Peran Koder Klinis Dalam Upaya

Pencegahan Fraud di Fasyankes

Gemala Hatta
Aston Inn Pandanaran, 28 April 2018,
Semarang
1
 Pembahasan
.

.
• Ketentuan Umum ttg pengkode
• Pengkode klinis/medis dan pengkodean
klinis/medis
• Pengkode medis/klinis dan penghitung biaya
klaim
• Pengkode profesional harus apa? dan apa saja
pengetahuan yg harus dikuasainya
• Partisipasi pengkode berperan dalam menjaga
produk pekerjaan dari beragam fraud
• Hal-hal yang harus diketahui seputar fraud
2
Ketentuan Umum

• Apa kode etik pengkode (coder) dalam profesi MIK?

• Tidak ada standard internasional baku bagi
pengkode sedunia namun ada aturan tertentu yang
sama–sama melekat.
• Betapapun, dimanapun pengkode yang akan
menentukan nomor klasifikasi diagnosis/tindakan itu
berada, pertama-tama keilmuannya harus
berkualitas, berketerampilan kerja yang baik dan
merupakan pribadi yg punya moral, ada etika
integritas diri dan jujur
3
 Apa itu pengkode klinis/medis ? (1)

• Pengkode klinis/medis adalah seseorang yg harus mahir

dalam memilih nomor klasifikasi morbiditas, mortalitas
secara tepat, sesuai dgn diagnosis/tindakan. Ini diawali
dengan kemampuannya dalam memahami isi RM,
meringkas isi dgn bekal ilmu penunjang yang dikuasai
(dasar ilmu kesehatan).
Selanjutnya, tahap ke dua:
• harus yakin kode pilihannya sudah tepat.
Masuk ke proses pembayaran : lakukan proses
pengkodean untuk klaim asuransi (INA CBGs)
(lihat lampiran sbg contoh)
 Pengkode profesional dari PMIK

• Tersebut pada PMK 55 Tahun 2013 tentang

Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam Medis.

• Pada Bab III Pasal 13 butir 3 Tentang Kewenangan

Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
(Memiliki STR & SIK) dalam menjalankan pekerjaan di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan :

“ Melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi

penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan
medis sesuai terminologi medis yang benar”
5
 Apa itu pengkodean medis/klinis ? (2)

• Apa itu pengkodean medis/klinis?

Proses diubahnya terminologi :
diagnosis dan tindakan dalam pelayanan kesehatan;
jenis pelayanan medis dan peralatan yang digunakan..
ke dalam bentuk kode abjad dan nomor (alpha numeric)
yang disepakati dunia.
Oleh karenanya, kelengkapan dokumentasi rekam medis
yi. catatan dokter, laboratorium dan radiologi dll menjadi
amat penting demi ketepatan pengkodean diagnosis dan
tindakan pasien yang akan diklasifikasikan
 Apakah pengkode klinis/medis sama
dengan penghitung klaim medis ? (1)
• Tugas utama pengkode klinis/medis adalah
menganalisis pernyataan tenaga kesehatan,
terutama dokter dan menentukan kode sesuai
petunjuk buku klasifikasi yg dipakai.
• Tugas utama penghitung klaim (medis) yaitu
memproses penggantian biaya sesuai dg yankes
yang sudah diberikan kepada pasien dan
menindaklanjuti klaim pasien kepada pihak
asuransi .
7
 Apakah pengkode medis/klinis sama
dengan penghitung klaim ? (2)
• Pengkode medis/klinis dan penghitung klaim yang
merinci biaya perawatan yang akan menjadi tagihan
klaim, bisa jadi orangya sama (tergantung RS) atau
saling kerja sama untuk menjamin agar data
tagihan diganti asuransi
• Agar proses pengkodean berjalan baik dan proses
perhitungan lancar, pengkode harus memeriksa rekam
medis pasien. Misalnya catatan dokter, perintah
laboratorium , radiologi dan lainnya. Ini sebagai bukti
pekerjaan sudah dilakukan, demi menghindari
penolakan dr asuransi 8
 LAKUKAN DG HATI-HATI dan
Audit Koding KONTINYU
ALUR PROSES KLAIM INACBG & PENELITIAN FRAUD RSCM

Dokumen Klaim
Dokumen Klaim Koding & Grouping Adm Klaim Verifikator BPJS
· Resume Medis (Unit Piutang)
· Billing
· Dokumen Obat
· Bukti Layanan TXT INACBG
(Hasil Grouping) · Edit DPJP
· Dokumen Klaim

PROSES PENELITIAN FRAUD

· Resume RM Sesuai
dng INACBG
· Resume RM Tidak Copy Rekam Medis
sesuai dng INACBG Resume Medis
· Tarif INACBG TXT INACBG
Sesuai Audit Koding (Hasil Grouping)
· Tarif INACBG Turun
· Tarif INACBG Naik TXT INACBG
(Hasil Grouping)
TXT INACBG
(Hasil Grouping)
Audit Koding

27/04/2018
Sumber: Pokja Koding Tim Tim Tarif/NCC Kemenkes RI
• DOKTER
Menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis
sekunder serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah
dilaksanakan dan membuat resume medis pasien secara
lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit.

• PENGKODE Klinis/medis
• Melakukan kodefikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan
yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD
10 untuk diagnosis dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan
• Penulisan diagnosis & Prosedur tidak lengkap
dan spesifik (Gagal Ginjal = Akut atau Kronik ???)
• Kode diagnosis Dagger (†) dan Asterisk (*)
• Symptoms (gejala), tanda dan temuan abnormal dan situasi yang
bukan penyakit (Febris; Asphyxia)
• Kode kondisi multiple (injury, sequelae, HIV)
• Kode kategori kombinasi (Hypertensi + CRF + CHF; Anemia
komplikasi Hamil, Kanker)
• Kode morbiditas penyebab eksternal
• Kode kondisi dan komplikasi post prosedur (Infeksi luka operasi,
komplikasi mekanis dari implant, shock)
• Aturan Reseleksi Diagnosis MB1-MB5
• Koding Omit Code pada Prosedur (Laparatomy Appendectomy)
Sumber: Pokja Koding Tim Tim Tarif/NCC Kemenkes RI
 PARADIGMA BARU PELAYANAN
KESEHATAN
• Patient Loyalty
Service
• Patient
excellent/
Satisfaction Performance
• Patient Safety
KECEPATAN
PENGAMBILAN
KEPUTUSAN

Kecepatan Keterpaduan Corporate &

tindakan Keakuratan Clinical
Kenyamanan governance
Ketepatan (COMMUNICATION
diagnosis SKILL)

MANAJEMEN RUMAH SAKIT

SDM PERAN KOMITE
MEDIS &
Yang kompeten dan KOMITE Sumber
efektif KEPERAWATAN PPJK, 2017
 FKTP - FKRTL
• UU No 24 Tahun 2011 tentang BPJS Pasal 24 a
dan c sebagai pengawas.

Faktor kunci BPJS:

Efisiensi-efektivitas biaya, pelayanan peserta lebih
baik dan transparansi akuntabilitas.

Ketahui proses
FKTP dan FKRTL

13
14
Sumber: http://jkn.jamsosindonesia.com/jkn/detail/fasilitas-kesehatan-tingkat-pertama--fktp-#.WscJzH--nIU 15
Sumber : Lap BPJS Kesehatan
16
Sumber: http://jkn.jamsosindonesia.com/jkn/detail/fasilitas-kesehatan-rujukan-tingkat-lanjut--fkrtl-#.WscF1n--nIU
17
 Yang tidak terhindarkan

http://jkn.jamsosindonesia.com/jkn/detail/keluhan-sengketa#.WscK_n--nIU
18
FRAUD DLM RKE

19
 Apa itu FRAUD ?
• Fraud adalah penipuan yang direncanakan
atau memberikan keterwakilan fakta yang
palsu sehingga diperolehnya keuntungan atau
pembayaran melalui otorisasi yang tidak syah

• Negara harus membasmi praktik jahat itu

• it is estimated that only between 3%-10% of

fraud and abuse is identified. (AHIMA, 2010)
20
Kasus

21
FRAUD DALAM Jamkes
SJSN

Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan

dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan,
pemberi pelayanan kesehatan, penyedia obat dan
alat kesehatan.

Niatnya mencari keuntungan finansial dari program

jaminan kesehatan melalui perbuatan curang yang
tidak sesuai dengan ketentuan

pdmmi.org/wp-content/.../Paparan-1-FRAUD-DLM-INA-CBG.pdf 22
Pengendalian Kecurangan (Fraud)
• Belum seluruh Kabupaten/ Kota
membentuk Tim Pencegahan Fraud dan belum
optimalnya penatalaksanaan Fraud dalam JKN
• Dalam melaksanakan deteksi potensi fraud dalam JKN
perlu dilakukan analisa data klaim JKN untuk itu
diperlukan keterbukaan dan manajemen data yang
komprehensif dari BPJS Kesehatan
• Perlu tindak lanjut atas terbentuk tim bersama
penanganan kecurangan JKN (BPJS Kesehatan,
Kementerian Kesehatan, dan BPJS Kesehatan) berupa
pedoman pencegahan, deteksi, serta penyelesaian
kecurangan dalam JKN (yang saat ini tengah di susun)
 Peran Daerah dlm Pencegahan Fraud JKN
‘
.

24
 Tim Pencegahan Fraud
di Fas Kes Rujukan Tingkat
Lanjut (FKRTL)
Terdiri dari unsur
Satuan pengawas internal (SPI), Komite Medik, praktisi
perekam medis merangkap sebagai pengkode dan unsur
lain yang terkait

Tugas:
• Deteksi dini dari data klaim
• Sosialisasi kebijakan, peraturan, budaya
• Mendorong tata kelola yg baik
• Meningkatkan kompetensi
• Monev
• Pelaporan
• Berkoord dg BPJS berkala dan sewaktu2 25
 Pelaku Kejadian Fraud (PMK 36/2015)
1. Kejadian fraud oleh peserta Provider:
Institusi &

2. Kejadian fraud oleh penyelenggaraan Individu

program dalam hal ini petugas BPJS

Kesehatan atau pembayar asuransi
Badan
lain/asuransi private Penyeleng
gara
3. Kejadian fraud oleh pemberi pelayan
an kesehatan (pemberi pelayanan
kesehatan seperti dokter, perawat,
farmasis, atau lainnya) atau institusi
pelayanan kesehatan, institusi penelitian kesehatan)
4. Kejadian fraud oleh penyedia obat dan alat kesehatan
26
 PRAKTISI PMIK –
PENGKODE HRS TAHU
REGIONALISASI TARIF

Sumber PPJK 2017 27

 Stop Celah terjadinya Fraud

MATA
RANTAI
HARUS
BERSINERGI,
BAIK dan
TERAWASI

Sumber: https://acch.kpk.go.id/id/component/content/article?id=672:korupsi-dalam-pelayanan-kesehatan-di-era-
28
jaminan-kesehatan-nasional-kajian-besarnya-potensi-dan-sistem-pengendalian-fraud
Jaga Dokumentasi klinis dari Fraud

• Lakukan pelatihan dan tingkatkan kewaspadaan

untuk menghindari hukuman
• Berikan saran langkah yang harus diambil agar
sesuai peraturan

29
Rawan menjadi FRAUD
• Mengcopy dan menempelkan file
(pasting) dokumentasi dapat
menciptakan fraud dan penyalahgunaan.
• Bahaya meng cloning rekaman yaitu mengcopy
bagian dari rekaman yang ada dan menambahkan
ke file lain.
• Kesalahan lain yaitu ketidak akuratan informasi
dimasukkan ke dalam rekam medis sehingga biaya
pasien tidak benar dan pihak ke 3 harus
menanggung.

30
 2

• Penggunaan RKE harus diawasi dengan lebih

seksama.
• Bila RKE sudah digunakan, lakukan telaahan
(review) secara berkala.
• Periksa kecukupan pendokumentasian
sebagai bukti SAAT menyampaikan klaim.

31
 Tidak semua ditanggung BPJS

• Ketahui juga masih banyak pelayanan yang

belum bisa di klaim. Misalnya jenis fisioterapi
tertentu, alat medis tertentu, pelayanan
ambulans, anestesia, pelayanan sejenis
chiropractic (pengobatan tulang, persendian)
dan lainnya.

32
 sering terjadi dalam
pendokumentasian : pelayanan fraud
• Adanya tagihan dan pembayaran untuk
pelayanan yang tidak PERNAH diberikan
• Adanya pembayaran untuk pengobatan/
tindakan yang tidak penting
• ITU SEBABNYA, BUKTI RM yang CUKUP dan
akurasi menjadi dasar telaahan utama dalam
memutuskan terjadinya suatu tuduhan fraud.

33
Apa yang praktisi MIK harus upayakan ?
• Gunakan sarana pendidikan seperti pedoman atau video
tentang fraud dan teknik pencegahannya.

• Meskipun… berbagai pakar mengatakan

• “.. with respect to documentation, there can never be
enough training …”

• Tegakkan kepatuhan para pemberi pelayanan kesehatan

• Tekankan selalu pentingnya pendokumentasian rekam
medis yang baik
• Terangkan bagaimana proses klaim
34
Lakukan interaksi dengan praktisi MIK

• Dampaknya: pihak lain seperti asesor dan

surveyor dapat mengetahui bagaimana
kebijakan dan prosedur klaim dilakukan di
lapangan.
• Praktisi MIK dapat memberi banyak masukan
kepada auditor dan lainnya sebagai bahan
evaluasi dan perbaikan tindakan peraturan
maupun sanksi.

35
 Saran umum ke praktisi yankes dan
khususnya kpd praktisi MIK

• Lakukan yang terbaik ! demi mencegah pelanggaran

• Informasi fraud dapat diperoleh melalui audit,
pembisik atau hasil upaya pemerintah dan jajarannya
dalam mendapatkan data/informasi.
• Lakukan pencegahan sejak sekarang = mengurangi
pemborosan di masa yad

36
Apakah fraud akan
berubah ?

• Sulit untuk meramalkan apakah fraud akan

berkurang atau bertambah, meski harapannya
adalah penurunan kejadian.
• Aktifitas fraud tidak selalu diketahui pemerintah
karena praktiknya bisa bervariasi
• Oleh karena itu, pemerintah harus selalu
meningkatkan perhatian dan upaya pengamanan.
• Institusi dan dokter dll yang bersalah harus diberi
sanksi
37
 Kepatuhan n sosialisasi
• Pemerintah dan jajarannya harus menekankan
pentingnya kepatuhan dengan meningkatkannya
di antara pihak yang terkait.
• Perlu dilakukan sosialisasi secara kontinyu demi
menjaga perlindungan sistem

38
Pencegahan fraud dgn
meningkatkan kemampuan
koder
• Menguasai terminologi medis dan dasar ilmu kesehatan
• Menguasai pengkodean. Harus ada tingkatan kemampuan
kemahiran sehingga akurasi pengkodean terjaga
• Pelatihan pengkodean berjalan kontinyu dan mengikuti tata
tertib
• Identifikasi faktor2 penting
• Penyesuaian beban kerja koder dengan jumlah tenaga
dan kompetensinya
• Mengetahui pengetahuan fraud
• Interaksi dengan staf klinis dalam memastikan diagnosis
primer dan sekunder
• Mempunyai sikap yang tidak gentar
39
 Amankah bentuk RKE ? (1)

• RKE akan menjadi amat bernilai dalam

kedokteran karena dapat meningkatkan
pelayanan kesehatan dan menurunkan biaya
• Masalah akan timbul bila rekaman tidak
diaudit dan dipertanyakan benar tidaknya
data (reabilitas). Perlu dilakukan pemeriksaan
apakah rekaman itu hanya copy paste atau
rekaman dikloning ?

https://www.usatoday.com/story/news/nation/2014/07/06/electronic-health-records-
medicare-healthcare-fraud-funding/12157645/ 40
 Amankah bentuk RKE ? (2)

• Harus hati-hati bila sistem copy paste (copas) data terjadi

dan pemberi pelayanan kesehatan menambahkan catatan
pada rekaman yang sudah ada atau menambahkan
rekaman baru padahal sebelumnya tidak ada.

• Bila hal ini terjadi, bisa menjadi bahan penyelidikan, audit

perusahaan asuransi tindakan atau investigasi kriminal

• Perlu disadari dan diperiksa adanya rekam kesehatan yang

dilakukan secara elektronik dapat dipalsukan dan salah
tafsir
41
 Pertanyaan utk
GO INTERNATIONAL ?
– Sejauh apa kemahiran kode klasifikasi anda ?
al. ICD 10 –> go on-line !
– Siapkah pengkode senior (alumni), tenaga kesehatan
melaksanakan pilot Test WHO ICD 10 ?
– Tahukah diagnosis akhir dg up date review WHO
menentukan klasifikasi kode ICD 10 internasional dan
menggambarkan ekosistem kesehatan dunia yang
mutakhir ?
– Tahukah Anda bahwa gruping diagnosis pada INA CBG
tidak menggunakan update review dr WHO ICD 10 ?
– Yakinkan kode ICD 10 anda sudah sesuai untuk pelayanan
medis/riset medis/kesehatan 42
 FRAUD DI INDONESIA

• SUDAH BANYAK PEMBERITAAN ttg FRAUD

• PMIK harus waspada

Sumber gambar :
• Pokja Koding Tim Tarif/ NCC Kemenkes RI

43
 Majalah GATRA edisi 27 April 2017

27/04/2018 44
Majalah GATRA edisi 27 April 2017

45
 KOMPAS & SUARA MERDEKA edisi 27 Feb 2017

KOMPAS, 24 Feb 2017 SUARA MERDEKA, 24 Feb 2017

27/04/2018 46
Hati-hati terhadap 7 rapor
merah fraud dalam RM

1. Adanya RM yang sama untuk beberapa pasien.

RM setiap pasien pasti berbeda karena sesuai
keadaan pasien. Oleh karena itu kunjungan pasien
dengan pasien sesudahnya tidak akan sama. Bila
pemberi pelayanan kesehatan memberi
dokumentasi yang sama untuk beberapa pasien,
ini sudah merupakan pelanggaran = raport merah

47
2. Isi RM diubah sesudah tanggal pengobatan
Terkadang pemberi pelayanan kesehatan menyadari
tantangan hukum tuntutan fraud dalam yankes, atau
adanya perbuatan yang potensial sebagai malpraktik.
Hal ini membuat kekuatiran pada pemberi yankes.
Akibatnya, ia tergoda untuk merubah catatan lebih
rinci sesuai pandangan ybs.

Celakanya kalau jaksa (attorney) sudah memiliki copy

asli rekam medis sebelum muncul tuntutan
pengadilan. Bila dibandingkan dan berbeda maka
kesalahan harus dipikul pihak yang merubah.
Perubahan rekaman medis dapat mengakibatkan
pemberi pelayanan kesehatan kehilang ijin praktik;
48
3. Rekaman medis terjadi pada bukan hari
praktik

Periksa hasil rekaman dan ajuan klaim: tidak

benar bahwa pelayan klinik biasa dilakukan
pada hari Minggu atau libur. Kebohongan
seperti ini akan dicatat sebagai tanda
pelanggaran

49
4. Catatan rekaman tidak sesuai dengan hasil radiologi,
laboratorium atau farmasi

• Contoh yang pernah terjadi di AS:

30 Juli 2010, operators di Klinik Miami dinyatakan bersalah
karena melakukan pelanggaran Medicare sejumlah US $
13.7 juta. Ia memberikan klaim palsu untuk HIV dengan
mengatakan telah memberikan infusi HIV kpd pasien.
Padahal pasien tidak menerima atau tidak memerlukannya.
Ini merupakan keadaan yang genting karena memerlukan
rekam medis yang lengkap sementara untuk pembuktian
banyak RM yang belum lengkap.

50
5. Rekam medis yang diklaim milik pasien
ternyata ada di dua tempat pada waktu yang
sama.
RM digunakan pihak lain pada waktu dan
tanggal yang sama saat pasien juga sedang
berobat, hal ini menjadi catatan fraud.
Artinya, data identitas pasien dicuri = fraud.
Ini merupakan raport merah

51
6. Pasien melaporkan perjalanan kesehatannya
namun tidak konsisten dengan RM.
• Lakukan saja investigasi dengan mengkontak
langsung pasien untuk mengetahui benar
tidaknya data pelayananan itu.
• Apa yang diketahui pasien dicek ke RM. Bila
pasien tidak menerima pelayanan itu seperti atau
beda pelayanan, artinya fraud telah terjadi.
52
7. Rekam medis mengungkapkan protokol pengobatan
yang tidak sesuai dengan best practice

Contoh
• Tanggal 5 Juni On June 5, 2009, di negara bagian New
Mexico di AS mengadili operator Klinik untuk konspirasi
membohongi data dengan mencantumkan diagnosis yang
tidak benar (bohong) dan mengatakan pasien sedang
dalam pengobatan untuk penyakit Lyme dengan
menggunakan alat medis dan pemberian intravenous,
Padahal pemerintah tidak pernah menyetujui pemeriksaan
itu.

53
• Untuk mencegah Fraud memang diperlukan
kerjasama banyak pihak seperti yang sudah diatur
Pemerintah. Tinggal melaksanakannya harus
dengan NIAT dan tegas.
• Jangan euweh pakeuwuh : CELAKA ORGANISASI !!
• Kuncinya adalah pada tersedianya data pada
rekam medis.

54
 Contoh kasus
Kerugian RM dg data yang miring
berdampak pada asuransi
• Audits of the Medicare program, in 1998,
indicated that more than $12 billion dollars have
been spent in inappropriate payments to
hospitals, with over 25% attributed to the
prospective payment system (PPS).

• Budaya atau kebiasaan dalam pendokumentasian

berpengaruh pada kelengkapan berkas.
Berpengaruh pada besar kecilnya claim.
55
 Kompetensi pengkode :

• Harus meningkatkan praktik klasifikasi

medis/klinis, morbiditas. Pelajari mortalitas
• Kuasai volume 2 ICD 10 bab 3,4:
Rules MB 1-5 dan Rules Mortality (perinatal
+ adult) dan pelajari perubahan nomor kode
ICD pada update review committee report
setiap tahun per Januari :
(http://www.who.int/classification/icd/icd10updates/en/index.htm)

56
 Diagnosis pasien harus benar,
kode harus tepat

• Riwayat penyakit yang lengkap, akurat, jelas demi

tegaknya ketepatan diagnosis
• Istilah, singkatan, simbol dan dosis harus terstandar
• Mutakhir :
info obat yang fungsional & tidak salah informasi obat
• Diagnosis harus benar demi
memudahkan penetapan kode yang tepat
• Kode salah, tarif klaim salah !!
• Sistem dalam BPJS masih diperbaiki dan berproses
• Peran praktisi MIK amat penting !
57
 RUPIAH dulu Baru DIAGNOSIS….
Kesengajaan yang malpraktik
Kementerian Kesehatan memberikan daftar diagnosis +nilai
pembiayaan

Jangan pilih Rupiah mendahului diagnosis ! :

= KEKELIRUAN BESAR !

* Diagnosis GE Akut (Rp kecil), diganti GEA (GE Amuba)

 sama-sama GEA namun makna beda :
(Rp ; diagnosis lebih mahal) !

* DBD = Demam Berdarah Denghue, diganti

Demam Berdarah Dehidrasi

……>> STATISTIK DATA KESEHATAN jadi KACAU ! 58

 Pengkode professional harus …
I. Menerapkan praktik pengkodean dengan akurat,
lengkap dan konsisten demi menghasilkan kualitas
data yankes yang tinggi
2. Melaporkan butiran data yankes (mis. Diagnosis,
prosedur pengkodean, indikator saat masuk RS,
pulang), Juga, penjelasan untuk pelaporan pihak luar
(seperti penggantian asuransi, kepentingan
administratif, kesehatan penduduk, kualitas dan
ukuran keselamatan pasien dan riset). Juga data
harus lengkap dan akurat sesuai dengan peraturan
dan standar pendokumentasian dan persyaratan
59
pengkodean (convention, rules, pedoman)
 Pengkode professionas harus …
3. Hanya memasukkan dan melaporkan data dan kode yang jelas
dan selalu didukung oleh data rekam medis yang bersesuaian
dengan aturan sistem pengkodean. (kesepakatan - konvensi,
peraturan dan pedoman)
4 Tanyakan pihak pemberi yankes bertanya (dokter atau praktisi
yankes) untuk klarifikasi dan pemberian pendokumentasian
tambahan sebelum kode dicantumkan, bila ada konflik, belum
lengkap. Bisa juga bila ada informasi RM yang membingungkan
terhadap kondisi data yg signifikan. Mis. datang dengan
indikator rawat inap.
5. Menolak untuk merubah kode atau alur cerita yang menggiring
kode sehingga menjadi salah arti.
60
 Pengkode professional harus …

6. Menolak untuk ikut terlibat atau mendukung

kode atau praktik dokumentasi yang bermaksud
untuk menambah pembayaran (upload) asuransi
atau memelintir data yang berlawanan dengan
aturan yang ada.
7. Memfasilitasi kerjasama antar disiplin demi
terwujudnya praktik kode yang baik
8. Ikut terlibat dalam peningkatan praktik dan
edukasi pengkodean berkelanjutan
61
DATA apa yg di INTAI ??
• Data yang diperjual belikan :
Nama, tanggal lahir, no. asuransi, kode
diagnosis dan informasi pembayaran.
• Fraudsters menggunakan data untuk
memalsukan ID dan membeli peralatan medis
atau obat yang bisa dijual kembali atau
menggabungkan nomor RM pasien dg no.
yankes palsu dan rekaman medis palsu utk
mendapat penggantian klaim.tagihan.

62
 HATI- HATI..
• Kartu kredit yang dibobol hacker atau dicuri
orang akan segera diblokir bank
• Tetapi….
Data medis dicuri orang
pasien dan RS tidak segera tahu !!

63
 Solusi dan debat

• Laksanakan enkripsi (encryption) ke dalam

perangkat lunak yang membuat RKE atau
siapkan dana pengamanan.

• "Are you going to put money into a brand

new MRI machine or laser surgery or are you
going to put money into a new firewall?"
64
Praktisi MIK ICD 10

65
Pilot Test ICD 10 oleh WHO-FIC-IFHIMA
• Pelaksanaan 24 November 2012 di Jakarta
• Koordinator : Dr. Gemala Hatta
• Nilai peserta : skor 31.1% dr 154 jawaban = Indonesia memiliki
nilai terendah dibandingkan 5 negara lainnya.
• Batas ke lulusan 85 %. Skor Sri Lanka di atas 60 % !
• Indonesia negara ke 6 sesudah Korea, Jepang, Jamaica, Sri Lanka.
• Peserta : 105 dari beragam propinsi di Sumatera, Kalimantan,
Sulawesi, Jawa dan merupakan pengkode asal RS Pemerintah,
Suasta. Tamatan D3 APIKES beragam PT, pengajar coding, dokter,
perawat.
• Lama sebagai pengkode : di atas 4 tahun (beberapa 2 tahun)
• Buka www.ifhima.org lihat Global News January 2013 halaman 3
bawah dan halaman 11-12. 66
 Minimnya profesionalisme dalam
mengkode ICD 10
• Skor Indonesia 31.1 % : peringkat terendah dari 6
negara yg mengikuti PILOT TEST ICD 10 -> WHO-FIC-
IFHIMA (2012)
• MENGAPA ?? Padahal …..
– Penerapan INA CBGs, KJS (mulai 1 April 2013), shg
Universal Health Coverage dll terancam
keakuratannya
– Klasifikasi ICD 10 untuk rumah sakit (hospital base)
– Up date review ICD 10 (1996 – 2012) : 99% tidak
– diajarkan dalam pendidikan di PT RMIK
67
 Menakutkan ….
Analisis team AusAid (2014) utk survey Riskesdas (2007)
“banyak sekali jumlah kesalahan dlm menetapkan
diagnosis per tahunnya serta tingginya kesalahan
pengalokasian sumber-sumber yg terbatas”
• diagnosis simptomatis CVD (cardio vascular disease) :
tidak akurat <10 %
• Diduga 2 juta pasien dg CVD: kesalahan ratio diagnosis
berpengaruh pada kehidupan individu manusia
• Diduga 55 % penetapan diagnosis utk seluruh jenis
pelayanan tidak akurat , bagaimana mutu
tenaga medis kita ? 68
Ancaman SERIUS Keakuratan data BPJS !
Dari DUA hasil penelitian di atas : dokter maupun pengkode :
sama-sama LEMAH !!
• 55 % keakuratan diagnosis ditingkat pelayanan lemah
(laporan AusAid utk Bappenas, 2014)
• Hasil Pilot Test ICD 10 oleh WHO-FIC – Network Education
and Implementation Committee and IFHIMA untuk 105
coders dr berbagai propinsi di Indonesia : 31.39 %
(Gemala Hatta, 2012)
Standard keakuratan KODE DIAGNOSIS WHO : 85 %
• Bagaimana proses EDUKASI dlm tenaga kesehatan
pendokumentasian klinis dan kaderisasi untuk Kodefikasi
praktisi MIK di Indonesia ?
• Tugas bersama !!! Tidak boleh rebutan dan EGOSENTRIS !!
• Pemerintah dan organisasi profesi dan Suasta
(Pendidikan) harus bahu membahu !! 69
 Persiapan pergantian buku
ICD 10 ke ICD 11
• Buku klasifikasi ICD 11 diperkirakan sudah
digunakan sebelum tutup dasawarsa ke 2
abad XXI, dalam bentuk on-line
• Perubahan mendasar juga terdapat pada kode
operasi pengganti ICOPIM (berhenti 1980an)
yaitu ICHI = International Classification of
Health Interventions.

70
 Pendokumentasian harus dijaga
• Rekaman karya tenaga kesehatan harus dijaga
kualitasnya ! Bgmn Clinical documentation RS ?
• Kode yang sdh dibuat SIAPA yg AUDIT ? JANGAN
TIDAK DIAUDIT !
• Sekuritas, privasi, pengamanan (safety) dan
kerahasiaan (confidentiality) harus disusun
rambu-rambu/ SOP nya ! Pengacara mengintai !

71
 Apa yang dicari pengacara penggugat dlm RM atau
laporan penyokong ?
Data/informasi yang kabur, tidak jelas, pernyataan yang
berlawanan shg rawan tafsir
Rekaman tidak lengkap, tercecer atau jarang shg informasi
tidak ajeg, tidak menunjukkan pelayanan diberikan dengan
penuh perhatian

Gagal ungkapkan adanya perbedaan dalam observasi yang

dilakukan oleh klinisi lain
Gagal menindaklanjuti saran yang diajukan klinisi lain
Gagal mengungkapkan adanya tanda atau keluhan kesedihan
/penderitaan pasien
Mengkritik pelayanan yang diberikan atau menganggap praktisi
lain berbuat kesalahan
gemala hatta 72
 Apa yang dicari pengacara penggugat
dlm RM atau laporan penyokong ?
Rujukan laporan kejadian, aktifitas manajemen risiko di RS,
laporan QA/menjaga mutu, atau prosedur peer review
Pelanggaran termasuk hilangnya hasil test laboratorium, hasil
radiologi, strip EKG
Menghapus dg setip, tip-pex atau cara lain shg merubah rekaman
Tidak akurat atau tidak ajeg sehingga berpeluang menunjukkan
rendahnya pelayanan
Penggunaan kata atau kalimat yang mempunyai banyak arti dan
ragam penafsiran
Kalimat yang tidak jelas apa yang harus dilakukan menunjukkan
kecerobohan atau rendahnya pelayanan

gemala hatta 73
 Apa yang dicari pengacara penggugat
dlm RM atau laporan penyokong?
Kenyatan data menunjukkan lemahnya supervisi

Perubahan data/informasi
Kurangnya dokumentasi persetujuan tindakan medis
(informed consent ) : mana saran alternatif ??
Kurangnya dokumentasi pemberian edukasi kepada
pasien
Masukan yang tidak terbaca atau tanda tangan yang
tidak diketahui siapa pemiliknya
Keterlambatan waktu pelayanan atau adanya jeda
waktu yang tidak diharapkan
gemala hatta 74
 Dokumentasi dan Manajemen Risiko
Proteksi informasi yang diang-
gap memiliki hak istimewa
• Laporan kejadian
• Notulen komite risiko &
mutu
• Investigasi kejadian
• Telaahan peer review /
masukan dari masyarakat
• Rencana tindakan koreksi
• Analisis penyebab masalah
gemala hatta
Dokumentasi pemeriksaan
forensik
* Analisis tulisan, td tangan,
kronologis masukan
• Aparatus deteksi elektrostatik
• Analisis tinta
• Pemeriksaan infrared
• Identifikasi pembuatan
tanggal (ident. pd kertas
copy, printer, pita ketik)
• Analisis bentuk tulisan
75
 Dokumentasi dan Manajemen Risiko
Dokumentasi dan litigasi

• Rekam medis dibawa ke • Tingkah laku dan

pengadilan pengaruhnya
• Aktifitas dan keterbatasan
• Observasi perawat dan
• Tanda vital
penilaiannya
• Status kesadaran
• Penampakan pasien • Dokumentasi pemberian
• Tinggi dan berat badan obat
• Riwayat opname dulu • Rencana pemulangan pasien
• Riwayat operasi, anes - • Alergi
tesi, komplikasi dulu • Alasan dirawat dan keluhan
• Bahasa yg ingin dipakai (bila
perlu)
gemala hatta 76
 Dokumentasi dan Manajemen Risiko
Lanjutan Dokumentasi dan litigasi

• Instruksi yang diberikan kpd • Kondisi kulit

pasien, residen, keluarga
(termsk beri kesempatan
tanya jawab, peragaan,
materi instruksi tertentu)
• Daftar masalah
• Perintah dokter
• Faktor risiko kesehatan yang
relevan
• Masukan dan keluaran tubuh
• Ketidakmampuan fisik atau
budaya gemala hatta
• Instruksi kepulangan : diet, aktifitas,
medikasi, perawatan kulit dan
higiena, perlakuan khusus tertentu,
rujukan, perjan jian tindak lanjut
• Ijin
• Catatan unit penunjang dan laporan
konsultasi
• Perkembangan pasien, respons thdp
pengobatan, perubahan dalam
pengobatan, perubahan diagnosis
dan ketidakpatuhan pasien
77
Dokumentasi dan Manajemen Risiko
Antisipasi aksi hukum

• Ikuti prosedur klaim/ • Sebelum memberikan

tuntutan di organisasi RM, periksa materi apa
RS
saja yang diperlukan
• Amankan semua rekam
medis yang berkaitan dalam pengadilan dan
• Buat copy dr RM asli hanya mengeluarkan
dan keluarkan sesudah sesuai permintaan
ada permintaan tertulis • Jangan merubah
dr pengadilan dan
tanda tangani org yang rekaman bila copy
berwewenangan. sudah diserahkan.
Sesuai kebijakan orgs.
gemala hatta 78
PRAKTISI PMIK harus tingkatkan
kemampuan sbg pengkode
• Menguasai terminologi medis dan dasar ilmu kesehatan
• Tahu terminilogi yang berisiko seperti error prone !
• Menguasai pengkodean. Harus ada tingkatan kemampuan
kemahiran sehingga akurasi pengkodean terjaga
• Pelatihan pengkodean berjalan kontinyu dan mengikuti tata
tertib
• Identifikasi faktor2 penting
• Penyesuaian beban kerja koder dengan jumlah tenaga
dan kompetensinya
• Mengetahui pengetahuan fraud
• Interaksi dengan staf klinis dalam memastikan diagnosis
primer dan sekunder
• Mempunyai sikap yang tidak gentar 79
 MESO Badan POM
• MESO = monitoring efek samping obat
• Disebut Lembar (form) Kuning
• FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
• Harus dilaporkan ke Badan POM bila di RS terjadi
efek samping suatu obat
• Kalau meninggal (sentinel), laporkan ke KKPRS
(Komite Keselamatan Pasien RS) (sejak 21 Ag 2005)
• Akses www.pionas.pom.go.id/ionibpom untuk
Informatorium Obat Nasional Indonesia
 Yang perlu diketahui PMIK
• Peraturan koding WHO ICD 10
– Website WHO http://www.who.int/classifications/en/
– Training ICD 10 – 2010 : pelajari secara on-line :
http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10training/ICD-10%20training/Start/index.html
_ Update ICD 10 http://www.who.int/classifications/icd/icd10updates/en/

• Apa saja Peraturan koding INA CBGs ?

Belajar dari bbrp sumber, spt dari situs pemerhati coding
INA CBG (sebagai masukan)
https://web.facebook.com/BelajarKodingINACBG/videos/337424629783457/

86
 T

SYARAT INFORMATION GOVERNANCE

87
Dasar menjadi K U R I K U L U M
88
 Bertanya demi kejelasan (query)

Profesional MIK harus rajin bertanya kepada

tenaga kesehatan untuk minta penjelasan
dari pendokumentasian medis yang
mereka buat. Tanpa komunikasi yang jelas,
segala koreksi yang bisa diperbaiki
menjadi tidak tersentuh.

Effek domino bisa terjadi:

Rentetan KESALAHAN mulai dari penentuan
diagnosis, prosedur, pengkodean dan …

Dampaknya :
Keliru kalkulasi klaim mengakibatkan
kesalahan pembayaran klaim. Peluang
utk fraud 89
 Di ulang… (query)
• Pengisian dalam RM dg data yang
salah melahirkan Informasi yang salah
• Akhirnya :
– menghasilkan diagnosis dan kode dan
keputusan yang salah dan pembayaran
error vs fraud

• Percuma saja bagi pengambil

kebijakan …. Oleh sebab itu BERTANYA
dari awal spy jelas…

Satu unsur saja salah maka rentetan proses klaim

menjadi sangat rentan dan salah !! 90
 Kesimpulan dan Saran
• Peran pengkode dalam Upaya Pencegahan Fraud di Fasyankes
adalah besar
• Praktisi pengkode membutuhkan kualitas data yang benar dari
tenaga kesehatan untuk itu perlu dorongan kuat dari para
pengambil kebijakan
• Praktisi pengkode berperan lebih bila ada DIKLAT untuk
terminologi medis, anatomi, pengkodean ICD 10, INA CBG dll
• Praktisi pengkode berperan dalam simulasi anti
fraud di saryankes
• Pengontrolan pengkodean ICD 10 internal dan
juga pd Komite RS utk pencegahan fraud
harus terprogram.
• Pemerintah hrs menuntut pelanggar fraud.
• Pengkode harus maju tak gentar !karena benar!
LAMPIRAN

92
Kode ICD-10
karakter ke-4
Yang berbeda
hasil Grouper
LAMPIRAN Lesson Learned untuk
PRAKTISI MANAJEMEN
INFORMASI KESEHATAN
(praktisi rekam medis)……

Kode ICD-10 karakter ke-4

Yang berbeda hasil Grouper

(Masukan dari pak Gandi, RSCM)

95
Gunakan ICD 10 edisi terakhir

http://www.who.int/classifications/icd/icdonlineversions/en
/
 The International Classification of Diseases 11th
Revision is due by 2017

ICD is the international

standard to measure
health & health services
 Mortality Statistics

 Morbidity Statistics

βeta
 Health Care Costs

 Progress towards MDGs

97
ICD-11 2016-2017
Mental - PHC
• Multiple Settings:
– Primary Care
– Clinical Services
– Research

• Specialty Adaptations:
– Children and Youth
– Oncology
– Mental Health
– Neurology
– Musculoskeletal
– Dermatology
– Dentistry e.g. ICD-10 Diagnostic
Guidelines for Mental Health
in Primary Care
(98
(Puskesmas)
 Referensi
• Butler, Mary. "Preventing Fraud and Abuse in Clinical Documentation"
(Journal of AHIMA), July 2015.
• Gandi, Pokja Koding Tim Tim Tarif/NCC Kemenkes RI, RSCM
• PENERAPAN INA-CBG DALAM PENCEGAHAN FRAUD - KemenKes
• http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:EbunRLWdD6wJ
:pdmmi.org/wp-content/uploads/2016/03/Paparan-1-FRAUD-DLM-INA-
CBG.pdf+&cd=8&hl=en&ct=clnk&gl=id
• 7 Red Flags for Fraud in Medical Records - An integrated approach to fraud
control is beneficial to an effective program. By Christie Moon, JD, and
Christina Matsiga, CFE http://health-information.advanceweb.com/Features/Articles/7-Red-
Flags-for-Fraud-in-Medical-Records.aspx
• Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan (PPJK), April 2017. Isu-isu
Strategis Dan Regulasi Jkn Terkini Serta Peran Perekam Medis Dan
Informasi Kesehatan Dalam Mensukseskan Program JKN

99
 CV Gemala Hatta
(gemalahatta03@gmail.com)
HP/WA : 0815 94 24 338
Pendidikan :
1976 School of Medical Record Administration, Sydney,
Australia (MRA) Bea siswa Colombo Plan
1983 Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi - Lembaga
Administrasi Negara RI ( Dra )
1994 Pasca Sarjana Fakultas Kesehatan Masyarakat,
Universitas Indonesia (jurusan biostatistik) -
(Magister Kesehatan - MKes)
2002 Program Doktor - Kesehatan Masyarakat,
Universitas Indonesia - (Dr)
Dalam Negeri
1976 – sek : Memberi pelatihan/ seminar/ pembicara di •
berbagai seminar/kongres /lokakarya seputar
manajemen rekam medis = MIK
Merintis pengembangan manajemen rekam medis
di Indonesia
Mendirikan PORMIKI dan 1989-1999 Ketua Umum •
Lektor Kepala – Gol. IV D
1976 – April 2017 : PNS Kementerian Kesehatan RI
• Jasa/Penghargaan Internasional
•
• 1989 Merit Award International Federation on
Health Records Organization (IFHRO), Dallas – USA
• 2001 sd sek mendapat Honorary Member
American Health Information Management
Association AHIMA) – Chicago, USA
• National Director IFHRO to Indonesia 1990 – 2007
2007 – 2010 Regional Director utk International
Federation on Health Records Organization
(IFHRO) kawasan Asia Tenggara (11 negara)
(http://www.ifhima..org )
National Drector IFHIMA to Indonesia 2011 –
2019
• Presiden Alumni APWINC (APEC Women
Information Community) utk 16 negara, Seoul, Juni
2007
• Pembicara berbagai kongres internasional terkait
69
MIK
TERIMA KASIH CODERS…..

101