A.

Diagnosa 1
D.0001 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi
jalan nafas
1. S.O.A.P

Hari / Waktu Masalah / Dx S.O.A.P Paraf

Tanggal
Rabu, 08.00 Bersihan S : Klien mengatakan batuk dan Ns. X
24 Oktober
jalan nafas susah untuk dikeluarkan dahaknya
2018 O : Klien tampak batuk tidak efektif,
tidak efektif
RR = 28x/mnt
berhubungan
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
dengan P : Lakukan fisioterapi dada dan
sputum latihan batuk efektif
dalam
jumlah
berlebih

2. S.O.A.P.I.E.R

Hari / Waktu Masalah / Dx S.O.A.P.I.E.R. Paraf

Tanggal
Rabu, 08.00 Bersihan S : Klien mengatakan batuk dan Ns. X
24 Oktober
jalan nafas susah untuk dikeluarkan dahaknya
2018 O : Klien tampak batuk tidak efektif,
tidak efektif
RR = 28x/mnt, terdengar suara ronchi
berhubungan
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif.
dengan P : Lanjutkan intervensi
I : Auskultasi suara nafas, ajarkan
sputum
batuk efektif
dalam
E : Klien masih batuk, ada suara
jumlah
tambahan, RR = 26x/mnt
berlebih R : Lakukan suction

3. D.A.R
 Hari / Waktu Masalah / Dx D.A.R Paraf
Tanggal
Rabu, 08.00 Bersihan D : Klien mengatakan batuk dan Ns. X
24 Oktober
jalan nafas susah untuk dikeluarkan dahaknya,
2018
tidak efektif tampak batuk tidak efektif, RR =
berhubungan 28x/mnt, terdengar suara ronchi
A : Lakukan fisioterapi dada, dan
dengan
duduk posisi fowler
sputum
R : Klien masih batuk tidak efektif,
dalam
ada suara tambahan, RR = 26x/mnt,
jumlah
sudah dilakukan fisioterapi dada
berlebih

B. Diagnosa 2
D.0049 Konstipasi
1. S.O.A.P

Hari / Waktu Masalah / Dx S.O.A.P Paraf

Tanggal
Rabu, 08.00 Konstipasi S : Klien mengatakan susah berak, Ns. X
24 Oktober
berhubungan sudah 5 hari tidak buang air besar
2018
dengan pola biasanya BAB sehari sekali
O : Terjadi pembesaran abdomen
defekasi
pada klien, perut terasa keras, bising
tidak teratur
usus tidak terdengar
A : Konstipasi
P : Lanjutkan intervensi

2. S.O.A.P.I.E.R

Hari / Waktu Masalah / Dx S.O.A.P Paraf

Tanggal
 Rabu, 08.00 Konstipasi S : Klien mengatakan susah berak, Ns. X
24 Oktober
berhubungan sudah 5 hari tidak buang air besar
2018
dengan pola biasanya BAB sehari sekali
O : Terjadi pembesaran abdomen
defekasi
pada klien, perut terasa keras, bising
tidak teratur
usus tidak terdengar
A : Konstipasi
P : Lanjutkan intervensi
I : Berikan nutrisi yang berserat
sesuai dengan indikasi
E : Pasien mengatakan setelah 8 jam
dapat BAB
R : Berikan dulcolax

3. D.A.R

Hari / Waktu Masalah / Dx S.O.A.P Paraf

Tanggal
Rabu, 08.00 Konstipasi D : Klien mengatakan susah berak, Ns. X
24 Oktober
berhubungan sudah 5 hari tidak buang air besar
2018
dengan pola biasanya BAB sehari sekali, terjadi
defekasi pembesaran abdomen pada klien,
tidak teratur perut terasa keras, bising usus tidak
terdengar
A : Berikan nutrisi yang berserat
sesuai dengan indikasi, dan lakukan
tindakan kolaboratif pemberian obat
dulcolax
R : Pasien mengatakan dapat BAB,
dan sudah diberikan nutrisi yang
berserat sesuai dengan indikasi dan
pemberian obat dulcolax

C. Diagnosa 3
D.0054 Gangguan mobilitas fisik
1. S.O.A.P
Hari / Waktu Masalah / Dx S.O.A.P Paraf
Tanggal
Rabu, 08.00 Gangguan S : Klien mengatakan badannya Ns. X
24 Oktober
mobilitas lemah
2018 O : Klien tampak lemah, dalam
fisik
beraktivitas klien dibantu keluarga
berhubungan
A : Masalah belum teratasi
dengan P : Lanjutkan intervensi
penurunan
kekuatan otot

2. S.O.A.P.I.E.R

Hari / Waktu Masalah / Dx S.O.A.P Paraf

Tanggal
Rabu, 08.00 Gangguan S : Klien mengatakan badannya Ns. X
24 Oktober
mobilitas lemah akibat tirah baring lama
2018 O : Klien tampak lemah, dalam
fisik
beraktivitas klien dibantu keluarga
berhubungan
A : Masalah belum teratasi
dengan P : Lanjutkan intervensi
I : Membantu klien mobilasi diatas
penurunan
tempat tidur
kekuatan otot
E : Klien tampak lemah
R : Latihan ROM

3. D.A.R

Hari / Waktu Masalah / Dx S.O.A.P Paraf

Tanggal
Rabu, 08.00 Gangguan D : Klien mengatakan badannya Ns. X
24 Oktober
mobilitas lemah, tampak lemah, dalam
2018
fisik beraktivitas klien dibantu keluarga
A : Lakukan mobilisasi diatas tempat
berhubungan
tidur, dan latihan ROM
dengan
R : Klien mengatakan badannya
 penurunan dapat sedikit digerakkan, dan sudah
kekuatan otot dilakukan mobilisasi diatas tempat
tidur dan latihan ROM

D. Diagnosa 4
D.0077 Nyeri akut
1. S.O.A.P

Hari / Waktu Masalah / Dx S.O.A.P Paraf

Tanggal
Rabu, 08.00 Nyeri akut S : Klien mengatakan nyeri pada Ns. X
24 Oktober
berhubungan kakinya saat berjalan, nyeri seperti
2018
dengan agen ditusuk, dikaki kanan nyerinya, skala
injuri fisik nyeri 8, nyeri hilang timbul
O : Klien tampak meringis, dan
memegang kaki kanannya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. S.O.A.P.I.E.R

Hari / Waktu Masalah / Dx S.O.A.P Paraf

Tanggal
Rabu, 08.00 Nyeri akut S : Klien mengatakan nyeri pada Ns. X
24 Oktober
berhubungan kakinya saat berjalan, nyeri seperti
2018
dengan agen ditusuk, dikaki kanan nyerinya, skala
injuri fisik nyeri 8, nyeri hilang timbul
O : Klien tampak meringis, dan
memegang kaki kanannya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I : Berikan latihan teknik relaksasi
nafas dalam
E : Klien mengatakan masih nyeri
R : Berikan pemberian kolaboratif
 obat analgesic

3. S.O.A.P

Hari / Waktu Masalah / Dx S.O.A.P Paraf

Tanggal
Rabu, 08.00 Nyeri akut D : Klien mengatakan nyeri pada Ns. X
24 Oktober
berhubungan kakinya saat berjalan, nyeri seperti
2018
dengan agen ditusuk, dikaki kanan nyerinya, skala
injuri fisik nyeri 8, nyeri hilang timbul, tampak
meringis, dan memegang kaki
kanannya
A : Latihan relaksasi nafas dalam,
dan pemberian kolaboratif obat
analgesik
R : Klien mengatakan nyeri
berkurang, skala nyeri 5, sudah
dilakukan latihan relaksasi nafas
dalam dan pemberian kolaboratif
obat analgesic

E. Diagnosa 5
D.0109 Defisit perawatan diri
1. S.O.A.P

Hari / Waktu Masalah / Dx S.O.A.P Paraf

Tanggal
Rabu, 08.00 Defisit S : Klien mengatakan tak mau mandi Ns. X
24 Oktober
perawatan O : Klien tampak kusam, kulit kotor,
2018
diri dan berpenampilan tidak rapi
A : Masalah belum teratasi
berhubungan
P : Lanjutkan intervensi
dengan
penurunan
motivasi
merawat diri

2. S.O.A.P.I.E.R

Hari / Waktu Masalah / Dx S.O.A.P.I.E.R Paraf

Tanggal
Rabu, 08.00 Defisit S : Klien mengatakan tak mau mandi Ns. X
24 Oktober
perawatan O : Klien tampak kusam, kulit kotor,
2018
diri dan berpenampilan tidak rapi
A : Masalah belum teratasi
berhubungan
P : Lanjutkan intervensi
dengan I : Melatih cara-cara pasien merawat
penurunan diri
E : Klien mengatakan tidak mampu
motivasi
menghias dirinya dengan baik
merawat diri
R : Latih klien berhias diri dengan
baik

3. D.A.R

Hari / Waktu Masalah / Dx S.O.A.P Paraf

Tanggal
 Rabu, 08.00 Defisit D : Klien mengatakan tak mau Ns. X
24 Oktober
perawatan mandi, tampak kusam, kulit kotor,
2018
diri dan berpenampilan tidak rapi
A : Latih klien cara-cara merawat diri
berhubungan
dan berhias diri
dengan
R : Klien mengatakan dia sudah
penurunan
mampu merawat dirinya dan berhias
motivasi
dirinya
merawat diri

F. Diagnosa 6
D. 0006 Pola nafas tidak efektif
1. S.O.A.P

Hari / Waktu Masalah / Dx S.O.A.P Paraf

Tanggal
Rabu, 08.00 Pola nafas S : Klien mengatakan tak mau mandi Ns. X
24 Oktober
tidak efektif O : Klien tampak kusam, kulit kotor,
2018
berhubungan dan berpenampilan tidak rapi
A : Masalah belum teratasi
dengan
P : Lanjutkan intervensi