DAFTAR ISI

A. Pendahuluan ................................................................................................................. 2
B. Epidemiologi ................................................................................................................ 3
C. Patogenesis Demam Berdarah Dengue ........................................................................ 4
D. Transmisi ...................................................................................................................... 7
1. Virus ....................................................................................................................... 8
2. Vektor .................................................................................................................... 8
3. Host ........................................................................................................................ 9
E. Klasifikasi DBD ........................................................................................................... 10
1. Klasifikasi Kasus Dengue Tahun 1997 .................................................................. 11
a. Demam Dengue (DF) ....................................................................................... 13
b. Demam Berdarah Dengue (DHF) .................................................................... 14
c. Sindroma Syok Dengue (DSS) ........................................................................ 15
2. Klasifikasi Kasus Dengue Tahun 2009 .................................................................. 17
a. Dengue Tanpa Tanda Bahaya .......................................................................... 18
b. Dengue Dengan Tanda Bahaya ........................................................................ 18
c. Dengue Berat ................................................................................................... 19
3. Klasifikasi Kasus Dengue Tahun 2011 .................................................................. 20
F. Manifestasi Klinis ........................................................................................................ 23
1. Fase Infeksi ............................................................................................................ 24
a. Fase Demam ..................................................................................................... 25
b. Fase Kritis ........................................................................................................ 25
c. Fase Pemulihan ................................................................................................ 28
2. Gejala Klinis Tambahan ........................................................................................ 29
G. Kelompok Resiko Tinggi ............................................................................................. 30
H. Diagnosis ...................................................................................................................... 30
I. Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium pada penderita DBD ...................................... 31
J. Diagnosis Banding ....................................................................................................... 36
K. Tatalaksana DBD ......................................................................................................... 38
L. Prediktor Terkini Keparahan DBD .............................................................................. 42
M. Vaksin Dengue ............................................................................................................. 44
N. Daftar Pustaka .............................................................................................................. 46

1
A. Pendahuluan
Demam dengue merupakan penyakit global dengan spektrum manifestasi klinis antara penyakit
demam ringan hingga penyakit berat baik dengue hemorrhagic fever (DHF) dan dengue shock
syndrome (DSS). DHF merupakan bentuk berat dari dengue fever (DF), yang dapat
mengancam jiwa. Demam dengue merupakan penyakit global dengan spektrum manifestasi
klinis antara penyakit demam ringan hingga penyakit berat baik dengue hemorrhagic fever
(DHF) dan dengue shock syndrome (DSS). DHF merupakan bentuk berat dari dengue fever
(DF), yang dapat mengancam jiwa. Perubahan iklim bukan satu-satunya faktor yang
berpengaruh pada transmisi dengue, tetapi yang lebih luas adalah globalisasi, yang meliputi
perjalanan (travelling) dan perdagangan. Patogenesis infeksi dengue bersifat kompleks.
Beberapa mekanisme yang dapat menjelaskan terjadinya infeksi tersebut meliputi keterlibatan
antibody-dependent enhancement, NS1 dan antibodinya, sel T, dan genomik DENV. Beberapa
metode dapat dilakukan untuk mendeteksi keberadaan virus dengue pada tubuh pasien yang
terinfeksi. Beberapa metode tersebut diantaranya deteksi IgM dan IgG spesifik-ELISA, deteksi
antibodi monoklonal dan galur sel nyamuk, serta deteksi melalui reverse transcriptase PCR.
Epidemi infeksi dengue yang tercatat pertama kali terjadi pada akhir abad ke-18 di Asia,
Afrika, dan Amerika Utara. Nyamuk betina terutama spesies Aedes aegypti dan spesies yang
jarang Aedes albopictus, berperan pada transmisi virus dengue. Saat ini, virus dengue telah
menjangkau ke lebih dari 100 negara di dunia dengan angka kejadian yang meningkat 30 kali
lipat pada 50 tahun terakhir. Hal tersebut tentunya menimbulkan efek sosial dan ekonomi bagi
tiap-tiap negara.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Bhatt dkk. (2013) dan data yang diperoleh
dari Badan Kesehatan Dunia (WHO) tentang pembiayaan terkait dengue dan data dari
International Monetary Fund tentang pembiayaan yang dikeluarkan akibat hilangnya
produktivitas akibat infeksi dengue, diketahui bahwa pembiayaan ekonomi global terkait
dengue diperkirakan sebesar 39.3 milyar US Dollar (sekitar 414 US Dollar per kasus
simtomatik) pada tahun 2011.
Beban yang ditimbulkan oleh infeksi dengue semakin besar dan berkembang. Lebih
dari setengah populasi global hidup di area dengan risiko transmisi dengue yang tinggi. Hal
tersebut tentu saja merupakan tantangan bagi pembuat kebijakan untuk menentukan prioritas,
mengalokasikan sumber daya, dan perencanaan intervensi.

2
1. Definisi
Dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh infeksi salah satu atau lebih
serotipe virus dengue. Infeksi dengue dapat bermanifestasi sebagai demam dengue dengan
gejala klinik ringan dan menyerupai penyakit flu biasa, atau dalam bentuk yang lebih berat
berupa demam berdarah dengue (DBD). Dalam kenyataannya, infeksi dengue yang lebih
dikenal oleh masyarakat adalah DBD yang memberikan manifestasi pendarahan ditandai
dengan penurunanan kadar trombosit darah, atau adanya tanda kebocoran plasma berupa
peningkatan hematokrit darah.

B. Epidemiologi
Infeksi virus dengue umumnya terdapat di negara-negara sekitar ekuator yang beriklim tropis
di mana penyebaran kasus berhubungan dengan daerah penyebaran nyamuk Aedes aegypti
yang menularkan virus dengue dan menjadi vektor utamanya. Insiden infeksi dengue telah
meningkat lebih dari 30 kali dalam 50 tahun terakhir yang melibatkan lebih dari 100 negara
endemik dengue di mana sekitar 2,5 milyar orang tinggal di daerah endemik dengue tersebut,
dengan jumlah kasus mencapai 50-100 juta orang pertahun. Sekitar 500.000 kasus pertahun
bermanifestasi sebagai dengue dengan gejala klinik yang berat dengan tingkat kematian sekitar
2.5%. Infeksi dengan kasus berat yang lebih dikenal sebagai DBD mulai dilaporkan pada tahun
1950an di Filipina dan Thailand, dan sekarang telah menyerang ke hampir semua negara tropis
di daerah Asia dan Amerika Latin (Gambar 1.), serta merupakan penyebab kesakitan dan
kematian anak yang penting.
Ada 4 serotipe virus dengue yang dikenal dengan DENV 1 sampai 4, di mana
penyebarannya berbeda-beda di setiap daerah. Pada tahun 2010 dilaporkan bahwa infeksi
DENV 1 dan DENV 2 umumnya lebih dominan pada kasus-kasus yang terjadi di negara-negara
Amerika Latin seperti Meksiko, Kolombia dan Brasil. Makin ke arah timur, proporsi infeksi
oleh DENV 3 dan DENV 4 semakin banyak seperti di Thailand, Malaysia dan Indonesia.
Tren musiman insiden kasus infeksi dengue umumnya mengikuti turun naiknya curah
hujan di suatu daerah, di mana puncak kasus DBD yang diamati di Indonesia umumnya terjadi
pada bulan Januari – April yang merupakan puncak musim hujan, sementara pada musim
kemarau, kasus DBD juga menjadi sangat rendah, walaupun di daerah endemik kasus tidak
pernah benar-benar nol.

3
Gambar 1. Distribusi Geografi dari Infeksi Dengue

C. Patogenesis Demam Berdarah Dengue

Demam berdarah (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) adalah infeksi virus yang
ditularkan melalui nyamuk yang disebabkan oleh empat virus dengue yang terkait erat (serotipe
1-4) dari genus Flavivirus. Virus dengue ini ditularkan terutama oleh Aedes aegypti dan Ae.
albopictus. Virus dengue memiliki 4 serotipe yang berbeda secara antigenik tetapi secara
imunologis berbeda. Infeksi memberi kekebalan seumur hidup terhadap serotipe yang
menginfeksi; oleh karena itu, seseorang dapat terinfeksi virus dengue hingga empat kali selama
masa hidupnya. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa ada lebih dari 2,5
miliar orang yang tinggal di negara-negara tropis dan subtropis, sebagian besar di kota-kota
besar dan kecil, pada risiko infeksi dengue dengan satu atau lebih virus dengue. Prevalensi
global kasus demam berdarah telah meningkat di Asia Tenggara, Afrika, Pasifik Barat, dan
Amerika. Distribusi yang semakin meluas dan meningkatnya insiden infeksi virus dengue
terkait dengan peningkatan distribusi Ae. aegypti, dan untuk peningkatan populasi perkotaan
di kota-kota Asia Tenggara dan perjalanan udara. Kondisi ideal untuk peningkatan penularan

4
virus dengue di pusat-pusat perkotaan tropis telah diciptakan oleh perumahan di bawah standar
dan kepadatan, serta kerusakan pada air, saluran pembuangan, dan sistem pengelolaan limbah,
yang semuanya berhubungan erat dengan urbanisasi yang tidak terencana (Barbazan dkk, 2002;
Guzman dan Kouri, 2003; Nakhapakorn dan Tripathi, 2005; Anyamba dkk, 2006). Tanpa
vaksin yang efektif atau agen antivirus, program pengendalian vektor yang efektif adalah satu-
satunya cara untuk mengurangi infeksi dengue di daerah endemik.
Variasi genetik yang cukup besar terjadi dalam setiap serotipe virus, sehingga
membentuk genotipe filogenetik yang berbeda. Virion terdiri dari tiga protein struktural
ditambah pembungkus lipoprotein dan tujuh protein non-struktural, di mana non-struktural
protein 1 (NS1) memiliki kepentingan diagnostik dan patologis. Infeksi dengan satu serotipe
memberikan kekebalan seumur hidup untuk serotipe spesifik tersebut; perlindungan silang ke
serotipe lain, bagaimanapun, hanya berlangsung beberapa bulan. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa infeksi dengan serotipe DENV-1 atau DENV-2 dapat menyebabkan
infeksi yang lebih parah.
Patogenesis tergantung respon imun pejamu, yang dipicu oleh infeksi virus. (Gambar
2.) Infeksi primer biasanya jinak. Infeksi sekunder dengan serotipe yang berbeda atau beberapa
infeksi dengan serotipe yang berbeda dapat, bagaimanapun, menyebabkan infeksi berat yang
dapat diklasifikasikan sebagai demam dengue haemorrhagic atau sindrom syok dengue,
tergantung pada tanda-tanda klinis.
Antigen-penyaji sel dendritik, respon imun humoral, dan sel respon imun dimediasi
terlibat dalam patogenesis. Proliferasi sel-sel T memori dan produksi sitokin pro-inflamasi
menyebabkan disfungsi sel endotel vaskular, yang menghasilkan kebocoran plasma.
Konsentrasi sitokin seperti interferon-γ, tumor necrosis factor-α, dan interleukin 10 lebih
tinggi, dan tingkat oksida nitrat dan beberapa faktor pelengkap berkurang. NS1 adalah
modulator dari jalur pelengkap dan memainkan peran dalam tingkat rendah faktor pelengkap.
Setelah infeksi, antibodi reaktif silang spesifik, serta sel T CD4 dan CD8, tetap berada di dalam
tubuh selama bertahun-tahun (Gambar 3.).

5
Gambar 2. Patogenesis Infeksi Virus Dengue

Bayi dapat mengalami demam berdarah parah selama infeksi primer (yang biasanya
jinak) karena transfer transplasental antibodi dari ibu yang kebal. Ini kemudian memperkuat
respon imun bayi terhadap infeksi primer.

Gambar 3. Mekanisme yang terlibat pada patogenesis DBD yang melibatkan antigen virus
protein-1 nonstruktural (NS1) dan antibodinya, variasi genom virus, sfRNA, antibody-
dependent enhancement (ADE), dan sel T memori.

6
D. Transmisi
Manusia adalah penguat utama virus. Virus Dengue yang beredar di darah manusia yang
viraemic dicerna oleh nyamuk betina saat menyusui. Virus tersebut kemudian menginfeksi
nyamuk usus dan kemudian menyebar secara sistemik selama periode 8-12 hari. Setelah
periode inkubasi ekstrinsik ini, virus dapat ditularkan ke manusia lain selama probing atau
makan berikutnya. Periode inkubasi ekstrinsik dipengaruhi sebagian oleh kondisi lingkungan,
terutama suhu lingkungan. Setelah itu nyamuk tetap infektif selama sisa hidupnya. Ae. aegypti
adalah salah satu vektor yang paling efisien untuk arbovirus karena sangat antropofilik, sering
menggigit beberapa kali sebelum menyelesaikan oogenesis, dan tumbuh subur di dekat
manusia. Transmisi vertikal (transmisi transovarial) dari virus dengue telah ditunjukkan di
laboratorium tetapi jarang di lapangan. Pentingnya transmisi vertikal untuk pemeliharaan virus
tidak dipahami dengan baik. Strain dengue Sylvatic di beberapa bagian Afrika dan Asia juga
dapat menyebabkan infeksi manusia, menyebabkan penyakit ringan. Beberapa faktor dapat
mempengaruhi dinamika transmisi virus - termasuk faktor lingkungan dan iklim, interaksi
inang-patogen dan faktor imunologi populasi. Iklim secara langsung mempengaruhi biologi
vektor dan dengan demikian kelimpahan dan distribusi mereka; itu akibatnya merupakan
penentu penting dari wabah penyakit vektor-ditanggung.

1. Virus
Virus Dengue (DEN) adalah virus RNA untai tunggal kecil yang terdiri dari empat
serotipe yang berbeda (DEN-1 sampai -4). Serotipe terkait virus dengue ini termasuk ke dalam
genus Flavivirus, famili Flaviviridae.
Partikel dewasa dari virus dengue adalah bulat dengan diameter 50nm yang
mengandung banyak salinan dari tiga protein struktural, bilayer membran yang berasal dari
host dan satu salinan dari satu genetika RNA untai positif. Genom ini dibelah oleh host dan
protease virus dalam tiga protein struktural (capsid, C, prM, prekursor membran, M, protein
dan amplop, E) dan tujuh protein nonstruktural (NS).
Genotipe atau garis keturunan berbeda (virus yang sangat terkait dalam urutan
nukleotida) telah diidentifikasi dalam masing-masing serotipe, menyoroti keragaman genetik
yang luas dari serotipe dengue. Pemilihan pemuridan tampaknya menjadi tema dominan dalam
evolusi virus dengue, bagaimanapun, sehingga hanya virus yang "cocok" untuk manusia dan
vektor dipertahankan. Di antara mereka, genotipe “Asia” DEN-2 dan DEN-3 sering dikaitkan
dengan penyakit berat yang menyertai infeksi dengue sekunder. Keanekaragaman virus intra-
host (quasispecies) juga telah dijelaskan pada host manusia.

7
2. Vectors
Berbagai serotipe virus dengue ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Aedes yang
terinfeksi, terutama Ae. aegypti. Nyamuk ini adalah spesies tropis dan subtropis yang tersebar
luas di seluruh dunia, kebanyakan antara garis lintang 35oN dan 35oS. Batasan geografis ini
sesuai dengan isoterm musim dingin 10oC. Ae. aegypti telah ditemukan di utara sejauh 45oN,
tetapi invasi seperti itu telah terjadi selama bulan-bulan hangat dan nyamuk tidak selamat dari
musim dingin. Juga, karena suhu yang lebih rendah, Ae. aegypti relatif jarang di atas 1000
meter. Tahapan yang belum dewasa ditemukan di habitat yang dipenuhi air, sebagian besar di
wadah buatan yang terkait erat dengan tempat tinggal manusia dan sering di dalam ruangan.
Studi menunjukkan bahwa kebanyakan nyamuk Ae. aegypti betina dapat menghabiskan hidup
mereka di sekitar rumah-rumah di mana mereka muncul sebagai serangga dewasa. Wabah
demam berdarah juga telah dikaitkan dengan Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan
beberapa spesies kompleks Aedes scutellaris. Masing-masing spesies ini memiliki ekologi,
perilaku, dan distribusi geografis tertentu. Dalam beberapa dekade terakhir, Aedes albopictus
telah menyebar dari Asia ke Afrika, Amerika, dan Eropa, terutama dibantu oleh perdagangan
internasional ban bekas di mana telur disimpan ketika mengandung air hujan. Telur-telur
tersebut dapat tetap bertahan selama berbulan-bulan tanpa adanya air.

3. Host
Setelah masa inkubasi 4-10 hari, infeksi oleh salah satu dari empat serotipe virus dapat
menghasilkan spektrum penyakit yang luas, meskipun sebagian besar infeksi tidak
menunjukkan gejala atau subklinis. Infeksi primer diperkirakan menyebabkan kekebalan
protektif seumur hidup terhadap serotipe yang menginfeksi. Individu yang menderita infeksi
dilindungi dari penyakit klinis dengan serotipe yang berbeda dalam waktu 2-3 bulan dari
infeksi primer tetapi tanpa kekebalan silang jangka panjang.
Faktor risiko individu menentukan tingkat keparahan penyakit dan termasuk infeksi
sekunder, usia, etnis dan mungkin penyakit kronis (asma bronkial, anemia sel sabit dan diabetes
mellitus). Anak-anak kecil khususnya mungkin kurang mampu daripada orang dewasa untuk
mengimbangi kebocoran kapiler dan akibatnya berisiko lebih besar syok demam berdarah.
Studi seroepidemiologi di Kuba dan Thailand secara konsisten mendukung peran
infeksi heterotypic sekunder sebagai faktor risiko untuk dengue berat, meskipun ada beberapa
laporan kasus berat yang terkait dengan infeksi primer. Interval waktu antara infeksi dan urutan
infeksi virus tertentu mungkin juga penting. Misalnya, tingkat kematian kasus yang lebih tinggi

8
diamati di Kuba ketika infeksi DEN-2 mengikuti infeksi DEN-1 setelah selang waktu 20 tahun
dibandingkan dengan selang waktu empat tahun. Dengue berat juga secara teratur diamati
selama infeksi primer pada bayi yang lahir dari ibu yang memiliki kekebalan demam berdarah.
Peningkatan antibodi bergantung (ADE) dari infeksi telah dihipotesiskan sebagai mekanisme
untuk menjelaskan demam berdarah berat dalam perjalanan infeksi sekunder dan pada bayi
dengan infeksi primer. Dalam model ini, non-penetral, antibodi cross-reaktif yang timbul
selama infeksi primer, atau didapat secara pasif saat lahir, berikatan dengan epitop pada
permukaan virus yang menginfeksi heterolog dan memfasilitasi masuknya virus ke dalam sel
pembawa-reseptor Fc. Peningkatan jumlah sel yang terinfeksi diperkirakan akan menghasilkan
beban virus yang lebih tinggi dan induksi respon imun pejamu yang kuat yang mencakup
sitokin inflamasi dan mediator, beberapa di antaranya dapat berkontribusi terhadap kebocoran
kapiler. Selama infeksi sekunder, sel T reaktif lintas-reaktif juga cepat diaktifkan,
berproliferasi, mengekspresikan sitokin dan mati oleh apoptosis dengan cara yang umumnya
berkorelasi dengan keparahan penyakit secara keseluruhan. Penentu genetik tuan rumah
mungkin mempengaruhi hasil klinis infeksi, meskipun sebagian besar penelitian tidak mampu
mengatasi masalah ini secara memadai. Studi di wilayah Amerika menunjukkan tingkat dengue
yang parah lebih rendah pada individu keturunan Afrika dibandingkan dengan kelompok etnis
lainnya.
Virus dengue masuk melalui kulit sementara nyamuk yang terinfeksi menghisap darah.
Selama fase akut penyakit, virus hadir dalam darah dan pembersihannya dari kompartemen ini
umumnya bertepatan dengan penurunan suhu badan. Respons imun humoral dan seluler
dianggap berkontribusi terhadap pembersihan virus melalui pembentukan antibodi penetralisir
dan aktivasi limfosit T CD4+ dan CD8+. Selain itu, pertahanan inang bawaan dapat membatasi
infeksi oleh virus. Setelah infeksi, antibodi serotipe spesifik dan antibodi reaktif silang dan
CD4+ dan CD8+ T tetap dapat diukur selama bertahun-tahun.
Kebocoran plasma, hemokonsentrasi dan kelainan pada homeostasis menandai dengue
berat. Mekanisme yang mengarah ke penyakit berat tidak didefinisikan dengan baik tetapi
respon imun, latar belakang genetik individu dan karakteristik virus semuanya berkontribusi
terhadap demam berdarah parah.
Data terbaru menunjukkan bahwa aktivasi sel endotel dapat memediasi kebocoran
plasma. Kebocoran plasma dianggap berhubungan dengan efek fungsional daripada destruktif
pada sel-sel endotel. Aktivasi monosit dan sel T yang terinfeksi, sistem komplemen dan
produksi mediator, monokin, sitokin dan reseptor larut juga dapat terlibat dalam disfungsi sel
endotel.

9
 Trombositopenia mungkin terkait dengan perubahan megakaryocytopoieses oleh
infeksi sel hematopoietik manusia dan gangguan pertumbuhan sel progenitor, mengakibatkan
disfungsi platelet (aktivasi dan agregasi trombosit), peningkatan kerusakan atau konsumsi
(sekuestrasi dan konsumsi perifer). Perdarahan mungkin merupakan konsekuensi dari
trombositopenia dan disfungsi trombosit terkait atau koagulasi intravaskular diseminata.
Singkatnya, ketidakseimbangan mediator inflamasi sementara, sitokin dan kemokin terjadi
selama demam berdarah berat, mungkin didorong oleh viral load awal yang tinggi, dan
menyebabkan disfungsi sel endotel vaskular, gangguan sistem haemokoagulasi kemudian
kebocoran plasma, syok dan berdarah.

E. Klasifikasi DBD
Seperti telah dipahami bahwa tanda dan gejala infeksi dengue tidak khas, sehingga menyulitkan
penegakan diagnosis. Menurut para pakar, “Dengue is one disease entity with different clinical
presentations and often with unpredictable clinical evolution and outcome”. Untuk membantu
para klinisi, WHO tahun 1997 membuat panduan dalam buku berjudul “Dengue guidelines for
diagnosis, treatment, prevention, and control”. Panduan WHO 1997 merupakan panduan yang
komprehensif dan sampai sekarang tetap dipergunakan di semua negara endemis dengue,
termasuk di Indonesia. Menggunakan panduan WHO1997 tersebut, negara-negara di kawasan
Asia Tenggara telah dapat menurunkan angka kematian dari 1,18% pada tahun 1985 menjadi
0,79% di tahun 2009. Namun karena infeksi dengue telah menyebar ke berbagai negara,
semakin banyak pihak yang melaporkan sulitnya penggunaan klasifikasi WHO 1997. Beberapa
hal yang dipermasalahkan adalah kesulitan memasukkan klasifikasi dengue berat ke dalam
spektrum klinis, kesulitan menentukan derajat penyakit karena tidak semua kasus disertai
perdarahan, dan keinginan untuk menjaring kasus dengue di saat terjadi kejadian luar biasa
(KLB). Untuk itu, WHO WSPRO dan SEARO office telah membuat klasifikasi dengue WHO
2009. Namun beberapa negara di Asia Tenggara tidak menyetujui klasifikasi WHO 2009 dan
membuat revisi klasifikasi WHO 2011.
Pada tahun 1997, WHO mempublikasi sebuah klasifikasi infeksi virus dengue (DENV)
simtomatik yang terdiri dari tiga kategori: demam dengue (DF), demam berdarah dengue
(DHF), dan dengue syok sindrom (DSS).
Klasifikasi WHO tahun 1997 berdasarkan data dan bukti namun tetap dikritisi. Istilah
DHF menunjukkan seolah-olah perdarahan merupakan tanda kardinal dari infeksi dengue yang
berat; namun, kebocoran plasma yang mengakibatkan turunnya volume intravaskular dan
berpotensi terjadinya syok merupakan gambaran yang paling spesifik dari dengue yang berat

10
dan menjadi fokus penanganan pada petunjuk dan algoritma klinis. Sebagai tambahan,
beberapa pasien dengan penyakit berat yang membutuhkan intervensi medis tidak memenuhi
semua kriteria untuk DHF. Umumnya dipercaya bahwa penggunaan definisi WHO tahun 1997
untuk DHF menganggap rendah beban klinis dari infeksi DENV.
Sebagai respons terhadap panggilan luas untuk mengevaluasi kembali clasifikasi
penyakit dengue, pada tahun 2009 WHO menerbitkan revisi klasifikasi dengue dengan kategori
sebagai berikut: dengue tanpa tanda bahaya, dengue dengan tanda bahaya, dan dengue berat.
Pada klasifikasi ini menitikberatkan pengenalan awal terhadap tanda-tanda bahaya dan
akhirnya dapat mengoptimalisasikan triase dan keputusan penatalaksanaan.
Klasifikasi DBD menurut WHO antara lain :

1. Klasifikasi Kasus Dengue Tahun 1997

Pada guideline tahun 1997 (Gambar 4.), dengue diklasifikasikan kedalam DF, DHF (Derajat 1
dan 2) dan DSS (DHF Derajat 3 dan 4). Dalam perjalanan penyakit infeksi dengue ditegaskan
bahwa DBD bukan lanjutan dari DD namun merupakan spektrum klinis yang
berbeda.Perbedaan antara DD dan DBD adalah terjadinya plasma (plasma leakage) pada DBD,
sedangkan pada DD tidak (Gambar 1). Selanjutnya DBD diklasifikasikan dalam empat derajat
penyakit yaitu derajat I dan II untuk DBD tanpa syok, dan derajat III dan IV untuk sindrom
syok dengue.Pembagian derajat penyakit tersebut diperlukan sebagai landasan pedoman
pengobatan.
Diagnosis kasus untuk DF menekankan kebutuhan terhadap konfirmasi laboratorium
dan klasifikasi DF diperlihatkan pada Tabel 1., bersama dengan DHF dan DSS.

Gambar 4. Klasifikasi Infeksi virus dengue oleh WHO tahun 1997. Dikutip dan dimodifikasi
dari World Health Organization. Dengue, guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and
control. World Health Organization, Geneva, 1997.

11
1. Suspek Infeksi Dengue ialah penderita dengan demam tinggi mendadak tanpa sebab yang
jelas berlangsung selama 2-7 hari dan disertai dengan 2 atau lebih tanda-tanda: mual,
muntah, bintik perdarahan, nyeri sendi, tanda-tanda perdarahan: sekurang-kurangnya uji
tourniquet (Rumple Leede) positif, leucopenia dan trombositopenia.
Infeksi Dengue dapat bermanifestasi dua macam yaitu, infeksi Dengue Ringan dan Berat.
Tanda-tanda yang mengarah kepada infeksi Dengue Berat adalah :
 Nyeri abdominal
 Muntah yang terus menerus
 Tanda-tanda kebocoran plasma (asites, efusi pleura)
 Perdarahan mukosa (epistaksis, gusi)
 Letargi
 Pembesaran hati > 2 cm
 Pemeriksaan Lab. : peningkatan hematokrit dan penurunan trombosit

Catatan : DD ditegakkan setelah melewati masa kritis (saat demam turun) dengan dasar
nilai hematokrit normal atau tidak ditemukan adanya kebocoran plasma sistemik. Pasien
dapat dipulangkan setelah diobservasi dalam waktu 24 jam setelah melewati masa kritis.

Diagnosis Suspek Infeksi Dengue

Diagnosis Suspek Infeksi dengue ditegakkan bila terdapat 2 kriteria berikut:
 Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas berlangsung selama 2-7 hari
 Manifestasi perdarahan: sekurang-kurangnya uji tourniquet (Rumple Leede) positif

2. Demam Dengue (DD) ialah demam disertai 2 atau lebih gejala penyerta seperti sakit kepala,
nyeri dibelakang bola mata, pegal, nyeri sendi (athralgia), ruam di kulit, mual, muntah dan
manifestasi perdarahan. Dengan hasil laboratorium leukopenia (lekosit < 5000/mm3),
jumlah trombosit cenderung menurun < 150.000/mm3 dan didukung oleh pemeriksaan
serologis.
a. Probable
1) Demam tinggi mendadak
2) Ditambah 2 atau lebih gejala/tanda penyerta:
− Muka kemerahan

12
 − Konjungtiva kemerahan
− Nyeri kepala
− Nyeri belakang bola mata
− Nyeri otot & tulang
− Ruam kulit
− Manifestasi perdarahan
− Mual dan muntah
− Leukopenia (Lekosit ≤ 5000 /mm³)
− Trombositopenia (Trombosit < 150.000 /mm³)
− Peningkatan hematokrit sekitar 5-10%, sebagai akibat dehidrasi.

3) Dan terdapat sekurang-kurangnya satu dari kriteria berikut:

− Pemeriksaan serologi Hemaglutination Inhibition (HI) test sampel serum
tunggal; titer ≥ 1280 atau tes antibodi IgM dan/atau IgG positif, atau antigen
NS1 positif.
− Kasus berlokasi di daerah dan waktu yang bersamaan dimana terdapat kasus
konfirm Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue

b. Confirmed/diagnosis pasti
Kasus probable disertai sekurang-kurangnya satu kriteria berikut:
1) Isolasi virus Dengue dari serum.
2) Pemeriksaan HI Test Peningkatan titer antibodi 4 kali pada pasangan serum akut
dan konvalesen atau peningkatan antibodi IgM spesifik untuk virus dengue
3) Positif antigen virus Dengue pada serum atau cairan serebrospinal (LCS=Liquor
Cerebro Spinal) dengan metode immunohistochemistry, immunofluoressence atau
ELISA
4) Positif pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)

3. Demam Berdarah Dengue (DBD) ialah demam 2–7 hari disertai dengan manifestasi
perdarahan, Jumlah trombosit < 100.000/mm3, adanya tanda tanda kebocoran plasma
(peningkatan hematokrit ≥ 20 % dari nilai normal, dan/atau efusi pleura, dan/atau ascites,
dan/atau hypoproteinemia/albuminemia) dan atau hasil pemeriksaan serologis pada
penderita tersangka DBD menunjukkan hasil positif atau terjadi peninggian (positif) IgG
saja atau IgM dan IgG pada pemeriksaan dengue rapid test (diagnosis laboratoris).

13
 Untuk menegakkan diagnosis DBD diperlukan sekurang-kurangnya:
− Terdapat kriteria klinis a dan b
− Dua Kriteria laboratorium
1) Klinis
a) Demam tinggi mendadak berlangsung selama 2-7 hari.
b) Terdapat manifestasi/ tanda-tanda perdarahan ditandai dengan:
o Uji Bendung (Tourniquet Test) positif
o Petekie, ekimosis, purpura
o Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi
o Hematemesis dan/atau melena
c) Pembesaran hati (di jelaskan cara pemeriksaan pembesaran hati)
d) Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (≤ 20
mmHg), hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak
gelisah
2) Laboratorium
a) Trombositopenia (100.000/mm³ atau kurang)
b) Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, yang
ditandai adanya:

Hemokonsentrasi/Peningkatan hematokrit > 10% dari data baseline saat pasien belum sakit
atau sudah sembuh atau adanya efusi pleura, asites atau hipoproteinemia
(hipoalbuminemia).

4. Sindrom Syok Dengue (SSD) ialah kasus DBD yang masuk dalam derajat III dan IV dimana
terjadi kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan denyut nadi yang cepat dan lemah,
menyempitnya tekanan nadi (≤ 20 mmHg) atau hipotensi yang ditandai dengan kulit dingin
dan lembab serta pasien menjadi gelisah sampai terjadi syok berat (tidak terabanya denyut
nadi maupun tekanan darah).

14
Tabel 1. Definisi WHO tahun 1997 Kasus DF, DHF dan DSS
DF
Probable
 An acute febrile illness with two or more of the following manifestations: headache,
retro-orbital pain, myalgia, arthralgia, rash, haemorrhagic manifestations and leucopenia
and
 Supportive serology (a reciprocal haemagglutination-inhibition antibody titre >1280, a
comparable IgG enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) titre or a positive IgM
antibody test on a late acute or convalescent-phase serum specimen)
or
 Occurrence at the same location and time as other DF cases

Confirmed
 A case confirmed by one of the following laboratory criteria:
- Isolation of the dengue virus from serum/autopsy samples
- An at least four-fold change in reciprocal IgG/IgM titres to one or more dengue virus
antigens in paired samples
- Demonstration of dengue virus antigen in autopsy tissue, serum or cerebrospinal fluid
samples by immunohistochemistry, immunofluorescence or ELISA
- Detection of dengue virus genomic sequences in autopsy tissue serum or
cerebrospinal fluid samples by polymerase chain reaction (PCR)

Reportable
 Any probable or confirmed case should be reported

DHF
 For a diagnosis of DHF, a case must meet all four of the following criteria:
 Fever or history of fever lasting 2–7 days, occasionally biphasic
 A haemorrhagic tendency shown by at least one of the following: a positive tourniquet
test; petechiae, ecchymoses or purpura; bleeding from the mucosa, gastro-intestinal tract,
injection sites or other locations; or haematemesis or melaena
 Thrombocytopenia [(100,000 cells/mm3 (1006109/L)]

15
  Evidence of plasma leakage owing to increased vascular permeability shown by: an
increase in haematocrit >20% above average for age, sex and population; a decrease in
the haematocrit after intervention >20% of baseline; signs of plasma leakage such as
pleural effusion, ascites or hypoproteinaemia

DSS
For a case of DSS, all four criteria for DHF must be met, in addition to evidence of
circulatory failure manifested by:
 Rapid and weak pulse
and
 Narrow pulse pressure (,20 mmHg or 2.7 kPa)
or manifested by
 Hypotension for age
and
 Cold, clammy skin and restlessness

Namun, di lain pihak sejak beberapa tahun banyak laporan dari negara-negara di
kawasan Asia Tenggara, kepulauan di Pasifik, India, dan Amerika Latin mengenai kesulitan
dalam membuat klasifikasi infeksi dengue. Kesulitan terjadi saat menentukan klasifikasi
dengue berat (severe dengue) karena tidak tercakup di dalam kriteria diagnosis WHO 1997.
Jadi, kriteria WHO yang telah dipergunakan selama tiga puluh tahun tersebut perlu dinilai
kembali.

Mengapa diperlukan klasifikasi dengue baru?

Para pakar mengemukakan beberapa alasan mengapa klasifikasi WHO 1997 harus direvisi.
Pertama, saat ini infeksi telah menyebar ke banyak negara dan melintasi benua. Apabila
awalnya infeksi dengue hanya endemik di negara-negara di kawasan Asia Tenggara, Asia
Selatan, Pasifik, dan Amerika Latin, sekarang telah pula dilaporkan kasus di kawasan
Mediterania dan Afrika. Para klinisi yang menangani kasus infeksi dengue di negara-negara
tersebut mempunyai pengalaman yang berbeda-beda, terutama dalam mempergunakan
klasifikasi WHO 1997.
Kedua, infeksi dengue mempunyai spektrum manifestasi klinis yang luas, kadangkala
sulit diramalkan baik secara klinis maupun prognosisnya. Walaupun sebagian besar kasus
infeksi dengue akan sembuh tanpa pengobatan, adanya perembesan plasma dan perdarahan

16
dapat mengakibatkan infeksi dengue berat dan berakibat fatal. Para pakar yang berkecimpung
dalam managemen dengue di kawasan WSPRO dan SEARO WHO-region menghimpun
klinisi yang mengeluh kesulitan dalam membedakan infeksi dengue ringan dengan infeksi
dengue berat. Seperti telah dipahami bahwa tata laksana dan prognosis dengue ringan dan
dengue berat berbeda.
Ketiga, peran triase, pengobatan yang sesuai, dan keputusan pengobatan
mempengaruhi pembuatan klasifikasi dengue yang baru. Klasifikasi baru tersebut juga
diharapkan dapat membantu penegakan diagnosis sedini mungkin dan tata laksana saat terjadi
KLB. Untuk menjaring kasus dengue pada saat KLB, diperlukan klasifikasi yang lebih luas
dan longgar.
Keempat, ditemukan beberapa laporan akan kesulitan dalam penggunaan klasifikasi
WHO 1997, khususnya pengelompokan ke dalam derajat I, II, III, dan IV. Selain itu,
pengelompokan menjadi sulit apabila dijumpai dengue berat karena tidak dapat dikelompokkan
ke dalam klasifikasi WHO 1997. Untuk memperkuat dugaan tersebut maka dilakukan studi
multisenter di negara-negara endemik dengue.

2. Klasifikasi Kasus Dengue tahun 2009

Latar belakang dan rasional pembuatan klasifikasi WHO 2009 telah didukung dengan studi
multisenter dalam Dengue Control study (DENCO study) yang mencakup negara-negara
endemis dengue di Asia Tenggara dan Amerika Latin. Konsensus telah dilaksanakan pada
tangal 29 September sampai 1 Oktober 2008 yang dihadiri oleh 50 pakar dari 25 negara.
Berdasarkan laporan klinis DENCO study yang mempergunakan pemeriksaan klinis dan uji
laboratorium sederhana, klasifikasi infeksi dengue terbagi menjadi dua kelompok menurut
derajat penyakit, yaitu dengue dan severe dengue; dengue dibagi lebih lanjut menjadi dengue
dengan atau tanpa warning signs (dengue ± warning signs). Konsensus para pakar tersebut telah
diuji coba di negara masing-masing dan dipublikasikan dalam jurnal ilmiah.
Klasifikasi Dengue WHO tahun 2009 (Gambar 5.) mengklasifikasikan dengue
berdasarkan tingkat severitasnya; dengue tanpa tanda bahaya; dengue dengan tanda bahaya
(nyeri perut, muntah menetap, akumulasi cairan, perdarahan mukosa, letargi, pembesaran hati,
peningkatan hematokrit dengan penurunan trombosit).; dan dengue berat (dengue dengan
kebocoran plasma berat, perdarahan berat, atau kegagalan organ).

17
a. Dengue Tanpa Tanda Bahaya
Dengue without warning signs disebut juga sebagai probable dengue, sesuai dengan demam
dengue dan demam berdarah dengue derajat I dan II pada klasifikasi WHO 1997. Pada
kelompok dengue without warning signs tersebut perlu pemantauan yang cermat untuk
mendeteksi keadaan kritis.
Dugaan diagnosis infeksi dengue dapat dibuat berdasarkan tempat tinggal atau
riwayat perjalanan ke area endemis ditambah demam dan dengan dua dari poin di bawah
ini:
 Mual/muntah
 Bintik-bintik di kulit
 Sakit kepala, sakit pada mata, sakit pada otot atau pada persendian.
 Leukopenia
 Tes Torniket yang positif

b. Dengue Dengan Tanda Bahaya

Dengue with warning signs, secara klinis terdapat gejala nyeri perut, muntah terus-
menerus, perdarahan mukosa, letargi/gelisah, pembesaran hati ≥2cm, disertai kelainan
parameter laboratorium, yaitu peningkatan kadar hematokrit yang terjadi bersamaan
dengan penurunan jumlah trombosit dan leukopenia. Apabila dijumpai leukopenia, maka
diagnosis lebih mengarah kepada infeksi dengue.
Pasien dengue tanpa warning signs dapat dipantau harian dalam rawat jalan. Namun
apabila warning signs ditemukan maka pemberian cairan intravena harus dilakukan untuk
mencegah terjadi syok hipovolemik.
Dengue dengan tanda bahaya termasuk infeksi dengue berat sesuai dengan
diagnosis infeksi dengue di atas di tambahan dengan poin di bawah ini:
 Nyeri perut
 Muntah yang persisten
 Akumulasi cairan secara klinis (asites, efusi pleura)
 Perdarahan mukosa
 Letargi atau gelisah
 Hepatomegali >2 cm
 Peningkatan hematokrit serentak dengan penurunan cepat dalam jumlah trombosit.

18
c. Dengue Berat
Infeksi dengue berat termasuk didalamnya infeksi dengue dengan paling tidak satu diantara
hal berikut ini:
 Kebocoran plasma berat yang menyebabkan:
 Syok
 Akumulasi cairan dengan distress pernafasan
 Perdarahan berat (setelah dievaluasi oleh klinisi)
 Keterlibatan organ yang berat

Gambar 5. Revisi Klasifikasi Kasus Dengue tahun 2009. Dikutip dari: Dengue Guideline for
Diagnosis, Treatment, Prevention, and Control. New edition, 2009

3. Klasifikasi Diagnosis Dengue WHO 2011

Setelah klasifikasi diagnosis dengue WHO 2009 disebarluaskan, maka beberapa negara di
Asia Tenggara mengadakan evaluasi kemungkinan penggunaannya. Ternyata klasifikasi WHO
2009 belum dapat diterima seluruhnya untuk menggantikan klasifikasi 1997, terutama untuk
kasus anak. Terdapat perbedaan mendasar pada kedua klasifikasi tersebut, yaitu spektrum
klinis infeksi dengue tidak dibedakan antara kelompok spektrum dengan perembesan plasma
(DBD, DSS) dan tanpa perembesan plasma (DD). Kedua, batasan untuk dengue ± warning

19
signs terlalu luas sehingga akan menyebabkan over-diagnosis. Namun, diakui bahwa perlu
dibuat spektrum klinis terpisah dari DBD, yaitu expanded dengue syndrome yang terdiri dari
isolated organopathy dan unusual manifestations. Berdasarkan hal tersebut, klasifikasi
diagnosis dengue WHO 2011 disusun hampir sama dengan klasifikasi diagnosis WHO 1997,
namun kelompok infeksi dengue simtomatik dibagi menjadi undifferentiated fever, DD, DBD,
dan expanded dengue syndrome terdiri dari isolated organopathy dan unusual manifestation
(Gambar 6.). Klasifikasi yang merupakan revisi edisi sebelumnya dimuat dalam buku WHO
“Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic
fever, revised and expanded edition” tahun 2011.

Gambar 6. Klasifikasi diagnosis dengue menurut WHO 2011. Dikutip dan dimodifikasi dari
WHO. Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue
haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New
Delhi, India 2011.

20
Tabel 2. Derajat DBD berdasarkan klasifikasi WHO 2011
DD/DBD Derajat Tanda dan gejaka Laboratorium
DD Demam disertai minimal dengan 2  Leukopenia (jumlah leukosit
gejala ≤4.000 sel/mm3)
 Nyeri kepala  Trombositopenia (jumlah
 Nyeri retro-orbital trombosit <100.000
 Nyeri otot sel/mm3)
 Nyeri sendi/ tulang  Peningkatan hematokrit
 Ruam kulit makulopapular (5%-10%)
 Manifestasi perdarahan  Tidak ada bukti perembesan
 Tidak ada tanda perembesan plasma
plasma
DBD I Demam dan manifestasi Trombositopenia <100.000
perdarahan (uji bendung positif) sel/mm3; peningkatan
dan tanda perembesan plasma hematokrit ≥20%
DBD II Seperti derajat I ditambah Trombositopenia <100.000
perdarahan spontan sel/mm3; peningkatan
hematokrit ≥20%
DBD III Seperti derajat I atau II ditambah Trombositopenia <100.000
kegagalan sirkulasi (nadi lemah, sel/mm3; peningkatan
tekanan nadi ≤ 20 mmHg, hematokrit ≥20%
hipotensi, gelisah, diuresis
menurun
DBD IV Syok hebat dengan tekanan darah Trombositopenia <100.000
dan nadi yang tidak terdeteksi sel/mm3; peningkatan
hematokrit ≥20%
Diagnosis infeksi dengue:
Gejala klinis + trombositopenia + hemokonsentrasi, dikonfirmasi dengan deteksi antigen
virus dengue (NS-1) atau dan uji serologi anti dengue positif (IgM anti dengue atau IgM/IgG
anti dengue positif)

21
Expanded dengue Syndrome (EDS)
Keterlibatan organ yang ringan atau berat dapat terjadi pada DF/DHF. Manifestasi yang tidak
lazim pada DF/DHF dapat terjadi terkait dengan komorbiditas atau koinfeksi yang terjadi.
Kasus infeksi dengue dengan unusual manifestation tidak jarang terjadi pada kasus anak.
Unusual manifestation atau manifestasi yang tidak lazim, pada umumnya berhubungan dengan
keterlibatan beberapa organ seperti hati, ginjal, jantung, dan gangguan neurologis pada pasien
infeksi dengue (Tabel 1). Kejadian unusual manifestation infeksi dengue tersebut dapat pula
terjadi pada kasus infeksi dengue tanpa disertai perembesan plasma.

Tabel 3. Manifestasi klinis expanded dengue syndrome

Sistem Organ Manifestasi klinis yang tidak lazim/atipikal
Sistem saraf pusat Ensefalopati, ensefalitis, kejang demam, perdarahan intrakranial
Saluran cerna Hepatitis akut/gagal hati fulminan, kolesistitis, kolangitis, pankreatitis
akut
Ginjal Gagal ginjal akut, sindrom uremik hemolitik, nekrosis tubular akut
Jantung Aritmia jantung, kardiomiopati, miokarditis, efusi perikardium
Sistem pernapasan Edema paru, ARDS, perdarahan paru, efusi pleura
Mata Perdarahan konjungtiva, perdarahan makula, gangguan visual, neuritis
optik

F. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis infeksi dengue dapat bersifat asimtomatik atau demam dengan gejala tidak
spesifik (viral syndrome), demam dengue, demam berdarah dengue (DBD), atau dengue shock
syndrome (DSS). Manifestasi klinis yang muncul bergantung pada strain virus, infeksi
primer/sekunder, dan faktor host (umur, status imunitas, dan lain-lain).
Pada infeksi virus dengue terdiri atas tiga fase: fase demam, fase kritis dan fase
pemulihan. Pada klasifikasi WHO tahun 1997, ketiga fase infeksi tersebut muncul pada pasien
dengan DHF dan DSS; pada DF hanya terjadi fase demam dan fase pemulihan tanpa adanya
fase kritis.
Pada klasifikasi WHO tahun 2009, ketiga fase infeksi muncul pada dengue dengan
tanda bahaya dan dengue berat; dengue tanpa tanda bahaya terjadi fase demam dan fase
pemulihan tapi tidak ada fase kritis.

22
Gambar 7. Perjalanan penyakit demam berdarah

1. Fase Demam
Pada tahap awal infeksi dengue, diagnosis dari manifestasi klinis saja sulit, terutama
pada orang dewasa. Dengue memiliki banyak diagnosa banding, termasuk malaria,
leptospirosis, penyakit rickettsial, tifus, chikungunya, penyakit hemoragik virus lainnya,
dan sebagainya (Leelarasamee et al, 2004; Phuong dkk, 2006). Infeksi Dengue harus
dicurigai jika pasien mengalami demam 10 hari atau kurang dengan mialgia, arthralgia,
nyeri tulang, sakit kepala, nyeri peri-orbital, kemerahan, mual atau muntah tanpa gejala
atau tanda-tanda saluran pernafasan yang jelas dan tidak ada gejala spesifik organ penyakit
menular lainnya.
Setelah masa inkubasi 4 hingga 7 hari, periode demam disertai dengan sakit kepala
berat, nyeri retro-orbital, mialgia, arthralgia, mual, dan muntah. Tantawichien et al (2000)
menggambarkan manifestasi klinis 140 pasien dewasa yang terinfeksi virus dengue selama
epidemi infeksi dengue di Bangkok dari 1997 hingga 1998, dan dia melaporkan bahwa ada

23
 demam (3 sampai 8 hari), mual/muntah, sakit kepala, dan mialgia pada DF dan DBD;
Namun sakit perut, dan manifestasi perdarahan yang parah atau luas kurang sering terjadi
pada DD.
Lebih dari seperempat dari orang yang terinfeksi melaporkan ruam selama fase
demam yang awalnya makula atau makulopapular, dan beberapa menjadi difus eritematosa,
hemat area kecil kulit normal ("pulau-pulau putih di lautan merah"). Manifestasi hemoragik
kecil seperti petechiae, epistaksis, dan perdarahan gingival memang terjadi, tetapi
perdarahan berat yang menyebabkan syok melalui kehilangan darah jarang terjadi. Upaya
untuk membedakan DD secara klinis dari penyakit demam akut lainnya tidak mungkin
berhasil walaupun diagnosis dibantu jika pemeriksaan laboratorium menunjukkan
leukopenia, neutropenia, trombositopenia, atau tingkat AST yang sedikit meningkat, serta
tes turniket positif.
Tes tourniquet telah digunakan sebagai petunjuk untuk infeksi dengue untuk waktu
yang lama dan telah dipertimbangkan oleh WHO pada tahun 2009 sebagai salah satu
kriteria untuk infeksi dengue yang mungkin. Sayangnya, sensitivitas dan spesifisitas tes
tourniquet dari laporan sebelumnya, terutama pada anak-anak, tidak baik, berkisar antara
34% -56% dan 68% -94%, masing-masing. Namun, tes ini dianggap sebagai metode klinis
yang murah dan sederhana yang menunjukkan dengue ketika positif, tetapi tes negatif tidak
menyingkirkan penyakit (Phuong et al, 2002; Gregory dkk, 2011; Mayxay dkk, 2011;
Halsey dkk, 2013).

2. Fase Kritis
Selama transisi dari fase demam ke fase pemulihan, pasien DBD dengan
permeabilitas kapiler yang meningkat dapat bermanifestasi dengan tanda-tanda peringatan,
sebagian besar sebagai akibat dari kebocoran plasma. Peningkatan hematokrit 20% di atas
garis dasar umumnya diterima sebagai indikasi kebocoran plasma. Tingkat
hemokonsentrasi di atas hematokrit awal mencerminkan keparahan kebocoran plasma;
Namun, ini dapat dikurangi dengan terapi cairan intravena awal. Bacaan hematokrit dapat
dipengaruhi oleh faktor-faktor lain selain kebocoran plasma seperti demam, dehidrasi, dan
perdarahan. Selain itu, kegagalan untuk mendapatkan pengukuran berulang yang
diperlukan untuk menghitung derajat hemokonsentrasi sering menyebabkan kesulitan
dalam mengklasifikasikan kasus demam berdarah dengue. Cairan pleura yang terdeteksi
oleh roentgenogram dada dekubitus lateral kanan, deteksi ultrasound cairan bebas di dada
atau perut, atau edema dinding kandung empedu telah ditafsirkan sebagai bukti kebocoran

24
plasma, dan asites biasanya hanya secara klinis terdeteksi setelah terapi cairan intravena
kecuali kebocoran plasma signifikan (Setcawan dkk, 1995; Srikiat-khachorn et al, 2007;
Wang et al, 2007).
Sindrom kebocoran plasma dan penurunan ekstrim dalam jumlah trombosit yang
berhubungan dengan perdarahan sering terjadi 3 hingga 7 hari setelah timbulnya penyakit.
Periode kebocoran plasma klinis yang signifikan biasanya berlangsung 24-48 jam. Dalam
kasus dengan penyakit yang jinak, tekanan darah dan denyut nadi dapat dipertahankan,
tetapi denyut nadi yang cepat dan lemah, penyempitan tekanan nadi menjadi kurang dari
20 mmHg, atau tekanan darah yang tidak dapat dicapai pada kasus yang paling ekstrim
membentuk DSS. Jika kehilangan plasma terus berlanjut dan menjadi berlebihan, situasi
pasien dapat berkembang menjadi kejutan besar. Indikator klinis dari DSS yang akan
datang termasuk nyeri perut yang parah, perubahan dari demam menjadi hipotermia,
kegelisahan, berkeringat, sujud dan hepatomegali lunak. DSS merupakan faktor risiko
independen (rasio odds 220) untuk pengembangan gagal ginjal akut pada pasien dewasa
dengan DBD (Lee et al, 2009). Keterlibatan jantung diamati pada beberapa pasien yang
memerlukan rawat inap dengan manifestasi klinis mulai dari elevasi ringan biomarker
jantung hingga miokarditis dan/atau perikarditis dan kematian (Miranda dkk, 2013).
Kegagalan pernafasan akut adalah komplikasi yang jarang terjadi pada pasien
dengue dewasa tetapi memiliki tingkat kematian yang tinggi (Wang et al, 2007b). Sesuai
dengan laporan sebelumnya, Tantawichien et al (2000) melaporkan bahwa orang dewasa
dengan DBD memiliki frekuensi DSS yang sangat rendah dibandingkan dengan anak-anak
dengan DBD. Meskipun anak-anak lebih mungkin untuk mengembangkan syok
hipovolemik daripada orang dewasa di DBD yang ditandai dengan permeabilitas
mikrovaskular yang meningkat, tingkat kematian yang tinggi terlihat pada orang dewasa
dan orang tua dengan infeksi virus dengue.
Perdarahan berkontribusi terhadap morbiditas dan mortalitas dengue, terutama
selama trombositopenia berat dan stadium hemoragik beracun (3 hingga 5 hari setelah onset
penyakit) (Chuansumrit dan Chaiyaratana, 2014). Patogenesis perdarahan mungkin
multifaktorial dan meliputi vasculopathy, defisiensi trombosit dan disfungsi, serta defek
pembekuan darah. Jumlah trombosit mulai turun selama tahap demam dan mencapai
tingkat terendah mereka selama tahap beracun. Komplikasi perdarahan biasanya terjadi
dalam 5 hingga 8 hari setelah onset infeksi dengue. Pendarahan abnormal dikaitkan dengan
jumlah trombosit yang rendah dan kelainan dinding pembuluh. Faktor risiko perdarahan
adalah trombosit ≤20.000 / mm3 (≤20x109/l), peningkatan AST atau ALT, PT

25
berkepanjangan, demam berdarah dengue parah, pasien dengan DIC, atau gagal hati
(Chamnanchanunt et al, 2012).
Usia memiliki hubungan non-linear dengan risiko perdarahan. Di hampir semua
pasien DBD, defek aktivasi koagulasi seperti waktu tromboplastin parsial aktif yang
diperpanjang (APTT) atau waktu trombin dapat ditemukan. Selain itu, tingkat fibrinogen
menurun dan peningkatan kadar fibrinogen produk degradasi yang menunjukkan
hiperfibrinolisis juga dapat terjadi pada pasien DHF/DSS. Ada coagulopathies khas
peningkatan APTT dan tingkat fibrinogen rendah pada kebanyakan pasien, tetapi
trombositopenia berat dan disfungsi trombosit mungkin merupakan penyebab utama
perdarahan klinis. Perdarahan masif seperti hematemesis dapat terjadi pada orang dewasa
dengan DD atau DHF. Manifestasi hemoragik kecil seperti petechiae, epistaksis dan
perdarahan gingival kadang-kadang terjadi pada DD meskipun jarang berhubungan dengan
perdarahan berat yang menyebabkan syok. Dari pasien dengue dengan DBD, keparahan
manifestasi hemoragik bervariasi nyata dengan petechiae spontan, hematemesis,
metrorrhagia, melana, dan epistaksis.
Manifestasi perdarahan termasuk petechiae dan menorrhagia juga sering ditemukan
pada orang dewasa. Pendarahan dari hidung, gusi dan saluran pencernaan bagian atas tidak
jarang terjadi. Namun, hematemesis masif dapat terjadi pada pasien DD atau DBD karena
penyakit ulkus peptikum pada orang dewasa, dan ini tidak terkait dengan syok yang dalam
pada orang dewasa seperti yang dilaporkan sebelumnya pada anak-anak. Perdarahan
gastrointestinal atas adalah tipe yang paling umum perdarahan berat di DF. Di beberapa
laporan temuan endoskopi untuk pasien dengue dengan perdarahan gastrointestinal atas,
gastritis hemoragik adalah temuan yang paling umum (40,9% -58,5%), diikuti oleh ulkus
lambung, dan ulkus duodenum (Tsai et al, 1991). Pada pasien dengan penyakit ulkus
peptikum yang sudah ada sebelumnya, berat dan bahkan perdarahan lambung yang fatal
dapat diendapkan. Peran terapi endoskopi pada perdarahan gastrointestinal atas pasien
dengue masih belum diketahui (Wung et al, 1990). Oleh karena itu, terapi transfusi darah
dengan trombosit terkonsentrasi, dikemas sel darah merah, dan fresh frozen plasma untuk
memperbaiki kecenderungan perdarahan, anemia, koagulopati, dan hipovolemia masih
menjadi andalan pengobatan perdarahan gastrointestinal atas pada pasien dengue.
Wanita memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk mengembangkan
perdarahan abnormal seperti menorrhagia selama rawat inap. Tantawichien et al (2000)
melaporkan bahwa perdarahan vagina (menorrhagia) adalah tempat perdarahan paling
umum (24,6%) pada wanita dewasa dengan infeksi virus dengue. Terapi hormonal, seperti

26
 premarin, primolute N, atau pil kontrasepsi oral disarankan untuk wanita yang
menunjukkan perdarahan menstruasi yang berlebihan. Perdarahan uterus yang
menyebabkan abortus spontan dan perdarahan postpartum berat juga telah dilaporkan pada
wanita hamil (Thaithumyanon et al, 1994).

3. Fase Pemulihan
Selama fase pemulihan, kebocoran plasma dan perdarahan membaik, tanda-tanda vital
menjadi stabil dan cairan yang terakumulasi diserap. Sebagai tambahan, dapat muncul

27
 bintik-bintik di kulit (erupsi eritematous berkelompok dengan pulau pulau kecil dada kulit
yang tidak terkena, dan sering terasa gatal) selama fase pemulihan.
Fase pemulihan biasanya berlangsung selama dua hingga empat hari; pada orang dewasa
dapat timbul gejala lemah, mengantuk selama beberapa hari hingga beberapa minggu
kedepannya.

4. Gejala Klinis Tambahan

Manifestasi klinis infeksi virus dengue tambahan lain yang dapat terjadi termasuk
gangguan/kegagalan fungsi hati, keterlibatan sistem saraf pusat, disfungsi miokardium,
gagal ginjal akut, dan lainnya.

Gambar 8. Klasifikasi baru demam dengue menurut WHO

28
G. Kelompok Risiko Tinggi
Terdapat kelompok risiko tinggi yang dapat mengalami manifestasi atau komplikasi berat
akibat DF/DHF. Pasien-pasien tersebut harus dipantau secara ketat agar tidak berkembang
menjadi kondisi yang lebih berat antara lain:
− Kehamilan
− Bayi
− Lanjut usia
− Obesitas
− Ulkus peptikum
− Defisiensi G6PD (Glucose-6 Phosphate Dehidrogenase)
− Thalassemia
− Penyakit jantung koroner
− Penyakit kronik: diabetes, PPOK, asma bronkial, hipertensi
− Pasien yang mendapatkan terapi steroid, antiplatelet, dan antikoagulan
− Pasien dengan HIV/penyakit immunocompromised

H. Diagnosis
Diagnosis DBD/DSS ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium.

Kriteria klinis
 Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7
hari
 Manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena
 Pembesaran hati
 Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (≤20 mmHg), hipotensi,
kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.

Kriteria laboratorium
 Trombositopenia (≤100.000/mikroliter)
 Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit ≥20% dari nilai dasar/menurut
standar umur dan jenis kelamin

29
Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan,
 Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi/peningkatan
hematokrit ≥20%.
 Dijumpai hepatomegali sebelum terjadi perembesan plasma
 Dijumpai tanda perembesan plasma
− Efusi pleura (foto toraks/ultrasonografi)
− Hipoalbuminemia
 Perhatian
− Pada kasus syok, hematokrit yang tinggi dan trombositopenia yang jelas, mendukung
diagnosis DSS.
− Nilai LED rendah (<10 mm/jam) saat syok membedakan DSS dari syok sepsis.

I. Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium pada penderita DBD

Gambar 9. Approximate time-line of primary and secondary dengue virus infections and the
diagnostic methods that can be used to detect infection

30
Beberapa jenis pemeriksaan laboratorium pada penderita DBD antara lain:
1. Isolasi virus
Spesimen untuk isolasi virus harus dikumpulkan pada awal perjalanan infeksi, selama
periode viremia (biasanya sebelum hari ke 5). Virus dapat ditemukan dari serum, plasma
dan sel-sel mononuklear darah perifer dan upaya dapat dilakukan dari jaringan yang
dikumpulkan pada otopsi (misalnya hati, paru-paru, kelenjar getah bening, timus, sumsum
tulang). Karena virus demam berdarah labil, spesimen yang menunggu transportasi ke
laboratorium harus disimpan di lemari es atau dikemas dalam es basah. Untuk penyimpanan
hingga 24 jam, spesimen harus disimpan pada suhu di antara +4°C dan +8°C. Untuk
penyimpanan yang lebih lama, spesimen harus dibekukan pada -70°C dalam deep-freezer
atau disimpan dalam wadah nitrogen cair. Penyimpanan bahkan untuk periode pendek pada
suhu di -20°C tidak disarankan.
Kultur sel adalah metode yang paling banyak digunakan untuk isolasi virus dengue.
Isolasi virus yang diikuti oleh uji imunofluoresensi untuk konfirmasi umumnya
membutuhkan 1-2 minggu dan hanya mungkin jika spesimen diangkut dan disimpan
dengan benar untuk mempertahankan kelangsungan hidup virus di dalamnya.

2. Hematologi
a. Hemoglobin
Penurunan Hb disertai dengan penurunan hematokrit diduga adanya perdarahan
internal.
b. Leukosit
o Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya menurun dengan dominasi sel neutrofil.
o Peningkatan jumlah sel limfosit atipikal atau limfosit plasma biru (LPB) > 4% di
darah tepi yang biasanya dijumpai pada hari sakit ketiga sampai hari ke tujuh.
c. Trombosit
Pemeriksaan trombosit antara lain dapat dilakukan dengan cara:
o Semi kuantitatif (tidak langsung)
o Langsung (Rees-Ecker)
o Cara lainnya sesuai kemajuan teknologi (Hematology Cell Counter Automatically)

Jumlah trombosit ≤100.000/μl biasanya ditemukan diantara hari ke 3-7 sakit.

Pemeriksaan trombosit perlu diulang setiap 4-6 jam sampai terbukti bahwa jumlah
trombosit dalam batas normal atau keadaan klinis penderita sudah membaik.

31
 d. Hematokrit
Peningkatan nilai hematokrit menggambarkan adanya kebocoran pembuluh darah.
Penilaian hematokrit ini, merupakan indikator yang peka akan terjadinya perembesan
plasma, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala. Pada
umumnya penurunan trombosit mendahului peningkatan hematokrit. Hemokonsertrasi
dengan peningkatan hematokrit >20% (misalnya nilai Ht dari 35% menjadi 42%),
mencerminkan peningkatan permeabilitas kapiler dan perembesan plasma. Perlu
mendapat perhatian, bahwa nilai hematokrit dipengaruhi oleh penggantian cairan atau
perdarahan.
Namun perhitungan selisih nilai hematokrit tertinggi dan terendah baru dapat
dihitung setelah mendapatkan nilai Ht saat akut dan konvalescen (hari ke-7).
Pemeriksaan hematrokrit antara lain dengan mikro-hematokrit centrifuge
Nilai normal hematokrit:
 Anak-anak : 33 - 38 vol%
 Dewasa laki-laki : 40 - 48 vol%
 Dewasa perempuan : 37 - 43 vol%
 Untuk puskesmas yang tidak ada alat untuk pemeriksaan Ht, dapat dipertimbangkan
estimasi nilai Ht = 3 x kadar Hb.

3. Deteksi antigen
Sampai saat ini, deteksi antigen dengue pada serum fase akut jarang terjadi pada pasien
dengan infeksi sekunder karena pasien tersebut memiliki immunocomplexes antibodi
virus-IgG yang sudah ada sebelumnya. Perkembangan baru dalam tes ELISA dan dot-blot
yang diarahkan ke antigen envelop/membran (E/M) dan protein non-struktural 1 (NS1)
menunjukkan bahwa konsentrasi tinggi dari antigen-antigen ini dalam bentuk kompleks
imun dapat dideteksi pada pasien dengan keduanya. infeksi dengue primer dan sekunder
hingga sembilan hari setelah timbulnya penyakit.
Glikoprotein NS1 diproduksi oleh semua Flavivirus dan disekresikan dari sel
mamalia. NS1 menghasilkan respons humoral yang sangat kuat. Banyak penelitian telah
diarahkan untuk menggunakan deteksi NS1 untuk membuat diagnosis dini infeksi virus
dengue. Kit komersial untuk mendeteksi antigen NS1 sekarang tersedia, meskipun mereka
tidak membedakan antara serotipe dengue. Kinerja dan utilitas mereka saat ini sedang

32
 dievaluasi oleh laboratorium di seluruh dunia, termasuk jaringan laboratorium
WHO/TDR/PDVI. Tes antibodi fluoresen, immunoperoxidase dan avidin-biotin
memungkinkan deteksi antigen virus dengue pada leukosit aseton tetap dan dalam jaringan
tetap snap-beku atau formalin yang dikumpulkan pada otopsi.

4. Serologis
Pemeriksaan serologis didasarkan atas timbulnya antibodi pada penderita terinfeksi virus
Dengue.
a. Uji Serologi Hemaglutinasi inhibisi (Haemaglutination Inhibition Test)
Pemeriksaan HI sampai saat ini dianggap sebagai uji baku emas (gold standard).
Namun pemeriksaan ini memerlukan 2 sampel darah (serum) dimana spesimen harus
diambil pada fase akut dan fase konvalensen (penyembuhan), sehinggga tidak dapat
memberikan hasil yang cepat.
Tes haemagglutination-inhibition (HI) (lihat Gambar 10.) didasarkan pada
kemampuan antigen dengue untuk mengaglutinasi sel darah merah (RBC) dari ganders
atau manusia trypsinized O RBC. Antibodi anti-dengue dalam serum dapat
menghambat aglutinasi ini dan potensi inhibisi ini diukur dalam tes HI. Sampel serum
diperlakukan dengan aseton atau kaolin untuk menghilangkan inhibitor non-spesifik
dari hemaglutinasi, dan kemudian diserap dengan gander atau manusia trypsinized tipe
O RBC untuk menghilangkan non-spesifik aglutinin. Setiap batch antigen dan RBC
dioptimalkan. Optima PH masing-masing haemagglutinin dengue membutuhkan
penggunaan berbagai buffer pH yang berbeda untuk setiap serotipe. Secara optimal tes
HI membutuhkan sera berpasangan yang diperoleh saat masuk rumah sakit (akut) dan
debit (sembuh) atau pasangan sera dengan interval lebih dari tujuh hari. Uji ini tidak
membedakan antara infeksi oleh flavivirus yang terkait erat (misalnya antara virus
dengue dan virus encephalitis Jepang atau virus West Nile) atau antara isotipe
imunoglobulin. Tanggapan terhadap infeksi primer ditandai oleh rendahnya tingkat
antibodi dalam serum fase akut yang ditarik sebelum hari ke-5 dan peningkatan lambat
titer antibodi HI setelahnya. Selama infeksi dengue sekunder, titer antibodi HI
meningkat dengan cepat, biasanya melebihi 1: 1280. Nilai-nilai di bawah ini umumnya
diamati pada serum sembuh dari pasien dengan tanggapan primer.

33
 Gambar 10. Haemagglutination-inhibition assay

b. ELISA (IgM/IgG)
Infeksi dengue dapat dibedakan sebagai infeksi primer atau sekunder dengan
menentukan rasio limit antibodi dengue IgM terhadap IgG. Dengan cara uji antibodi
dengue IgM dan IgG, uji tersebut dapat dilakukan hanya dengan menggunakan satu
sampel darah (serum) saja, yaitu darah akut sehingga hasil cepat didapat. Saat ini
tersedia Dengue Rapid Test (misalnya Dengue Rapid Strip Test) dengan prinsip
pemeriksaan ELISA.

c. Interpretasi Hasil Pemeriksaan Dengue Rapid Test

Dengue Rapid Test mendiagnosis infeksi virus primer dan sekunder melalui penentuan
cut-off kadar IgM dan IgG dimana cut-off IgM ditentukan untuk dapat mendeteksi
antibodi IgM yang secara khas muncul pada infeksi virus dengue primer dan sekunder,
sedangkan cut off antibodi IgG ditentukan hanya mendeteksi antibodi kadar tinggi
yang secara khas muncul pada infeksi virus dengue sekunder (biasanya IgG ini mulai
terdeteksi pada hari ke-2 demam) dan disetarakan dengan titer HI > 1:2560 (tes HI
sekunder) sesuai standar WHO. Hanya respons antibodi IgG infeksi sekunder aktif saja
yang dideteksi, sedangkan IgG infeksi primer atau infeksi masa lalu tidak dideteksi.
Pada infeksi primer IgG muncul pada setelah hari ke-14, namun pada infeksi sekunder
IgG timbul pada hari ke-2

34
 Interpretasi hasil adalah apabila garis yang muncul hanya IgM dan kontrol tanpa
garis IgG, maka Positif Infeksi Dengue Primer (DD). Sedangkan apabila muncul tiga
garis pada kontrol, IgM, dan IgG dinyatakan sebagai Positif Infeksi Sekunder (DBD).
Beberapa kasus dengue sekunder tidak muncul garis IgM, jadi hanya muncul garis
kontrol dan IgG saja. Pemeriksaan dinyatakan negatif apabila hanya garis kontrol yang
terlihat. Ulangi pemeriksaan dalam 2-3 hari lagi apabila gejala klinis kearah DBD.
Pemeriksaan dinyatakan invalid apabila garis kontrol tidak terlihat dan hanya terlihat
garis pada IgM dan/atau IgG saja.

3) Radiologi
Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan penunjang untuk mendeteksi adanya
kebocoran plasma. Pada foto toraks posisi “Right Lateral Decubitus” dapat mendeteksi
adanya efusi pleura minimal pada paru kanan. Pada pemeriksaan USG dapat
mendeteksi adanya asites, penebalan dinding kandung empedu dan efusi pleura
minimal.

Gambar 11. Comparison of diagnostic tests according to their accessibility and confidence

J. Diagnosis Banding
Diagnosis banding infeksi virus dengue, termasuk:
 Demam dengan perdarahan karena virus lainnya. Virus lain yang dapat menyebabkan
demam dengan perdarahan termasuk virus Ebola, virus Marburg, virus Lassa, virus Demam
Kuning, demam berdarah Crimean-Congo, Hantavirus (demam dengan perdarahan dan

35
 sindrom renal), serta virus dengan sindroma demam tinggi dan trombositopenia (SFTSF).
Semua penyakit ini dapat menyebabkan kegagalan sistem multiorgan disertai manifestasi
perdarahan. Penyakit tersebut dapat dibedakan berdasarkan epidemiologi yang relevan dan
PCR atau tes serologi lainnya.
 Cikungunya. Virus Cikungunya dan virus dengue menyebabkan gejala dan tanda yang
sama dan ditransmisikan oleh vektor nyamuk yang sama. Pada penelitian yang
membandingkan kedua penyakit tersebut, nyeri sendi dilaporkan lebih sering dikeluhkan
pada pasien dengan Cikungunya, dimana nyeri perut dan leukopenia lebih umum terjadi
pada dengue. Pembengkakan sendi sangat spesifik untuk Cikungunya; manifestasi
perdarahan dan trombositopenia relatif spesifik untuk dengue. Diagnosis infeksi virus
Cikungunya ditegakkan melalui pemeriksaan serologi atau pemeriksaan Reverse-
Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR).
 Infeksi virus Zika. Infeksi virus dengue dan virus Zika memiliki kesamaan manifestasi
klinis dan ditransmisikan oleh vektor nyamuk yang sama. Tidak seperti infeksi virus
dengue, Zika umumnya dihubungkan dengan konjungtivitis. Koinfeksi dengan virus Zika,
Chikungunya dan Dengue telah dilaporkan. Diagnosis infeksi virus Zika ditegakkan
dengan pemeriksaan serologi atau RT-PCR.
 Malaria. Malaria dikarakteristikkan dengan demam, kelemahan, mual, muntah, nyeri perut,
diare, mialgia, dan anemia. Diagnosis Malaria ditegakkan dengan ditemukannya parasit
malaria pada apusan darah tepi.
 Demam Tifoid. Manifestasi klinis demam tifoid termasuk demam, bradikardia, nyeri perut,
dan adanya ruam yang khas. Diagnosis ditegakkan dengan kultur feses dan/atau darah.
 Leptospirosis. Leptospirosis ditandai dengan demam, menggigil, mialgia, konjungtiva
suffusion, dan sakit kepala. Gejala dan tanda yang kurang umum termasuk, batuk, mual,
muntah, diare, nyeri perut, dan nyeri sendi. Diagnosis ditegakkan melalui serologi.
 Hepatitis virus. Penyebab hepatitis virus termasuk Hepatitis A, B, C, D, dan E. Hepatitis A
dan E merupakan infeksi akut yang ditularkan melalui rute fekal-oral, dimana hepatitis B,
C, dan D dapat timbul secara akut maupun kronis dan ditularkan melalui cairan tubuh.
Ditegakkan melalui pemeriksaan serologi.
 Infeksi Riketsia. Infeksi Riketsia bermanifestasi yang sama dengan infeksi virus dengue
termasuk Demam gigitan kutu Afrika dan demam relaps. Demam gigitan kutu Afrika dapat
ditemukan pada mereka yang melakukan perjalanan ke Afrika dan Karibia dan karakteristik
yang ditemukan berupa sakit kepala, demam, mialgia, eskar soliter maupun multipel

36
 dengan limfadenopatiregional, dan bintik generalisata; diagnosa ditegakkan melalui
pemeriksaan serologi. Demam kambuhan digambarkan sebagai demam, sakit kepala,
kekakuan leher, nyeri sendi, mialgia, dan mual, alat-alat diagnostik termasuk apusan
langsung dan PCR.
 Sepsis akibat bakteremia. Sepsis akibat bakteremia dapat muncul keluhan demam,
takikardia, dan gangguan status mental, diagnosis membutuhkan kultur darah.

K. Tatalaksana DBD
Pengobatan kasus dengue menurut klasifikasi diagnosis WHO 2011 tidak jauh berbeda dengan
klasifikasi WHO 1997 yang selama ini dipergunakan di Indonesia. Dalam tatalaksana kasus
dengue terdapat dua keadaan klinis yang perlu diperhatikan yaitu:
 Sistem triase yang harus disosialisasikan kepada dokter yang bertugas di unit gawat darurat
atau puskesmas. Dalam sistem triase tersebut, dapat dipilah pasien dengue dengan warning
signs dan pasien yang dapat berobat jalan namun memerlukan observasi lebih lanjut
(Gambar 12.).
 Tatalaksana kasus sindrom syok dengue (DSS) dengan dasar pemberian cairan yang
adekuat dan monitor kadar hematokrit. Apabila syok belum teratasi selama 2 x 30 menit,
pastikan apakah telah terjadi perdarahan dan transfusi PRC merupakan pilihan (Gambar
13.).

37
Gambar 12. Alur triage yang dianjurkan. Dikutip dengan modifikasi dari World Health
Organization. Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue
haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New
Delhi, India 2011.

38
Gambar 13. Flow chart penggantian volume cairan pada sindrom syok dengue. Dikutip
dengan modifikasi dari World Health Organization. Comprehensive guideline for prevention
and control of dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. Regional
office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.

Tabel 4. Pemeriksaan laboratorium pada profound shock atau dengue dengan komplikasi*

Singkatan Pemeriksaan Laboratorium Keterangan

A-Asidosis Analisis gas darah Indikasi prolonged shock, keterlibatan
organ: fungsi hati & ginjal
B-Bleeding Hematokrit Apabila menurun dibandingkan
sebelumnya, segera lakukan cross-match
untuk transfusi darah
C-Calcium Elektrolit, Ca++ Hipokalsemia seringkali terdapat pada
DBD tetapi tidak tampak gejala.
Diberikan pada DBD berat. Dosis 1

39
 ml/kg, encerkan dua kali, iv perlahan,
dapat diulang tiap 6 jam, maksimal 10ml
Ca-glukonat
S-Blood Sugar Gula darah (dextrostick) Terjadi pada DBD berat karena asupan
kurang dan muntah. Pada pasien dengan
gangguan hati dapat terjadi hipoglikemia
namun pada beberapa kasus dapat pula
terjadi hiperglikemia.
Keterangan: *apabila belum terjadi perbaikan klinis setelah diberikan cairan adekuat
Dikutip dan dimodifikasi dari. WHO.Comprehensive guidelines for prevention and control of
dengue and dengue haemorrhagic fever.Revised and expanded edition. Regional office for
South-East Asia, New Delhi, India 2011.

Pada Tabel 2 tertera beberapa pemeriksaan yang perlu dilakukan apabila kita
menghadapi kasus dengue berat yang tidak tampak membaik walaupun pemeberian cairan telah
adekuat sesuai pedoman. Maka perlu dilakukan pemeriksaan analisis gas darah, evaluasi kadar
hematokrit, kadar elektrolit termasuk kalsium, kadar gula darah dalam serum, dan segera
dikoreksi apabila terdapat kelainan.

 Tatalaksana demam dengue/dengue fever (DF)

Tatalaksana demam dengue bersifat simtomatik dan suportif antara lain (18) :
− Tirah baring dianjurkan selama fase akut
− Menggunakan spons yang dingin untuk menjaga suhu tubuh berada di bawah 38.5oC.
− Antipiretik dapat diberikan untuk menurunkan suhu tubuh. Aspirin/NSAIDs seperti
ibuprofen, harus dihindari dikarenakan dapat memicu gastritis, mual, muntah, asidosis,
disfungsi trombosit, dan perdarahan hebat. Parasetamol lebih dipilih dianjurkan sebagai
terapi antipiretik.
− Terapi cairan dan elektrolit direkomendasikan pada pasien dengan keringat dan muntah
yang berlebihan.
− Pasien harus dimonitor selama 24-48 jam setelah memasuki fase afebris untuk
mengawasi ada tidaknya komplikasi yang terjadi.

40
 Tatalaksana DHF grade I dan DHF grade II
Pasien-pasien yang menderita demam dengue dengan trombositopenia, hemokonsentrasi
yang tinggi, disertai gejala nyeri perut, feses berwarna hitam cair, epistaksis, perdarahan
gusi, dan lain-lain wajib dilakukan rawat inap. Tanda-tanda syok diobservasi secara ketat
pada pasien tersebut. Periode kritis syok terjadi selama transisi dari fase febris menuju
afebris, umumnya terjadi setelah hari ketiga muncul demam. Peningkatan hemokonsentrasi
menandakan terjadinya kebocoran plasma dan hilangnya volume sehingga tatalaksana
pemberian cairan memegang peran yang penting.

 Tatalaksana DHF grade III/IV

Setelah pasien dirawat inap, harus segera dilakukan pemeriksaan hematokrit, hitung
platelet, dan tanda vital untuk mengetahui kondisi pasien dan terapi cairan intravena harus
segera diberikan. Pasien perlu dilakukan pemantauan yang reguler dan berkelanjutan. Bila
pasien sudah diberikan terapi cairan intravena 1000 ml, harus segera diberikan cairan
koloid biasa diberikan Dextran40 atau bila hematokrit turun secara cepat harus diberikan
transfusi fresh whole blood 10-20 ml/kg/kali. Pada kasus syok yang persisten meskipun
telah diberikan terapi cairan dan resusitasi dengan plasma atau plasma expanders, dan
terjadi penurunan hematokrit, maka patut diduga terjadi perdarahan internal. Dengan
demikian, pada kondisi tesebut direkomendasikan pemberian whole blood dengan volume
kecil 10 ml/kg/jam bagi semua pasien syok. Oksigen harus diberikan pada semua pasien
yang berada dalam kondisi syok.

L. Prediktor Terkini Keparahan DBD

1. Kadar trombosit
Trombositopenia pada pasien yang secara klinis diduga mengalami infeksi dengue dapat
menjadi prediktor terjadinya DHF atau DSS, sehingga memandu para klinisi untuk
memberikan terapi suportif secara dini dan memberikan terapi rumatan secara tepat.
Terdapat korelasi yang kuat antara rendahnya hitung platelet dengan parameter dengue
positif (nilai P < 0.001). Pada pasien yang secara klinis diduga mengalami infeksi dengue,
bila disertai dengan trombositopenia, maka terapi dini yang tepat dan segera harus
diberikan untuk menekan angka morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi infeksi
dengue.

41
2. Aspartate aminotransferase/platelet count index (APRI) Index
Rumus perhitungan APRI Index antara lain:

APRI = [AST (U/L)/upper limit normal/PLT (x109/L)]x100

Berdasarkan penelitian yang Hao dkk. (2018) disimpulkan bahwa WBC, PT, dan APRI
dapat membantu mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh pada kondisi dengue yang
berat. APRI merupakan prediktor yang berharga seorang pasien menderita dengue yang
berat.

3. Kadar chymase serum

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Tissera dkk. (2017) disimpulkan bahwa
konsentarasi chymase merupakan prediktor kuat DHF pada pasien dengue fase akut.
Peningkatan konsentrasi chymase dapat memprediksi risiko terjadinya komplikasi secara
lebih tepat dan lebih dini sebelum munculnya warning signs.

4. Profil sitokin/kemokin serum

Beberapa penelitian mengkaji kadar sitokin serum pada pasien dengue terutama terkait
peningkatan marker awal terjadinya dengue yang berat. Berdasarkan hasil penelitian
tersebut didapatkan adanya perbedaan marker inflamasi antara DF dan DHF. IL-1ß, IFN-
y, IL-10, dan IP-10 dilaporkan meningkat pada DHF dan MIF serta MIP1-β meningkat
pada DF.

5. Tropomyosin-alpha 1 (TPM 1)
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Soe dkk. (2018), teridentifikasi beberapa
protein plasma antara lain PFKFB4, TPM1, PDCL3, PTPN20A yang meningkat pada
pasien dengue berat, terutama sekali kadar TMP1 yang benar-benar meningkat pada
mayoritas pasien dengue berat.

6. Reticulocyte Production Index (RPI)

RPI dapat digunakan sebagai penanda yang potensial untuk mengetahui seberapa besar
kapasitas regenerasi dari sumsum tulang. Hal tersebut akan memudahkan para klinisi
menjamin bahwa hitung platelet akan kembali pada keadaan normal. Dengan demikian

42
 dapat menjamin bahwa pasien tidak jatuh dalam keadaan kegagalan sumsum tulang yang
komplit.

7. Immature Platelet Fraction (IPF)

Nilai cut-off IPF > 6.25 menandakan adanya 67% peluang peningkatan hitung platelet
sebesar 20.000/mmk dalam 48 jam. Nilai cut-off 10.6 atau lebih menandakan adanya
peluang 100% peningkatan hitung platelet sebesar 20.000/mmk dalam 48 jam.

M. Vaksin Dengue
Meskipun tantangan berat untuk mengembangkan vaksin dengue tetravalen, kemajuan
signifikan telah dibuat dalam beberapa tahun terakhir dan langkah menuju uji efikasi klinis
telah dipercepat secara substansial. Kotak 6.1 merangkum kerumitan pengembangan vaksin
dengue. Dipicu oleh penyebaran demam berdarah tak terkendali di seluruh dunia, ada minat
baru terhadap demam berdarah oleh para peneliti, lembaga pendanaan, pembuat kebijakan dan
produsen vaksin. Penciptaan kemitraan publik-swasta untuk pengembangan produk telah
memfasilitasi proses. Studi terbaru tentang beban penyakit telah mengukur biaya dengue baik
untuk sektor publik dan untuk rumah tangga dan telah menunjukkan potensi efektivitas biaya
vaksin dengue. Pipa vaksin sekarang cukup maju sehingga dimungkinkan untuk mendapatkan
vaksin demam berdarah generasi pertama yang dilisensikan dalam lima hingga tujuh tahun ke
depan. Selain itu, sejumlah kandidat beragam berada pada tahap awal evaluasi dan dapat
menjadi vaksin generasi kedua.

Tabel 5. Kerumitan mengembangkan vaksin dengue

Pengembangan
 Kebutuhan akan vaksin tetravalen dengan tidak hanya satu tetapi empat imunogen yang
akan memberikan respon imun yang seimbang di mana kekebalan protektif yang
bertahan lama diinduksi terhadap keempat virus secara bersamaan (menyeimbangkan
campur tangan virus, imunogenisitas, dan reaktogenisitas).
 Kekurangan imun berhubungan dengan proteksi karena mekanisme kekebalan protektif
terhadap infeksi DEN hanya sebagian yang dipahami. Diasumsikan bahwa antibodi
penetralisir adalah efektor utama perlindungan terhadap infeksi DEN.
 Kurangnya model hewan yang cocok yang merekapitulasi penyakit manusia dan dapat
digunakan untuk mengevaluasi vaksin kandidat.

43
 Potensi immunopatogenesis, termasuk peningkatan yang bergantung pada antibodi
Implementasi
 Perlu tindak lanjut jangka panjang.
 Perlu pengujian di Asia dan Amerika.
 Idealnya, dapat diuji terhadap keempat serotipe DEN.
 Lokasi yang tepat, waktu dan serotipe / komposisi genotipe epidemi dengue bervariasi
dari tahun ke tahun dan agak sulit diprediksi.

44
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Dengue, guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and
control. New edition, 2009. World Health Organization (WHO) and Special Program for
Research and Training in Tropical Diseases (TDR). France: WHO; 2009.
2. World Health Organization. Comprehensive guidelines for prevention and control of
dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. New Delhi:
Regional office for South-East Asia; 2011.
3. World Health Organization. Dengue, guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and
control. Geneva: World Health Organization; 1997
4. Tantawichien, Terapong. 2015. Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever in Adults.
Southeast Asian J Trop Med Public Health.
5. Kularatne, Senanayake A M. Clinical Review: Dengue fever. BMJ 2015;351:h4661.
6. Hasan S, Jamdar SF, Alalowi M, Al Ageel Al Beaiji SM. Dengue virus: A global human
threat: Review of literature. Journal of International Society of Preventive & Community
Dentistry. 2016;6(1):1-6. doi:10.4103/2231-0762.175416.
7. Meunier, Yann A. 2014. Tropical Diseases: A Practical Guide for Medical Practitioners
and Students. Oxford University Press, New York.
8. Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen vV, Wils B. Dengue. N Engl J Med 2012; 366:1423.
9. Kularatne SA. Dengue Fever. BMJ 2015; 351:h4661.
10. Zakaria Z, Zainordin NA, Sim BL, et al. An Evaluation of the World Health Organization’s
1997 and 2009 Dengue Classification in Hospitalized Dengue Patients in Malaysia. J Infect
Dev Ctries 2014; 8:869.
11. Horstick O, Jaenisch T, Martinez E, et al. Comparing the Usefulness of the 1997 and 2009
WHO Dengue Case Classification: A Systematic Literature Review. Am J Trop Med Hyg
2014; 91:621.
12. Wilder-Smith A, Schwartz E. Dengue in Travelers. N Engl J Med 2005; 353:924.

45