Clinical Science Session

Dengue Hemorragic Fever

Oleh:
1. Muhammad Gilang D 1840312667
2. Sri Ayu Rihana 1840312012
3. Silvia Febriyoni 1840312755
4. Wulan Dwiyulistia 1840312710

PRESEPTOR:
dr. Eifel Fahari SpPD-KHOM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUP DR M DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2019

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 0

 KATA PENGANTAR

Rasa syukur penulis ucapkan pada Allah karena berkat rahmat dan hidayah-
Nya penulis dapat menyelesaikan Referat yang berjudul “Dengue Hemorragic
Fever” Referat ini penulis susun untuk memenuhi salah satu syarat dalam mengikuti
kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas.
Ucapan terima kasih penulis ucapkan kepada dr. Eifel Fahari, SpPD-KHOM
selaku pembimbing yang telah memberikan arahan dan petujuk, dan semua pihak
yang telah membantu dalam penulisan referat ini. Penulis menyadari sepenuhnya
bahwa Referat ini masih memiliki banyak kekurangan. Untuk itu kritik dan saran
sangat penulis harapkan. Akhir kata, semoga Referat ini dapat bermanfaat bagi kita
semua.

Padang, 29 November 2019

Penulis

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 1

 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Dengue hemorrhagic fever merupakan penyakit yang banyak ditemukan di
sebagian besar wilayah tropis dan subtropics, terutama Asia Tenggara, Amerika
Tengah, Amerika dan Karibia. Dengue fever (DF) dan dengue hemorraghic fever
(DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengan manigestasi klinis
demam, nyeri otot dan/nyeri sendi disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia dan diasthesis hemoragik. Pada DHF terjadi perembesan membrane
plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematocrit) atau
penumpukan cairan di rongga tubuh.1

Saat ini DHF secara internasional dianggap sebagai penyakit virus yang
paling signifikan disebabkan oleh gigitan nyamuk. Penyakit ini bersifat endemik
lebih dari 100 negara di dunia, terutama negara tropis dan subtropics. Berdasarkan
data WHO, diperkirakan 50 sampai 100 juta infeksi DF terjadi setiap tahunnya. Dari
kasus tersebut, 500.000 kasus akan berkembang menjadi DHF dan menyebabkan
22.000 kematian terutama pada anak-anak. Berdasarkan data resmi yang
disampaikan kepada WHO, kasus-kasus demam berdarah di seluruh Amerika, Asia
Tenggara dan Pasifik Barat melampaui 1,2 juta pada tahun 2008 dan lebih dari 3 juta
pada tahun 2013. Pada tahun 2013, 2,35 juta kasus demam berdarah dilaporkan di
Amerika saja, 37 di antaranya, 687 kasus adalah DHF. Setelah epidemi DHF
pertama yang diketahui pada tahun 1953 hingga 1954 di Filipina, penyakit ini terus
menyebar ke seluruh Asia Tenggara.2
Di Indonesia sendiri, lebih dari lima dekade, puncak kejadian dari DHF
terjadi antara November 1997 dan Mei 1998, 10 tahun kemudian wabah DHF terjadi
di 11 provinsi. Peningkatan kejadian wabah ini dihubungkan dengan kerusuhan besar
yang terjadi di Indoneisa. Sejak tahun 2000, insiden DHF meningkat sevara
signifikan dan memuncak pada tahun 2009 dan 2016. Hal ini disebabkan adanya
perubahan seritipe di Indnesia pada tahun 2000-an dari DENV-3 ke DENV-1 dan
DENV-2 dan ada aktivitas tinggi beberapa serotipe di sebagian besar wilayah

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2

Indonesia. Selama lima dekade terakhir telah terjadi peningkatan dramatis dalam
insidens rate DHF di Indonesia dengan pola siklus yang memuncak setiap 6 hingga 8
tahun.3
DHF merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia,
dikarenakan jumlah penderita dan luas daerah penyebarannya semakin bertambah
seiring dengan meningkatnya mobilitas dan kepadatan penduduk. Demam berdarah
ditemukan hampir di seluruh belahan dunia yang dalam kurun waktu 5 tahun terakhir
jumlah kasus dan daerah terjangkit terus meningkat dan menyebar luas serta sering
menimbulkan Kejadian Luar Biasa/KLB. Kejadian demam berdarah dapat berpotensi
menimbulkan dampak sosial yang berupa keresahan masyarakat karena perjalanan
penyakitnya yang cepat dan dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat,
serta dampak ekonomi yaitu meningkatnya anggaran belanja negara untuk
pengobatan penyakit demam berdarah. Oleh karena itu penting sekali sebagai dokter
dilayanan primer dapat mengetahui dan menatalaksana DHF dengan baik.

1.2 Tujuan Penulisan

Makalah ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman
mengenai dengue hemorraghic fever dan komplikasinya.

1.3 Metode Penulisan

Makalah ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang
dirujuk dari berbagai literatur serta laporan kasus.

1.4 Manfaat Penulisan

Melalui makalah ini diharapkan bermanfaat untuk menambah ilmu dan
pengetahuan mengenai dengue hemorraghic fever.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 3

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Dengue Hemorraghic fever

Dengue adalah penyakit yang ditularkan oleh nyamuk yang disebabkan oleh
salah satu dari empat virus dengue yang berkaitan erat (DENV-1, -2, -3, dan -4).
Infeksi dengan satu serotipe DENV memberikan kekebalan terhadapnya serotipe
seumur hidup, tetapi tidak memberikan kekebalan jangka panjang terhadap serotipe
lain. Dengan demikian, seseorang bisa terinfeksi sebanyak empat kali, sekali dengan
masing-masing serotipe. Virus dengue ditularkan dari orang ke orang oleh nyamuk
Aedes (paling sering Aedes aegypti).4
Demam berdarah klasik, atau "break bone fever" adalah ditandai dengan
timbulnya demam tinggi akut 3-14 hari setelah gigitan nyamuk yang terinfeksi.
Gejala termasuk sakit kepala frontal, nyeri retro-orbital, mialgia, arthralgia,
manifestasi hemoragik, ruam, dan jumlah sel darah putih rendah. Pasien juga dapat
mengeluh anoreksia dan mual. Gejala akut, saat ada, biasanya berlangsung sekitar 1
minggu, tetapi kelemahan, malaise, dan anoreksia dapat bertahan selama beberapa
minggu. Proporsi yang tinggi infeksi dengue tidak menghasilkan gejala atau minimal
gejala, terutama pada anak-anak dan mereka yang tidak riwayat infeksi dengue
sebelumnya.4
Beberapa pasien dengan demam berdarah terus berkembang menjadi demam
berdarah dengue (DBD/DHF) yang parah dan kadang-kadang bentuk fatal dari
penyakit ini. Sekitar waktu demam mulai mereda (biasanya 3–7 hari setelahnya
onset gejala), pasien dapat mengembangkan peringatan tanda-tanda penyakit parah.
Tanda-tanda peringatan termasuk sakit perut, muntah terus-menerus, perubahan yang
nyata pada suhu (dari demam ke hipotermia), manifestasi hemoragik, atau perubahan
mental status (lekas marah, bingung, atau didapat). Itu pasien juga mungkin
memiliki tanda-tanda awal syok, termasuk gelisah, kulit dingin berkeringat, nadi
lemah cepat, dan penyempitan tekanan nadi (darah sistolik tekanan - tekanan darah
diastolik). Manifestasi hemoragik yang paling umum ringan dan termasuk tes
tourniquet positif, kulit perdarahan (petekie, hematoma), epistaksis (Pendarahan
hidung), Pendarahan gingiva (Pendarahan gusi), dan hematuria mikroskopis. Jenis

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 4

yang lebih serius perdarahan termasuk perdarahan vagina, hematemesis, melena, dan
pendarahan intrakranial.4

2.2 Epidemiologi Dengue Hemorraghic fever

Kejadian demam berdarah telah meningkat secara dramatis di seluruh dunia
dalam beberapa dekade terakhir. Sebagian besar kasus tidak menunjukkan gejala
atau ringan dan dapat ditangani sendiri, sehingga jumlah sebenarnya kasus dengue
tidak dilaporkan. Banyak kasus juga salah didiagnosis sebagai penyakit demam
lainnya.

Gambar 2.1 Pesebaran Dengue Fever (merah) dan Nyamuk Aedes Aegypti
(hijau) di dunia11

Saat ini DHF secara internasional dianggap sebagai penyakit virus yang
paling signifikan disebabkan oleh gigitan nyamuk. Penyakit ini bersifat endemik
lebih dari 100 negara di dunia, terutama negara tropis dan subtropics. Berdasarkan
data WHO, diperkirakan 50 sampai 100 juta infeksi DF terjadi setiap tahunnya. Dari
kasus tersebut, 500.000 kasus akan berkembang menjadi DHF dan menyebabkan
22.000 kematian terutama pada anak-anak. Berdasarkan data resmi yang
disampaikan kepada WHO, kasus-kasus demam berdarah di seluruh Amerika, Asia
Tenggara dan Pasifik Barat melampaui 1,2 juta pada tahun 2008 dan lebih dari 3 juta
pada tahun 2013. Pada tahun 2013, 2,35 juta kasus demam berdarah dilaporkan di
Amerika saja, 37 di antaranya, 687 kasus adalah DHF. Setelah epidemi DHF
pertama yang diketahui pada tahun 1953 hingga 1954 di Filipina, penyakit ini terus
menyebar ke seluruh Asia Tenggara.2 Studi lain tentang prevalensi demam berdarah

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 5

memperkirakan bahwa 3,9 miliar orang berisiko terinfeksi virus dengue. Meskipun
risiko infeksi ada di 128 negara, 70% dari beban aktual ditanggung oleh Asia.5
Di Indonesia sendiri, lebih dari lima dekade, puncak kejadian dari DHF terjadi
antara November 1997 dan Mei 1998, 10 tahun kemudian wabah DHF terjadi di 11
provinsi. Peningkatan kejadian wabah ini dihubungkan dengan kerusuhan besar yang
terjadi di Indoneisa. Sejak tahun 2000, insiden DHF meningkat sevara signifikan dan
memuncak pada tahun 2009 dan 2016. Hal ini disebabkan adanya perubahan seritipe
di Indnesia pada tahun 2000-an dari DENV-3 ke DENV-1 dan DENV-2 dan ada
aktivitas tinggi beberapa serotipe di sebagian besar wilayah Indonesia. Selama lima
dekade terakhir telah terjadi peningkatan dramatis dalam insidens rate DHF di
Indonesia dengan pola siklus yang memuncak setiap 6 hingga 8 tahun.3
Menurut WHO, dengue merupakan penyakit yang menjadi beban kesehatan,
ekonomi dan sosial pada populasi di daerah endemik. Dalam 50 tahun terakhir,
insidensi dengue telah meningkat 30 kali di seluruh dunia. Penyebaran nyamuk
Aedes aegypti sebagai vektor pembawa penyakit virus dengue adalah yang paling
cepat ke seluruh dunia, karena dapat hidup dan berkembang biak bukan hanya pada
daerah tropis tapi juga pada daerah subtropis. Di samping itu, adanya urbanisasi
yang tidak ditata dengan baik, pertumbuhan populasi dunia, percepatan dan
mudahnya mobilitas penduduk melalui jalur udara, darat dan laut mengakibatkan
mudahnya pula perpindahan penyakit ini ke daerah lain.

2.3 Etiologi Dengue Hemorraghic fever

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue,
yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan
virus dengan diameter 30nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan
berat molekul 4 x 106 . Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3,
dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam
berdarah dengue keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3
merupakan serotype terbanyak.4

2.4 Faktor Resiko Dengue Hemorraghic fever

Demam berdarah adalah penyakit virus yang disebabkan oleh arthropoda.
Penelitian menunjukkan bahwa genus Aedes, terutama nyamuk Aedes aegypti dan
Aedes albopictus, telah beradaptasi untuk tinggal di dekat area tempat tinggal

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 6

manusia dan bertanggung jawab atas penularan demam berdarah. Nyamuk memberi
makan pada siang hari dan lebih suka manusia daripada hewan lain. Aedes
aegyptiihas merupakan pola makan darah manusia tertinggi pada 76,9%, diikuti oleh
nyamuk Aedes albopictus dan Aedes vittatus, dengan masing-masing 75% dan
33,3%. Insiden DF telah dikaitkan dengan jumlah vegetasi, tutupan pohon, kualitas
perumahan, dan luas lahan di sekitarnya.2
Bersamaan dengan alasan pembiakan buatan manusia, iklim juga telah terbukti
mempengaruhi ekologi dengue dengan memengaruhi dinamika vektor,
pengembangan agen, dan interaksi nyamuk / manusia. Suhu membantu
memengaruhi laju pengembangan vektor, mortalitas, perilaku, dan mengendalikan
replikasi virus dalam vektor. Iklim hangat memungkinkan pengembangan larva dan
peningkatan kecepatan replikasi virus, sedangkan iklim dingin memperlambat
perkembangan virus dan mengurangi waktu hidup nyamuk, sehingga mengurangi
kemungkinan vektor infeksi dan mengurangi penularan demam berdarah. Suhu juga
berinteraksi dengan curah hujan sebagai pengatur utama penguapan, sehingga secara
langsung mempengaruhi ketersediaan habitat air dan secara tidak langsung
mempengaruhi tutupan lahan dan penggunaan lahan, yang dapat mempromosikan
atau menghambat pertumbuhan populasi vector.2

Perubahan demografis dan sosial seperti pertumbuhan populasi, urbanisasi, dan

transportasi modern berkontribusi besar terhadap peningkatan insiden dan
penyebaran geografis aktivitas demam berdarah. Ketika pelancong berpindah dari
daerah endemis, mereka cenderung berfungsi sebagai kendaraan untuk penyebaran
lebih lanjut. Virulensi strain virus dan variasi genetik dari virus dengue juga cocok
untuk potensi penularan epidemi DBD yang lebih besar.2

2.5 Patogenesis Dengue Hemorraghic fever

Mekanisme sebenarnya mengenai terjadinya demam berdarah dengue hingga
saat ini masih diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti bahwa
mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan
sindrom renjatan dengue. Hingga kini sebagaian besar masih menganut the
secondary heterologous infection hypothesis atau the sequential infection hypothesis
yang menyatakan bahwa DHF dapat terjadi apabila seseorang telah terinfeksi virus

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 7

dengue pertama kali mendapatkan infeksi kedua dengan virus serotype yang
berbeda.6
Virus dengue masuk ke dalam tubuh manusia lewat gigitan nyamuk Aedes
Aegypti atau Aedes Albopictus. Nyamuk yang telah terinfeksi virus dengue, akan
tetap infektif sepanjang hidupnya dan terus menularkan kepada individu yang rentan
pada saat menggigit dan menghisap darah.5 Organ sasaran dari virus adalah organ
RES meliputi sel kuffer hepar, endotel pembuluh darah, nodus limfaticus, sumsum
tulang serta paru-paru. Data dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa sel-sel
monosit dan makrofag mempunyai peranan besar pada infeksi ini. Dalam peredaran
darah, virus tersebut akan difagosit oleh sel monosit perifer.8 Sel monosit dan
makrofag mempunyai peran pada infeksi ini, dimulai dengan menempel dan
masuknya genom virus ke dalam sel dengan bantuan organel sel dan membentuk
komponen perantara dan komponen struktur virus. Setelah komponen struktur
dirakit, virus dilepaskan dari dalam sel. Infeksi ini menimbulkan reaksi immunitas
protektif terhadap serotipe virus tersebut tetapi tidak ada cross protective terhadap
serotipe virus lainnya. Antibodi yang terbentuk pada infeksi dengue terdiri dari Ig G
yang berfungsi menghambat replikasi virus dalam monosit, yaitu enhancing-
antibody dan neutralizing antibody. Pada saat ini dikenal 2 jenis tipe antibodi yang
dibedakan berdasarkan adanya virion determinant spesificity, yaitu:8
1. Kelompok monoklonal reaktif yang tidak mempunyai sifat menetralisasi
tetapi memacu replikasi virus
2. Antibodi yang dapat menetralisasi secara spesifik tanpa disertai daya
memacu replikasi virus.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 8

 Gambar 2.2 Patogenesis DHF9

Antibodi non neutralisasi yang terbentuk pada infeksi primer akan

menyebabkan terbentuknya kompleks imun pada infeksi sekunder yang akan
memacu replikasi virus. Teori ini pula yang mendasari pendapat bahwa infeksi virus
dengue oleh serotipe dengue yang berbeda cenderung menimbulkan manifestasi
berat. Dasar utama hipotesis adalah meningkatnya reaksi imunologis yang
berlangsung sebagai berikut:9
1. Sel fagosit mononuklear yaitu monosit, makrofag, histiosit, dan sel kupffer
merupakan tempat utama terjadinya infeksi virus pertama

2. Antibodi non neutralisasi baik yang bebas dalam sirkulasi maupun yang
melekat pada sel, bertindak sebagai reseptor spesifik untuk melekatnya virus
dengue pada permukaan sel fagosit mononuklear. Mekanisme pertama ini
disebut mekanisme aferen.

3. Virus dengue kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononuklear yang
telah terinfeksi

4. Selanjutnya sel monosit yang mengandung kompleks imun akan menyebar ke

usus, hati, limpa, dan sumsum tulang. Mekanisme ini disebut mekanisme

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 9

 eferen. Parameter perbedaan terjadinya DBD dengan dan tanpa syok adalah
jumlah sel yang terkena infeksi

5. Sel monosit yang telah teraktivasi akan mengadakan interaksi dengan sistem
humoral dan sistem komplemen dengan akibat dilepaskannya mediator yang
mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktivasi sistem koagulasi.
Mekanisme ini disebut mekanisme efektor.

Gambar 2.3 Patogenesis DHF berdasarkan fase12

Limfosit T juga memegang peranan penting dalam patogenesis DBD. Akibat

rangsang monosit yang terinfeksi virus dengue, limfosit dapat mengeluarkan
interferon α dan γ. Pada infeksi sekunder oleh virus dengue, Limfosit T CD4
berproliferasi dan menghasilkan interferon α. Interferon α selanjutnya merangsang
sel yang terinfeksi virus dengue dan mengakibatkan monosit memproduksi mediator
inflamasi seperti TNF α, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6, dan histamin
yang dapat mengakibatkan disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma.6

2.6 Manifestasi Klinis Dengue Hemorraghic fever

Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatik ataupun
berupa simptomatik. Ada tiga fase yang terjadi pada demam berdarah yaitu fase
demam, fase kritis, pemulihan. Pada fase demam, demam biasanya berupa demam
tinggi, hingga mencapai 400 c, biasanya berlangsung selama 2-7 hari. Pada fase kritis
suhu berkisar antara 37,5 – 380c, fase ini biasanya berlangsung 2-3 hari. Pada fase
pemulihan terjadi reabsorbsi bertahap terhadap cairan ekstravaskuler yang biasanya

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 10

berlangsung dalam 2-3 hari, pada fase ini biasanya akan muncul bradikardia pada
pasien.9

Gambar 2.4 Manifestasi DF4

Kriteria demam berdarah :
1. Probable dengue,
Pasien yang tinggal atau melakukan perjalanan ke daerah endemik DBD,
disertai dengan demam dan diikuti dengan dua atau lebih manifestasi klinis
sebagai berikut:
- Nyeri kepala
- Mialgia
- Artralgia
- Ruam kulit
- Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif)
- Leukopenia (Leukosit <5000)
- Hematokrit naik 5-10%
2. Warning Signs of Dengue, Meliputi Nyeri perut, muntah terus-menerus,
akumulasi cairan klinis seperti asites atau efusi pleura, perdarahan mukosa,
kelesuan, pembesaran hati lebih dari 2 cm, peningkatan hematokrit, dan
trombositopenia.
3. Severe Dengue, yaitu Demam berdarah dengan kebocoran plasma parah,
perdarahan, disfungsi organ termasuk transaminitis lebih besar dari 1000 unit

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 11

 internasional per liter, penurunan kesadaran, disfungsi miokard, dan disfungsi
paru.
4. Dengue shock syndrome clinical warnings, gejalanya meliputi hematokrit
yang meningkat dengan cepat, nyeri perut hebat, muntah terus-menerus, dan
tekanan darah menyempit atau tidak ada.

Selain itu, temuan laboratorium umum termasuk trombositopenia,

leukopenia, peningkatan aspartat aminotransferase. Penyakit ini diklasifikasikan
sebagai demam berdarah atau demam berdarah parah.9

2.7 Pemeriksaan Penunjang Dengue Hemorraghic fever

1. Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka DHF
adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan
hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran
limfosit plasma biru.1
Ada 4 jenis pemeriksaan laboratorium yang digunakan yaitu :
• Uji serologi: deteksi antibodi IgG dan IgM, uji HI
• Isolasi virus
• Deteksi RNA/DNA dengan tehnik Polymerase Chain Reaction (PCR).
• Deteksi antigen (pemeriksaan NS-I) Lebih Spesifisitas 100% dan
sensitivitas 92.3%
Pemeriksaan Dengue NSl Antigen adalah pemeriksaan baru terhadap
antigen non struktural-I dengue (NSl) yang dapat mendeteksi infeksi virus dengue
dengan lebih awal bahkan pada hari pertama onset demam.1
- Pemeriksaan NS-I perlu dilakukan pada pasien yang megalami gejala
Demam/klinis lain < 3 hari, dikarenakan early detection sangatlah penting
untuk menentukan pengobatan (terapi supportif) yang tepat (cegah Resistensi
antibiotik), serta pemantauan pasien dengan segera.
- Tanpa meninggalkan pemeriksaan Dengue serologi karena pemeriksaaan
NS1 bersifat komplementer (saling menunjang), terkhusus apabila
didapatkan hasil Ns1 (-) dan gejala infeksi tetap muncul.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 12

 - Penggunaan Dengue IgG / IgM juga diperlukan bagi dokter penganut
paham "infeksi sekunder dapat menyebabkan infeksi yang lebih berat dan
memerlukan penanganan yang berbeda dengan infeksi primer"
Dengan adanya Spesifisitas 100% dan sensitivitas 92.3%. Dengan demikian
pomakaian pemeriksaan ini akan dapat meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas
untuk diagnosis infeksi dengue.1
2. Pemeriksaan radiologis
Pada foto thorak didapati efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi
apabila terjadi perembesan plasma hebat. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya
dalam posisi lateral dekubitus kanan ( pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan ).1
2.8 Penatalaksanaan Dengue Hemorraghic fever
Pada prinsipnya terapi DHF adalah bersifat suportif dan simtomatis.
Penatalaksanaan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran
plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan.
Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting yang perlu dilakukan adalah
pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris. Proses kebocoran plasma dan
terjadinya trombositopenia pada umumnya terjadi antara hari ke 4 hingga 6 sejak
demam berlangsung. Pada hari ke-7 proses kebocoran plasma akan berkurang dan
cairan akan kembali dari ruang interstitial ke intravaskular.3
Protokol pemberian cairan sebagai komponen utama penatalaksanaan DHF
dewasa mengikuti 5 protokol, mengacu pada protokol WHO. Protokol ini terbagi
dalam 5 kategori, sebagai berikut: 5
1. Penanganan tersangka DHF tanpa syok
2. Pemberian cairan pada tersangka DHF dewasa di ruang rawat
3. Penatalaksanaan DHF dengan peningkatan hematokrit >20%
4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DHF dewasa
5. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa
Protokol 1. Penanganan Tersangka DHF tanpa syok.
Seorang yang tersangka menderita DHF dilakukan pemeriksaan
haemoglobin, hematokrit, dan trombosit, bila :
- Hb, Ht, dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien
dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke poliklinik
dalam waktu 24 jam berikutnya ( dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, lekosit dan

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 13

 trombosit tiap 24 jam ) atau bila keadaan penderita memburuk segera
kembali ke instalansi gawat darurat.
- Hb, Ht normal dengan trombosit <100.000 dianjurkan untuk dirawat.
- Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan dirawat.

Gambar 2.5 Penanganan tersangka DHF tanpa syok

Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka DHF di ruang rawat.
Pasien yang tersangka DHF tanpa perdarahan spontan dan masif dan tanpa
syok maka diruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti
rumus berikut ini :
Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan, sesuai rumus berikut :
1500 + (20 x( BB-20) ml
Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, HT tiap 24 jam :
- Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit < 100.000 jumlah pemberian
cairan tetap, tetapi pemantauan Hb, Ht, trombo dilakukan tiap 12 jam.
- Bila Hb, Ht meningkat >20% dan trombosit <100.000, maka Pemberian
cairan sesuai dengan protokol penatalaksanaan DHF dengan peningkatan
Ht>20%.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 14

 Gambar 2.6 Pemberian cairan pada tersangka DHF dewasa di ruang rawat
Protokol 3. Penatalaksanaan DHF dengan peningkatan Ht>20%.

Gambar 2. 7Penatalaksanaan DHF dengan peningkatan hematokrit >20%

Protokol 4. Penatalaksanaan Perdarahan spontan pada DHF.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 15

 Perdarahan spontan dan masif pada penderita DHF dewasa adalah :
perdarahan hidung/epistaksis yang tidak terkendali, perdarahan saluran cerna
(henatemesis dan melena atau hematokesia), perdarahan saluran kencing
(hematuria), perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah
perdarahan sebanyak 4-5 ml/kgBB/jam.1,5

Protokol 5. Tatalaksana sindrom syok dengue.

Bila kita berhadapan dengan sindroma syok dengue pada dewasa (SSD)
maka hal pertama yang harus diingat adalah bahwa renjatan harus segera diatasi dan
oleh karena itu penggantian cairan intravaskular yang hilang harus segera
dilakukan. Angka kematian pada sindrom syok dengue sepilih kali lipat
dibandingkan dengan penderita DHF tanpa renjatan, dan renjatan dapat terjadi
karena keterlambatan penderita DHF mendapatkan pertolongan/pengobatan,
penatalaksanaan tidak tepat termasuk kurangnya kewaspadaan terhadap tanda-tanda
renjatan dini, dan penatalaksanaan renjatan yang tidak adekuat.1,5

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 16

 Gambar 2.8. Tatalaksana sindroma syok dengue

Kriteria memulangkan pasien, apabila memenuhi semua keadaan dibawah ini

:2
1. Tampak perbaikan secara klinis

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 17

 2. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
3. Tidak dijumpai distress pernafasan (efusi pleura atau asidosis)
4. Hematokrit stabil
5. Jumlah trombosit cendrung naik > 50.000/nl
6. Tiga hari setelah syok teratasi
7. Nafsu makan membaik

2.9 Komplikasi
Komplikasi dari DHF banyak , dikarenakan risiko dari perdarahan dan penurunan
jumlah trombosit dan juga pengaruh infeksi virus dengue. Komplikasi yang dapat muncul
adalah sebagai berikut9
Perdarahan
• Perdarahan ringan sering terjadi misalnya, petekie di kulit, mudah memar,
epistaksis, gingiva, perdarahan GI Tract atau kelamin tetapi jarang
• Pada anak-anak, perdarahan mayor (biasanya GI) hanya terlihat pada asosiasi
dengan kejang yang mendalam atau berkepanjangan.
• Pendarahan mukosa lebih sering terjadi dan lebih parah pada orang dewasa dan
dapat menyebabkan syok hemoragik (berbeda dari DSS).
• Menoragia parah dapat terjadi pada wanita, dan mengancam jiwa akibat
perdarahan uterus yang telah dilaporkan selama kehamilan.
• Perdarahan intrakranial sangat jarang tetapi sering berakibat fatal.
• Orang dewasa lebih cenderung memiliki penyakit dasar penyebab perdarahan
daripada anak-anak kelainan misalnya, penyakit hati kronis, tukak lambung, dan
gastritis yang memengaruhi risiko pendarahan. Terkait dengue keterlibatan organ
(terutama hati) juga lebih sering terjadi pada orang dewasa, berpotensi
mempengaruhi hemostasis.
Kerusakan hati
• Disfungsi hepatomegali dan hati sangat umum tetapi jarang penting secara klinis.
Titer AST biasanya melebihi titer ALT.
• Penyakit hati kronis (misalnya HBV) dapat memperburuk disfungsi hati.
• Gagal hati akut yang terisolasi (tanpa DSS) jarang terjadi dan memiliki prognosis
yang buruk.
Penurunan SSP
• Kejang, ensefalitis, ensefalopati, neuropati, sindrom Guillain-Barré, dan mielitis

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 18

transversal semuanya telah dilaporkan.
• DENV dapat menyerang SSP, tetapi mekanisme patogenik yang mendasarinya
beragam.
Gangguan jantung
• Sinus bradikardia dan aritmia ringan atau tanpa gejala sering terjadi.
• Gangguan miokard berkontribusi terhadap kelebihan cairan pada pasien DSS.
• Miokarditis primer jarang terjadi, dengan beberapa bukti invasi virus.
Kerusakan mata
• Manifestasi okular termasuk perdarahan retina, retina edema, iskemia makula, dan
neuritis optik.
• Pasien biasanya mengeluh agangguan penglihatan tanpa rasa sakit, sering sekitar
waktu trombosit nadir.
• Peningkatan bertahap terjadi selama beberapa minggu, meskipun terkadang
gangguan penglihatan bersifat permanen.
• Steroid mungkin bermanfaat pada kasus yang parah.
Kerusakan organ lain
• Hematuria mikroskopis telah ditemukan pada 20-30% dari rawat inap dengan
demam berdarah tetapi AKI jarang terjadi.
• Gagal ginjal kadang-kadang terlihat pada DSS yang dalam, atauberhunungan
dengan rhabdomyolysis
2.10 Prognosis
Demam berdarah berat yang tidak diobati dapat memiliki tingkat kematian
10% hingga 20%. Perawatan suportif yang tepat mengurangi angka kematian
menjadi sekitar 1%.10

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 19

 BAB III
KESIMPULAN

Diagnosis dan pengelolaan demam berdarah adalah suatu hal yang kompleks
dan paling baik jika dikelola oleh tim multidisiplin yang mencakup ahli penyakit
infeksi menular, konsultan CDC, dokter gawat darurat dan dokter penyakit dalam.
Perawatan suportif dengan cairan, asetaminofen untuk demam, dan transfusi darah
untuk perdarahan. Diagnosis yang dikonfirmasi ditegakkan melalui kultur, deteksi
antigen, reaksi berantai polimerase, atau pengujian serologis. Tidak ada tes
laboratorium yang dapat memprediksi perkembangan penyakit parah. Peran
penyedia perawatan primer dan praktisi perawat adalah untuk mendidik masyarakat
tentang pencegahan gigitan nyamuk. Dengan cara menutupi kulit yang terpapar, dan
menggunakan kelambu, terutama selama tidur siang hari, menggunakan obat
nyamuk dan insektisida dalam ruangan. Masyarakat juga harus memberantas tempat
berkembang biak nyamuk seperti genangan air. Prognosis untuk demam berdarah
yang tidak diobati adalah buruk tetapi dengan perawatan suportif, sebagian besar
pasien dapat bertahan hidup, walaupun dengan kerusakan organ multisistem residual.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 20

 DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo A W, Setyohadi B, Alwi I dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III
Edisi V. Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. 2009
; 2773-2779.
2. Sanyaolu A, Okorie C, Badaru O, Adetona K, Ahmed Miriam, et al. Global
Epidemiology of dengue hemorraghiv fever: An Update. Journal of Human
Virology and retrovirolgy. 2017;5(6):1-7.
3. Harapan H, Michie A, Sasmono RT, Imrie A. Epidemiology of dengue
hemorrhagic fever in Indonesia: analysis of five decades data from the National
Disease Surveillance. BMC Res Notes. 2019;12:350-355.
4. Center for disease control and prevention. Dengue and Dengue Hemorraghic
Fever. Diakses tanggal 2 Desember 2019.
https://www.cdc.gov/dengue/resources/denguedhf-information-for-health-care-
practitioners_2009.pdf
5. World Health Organization. Dengue and severe dengue. Diakses tanggal 2
Desember 2019. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-
severe-dengue
6. Suhendro dkk. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid I. Edisi VI. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI : 2014:539-48.
7. Soegijanto, Soegeng. 2006. Patogenesa dan Perubahan Patofisologi Infeki Virus
Dengue. Surabaya : Tropical Disease Center (TDC) Universitas Airlangga
Surabaya
8. Soedarmo, Sumarmo S. Poorwo, dkk. 2012. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis
Edisi Kedua. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia, hal 182. – 191
9. Wilder-smith A, Ooi E, Horstick O, Wills B. Seminar Dengue.Springer
2019;393:20
10. Schaefer TJ, Panda PK, Wolford RW. Dengue Fever. [Updated 2019 Nov 3]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430732/
11. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson J, Loscalzo J. eds.
Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e. New York, NY: McGraw-Hill;
2018.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 21