5

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Saliva
Saliva adalah cairan oral yang disekresikan oleh tiga pasang kelenjar utama
(parotid, submandibular dan sublingual) dan beberapa kelenjar minor yang disalurkan
melalui duktus-duktus ke dalam mulut. (Gambar 1) Kelenjar saliva dipersarafi oleh
saraf otonom yaitu saraf simpatis dan parasimpatis yang bekerja beriringan. Pusat
saliva parasimpatis terletak pada medulla oblongata yang terbagi menjadi 3 bagian,
yaitu superior nuklei salivatorius, inferior nuklei salivarius dan zona intermediet.
Bagian saraf fasialis terhubung dengan kelenjar submandibular dan kelenjar
sublingual, sedangkan saraf glossopharyngeal mempersyarafi kelenjar parotid.21Jalur
ini mengatur sekresi cairan dengan melepaskan asetilkolin (Ach) ke permukaan sel-
sel asinar kelenjar saliva. Sekresi makromolekul diatur oleh noradrenalin yang berasal
dari saraf simpatis. Jalur post ganglion simpatis berasal dari ganglion servikal dari
rantai simpatis.22

Gambar 1. Anatomi kelenjar saliva mayor. A. kelenjar saliva parotid. B.

kelenjar saliva submandibula. C. kelenjar saliva sublingual.21

Peran saraf parasimpatis maupun simpatis, keduanya meningkatkan sekresi

dari saliva tetapi jumlah, karakteristik dan mekanisme berbeda. Rangsangan saraf
simpatis mensekresi saliva dengan volume yang lebih sedikit, dengan konsistensi

Universitas Sumatera Utara

 6

kental dan mengandung lebih banyak mukus. Sedangkan rangsangan saraf

parasimpatis berperan dominan dalam sekresi saliva yang encer dalam jumlah besar
dan kaya enzim.23

2.1.1 Komposisi Saliva

Saliva merupakan cairan yang disekresikan oleh kelenjar saliva yang menjaga
kelembaban rongga mulut. Saliva terdiri dari 99% air dan 1 % komponen organik,
anorganik serta ion. Ion-ion yang penting dalam saliva adalah kation Na+dan K+,
anion Cl- serta bikarbonat (HCO 3 -).24 Komponen organik saliva yaitu musin,
laktoferin, glikoprotein, Ig A, kallikrein, lisozim, peroksidase, tiosianat, ptialin atau
amilase, maltase dan lipase.25 Komponen anorganik saliva yaitu sodium, chloride,
potasium, kalsium, bikarbonat, fosfat, amonia, magnesium, flour dan yodium.24,26

2.1.2 Laju Alir Saliva

Laju alir saliva tanpa stimulasi bervariasi dengan rata-rata 0,3±0,22 ml per
menit, sedangkan ketika distimulasi laju alir saliva meningkat dengan rata-rata
1,7±2,1 ml per menit. Laju alir saliva normal berkisar 500 dan 1000 ml per hari.24
Persentase laju alir saliva tanpa stimulasi adalah 20% dari kelenjar parotis, lebih dari
65% dari kelenjar submandibular, 7% sampai 8% dari kelenjar sublingual dan <10%
dari kelenjar saliva minor. Laju alir saliva yang distimulasi mengalami perubahan
kontribusi pada setiap kelenjar, sehingga kelenjar parotis menyumbangkan lebih dari
50% dari total sekresi saliva.27

2.1.3 Fungsi Saliva

Saliva memiliki beberapa fungsi, salah satu diantaranya adalah meningkatkan
sensitivitas pengecapan, terbentuk di dalam sel acini dan bersifat isotonik. Ketika
saliva mengalir melalui duktus, konsentrasi saliva akan berubah menjadi hipotonik.
Konsentrasi hipotonik saliva akan melarutkan substansial yang
menyebabkangustatory buds menerima rasa/aroma yang berbeda. Saliva memiliki
kandungan protein berupa musin yang berperan sebagai pelumas, mencegah dehidrasi

Universitas Sumatera Utara

 7

dan menjaga viskoelastisitas saliva serta kandungan enzim ptialin untuk memecah
karbohidrat menjadi maltosa, maltotriosa dan dekstrin sehingga saliva membantu
dalam proses pencernaan. Saliva bekerja sebagai pelumas pada lidah yang membantu
fungsi berbicara. Saliva juga berperan dalam pembentukan bolus makanan.Saliva
berperan sebagai sistem buffer dengan menjaga agar pH rongga mulut tetap netral dan
mencegah kolonisasi mikroorganisme patogen. Saliva menjaga integritas enamel
dengan berperan dalam proses demineralisasi dan remineralisasi enamel dengan
menjaga kestabilan hidroksiapatit enamel yang dapat membebaskan ion kalsium,
fosfat dan fluoride.4,24,27

2.1.4 Faktor-faktor yang memengaruhi pH saliva

Derajat keasaman (pH) dan kapasitas buffer saliva dipengaruhi oleh
perubahan-perubahan yang disebabkan oleh irama cyrcadian, diet dan rangsangan
terhadap perangsangan kecepatan sekresi saliva.28
Irama cyrcadian memengaruhi pH dan kapasitas buffer saliva. Pada keadaan
istirahat atau segera setelah bangun, pH saliva meningkat dan kemudian turun
kembali dengan cepat. Pada seperempat jam setelah makan (stimulasi mekanik), pH
saliva juga tinggi dan turun kembali dalam waktu 30-60 menit kemudian. pH saliva
meningkat sampai malam dan setelah itu turun kembali.28
Diet yang memengaruhi kapasitas buffer saliva adalahdiet kaya karbohidrat,
karena mampu menurunkan kapasitas buffer saliva, sedangkan diet kaya serat dan
diet kaya protein mempunyai efek meningkatkan buffer saliva. Diet kaya karbohidrat
meningkatkan metabolisme produksi asam oleh bakteri-bakteri mulut, sedangkan
protein sebagai sumber makanan bakteri, meningkatkan sekresi zat-zat basa seperti
amonia. Jika sekresi dirangsang, maka dapat meningkatkan sistem buffer sehingga pH
saliva pun meningkat.28

2.1.5 Kurva Stephan

Di awal abad ke-20, Dr. Robert Stephan menyatakan bahwa terjadi fluktuasi
pH setelah mengonsumsi makanan dan minuman, khususnya karbohidrat. Kurva

Universitas Sumatera Utara

 8

Stephan menunjukkan fluktuasi pH plak setelah berkumur dengan larutan sukrosa

10%(Gambar 2). Respon setelah paparan plak gigi terhadap karbohidrat yang
difermentasi adalah penurunan pH yang signifikan. Berdasarkan kurva tersebut, dapat
disimpulkan bahwa setelah mengonsumsi karbohidrat, pH plak akan turun hingga
mencapai pH 5-5,5 (pH kritis) dalam waktu 3-5 menit dan membutuhkan waktu 30-
60 menit untuk kembali pada pH awal (normal) oleh sistem buffer saliva.29

Gambar 2. Kurva Stephan, grafik yang menggambarkan

penurunan dan peningkatan pH dalam
satuan menit setelah mengonsumsi
karbohidrat.30

2.2 Cokelat
Cokelat terbuat dari kombinasi kakao, lemak kakao dan gula. Cokelat
komersil biasanya hanya mengandung 50% sampai 80% dari kakao.6 Cokelat
mengandung kadar sukrosa yang tinggi. Sukrosa dapat dengan mudah dimetabolisme
oleh banyak bakteri yang terlibat dalam pembentukan biofilm gigi, menghasilkan
asam yang menyebabkan demineralisasi pada struktur gigi.Plak yang terbentuk akibat
diet sukrosa sangat asidogenik. Bakteri-bakteri asidogenik melakukan glikolisis
terhadap sukrosa dan menghasilkan asam laktat yang dapat mengkalsifikasikan dan
membentuk lesi awal karies gigi. Sukrosa juga meningkatkan kemampuan
Streptococcus mutans untuk menempel pada permukaan gigi dengan membentuk

Universitas Sumatera Utara

 9

insoluble extracellular polysacharides yang merupakan faktor perlekaan dan bagian

dari matriks plak gigi.31

Gambar 3. Cokelat (dok)

Jenis gula yang paling banyak digunakan adalah sukrosa. Sukrosa

meningkatkan indikasi karies paling besar. Hal ini disebabkan karena sintesis sukrosa
lebih cepat daripada gula lainnya seperti glukosa, fruktosa dan laktosa sehingga cepat
diubah oleh mikroorganisme dalam rongga mulut menjadi asam.5 Bahan pemanis
sukrosa dipecah menjadi monosakarida oleh enzim glukosiltransferase yang
dihasilkan Streptococcus mutans.Hasil pemecahan ini berupa glukan dan fruktan,
yang digunakan pada proses metabolisme glikolisis sehingga menghasilkan energi
dan asam yang dapat menyebabkan gigi karies.32

2.2.1 Pengaruh Cokelat terhadap Saliva

Komposisi cokelat terdiri dari kombinasi kakao, lemak kakao dan gula.6 Gula
dapat dimetabolisme oleh banyak bakteri yang terlibat dalam pembentukan biofilm
gigi, menghasilkan produk sampingan berupa asam yang dapat menyebabkan
demeneralisasistruktur gigi. Sintesis sukrosa lebih cepat daripada gula lainnya seperti
glukosa, fruktosa dan laktosa sehingga cepat diubah oleh mikroorganisme dalam
rongga mulut menjadi asam dan meningkatkan indikasi karies.5 pH plak menurun
setelah mengonsumsi karbohidrat, namun kembali ke level istirahat dengan
cepatdengan mengunyah paraffin wax atau substansi lain yang dapat meningkatkan
laju aliran saliva.33

Universitas Sumatera Utara

 10

Banyak faktor lain selain gula yang memengaruhi proses karies, termasuk
bentuk makanan atau minuman, durasi paparan, komposisi nutrisi, urutan makan, laju
aliran saliva, kapasitas buffer dan oral hygiene.7Terdapat empat faktor yang berperan
dalam proses terjadinya karies, yaitu host, mikroorganisme, substrat dan waktu.
Faktor-faktor tersebut bekerja bersama dan saling mendukung satu sama lain.
Bakteri plak akan memfermentasikan karbohidrat (misalnya sukrosa) menjadi
asam. Kondisi asam ini sangat disukai oleh Streptococcus mutans dan Lactobacillus
sp, yang merupakan mikroorganisme penyebab utama dalam proses terjadinya karies.
Streptococcus mutans berperan dalam permulaan (initition) terjadinya karies gigi,
sedangkan Lactobacillus sp, berperan pada proses perkembangan dan kelanjutan
karies.5

2.3 Keju
Keju adalah istilah umum untuk kelompok produk makanan fermentasi
berbahan dasar susu. 34 Susu dan produk susu mengandung vitamin dan mineral dalam
jumlah yang berbeda. Kalsium adalah salah satu mineral yang terkandung dalam
produk susu, khususnya keju. Satu porsi (50) gram keju keras mampu memenuhi
sepertiga sampai setengah kebutuhan dari 1200 mg kalsium. Keju memiliki bentuk
dan rasa yang berbeda-beda tergantung jenis susu yang digunakan (susu sapi, kuda,
kerbau, kambing), konsistensi, jenis bakteri yang dipakai dalam fermentasi dan lama
proses fermentasi.16

2.3.1 Komposisi dan Manfaat Keju

Keju berbeda dalam hal rasa dan beberapa komponen bioaktif yang dibuat
dengan tahapan pematangan yang berbeda dimana bahan utamanya adalah laktosa,
protein dan lemak yang dipecah oleh fermentasi, proteolisis dan lipolisis. Keju
diproduksi dari susu sapi yang mengandung lemak, protein, air, vitamin, mineral dan
unsur-unsur dasar.16
Keju merupakan sumber yang kaya akan kalsium. Keju memiliki manfaat
dalam hal perlindungan terhadap karies melalui sistem buffer saliva yang distimulasi

Universitas Sumatera Utara

 11

oleh keju. Keju membantu menghalangi plak bakteri yang dapat mengurangi kerja
bakteri dan produksi asam. Protein yang terkandung dalam keju dapat mencegah
karies dengan cara menyerap protein tersebut ke dalam permukaan enamel dan
menggangu difusi ion pada permukaan plak enamel.35
Pembentukkan biofilm pada gigi melibatkan tiga macam fase (Gambar 4),
yaitu: 36
1. Pembentukan pelikel (adhesi protein saliva/ polipeptida)
2. Perlekatan bakteri ke pelikel protein melalui proses matching bakteri yang
melekat dengan reseptor host
3. Multiplikasi dari bakteri yang melekat (akibat pengaruh lingkungan,
seperti pH dan nutrisi)
Kasein merupakan nama golongan protein fosfoprotein yang paling sering dan
paling banyak ditemukan dalam produk susu termasuk di keju. Sekitar 80% protein
susu sapi adalah kasein. Kasein dijumpai dalam bentuk suspensi partikel, yaitu casein
miscelles yang berfungsi untuk memodifikasi komposisi mikrobial plak gigi dengan
cara mengurangi kemampuan kariogenik mikrobial plak gigi. Selain itu, kasein yang
terkandung dalam produk susu juga akan mengalami adhesi dalam saliva melalui
pengikatan α-, β- dan ҡ -kasein dengan Streptococcus mutans(Gambar 4). Peptida
yang diperoleh dari β- dan ҡ -kasein yaitu caseinglycomacropeptide (CGMP) dan
casein phospopeptide (CPP) dapat mengurangi adhesi Streptococcus mutans dengan
menghambat perlekatannya ke permukaan gigi.14,36

Universitas Sumatera Utara

 12

Gambar 4. Pembentukan biofilm pada gigi melibatkan kasein

susu dan protein saliva, α-, β- dan ҡ -kasein
menghambat perlekatan Streptococcus mutans
(Sm) dan peptida yang dikeluarkan dari kasein
dapat menghambat pertumbuhan mikroorganisme
oral36

Pembentukan biofilm pada gigi melibatkan kasein susu dan protein saliva, α-,
β- dan ҡ-kasein menghambat perlekatan Streptococcus mutans (Sm) dan peptida yang
dikeluarkan dari kasein dapat menghambat pertumbuhan mikroorganisme oral. CPP
terikat dalam bentuk kompleks minor kalsium fosfat (amorph calcium
phosphate/ACP) melalui proses enzimatis pada pH netral atau cenderung basa
menjadi CPP-ACP.Peningkatan pH akan menambah ikatan CPP–ACP dan
menstabilkan ion kalsium dan fosfat yang bebas sehingga tidak terbentuk
pengendapan kalsium fosfat. Secara tidak langsung, CPP–ACP bertindak sebagai anti
kalkulus. CPP-ACP juga bertindak sebagai buffer terhadap ion kalsium dan fosfat
ketika larutan hidroksiapatit bertambah oleh karena penurunan pH. CPP-ACP
melokalisasi ACP dari plak gigi dan meningkatkan level kalsium fosfat yang akan
berubah menjadi reservoir untuk ion kalsium dan fosfat yang bebas. Akibatnya, plak
dan saliva dipertahankan pada level jenuh untuk mempersiapkan enamel gigi
dalammenerima ion kalsium dan fosfat sehingga menekan demineralisasi dan
meningkatkan remineralisasi.14,36

Universitas Sumatera Utara

 13

2.3.2 Jenis Keju

Berdasarkan teksturnya, keju dapat diklasifikasikan sebagai berikut:37,38
1. Keju lunak (soft cheese)
Keju lunak biasanya mempunyai kulit yang tipis dan berbentuk krim di
tengahnya. Pada proses pembuatannya, keju lunak biasanya tidak ditekan dan tidak
dimasak. Keju lunak berwarna putih atau keemasan dengan konsentrasi air adalah 60-
75%. Keju lunak biasanya digunakan dalam pembuatan kue dan makanan penutup.
Keju lunak juga dikenal dengan sebutan keju segar (fresh cheese). Contoh keju lunak
adalah Brie, ricotta, cottage.
2. Keju semi lunak (semi soft cheese)
Pada pembuatan keju semi lunak biasanya sedikit ditekan dan dimasak atau
tidak dimasak. Keju semi lunak dapat diiris dengan mudah dan konsentrasi air pada
keju ini sekitar 61-68%. Keju semi lunak memiliki permukaan yang halus dan
biasanya dimakan dengan roti. Contoh keju semi lunak adalah blue, feta, mozzarella,
Havarti.
3. Keju semi keras (semi hard cheese)
Keju semi keras biasanya disimpan dalam waktu yang lama (sekitar 3 bulan
sampai 2 tahun) sampai kelembaban keju berkurang mencapai 40-50%. Pada proses
pembuatannya, keju semi keras dapat dimasak maupun tidak. Karena tekstur yang
lumayan keras, keju ini sangat baik untuk dimasak, diparut, maupun untuk dilelehkan.
Contoh keju semi keras adalah keju Edam, St Paulin dan Port Salut.
4. Keju keras (hard cheese)
Keju keras biasanya disimpan dalam waktu yang sangat lama hingga
konsentrasi air mencapai 30-40%. Keju ini dikelompokkan menjadi dua, yaitu:
a. Tekstur tertutup, contohnya: Gouda, cheddar, Colby dan provolone
b. Tekstur terbuka (mempunyai lubang-lubang pada permukaannya),
seperti: Swiss cheese, Ementalerc cheese, Gruyere cheese

Universitas Sumatera Utara

 14

5. Keju sangat keras (very hard cheese)

Keju sangat keras mempunyai konsentrasi air 30-35%. Pada proses
pembuatannya, keju ini ditekan dan disimpan paling sedikit dua tahun. Contoh keju
sangat keras adalah keju romano, Parmesan, pecorino.

Edam

Cheddar Parmesan

Gambar 5. Jenis keju37,38

2.3.3 Pengaruh Keju Cheddar terhadap Saliva

Susu dan produk olahan susu memiliki potensi kariogenik yang rendah,
sehingga produk susu dikatakan sebagai bahan makanan kariostatik. Aktivitas
antikariogenik dari susu dan produk olahan susu dikaitkan oleh efek kimia dari
kandungan casein phosphopeptides, kalsium dan fosfat dalam susu.37Casein
phosphopeptides dilepaskan oleh proteolisis dari asupan beberapa keju dan
memimpin pembentukancasein phosphopeptide-calciumphosphate complexes (CPP-
CP) yang meningkatkan kalsium dan fosfat pada plak sehingga meningkatlah
pH.17Keju mengandung banyak tyramine, yang digunakan mikroorganisme untuk
meningkatkan nilai pH plak. Keju juga mengandung jumlah asam lemak yang
bervariasi yang juga merupakan agen antimikrobial yang ampuh.35

Universitas Sumatera Utara

 15

2.4 Landasan Teori

Saliva adalah cairan oral yang disekresikan oleh tiga pasang kelenjar utama
(parotid, submandibular dan subingual) dan beberapa kelenjar minor.21 Saliva terdiri
dari 99% air dan 1% komponen organik, anorganik serta ion. Ion-ion yang penting
dalam saliva adalah kation Na+ dan K+ dan anion Cl-serta bikarbonat (HCO 3 -).Laju
alir saliva tanpa stimulasi bervariasi dengan rata-rata 0,3±0,22 ml per menit,
sedangkan ketika distimulasi laju alir saliva meningkat dengan rata-rata 1,7±2,1 ml
per menit. Laju alir saliva normal berkisar 500 dan 1000 ml per hari.24
Cokelat terbuat dari kombinasi kakao, lemak kakao dan gula. Cokelat
komersil biasanya hanya mengandung 50% sampai 80% dari kakao.6 Gula dapat
dengan mudah dimetabolisme oleh banyak bakteri yang terlibat dalam pembentukan
biofilm gigi, menghasilkan asam yang menyebabkan demineralisasi pada struktur
gigi. Bahan pemanis sukrosa dipecah menjadi monosakarida oleh enzim
glukosiltransferase yang dihasilkan Streptococcus mutans.Hasil pemecahan ini
berupa glukan dan fruktan, yang digunakan pada proses metabolisme glikolisis
hingga menghasilkan energi dan asam yang dapat menyebabkan gigi karies.31
Keju adalah istilah umum untuk kelompok produk makanan fermentasi
berbahan dasar susu. 35 Keju diproduksi dari susu sapi yang mengandung lemak,
protein, air, vitamin, mineral dan unsur-unsur dasar.16Protein yang terkandung dalam
keju dapat mencegah karies dengan cara menyerap protein tersebut ke dalam
permukaan enamel dan menggangu difusi ion pada permukaan plak enamel.35
Kasein merupakan nama golongan protein fosfoprotein yang paling sering dan
paling banyak ditemukan dalam produk susu termasuk di keju. Kasein yang
terkandung dalam produk susu akan mengalami adhesi dalam saliva melalui
pengikatan α-, β- dan ҡ-kasein dengan Streptococcus mutans. Peptida yang diperoleh
dari β- dan ҡ -kasein yaitu casein glycomacropeptide (CGMP) dan casein
phospopeptide (CPP) dapat mengurangi adhesi Streptococcus mutans dengan
menghambat perlekatannya ke permukaan gigi.14,36
Aktivitas antikariogenik dari susu dan produk olahan susu dikaitkan oleh efek
kimia dari kandungan casein phosphopeptides, kalsium dan fosfat dalam susu.36

Universitas Sumatera Utara

 16

Casein phosphopeptides dilepaskan oleh proteolisis dari asupan beberapa keju dan
memimpin pembentukan casein phosphopeptide-calciumphosphate complexes (CPP-
CP) yang meningkatkan kalsium dan fosfat pada plak sehingga meningkatlah pH.17

Universitas Sumatera Utara

 17

2.5 Kerangka Teori

Saliva

Komposisi saliva, elektrolit:

Kalsium, fosfat, florida, tiosinat, magnesium, sulfat dan iodin

Laju alir dipengaruhi makanan↑

Cokelat Keju

Laju aliran Komposisi Mencegah Komposisi

demineralisasi
-Kalsium
Stimulasi saliva -Lemak
Kakao Lemak Gula menetralkan asam -Fosfat
kakao
- Protein
Menghalangi
Sukrosa plak bakteri
Kasein
Bakteri Enzim (casein
glukosiltransferase ↑ Substansi miscelles)
alkalin, kalsium,
Stimulasi inorganik fosfat
saliva - Glukosa Antibakterial
dan kasein
- Fruktosa
Mencegah
- ↓ Demineralisasi
adhesi
Glikolisis - ↑ Remineralisasi
S.mutans
Casein
Energi Asam
phospho
(ATP) laktat
peptides

Membentuk
CPP-ACP

↑ Konsentrasi
pH saliva ↓ pH saliva ↑ Ca dan fosfat

Universitas Sumatera Utara

 18

2.6 Kerangka Konsep

Mahasiswa FKG USU yang bebas karies

Usia 19-25 tahun laki-laki dan perempuan

Berkumur dengan air

Kelompok III :
Kelompok I : Kelompok II : Mengunyah
Mengunyah Mengunyah cokelat - keju
cokelat keju cheddar
h dd

Setelah 5
menit,
tampung saliva

pH dan laju alir pH dan laju alir pH dan laju alir

saliva setelah saliva setelah saliva setelah
mengunyah mengunyah keju mengunyah cokelat
cokelat cheddar – keju cheddar

Pemeriksaan saliva

pH meter Timbangan digital

pH dan laju alir saliva

Universitas Sumatera Utara