PEMERINTAH KOTA BAUBAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Drs. H. La Ode Manarfa No.- (0402)2825356, Fax. (0402) 2825357
Email : rsudkotabaubau@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU
NOMOR: 006/KEP/DIR/RSUD/I/2018

TENTANG
ASESMEN AWAL PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, maka
diperlukan asesmen awal pasien yang efektif dan tepat.
b. bahwa proses asesmen awal pasien yang efektif akan menghasilkan
keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus
segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi,
elektif atau pelayanan terencana bahkan ketika kondisi pasien berubah.
c. bahwa agar asesmen awal pasien di RSUD Kota Baubau dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Keputusan Direktur RSUD Kota
Baubau tentang asesmen awal pasien sebagai landasan bagi
penyelenggaraan asesmen awal pasien di RSUD Kota Baubau.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud diatas, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Kota Baubau
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat
 M E M U T U S K AN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA

BAUBAU TENTANG ASESMEN AWAL PASIEN DI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KOTA BAUBAU

Kesatu : Memberlakukan Keputusan Tentang Asesmen AwalPasien diRumah Sakit

Umum Daerah Kota Baubau sebagaimana tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini

Kedua : Penyelenggaraan Asesmen Awal Pasien di Lingkungan Rumah Sakit

Umum Daerah Kota Baubau dilaksanakan oleh staf yang berwenang dan
berkompeten di bidangnya yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Baubau.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak Tanggal ditetapkannya, dengan catatan

apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Baubau
Pada tanggal 2 Januari 2018

Direktur RSUD Kota Baubau

dr. Hj. M. A. ATY SANGA, M.Kes

NIP: 19670109 199803 2 002
Lampiran I Keputusan Direktur RSUD Kota Baubau
Nomor : 006 /KEP//DIR/RSUD/I/2018
Tanggal : 02 Januari 2018
Tentang : Asesmen Awal Pasien Di RSUD Kota Baubau

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU

I. PENGERTIAN
Asesmen awal pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang
ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dengan tujuan untuk memperoleh
pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap.

II. TUJUAN
Memperoleh informasi dasar untuk menentukan kebutuhan dan jenis pelayanan yang
diberikan

III. KEBIJAKAN
A. Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan dengan menggunakan pendekatan metode
IAR ( I : Informasi dikumpulkan, A : Analisa data dan informasi, R : Rencana disusun )
B. Semua pasien yang dirawat jalan di RSUD KOTA BAUBAU wajib dilakukan asesmen
awal meliputi :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan, riwayat kesehatan
pasien, dan riwayat alergi
4. Status Fisik
5. Psiko-sosio-kultural-spritual
6. Ekonomi
7. Asesmen nyeri
8. Resiko Jatuh
9. Asesmen fungsional
10. Risiko nutrisional
11. Pemeriksaan Penunjang
12. Diagnosis
13. Rencana penatalaksanaan
14. Pengobatan dan/atau tindakan
15. Kebutuhan edukasi
16. Perencanaan pemulangan pasien
17. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
18. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
 19. Persetujuan tindakan bila diperlukan
C. Asesmen spesialistik
Merupakan asesmen yang digunakan apabila ditemukan kondisi pasien dalam
kondisi tertentu meliputi:
1. Asesmen Obsgin
2. Asesmen Anak
3. Asesmen Penyakit Dalam
4. Asesmen Bedah
5. Asesmen Mata
6. Asesmen THT
7. Asesmen Gigi
8. Asesmen Saraf
D. Asesmen pasien dengan perencanaan pemulangan pasien yaitu kondisi dimana pasien
dipulangkan dalam kondisi yang masih memerlukan observasi dan perawatan serta
pengawasan khusus seperti terpasang kateter, NGT, pasien pengobatan khusus (contoh
TBC), pasien kronis atau terminal, pasien anak-anak, pasien lansia atau geriatric. Pasien
dengan gangguan atau kelainan ektrimitas ataupun pasien amputasi ekstrimitas
1. KEBUTUHAN EDUKASI (dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien yang dapat ditanyakan kepada pasien dan
keluarga tentang pilihan topik pembelajaran
a. Diagnosa dan manajemen
b. Rehabilitasi
c. Obat-Obatan
d. Manajemen nyeri
e. Perawatan luka
f. Diet & nutrisi
g. Lain-lainnya
2. PERENCANAAN PULANG: dilengkapi saat pasien masuk, tidak terkecuali untuk
pasien rawat jalan guna memperoleh informasi tentang pengawasan program
pengobatan meliputi:
a. Pasien tinggal dengan siapa
b. Dimana letak kamar pasien dirumah
c. Bagaimana kondisi rumah pasien
 Penerangan lampu terang/cukup terang/kurang (coret salah satu)
 Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
 Wc jongkok/duduk (coret salah satu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus
f. Apa makanan pasien
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu
E. Pendokumentasian asesmen awal
1. Pengkajian pasien dilakukan saat pasien masuk instalasi rawat jalan
2. Harus segera didokumentasikan secara lengkap di formulir pengkajian awal pasien
rawat jalan paling lambat 2 jam
3. Pengkajian pasien yang berasal dari luar RSUD Kota Baubau waktunya ≤ 30 hari
masih bisa dipergunakan kecuali bila status kesehatan pasien berubah
4. Hasil dokumentasi pengkajian pasien disimpan dalam berkas rekam medis pasien
F. Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut / non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
G. Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan.
H. Rekam medis di rawat jalan dilakukan asesmen secara lengkap oleh semua profesi
(dokter, perawat, para medis lain)
I. Dokter spesialis yang bertanggung jawab bersama dalam pengisian rekam medis harus
membubuhkan tanda tangan, nama terang dan gelar yang dapat dibaca.
J. Penulisan berkas rekam medis menggunakan bolpoin atau tinta warna hitam.
K. Penghapusan informasi dengan cara apapun tidak diperbolehkan, kesalahan penulisan
diperbaiki pada saat itu juga dengan cara mencoret tulisan dengan satu garis agar tetap
bisa dibaca, bubuhi paraf, tanggal dan jam. Perbaikan informasi ditulis dekat informasi
yang diperbaiki.
L. Pengkajian pasien mencerminkan kebutuhan pasien dari aspek asuhan medis dan
asuhan keperawatan dan menghasilkan diagnosa awal untuk terapi dan tindakan
kesehatan selanjutnya.
M. Keputusan tentang asesmen awal pasien rawat jalan ini dipakai sebagai acuan dan atau
pedoman dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan pasien di semua unit rawat jalan
di lingkungan RSUD Kota Baubau.
N. Menginstruksikan kepada semua tenaga kesehatan untuk mentaati dan melaksanakan
tugas pokok dan fungsinya dalam memberikan pelayanan kesehatan pasien sesuai
dengankeputusan pengkajian awal di lingkungan RSUD Kota Baubau dengan penuh
tanggung jawab.
O. Keputusan tentang asesmen awal rawat jalan ini akan dilakukan peninjauan kembali jika
diperlukan untuk direvisi dan atau penyempurnaan lebih lanjut.

Ditetapkan di Baubau
Pada tanggal 2 Januari 2018

Direktur RSUD Kota Baubau

dr. Hj. M. A. ATY SANGA, M.Kes

NIP: 19670109 199803 2 002
Lampiran II Keputusan Direktur RSUD Kota Baubau
Nomor : 006/KEP/DIR/RSUD/I/2018
Tanggal : 02 Januari 2018
Tentang : Asesmen Awal Pasien Di RSUD Kota Baubau

ASESMEN AWAL PASIEN DI UNIT GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU

I. PENGERTIAN
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang
ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa,
melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam
nyawa serta manajemen transfer di Instalasi Gawat Darurat

II. TUJUAN
Memperoleh informasi dasar untuk menentukan kebutuhan dan jenis pelayanan yang
diberikan

III. KEBIJAKAN
A. Asesmen awal pasien di Instalasi Gawat daruratdilakukan dengan menggunakan
pendekatan metode IAR ( I : Informasi dikumpulkan, A : Analisa data dan informasi, R :
Rencana disusun )
B. Semua pasien yang dirawat di Instalasi Gawat darurat di RSUD KOTA BAUBAU wajib
dilakukan asesmen meliputi :
1. Identitas pasien
2. Kondisi pada saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis, mencakup keluhan, riwayat kesehatan pasien, dan riwayat alergi
6. Status Fisik
7. Psiko-sosio-kultural-spritual
8. Ekonomi
9. Asesmen nyeri
10. Risiko Jatuh
11. Asesmen fungsional
12. Risiko nutrisional
13. Pemeriksaan Penunjang
14. Diagnosis
15. Pengobatan dan/atau tindakan
16. Rencana tindak lanjut
17. Kebutuhan edukasi
 18. Perencanaan pemulangan pasien
19. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan IGD dan rencana
tindakan lanjut
20. Nama dan tanda tangan dokter, perawat, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberi pelayanan kesehatan
21. Sarana transportasi yang digunakan pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain
22. Pelayanan lain yang telah diberikan
C. Asesmen tambahan
Asesmen tambahan digunakan untuk pasien dalam kondisi tertentu meliputi:
1. Asesmen terminal
2. Asesmen bencana
3. Asesmen korban kekerasan dan penganiayaan
D. Asesmen pasien dengan perencanaan pemulangan pasien yaitu kondisi dimana pasien
dipulangkan dalam kondisi yang masih memerlukan observasi dan perawatan serta
pengawasan khusus seperti terpasang kateter, NGT, pasien pengobatan khusus (contoh
TBC), pasien kronis atau terminal, pasien anak-anak, pasien lansia atau geriatric. Pasien
dengan gangguan atau kelainan ektrimitas ataupun pasien amputasi ekstrimitas
1. KEBUTUHAN EDUKASI (dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien yang dapat ditanyakan kepada pasien dan
keluarga tentang pilihan topik pembelajaran
a. Diagnosa dan manajemen
b. Rehabilitasi
c. Obat-Obatan
d. Manajemen nyeri
e. Perawatan luka
f. Diet & nutrisi
g. Lain-lainnya
2. PERENCANAAN PULANG: dilengkapi saat pasien masuk, tidak terkecuali untuk
pasien rawat jalan guna memperoleh informasi tentang pengawasan program
pengobatan meliputi:
h. Pasien tinggal dengan siapa
i. Dimana letak kamar pasien dirumah
j. Bagaimana kondisi rumah pasien
 Penerangan lampu terang/cukup terang/kurang (coret salah satu)
 Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
 Wc jongkok/duduk (coret salah satu)
k. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien
l. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus
m. Apa makanan pasien
n. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu
E. Pendokumentasian pengkajian awal
1. Pengkajian pasien dilakukan pada saat pasien masuk di Instalasi Gawat darurat
2. Harus segera didokumentasikan secara lengkap di formulir pengkajian awal
pasien rawat IGD paling lambat 2 jam sejak pasien masuk IGD
3. Pengkajian pasien yang berasal dari luar RSUD Kota Baubau waktunya ≤ 30 hari
masih bisa dipergunakan kecuali bila status kesehatan pasien berubah
4. Hasil dokumentasi pengkajian pasien disimpan dalam berkas rekam medis
pasien
F. Rekam medis di IGD dilakukan asesmen secara lengkap oleh semua profesi (dokter,
perawat, para medis lain)
G. Dokter spesialis yang bertanggung jawab bersama dalam pengisisan rekam medis harus
membubuhkan tanda tangan, nama terang dan gelar yang dapat dibaca.
H. Penulisan berkas rekam medis menggunakan bolpoin atau tinta warna hitam.
I. Penghapusan informasi dengan cara apapun tidak diperbolehkan, kesalahan penulisan
diperbaiki pada saat itu juga dengan cara mencoret tulisan dengan satu garis agar tetap
bias dibaca, bubuhi paraf, tanggal dan jam. Perbaikan informasi ditulis dekat informasi
yang diperbaiki.
J. Asesmen awal pasien IGDmencerminkan kebutuhan pasien dari aspek asuhan medis
dan asuhan keperawatan dan menghasilkan diagnosa awal untuk terapi dan tindakan
kesehatan selanjutnya.
K. Keputusan tentang asesmen awal pasien di IGD ini dipakai sebagai acuan dan atau
pedoman dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan pasien di semua unit rawat jalan
di lingkungan RSUD Kota Baubau.
L. Menginstruksikan kepada semua tenaga kesehatan untuk mentaati dan melaksanakan
tugas pokok dan fungsinya dalam memberikan pelayanan kesehatan pasien sesuai
dengan keputusan pengkajian awal di lingkungan RSUD Kota Baubau dengan penuh
tanggung jawab.
M. Keputusan tentang asesmen awal pasien di IGD ini akan dilakukan peninjauan kembali
jika diperlukan untuk direvisi dan atau penyempurnaan lebih lanjut.

Ditetapkan di Baubau
Pada tanggal 2 Januari 2018

Direktur RSUD Kota Baubau

dr. Hj. M. A. ATY SANGA, M.Kes

NIP: 19670109 199803 2 002
Lampiran III Keputusan Direktur RSUD Kota Baubau
Nomor : 006/KEP/DIR/RSUD/I/2018
Tanggal : 02 Januari 2018
Tentang : Asesmen PasienDi RSUD Kota Baubau

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU

I. PENGERTIAN
Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang
ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh
pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya dimana
keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebih lama sehingga pasien harus tinggal
untuk jangka waktu tertentu di ruangan dalam rumah sakit.

II. TUJUAN
Memperoleh informasi dasar untuk menentukan kebutuhan dan jenis pelayanan yang
diberikan

III. KEBIJAKAN
A. Semua pasien yang dirawat inap di RSUD KOTA BAUBAU wajib dilakukan asesmen
meliputi :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan riwayat kesehatan pasien,
dan riwayat alergi
4. Status Fisik
5. Psiko-sosio-kultural-spritual
6. Ekonomi
7. Asesmen nyeri
8. Risiko Jatuh
9. Asesmen fungsional
10. Risiko nutrisional
11. Diagnosis
12. Rencana penatalaksanaan
13. Pengobatan dan/atau tindakan
14. Persetujuan tindakan bila diperlukan
15. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
16. Ringkasan pulang dan discharge planning
17. Nama dan tanda tangan dokter, perawat dan tenaga kesehatan tertentu yang
memberi pelayanan kesehatan
 18. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
B. Asesmen tambahan
Asesmen tambahan digunakan apabila ditemukan dalam kondisi tertentu, meliputi:
1. Asesmen geriarti
2. Asesmen korban kekerasan dan penganiayaan
3. Asesmen pasien terminal
4. Asesmen bayi baru lahir
5. Asesmen obstetric/maternal
6. Asesmen mata
7. Asesmen THT
8. Asesmen saraf
9. Asesmen Bedah
10. Asesmen Penyakit dalam
C. Asesmen pasien dengan perencanaan pemulangan yaitu kondisi dimana pasien
dipulangkan dalam kondisi yang masih memerlukan observasi dan perawatan serta
pengawasan khusus seperti terpasang kateter, NGT, pasien pengobatan TB, pasien
kronis atau terminal, pasien anak-anak, pasien lansia atau geriatric, pasien dengan
gangguan atau kelainan ektremitas ataupun pasien amputasi ekstrimitas
1. KEBUTUHAN EDUKASI (dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien yang dapat ditanyakan kepada pasien dan
keluarga tentang pilihan topik pembelajaran
a. Diagnosa dan manajemen
b. Rehabilitasi
c. Obat-Obatan
d. Manajemen nyeri
e. Perawatan luka
f. Diet & nutrisi
g. Lain-lainnya
2. PERENCANAAN PULANG: dilengkapi saat pasien masuk, tidak terkecuali untuk
pasien rawat jalan guna memperoleh informasi tentang pengawasan program
pengobatan meliputi:
a. Pasien tinggal dengan siapa
b. Dimana letak kamar pasien dirumah
c. Bagaimana kondisi rumah pasien
 Penerangan lampu terang/cukup terang/kurang (coret salah satu)
 Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
 Wc jongkok/duduk (coret salah satu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus
f. Apa makanan pasien
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu
D. Pendokumentasian pengkajian awal
1. Pengkajian pasien dilakukan pada saat pasien masuk di instalasi rawat inap
2. Harus segera didokumentasikan secara lengkap di formulir pengkajian awal pasien
rawat inap paling lambat 24 jam
3. Hasil dokumentasi pengkajian pasien disimpan dalam berkas rekam medis pasien
E. Rekam medis di rawat inap dilakukan asesmen secara lengkap oleh semua profesi
(dokter, perawat, para medis lain)
F. Asesmen awal rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai
dengan kondisi pasien.
G. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat
medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
H. Dokter yang bertanggung jawab (DPJP) dalam pengisisan rekam medis harus
membubuhkan tanda tangan, nama terang dan gelar yang dapat dibaca.
I. Penulisan berkas rekam medis menggunakan bolpoin atau tinta warna hitam.
J. Penghapusan informasi dengan cara apapun tidak diperbolehkan, kesalahan penulisan
diperbaiki pada saat itu juga dengan cara mencoret tulisan dengan satu garis agar tetap
bias dibaca, bubuhi paraf, tanggal dan jam. Perbaikan informasi ditulis dekat informasi
yang diperbaiki.
K. Asesmen pasien mencerminkan kebutuhan pasien dari aspek asuhan medis dan asuhan
keperawatan dan menghasilkan diagnosa awal untuk terapi dan tindakan kesehatan
selanjutnya.
L. Keputusan tentang asesmen awal pasien rawat inap ini dipakai sebagai acuan dan atau
pedoman dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan pasien di semua unit rawat inap
di lingkungan RSUD Kota Baubau.
M. Menginstruksikan kepada semua tenaga kesehatan untuk mentaati dan melaksanakan
tugas pokok dan fungsinya dalam memberikan pelayanan kesehatan pasien sesuai
dengan keputusan pengkajian awal di lingkungan RSUD Kota Baubau dengan penuh
tanggung jawab.
N. Keputusan tentang asesmen awal pasien rawat inap akan dilakukan peninjauan kembali
jika diperlukan untuk direvisi dan atau penyempurnaan lebih lanjut.

Ditetapkan di Baubau
Pada tanggal 2 Januari 2018

Direktur RSUD Kota Baubau

dr. Hj. M. A. ATY SANGA, M.Kes

NIP: 19670109 199803 2 002