BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN Desember 2020

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

VARICELLA

OLEH :
Dinda Pratiwi Basri
111 2019 2129

PEMBIMBING
Dr. dr. Martira Maddeppungeng, Sp.A(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN
Dengan ini, saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Dinda Pratiwi Basri

Stambuk : 111 2019 2129

Judul : Varicella

Telah menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu

Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran, Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Desember 2020

Pembimbing

Dr. dr. Martira Maddepungeng, Sp.A(K)

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Varicella adalah penyakit yang disebabkan oleh varicella-zoster virus

(VZV). Varicella sangat menular yang terjadi paling sering di masa kanak-kanak.1

Seumur hidup seseorang hanya satu kali menderita varicela. Varisela

disertai respons imun humoral dan seluler dan kekebalan yang terjadi

berlangsung lama dapat terjadi infeksi subklinis yang berulang, namun pada

individu imokompeten sangat jarang serangan varisela untuk kedua kali.

Imunisasi vaksin varicella di Indonesia tidak termasuk imunisasi yang

diharuskan.2,3

Di Indonesia dan negara tropis lainnya, morbiditas varicella masih tinggi,

terutama pada masa anak dan dewasa muda (pubertas). Varicella tidak

menyebabkan kematian. Sejak lama disepakati bahwa varicella dapat sembuh

sendiri. Namun, varicella termasuk penyakit yang kontagius (menular) dan

penularan terjadi dengan cepat secara airbom infection, terutama pada orang

serumah dan pada orang dengan imunokompremais. Pada orang dengan

imunokompremais (misalnya pasien dengan HIV) dan kelompok tertentu (ibu

hamil, neonatus) biasanya gejala lebih berat dan mudah mengalami komplikasi.2

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Varicella terkenal dengan nama chickenpox atau cacar air adalah penyakit

primer VZV, yang menyerang kulit dan mukosa, manifestasi klinis didahului

gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi di bagian sentral

tubuh. Pada umumnya menyerang anak. Varicella sebagai penyakit virus pada

anak sangat menular, lebih menular daripada parotitis, tetapi kurang menular bila

dibandingkan dengan campak.2,3

2.2 ETIOLOGI

Varicella atau cacar air disebabkan oleh virus varicella-zoster (VZV), virus

DNA beruntai ganda, ikosahedral, dan terbungkus yang merupakan anggota dari

keluarga virus herpes. Manusia adalah inang alami. Cacar air (varicella) adalah

manifestasi infeksi primer.4

2.3 EPIDEMIOLOGI

Di negara Barat, kejadian varicella tergantung dari musim (musim dingin

dan awal musim semi). Di Indonesia walaupun belum pernah dilakukan

penelitian, penyakit virus menyerang pada musim peralihan antara musim panas

ke musim hujan atau sebaliknya. Angka kejadian di negara kita belum pernah

diteliti, tetapi di Amerika dikatakan kira-kira 3,l-3,5 juta kasus dilaporkan tiap

tahun.3

3
 Varicella dapat menyerang semua golongan umur termasuk neonatus dan

90% kasus berumur 10 tahun dan terbanyak umur 5-9 tahun. Viremia terjadi pada

masa prodromal sehingga transmisi virus dapat terjadi pada fetus intrauterin atau

melalui transfusi darah.3

Berbeda dengan varicella, meskipun virusnya sama VZV, herpes zoster

jarang (hanya 3%) mengenai anak-anak. Morbiditas meningkat seiring

bertambahnya usia. Bila ditemukan herpes zoster pada anak, sebaiknya dicurigai

kemungkinan pasien tersebut imunokompremais.2

2.4 PATOMEKANISME

Virus varicella-zoster merupakan salah satu dari 8 jenis herpes virus dari

family herpes viridae yang dapat menyerang manusia dan primate, merupakan

virus DNA alfa herpesvirus, mempunyai 125.000 pasangan basa yang

mengandung 70 gen. Virus ini mempunyai 3 tipe liar (wild type) Dumas di Eropa

dan Oka di Jepang mengumumkan rangkaian genetic virus varicella yang

ditelitinya.3

varicella sangat mudah menular terutama melalui kontak langsung, droplet

atau aerosol dari lesi vesikuler di kulit ataupun melalui sekret saluran nafas, dan

jarang melalui kontak tidak langsung.3

VZV masuk ke dalam tubuh melalui mukosa saluran napas atas dan

orofaring. Virus bermultiplikasi di tempat masuk (port d'entry), menyebar melalui

pembuluh darah dan limfe, mengakibatkan viremia primer. Tubuh mencoba

mengeliminasi virus terutama melalui sistem pertahanan tubuh non spesifik, dan

imunitas spesifik terhadap VZV. Apabila pertahanan tubuh tersebut gagal

4
mengeliminasi virus terjadi viremia sekunder kurang lebih dua minggu setelah

infeksi. Viremia ini ditandai oleh timbulnya erupsi varicella, terutama di bagian

sentral tubuh dan di bagian perifer lebih ringan. Pemahaman baru menyatakan

bahwa erupsi kulit sudah dapat terjadi setelah viremia primer. Setelah erupsi kulit

dan mukosa, virus masuk ke ujung saraf sensorik kemudian menjadi laten di

ganglion dorsalis posterior. Pada suatu saat, bila terjadi reaktivasi VZV, dapat

terjadi manifestasi herpes zoster, sesuai dermatom yang terkena.2

2.5 MANIFESTASI KLINIS

2.5.1 Stadium Prodromal

Gejala prodromal timbul setelah 14-15 hari masa inkubasi, dengan

timbulnya ruam kulit disertai demam yang tidak begitu tinggi serta malaise. Pada

anak lebih besar dan dewasa ruam didahului oleh demam selama 2-3 hari

sebelumnya, menggigil, malaise, nyeri kepala, anoreksia, nyeri punggung, dan

pada beberapa kasus nyeri tenggorok dan batuk.3

2.5.2 Stadium Erupsi

Ruam kulit muncul di muka dan kulit kepala, dengan cepat menyebar ke

badan dan ekstrernitas. Ruam lebih jelas pada bagian badan yang tertutup dan

jarang ditemukan pada telapak kaki dan tangan. Penyebaran lesi varicella bersifat

sentrifugal. Gambaran yang menonjol adalah perubahan yang cepat dari makula

kemerahan ke papula, vesikula, pustula dan akhirnya menjadi krusta. Perubahan

ini hanya terjadi dalam waktu 8-12 jam. Gambaran vesikel khas, superfisial,

dinding tipis dan terlihat seperti tetesan air. Penampang 2-3 rnm berbentuk elips

5
dengan sumbu sejajar garis lipatan kulit. Cairan vesikel pada permulaan jernih,

dan dengan cepat menjadi keruh akibat serbukan sel radang dan menjadi pustula.

Lesi kemudian mengering yang dimulai dari bagian tengah dan akhirnya terbentuk

krusta. Krusta akan lepas dalam waktu 1-3 minggu bergantung kepada dalarnnya

kelainan kulit. Mungkin ada total 100-500 lesi, dengan segala bentuk lesi hadir

pada saat yang sama. Bekasnya akan membentuk cekungan dangkal benvama

merah muda dan kemudian berangsur-angsur hilang. Apabila terdapat penyulit

berupa infeksi sekunder dapat terjadi jaringan parut.3,4

Vesikel juga dapat tirnbul pada mukosa mulut terutama pada palatum.

Vesikel ini dengan cepat pecah sehingga luput dari pemeriksaan, bekasnya masih

dapat terlihat berupa ulkus dangkal dengan diameter 2-3mm. Lesi kulit terbatas

terjadi pada lapisan epidermis sehingga tidak menembus membran basal kulit,

sehingga tidak menimbulkan bekas. Jaringan parut yang menetap terjadi sebagai

akibat infeksi sekunder (lesi menembus membran basalis kulit). Vesikel juga

dapat timbul pada mukosa hidung, faring, laring, trakea, saluran cerna, saluran

kemih, vagina dan konjungtiva. Gambaran lain dari lesi varicella adalah

terdapatnya semua tingkatan lesi kulit dalam waktu bersamaan pada satu area.

Pada kasus yang khas dan berat suhu badan dapat mencapai 39-40,5 oC. Apabila

demam berlanjut mungkin telah terjadi infeksi bakteri sekunder atau penyulit lain.

Keluhan yang paling menonjol adalah perasaan gatal selama fase erupsi, sehingga

dapat dijumpai lesi bekas garukan.3

6
 Infeksi yang timbul pada trimester pertama kehamilan dapat menimbulkan

kelainan kongenital, sedangkan infeksi yang terjadi beberapa hari menjelang

kelahiran dapat menyebabkan varicella kongenital pada neonatus.2

Gambar 1. Lesi awal varicella dalam berbagai tahap, termasuk “dewdrop on

a rose petal”.5

Gambar 2. A dan B, Kasus khas varicella pada dua anak berusia 4 tahun. C, Vesikel awal

dengan eritema di sekitarnya (“dewdrop on a rose petal”) pada anak yang

7
imunokompeten dengan varicella. D, Lesi berkerak pada anak yang sama pada ruam hari

ke 3.

Gambar 3. Seorang gadis remaja dengan lesi varicella dalam berbagai tahap. 6

2.6 DIAGNOSIS

Diagnosis varicella dapat ditegakkan secara klinis dengan gambaran dan

perkembangan lesi kulit yang khas, terutama apabila diketahui ada kontak 2-3

minggu sebelumnya. Gambaran khas terrnasuk : (1) Muncul setelah masa

prodromal yang singkat dan ringan, (2) Lesi berkelompok terutama di bagian

sentral, (3) Perubahan lesi yang cepat dari makula, vesikula, pustula sampai

krusta, (4) Terdapatnya semua tingkat lesi kulit dalam waktu bersamaan pada

daerah yang sama, (5) Terdapat lesi mukosa mulut.3

Umumnya pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan lagi. Pada tiga hari

pertama dapat terjadi leukopenia yang diikuti dengan leukositosis. Serum

antibody IgA dan IgM dapat terdeteksi pada hari pertama dan kedua pasca ruam.

Dapat dilakukan percobaan Tzanck dengan cara membuat sediaan hapus yang

8
diwamai dengan Giemsa. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel dan akan

didapati sel datia berinti banyak.2,3

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di antaranya isolasi virus

(3-5 hari), PCR, ELISA, teknik imunofluoresensi Fluorosecent Antibody to

Membrane Antigen (FAMA), yang merupakan baku emasnya.3

Pemeriksaan Rontgen thoraks dilakukan untuk mengkonfirmasi ataupun

untuk mengeksklusi pneumonia. Gambaran nodul infiltrat difus bilateral

umumnya terjadi pada pneumonia varicella primer sedangkan infiltrat fokal

mengindikasikan pneumonia bacterial sekunder. Pungsi lumbal dapat dilakukan

pada anak dengan kelainan neurologis.3

Tabel 1. Tes Diagnostik untuk Infeksi Virus Varicella-Zoster (VZV)6

2.7 DIAGNOSIS BANDING

9
 Harus dibedakan dengan variola (walaupun saat ini sudah sangat jarang).

Variola secara klinis lebih berat dan memberi gambaran monomorf, penyebaran

dimulai dari bagian akral tubuh, yakni telapak tangan dan telapak kaki. Beberapa

penyakit lain yang mirip adalah reaksi hipersensitivitas gigitan serangga (insects

bite), Hand, foot and mouth disease, serta Pityriasis lichenoides et variolifonnis

acuta (PLEVA), dan erupsi kaposi varicelliform.2,4

Gambar 6. Papula dan lecet pada hand, foot and mouth pada hari ketiga. 7

Gambar 7. (a) Letusan varicelliform Kaposi yang melibatkan wajah anak-anak. (b) Bekas

luka yang signifikan setelah periode akut.8

2.8 PENGOBATAN

Pada anak sehat, varicella umumnya ringan dan sembuh sendiri, cukup

diberikan pengobatan simtomatik. Pengobatan antiviral tidak dianjurkan pada

anak usia di atas 1 bulan dan dibawah 12 tahun yang sebelumnya sehat,

10
diindikasikan pada dewasa dan remaja. Obat antivirus yang dilisensi untuk

pengobatan varisela anak adalah asiklovir. Obat ini aman diberikan pada semua

anak, remaja dan dewasa, namun the American Academy of Pediatrics tidak

merekomendasikan terapi asiklovir pada varisela tanpa penyulit pada anak yang

sebelumnya sehat, mengingat manfaat terapi yang rendah, harga obat mahal, serta

risiko terjadinya penyulit rendah. Pemberian asiklovir oral

(20mg/kg/dosis;maximum : 800 mg/dosis dalam 4 dosis/hari selama 5 hari dapat

digunakan untuk mengobati varicella tanpa penyulit pada pasien dengan risiko

varicela sedang dan berat, seperti individu tidak sedang hamil usia diatas 12 tahun

dan diatas 12 bulan disertai kelainan kulit atau paru menahun, individu dengan

terapi kortikosteroid jangka pendek, intermitten atau aerosol, terapi salisilat

jangka Panjang dan kasus sekunder diantara kontak serumah. Sebaiknya terapi

diberikan sedini mungkin, dalam 24 jam awal timbul exantem, kurang bermanfaat

bila melampaui 72 jam. Untuk anak yang sudah dapat menelan tablet famciclovir

atau valaciclovir merupakan alternatif terapi yang baik, dalam arti memiliki

mekanisme kerja sama dengan asiclovir. Valaciclovir (20 mg/kg/dosis:

maksimum 1000 mg mg/dosis, diberikan 3 kali sehari selama 5 hari) dilisensi

untuk pengobatan varicela pada anak 2 sampai <18 tahun, dan valacyclovir serta

famciclovir untuk terapi herpes zoster pada dewasa. Varisela berat serta pasien

imunokompromise memerlukan pengobatan secara intravena, pada varisela yang

disertai penyebaran pada organ seperti pneumonia, hepatitis, trombositopenia atau

ensefalitis terapi harus segera diberikan. Terapi dilanjutkan untuk 7-10 hari

sampai tidak timbul lesi baru dalam waktu 48 jam. Pada lesi kulit lokal dapat

11
diberikan lotio calamine. Untuk mengurangi rasa gatal dapat dengan kompres

dingin, mandi secara teratur ataupun dengan pemberian antihistamin. Antipiretik

jarang diperlukan. Salisilat tidak dianjurkan karena berhubungan dengan

timbulnya sindrom Reye, sedangkan asetaminofen cenderung memberikan efek

yang berlawanan, tidak meringankan gejala malahan mungkin memperpanjang

masa sakit. Kuku dipotong pendek dan bersih agar supaya tidak terjadi infeksi

sekunder dan parut bekas garukan. Apabila terjadi infeksi bakteri sekunder

diberikan antibiotik. Antibiotik untuk pneumonia varicella tidak bermanfaat

kecuali terdapat superinfeksi bakteri. Kortikosteroid tidak dianjurkan. 3

Sindrom Reye dicurigai apabila muncul gejala letargi, muntah yang

menetap dan anak tampak bingung. Diagnosis dini serta penanganan yang baik

terhadap peninggian tekanan intrakranial dan hipoglikemia dapat menurunkan

angka kesakitan dan kematian. Pasien dengan penyulit neurologik seperti ataksia

serebelar, ensefalitis, meningoensefalitis, dan mielitis diberikan obat anti virus. 3

Penyulit perdarahan hendaknya diatasi sesuai dengan hasil pemeriksaan

system pembekuan dan pemeriksaan sumsum tulang, akan tetapi karena VZV

dapat menyebabkan kerusakan langsung pada endotel pembuluh darah maka pada

varicella fulrninan terutama apabila vesikel baru timbul maka dapat diberikan obat

antivirus. Pasien dengan risiko tinggi mendapat penyulit seperti leukemia,

kelainan limfoproliferatif, keganasan, defisiensi imun, bayi baru lahir, pengobatan

dengan sitostatik dan kortikosteroid, radioterapi, sindrom nefrotik, penyakit

kolagen, obat antivirus diberikan secepat mungkin. Antivirus yang diberikan

adalah asiklovir atau vidarabin. Asiklovir terbukti efektif menurunkan morbiditas

12
dan mortalitas varicella pada pasien imunokompromais apabila diberikan dalarn

24 jam sejak onset ruam. Pada pasien yang sehat, asiklovir terbukti mampu

mengurangi lama demam dan mengurangi jumlah maksimum lesi yang tirnbul,

namun tidak mempengaruhi lama berkurangnya lesi ataupun mengurangi rasa

gatal yang timbul. Anak yang mendapat terapi asiklovir disarankan harus

mendapat cukup hidrasi karena asiklovir dapat mengkristal pada tubulus renal bila

diberikan pada individu yang dehidrasi.3

Tabel 2. Dosis asiklovir2

Status Dosis asiklovir

Bayi/anak 10-20 mg/KgBB/hari; dosis terbagi 4 -5 x 20 mg/kg
BB/kali (maks. 800 mg/kali) selama 7 hari
Dewasa Asiklovir 5 x 800 mg/hari selama 7 hari atau
Valasiklovir untuk dewasa 3 x 1 gram/hari selama 7 hari
Famsiklovir untuk dewasa: 3 x 250 mg/hari selama 7
hari.
lmmunokompremais Asiklovir: 10 mg/kgBB, intravena atau iv drip, 3 x
sehari, minimal 10 hari atau,
Asiklovir 5 x 800 mg/hari/oral minimal 10 hari atau,
Valasiklovir: 3 x 1 gram/hari minimal 10 hari atau
Famsiklovir : 3 x 500 mgr/hari selama minimal 10 hari.

2.9 PENCEGAHAN

Semula vaksin varicella yang merupakan vaksin virus hidup yang telah

dilemahkan (Live attenuated) hanya diberikan pada anak dengan risiko terjadi

penyulit berat, yaitu anak yang menderita penyakit keganasan, mereka yang

sedang mendapat pengobatan imunosupresif, atau menderita defisiensi imun;

13
tetapi dalam perkembangannya vaksin ini juga diberikan pada anak sehat.

Imunisasi aktif ini dilakukan dengan menggunakan vaksin single live attenuated

strain OKA yang sudah terbukti aman, ditoleransi baik dengan efek samping yang

minimal (demam dan ruam minimal) dan mempunyai tingkat perlindungan yang

tinggi pada anak usia 1-12 tahun (dengan angka serokonversi positif sebesar

99,3%), sedangkan di negara maju tersedia sediaan kombinasi dengan vaksin lain,

seperti MMR-V. Imunisasi pasif dapat diberikan pada kelompok risiko tinggi,

sedang pada pasca paparan varicella harus diberikan dalam 96 jam pertama.3

Pemberian vaksin varicella dosis tunggal belum mampu mencegah wabah

varicella sepenuhnya. Sehingga kini direkomendasikan pemberian vaksin varicella

dua kali (masing-masing 0,5 mL) subkutan pada anak-anak berusia di 12 bulan -

12 tahun, dengan interval minimum 3 bulan. Sedangkan pemberian pada pasien

yang telah berusia lebih dari 12 tahun, interval yang direkomendasikan adalah

empat minggu. Serokonversi terjadi pada 78% kasus setelah dosis pertama dan

99% terjadi setelah dosis kedua. Vaksin varicella ini terbukti mampu memberikan

perlindungan hingga 10 tahun kemudian.3

14
 Gambar 9. Imunisasi

2.10 PROFILAKSIS PASCA PAJANAN

Varicella zosfer Immunoglobulin (VZIG) diindikasikan untuk :

a. Mereka dengan kontraindikasi mendapat vaksinasi varisela, misalnya pada

pasien imunokompromais.

b. Neonatus dari ibu yang mengalami gejala varicella sekitar masa melahirkan,

dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari setelah melahirkan.

c. Bayi premature usia gestasi ≥ 28 minggu yang terpajan dalam periode

neonatal dan ibu tidak memiliki kekebalan.

d. Pajanan pasca natal pada bayi prematur (usia gestasi <28 minggu atau berat

lahir <1000 gram), tanpa mempertimbangkan status kekebalan ibu.

e. Ibu hamil yang terpajan.

Pertimbangan pemberian VZIG ini harus mempertimbangkan: 1) apakah

pasien termasuk kelompok yang rentan, 2) apakah pajanan tersebut akan

(kemungkinan besar) menimbulkan sakit, dan 3) apakah pasien berisiko lebih

besar untuk mengalami komplikasi dibandingkan dengan populasi umum. Efek

proteksi VZIG ini diharapkan mampu bertahan hingga kira-kira 3 minggu.

Sebaliknya, VZIG dikontraindikasikan pada pasien yang sudah pernah menerima

vaksinasi varicella dan sudah seropositif.3

Dosis VZIG yang direkomendasikan adalah 125 unit/10 kgBB (min 125 U

dan maksirnal 625 U) secara intramuskular. Pemberian VZIG relatif aman dengan

efek samping minimal berupa rasa nyeri dan bengkak di daerah injeksi pada 1%

15
pasien; keluhan gastrointestinal, pusing dan ruam terjadi pada <0,2%; sementara

anafilaktik syok dan angioneurotik edema hanya pada <0,1% resipien.3

2.11 KOMPLIKASI

Infeksi sekunder lesi kulit oleh streptokokus atau stafilokokus adalah

komplikasi yang paling umum. Infeksi ini mungkin ringan, menyerupai impetigo,

atau mengancam jiwa sindrom syok toksik atau necrotizing fasciitis. Pneumonia

adalah jarang terjadi pada anak sehat tetapi terjadi pada 15-20% orang dewasa dan

orang dengan gangguan kekebalan tubuh. Miokarditis, perikarditis, orkitis,

hepatitis, gastritis ulseratif, glomerulonefritis, dan arthritis bisa menjadi

komplikasi varicella. Sindrom Reye mungkin mengikuti varicella; sehingga

penggunaan salisilat dikontraindikasikan selama infeksi varicella.4

Komplikasi neurologis sering kali termasuk pascainfeksi ensefalitis, ataksia

serebelar, nistagmus, dan tremor. Komplikasi neurologis yang umum termasuk

Guillain-Barré sindrom, mielitis transversal, kelumpuhan saraf kranial, optic

neuritis, dan sindrom hipotalamus. 4

Varicella primer bisa menjadi penyakit fatal pada sistem imun yang

terganggu sebagai akibat dari penyebaran mendalam, ensefalitis, hepatitis, dan

pneumonitis. Tingkat kematian mendekati 15% pada anak-anak dengan leukemia

yang tidak menerima profilaksis atau terapi untuk varicella. 4

Bentuk varicella neonatal yang parah dapat berkembang pada bayi baru lahir

dari ibu dengan varicella primer (tetapi bukan herpes zoster) yang terjadi 5 hari

16
sebelum hingga 2 hari setelah kelahiran. Janin terkena inokulum virus yang besar,

tetapi lahir sebelum respon antibodi ibu berkembang dan dapat melewati plasenta.

Bayi harus ditangani sesegera mungkin dengan varicella-zoster imunoglobulin

(VZIG) atau imunoglobulin intravena jika VZIG tidak tersedia, untuk mencoba

mencegah atau memperbaiki infeksi. 4

2.12 PROGNOSIS

Perawatan yang teliti dan memperhatikan higiene memberi prognosis yang

baik dan dapat mencegah timbulnya jaringan parut.2

17
 BAB III

KESIMPULAN

Varicella dikenal dengan nama chickenpox atau cacar air adalah penyakit

primer virus varicella-zoster (VZV), yang pada umumnya menyerang anak. Gejala

ditandai dengan timbulnya ruam kulit yang khas seperti tetesan air disertai demam

yang tidak begitu tinggi, menggigil, malaise, nyeri kepala, anoreksia, dan nyeri

punggung.

Umumnya pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan. Pada anak sehat,

varicella umumnya ringan dan sembuh sendiri, cukup diberikan pengobatan

simtomatik. Antivirus yang diberikan adalah asiklovir.

Pemberian vaksin varicella dua kali (masing-masing 0,5 mL) subkutan pada

anak-anak berusia di 12 bulan - 12 tahun, dengan interval minimum 3 bulan.

Sedangkan pemberian pada pasien yang telah berusia lebih dari 12 tahun, interval

yang direkomendasikan adalah empat minggu.

DAFTAR PUSTAKA

18
1. Kang, S, dkk, 2019, Fitzpatrick’s Dermatology, 9 th Edition, Volume 1,
Halaman 3035-3041
2. Djuanda, A, dkk, 2016, Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin, Edisi Ketujuh,
Halaman 128-131
3. Rezeki. S, dkk, 2018, Buku Ajar Infeksi dan Pnyakit Tropis, Edisi
Keempat, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Halaman 389-396
4. Karen, J, 2019, Nelson Essentials Of Pediatrics, Eighth Edition, Halaman
378-379
5. Long. S, dkk, 2012, Principle and Practice of Pediatric Infectious
Diseases, Fourth Edition, Halaman 1037
6. Baker. C,2020, Red book Atlas of Pediatric Infectious Diseases, 4 th
Edition, American Academy of Pediatrics, Halaman 795-804
7. Rajesh. R, dkk, 2015, Hand, foot and mouth disease - a short case report,
Journal section: Oral Medicine and Pathology
8. Ferrari. B, dkk, 2015, Kaposi’s varicelliform eruption: A case series,
Indian Dermatology Online Journal

19