Description Rekam Medik

Description
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur
penunjang yang diperlukan untuk mendukung pelayanan rumah sakit. Hampir seluruh ilmu
pelayanan medis membutuhkan rekam medis sebagai bukti pendokumentasian pelaksanaan
tindakan atau pelayanan. Rekam Medis sebagai suatu Unit yang terkait dengan Unit atau instansi
lain, harus didukung dengan modalitas yang memadai agar memudahkan sistem pelayanan dan
kerjasama dengan seluruh Unit terkait. Untuk itu diperlukan suatu Unit yang mandiri dan mampu
melayani seluruh kebutuhan Rumah Sakit akan berkas rekam medis dan pendokumentasian
lainnya dan untuk menjadi suatu Unit yang mampu bersaing di era globalisasi. B. Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSIA
BUAH HATI CIPUTAT. C. Ruang Lingkup Pelayanan Ruang Lingkup Rekam Medis RSIA
BUAH HATI CIPUTAT meliputi Pendaftran Poliklinik, Pendaftran Rawat Inap, dan
Managemen Rekam Medis. D. Batasan Operasional 1. Managemen Rekam Medis Merupakan
kegiatan Penyelengaraan rekam medis di RSIA Buah hati Ciputat yang terdiri dari,
Coding,Assembling, Filling, Reporting,dan Analiting. 2. Rekam Medis Merupakan keterangan
baik yang tertulis maupun terekam tentang identifikasi, anamnesis, penentuan fisik laboraturium,
diagnosis segala pelayanandan tindakan medik yang diberikan kepada pasiendan pengobatan,
baik dirawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan kegawat daruratan. 3.
Pendaftraan Poliklinik.
Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan. 4. Pendaftraan rawat Inap
Merupakan kegiatan untuk tempat pendaftran rawat inap, UGD dan poli gigi. 5. Tracer
Merupakan Pembatas Rekam Medis atau Pengganti rekam medis yang sedang dipinjam atau
keluar. 6. ICD X Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit rawat jalan, UGD, maupun
Rawat inap. 7. Kartu Berobat. Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana
kartu tersebut berisikan Nama Pasien dan Nomor rekam medis, Kartu tersebut untuk
mempermudah pencarian kembali jika pasien tersebut berobat. E. Landasan Hukum Keseluruhan
aturan hukum yang berhubungan dengan bidang pemeliharaan atau pelayanan kesehatan
berpedoman kepada aturan sebagai berikut: 1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah
Sakit ,Depkes tahun 1997. 2. Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Rumah
Sakit, Depkes 2006 3. Pedoman Manjemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan,2008 Peraturan berlandaskan sebagai berikut : 1. Permenkes
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis 2. Kep. Dirjen Yanmed 78/1991 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis di RS 3. Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk
Teknis Pengadaaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di RS,
1995 4. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. SK Menkes No. 290/ MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. 6.

UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan 7. UU praktek kedokteran No. 29 tahun 2004 8. Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 699/Menkes/SK/V/2003 Tentang Petunjuk Tehnis
Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perekam Medis. Unit Rekam Medis RSIA BUAH HATI
CIPUTAT memiliki kebijakan dalam Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah sakit meliputi: 1.
Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien. 2. Semua petugas Rekam Medis unit wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan
memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3. Dalam melaksanakan
tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja). 4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien. 5.
Pelayanan Unit Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu. 6. Penyediaan
tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan. 7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi
wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali. 8. Untuk peningkatan kualitas
penyelenggaraan rekam medis perlu dilakukan rapat rutin Panitia Rekam Medis dua kali dalam
satu bulan.
9. PJ.Unit Rekam Medis wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan menjadi Sekretaris
Panitia Rekam Medis. 10. Setiap minggu, bulan dan tahun wajib membuat laporan. 11.
Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan lengkap. 12. Pemberian 1 (satu) nomor
Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru. 13. Memprioritaskan proses pendaftaran
pasien UGD. 14. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit / pasien
sesuai Dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM). 15. Proses pendaftaran pasien rawat inap
memiliki waktu < 15 menit / pasien sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM). 16.
Dokumen Rekam Medis wajib kembali dari Ruang Rawat inap ke unit rekam medis maksimal 2
x24 jam sesuai dengan standar pelayanan minimal (SPM ). 17. Mengupayakan pencapaian
pengisian informed consent untuk pasien pre operasi 100 % terisi lengkap sesuai standar
pelayanan minimal ( SPM ). 18. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian catatan
Medis ( KLPCM ) 100 % terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang. 19. Resume medis harus
terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang. 20. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian
Informasi 100 % terisi lengkap Sesuai dengan standar akreditasi . 21. Setiap Pengambilan
dokumen Rekam Medis dari Rak penyimpanan wajib Menggunakan tracer / pelacak / out guide.
22. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen Rekam Medis.
Untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk Pelayanan. 23. Perlu
dilakukannya evaluasi kelengkapan pengisian Catatan Medis ( KLPCM ) Dan melaporkannya ke
Panitia Rekam Medis untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
24. Perlu dilakukannya koding diagnose dengan mengunakan International Code Disease revisi
ke 10 ( ICD 10 CM ) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
25. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan mengunakan International Code Disease revisi
ke 9 ( ICD 9 CM ) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
26. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna menentukan tingkat Efisiensi.
27. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap tahun secara periodik
guna memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan in aktif. 28. Melakukan Pemusnahan
Dokumen Rekam in aktif yang sudah tersimpan di dalam rak penyimpanan in aktif dengan masa
peyimpanan lebih dari 2 (dua) tahun kecuali untuk resume dan surat keterangan kematian dan
laporan operasi.
29. Dokumen Rekam Medis terbagi 3 ( tiga ) bagian: a. Sisi atas dokumen Rekam Medis Rawat
Jalan. b. Sisi tengah Dokumen Rekam Medis Rawat Inap. C. sisi paling bawah dokumen
penunjang. 30. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat, terhadap setiap pasien baru. 31. Perubahan
terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang didasarkan atas kebutuhan terkini. 32. Pemberian
copyan isi resume medis kepada setiap pasien RS apabila diminta. 33. Pemberian Informed
Consent terhadap setiap pasien sebelum di lakukan tindakan medis. 34. Rekam medis harus
disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan rumah sakit. 35.
Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada: a. Pasien sendiri. b. Keluarga pasien
dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani pasien. c. Kuasa Hukum pasien
membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani pasien. d. Pihak berwajib dengan
menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat persetujuan dari Direktur Rumah Sakit Ibu
dan Anak Buah Hati Ciputat. 36. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan
penyalahgunaan BRM setiap Peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib di lakukan di ruang
filling melalui petugas rekam medis dan mengisi buku ekspedisi peminjaman dan dokumen tidak
boleh di bawa keluar RS. 37. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:
a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien dan Komite Medik) b.
Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur) c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan
mendapat izin tertulis dari direktur) 38. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia
pasien: a. Data Sosial pasien b. Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap
pasien 39. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga Selama 24
jam 40. .Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap dan rawat
Jalan 41. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat Dipertanggung
jawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh diubah oleh siapapun dan
kepentingan apapun. 42. Melakukan Sosialisasi setiap kebijakan yang di keluarkan oleh pihak
eksternal Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat. 43. Melakukan sosialisasi setiap
kebijakan yang sudah tidak relevan. 44. Rumah Sakit menentukan akses terhadap Dokumen
Rekam Medis pasien adalah :
a. Pimpinan Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat. b. Dokter. c. Perawat. d. Petugas
Rekam Medis. e. Petugas Layanan Perusahaan Asuransi f. Petugas Bagian Keuangan. g. Petugas
Farmasi
45. Rumah Sakit menentukan otoritas dalam memberikan asuhan terkait dengan kasus pasien : a.
Dokter DPJP pasien b. Dokter jaga c. Perawat yang bertugas d. Petugas Fisioterapi e. Petugas
Gizi 46. Rumah Sakit menentukan tempat penulisan DRM, yakni di : a. tempat Pendaftaran
Pasien. b. Ruang perawatan. c. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan tindakan medis.
47. Rumah Sakit menentukan Format Pengisian DRM sbb : a. Format Rekam Medis yang
dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit sesuai dengan judul yang ada
pada formulir Rekam Medis. 48. Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis
pengisian Rekam Medis. 49. Unit Rekam medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai
baru sesuai dengan ketent uan RS. 50. penyimpanan Berkas Rekam Medis pasien rujukan bidan
di simpan di bindek sesuai tanggal masuk pelayanan. 51. Penyimpanan Berkas rekam medis Bayi
Baru Lahir yang tidak ada kasusu tertentu. Berkas penyimpanannya di simpan dib index sesuai
tanggal lahir, terkecuali bayi lahir 9
Yang control kembali berkas rekam medisnya bayi lahirnya dicari dan dijadikan satu.
BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan C. Pengaturan Jaga
Direktur RSIA Buah Hati
MANAGER PELAYANAN 1.2.
Unit Rekam Medis
1.2.1. Struktur Organisasi dan Tata Laksana PJ. INSTALASI REKAM MEDIS
Bagan Organisasi Unit Rekam Medis
10
PELAKSANA PENERIMAAN PASIEN BARU
PELAKSANA Retrieval DAN PENYIMPANAN
PELAKSANA PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS
PELAKSANA PELAPORAN
1.2.2 Hubungan Kerja dengan Uniti Lain PORMIKI
DINAS KESEHATAN
KOMITE MEDIK
KEUANGAN
PELAYANAN MEDIK
PERSONALIA
REKAM MEDIS KEPERAWATAN
HOUSKEPENG
LABORATORIUM
MARKETING FARMASI
RADIOLOGI
1. Eksternal 
PORMIKI
Dinas Kesehatan : Pelaporan Rutin Eksternal
Puskesmas
: Penyelenggaraan diklat/seminar/workshop
: Pelaporan Rutin Eksternal 11
2. Internal 
Komite Medik
: Komite Rekam Medis
Pelayanan Medik
: Pendokumentasian kegiatan pelayanan medik
Keperawatan
: Pendomumentasian kegiatan keperawatan
Laboratorium
: Pendokumentasian kegiatan pelayanan laboratorium
Farmasi
: Pendokumentasian kegiatan pelayanan perbekalan farmasi

Radiologi
: Pendokumentasian kegiatan pelayaan radiologi
Keuangan
: Biaya dan tagihan pasien
Marketing
: Data untuk pengembangan strategi marketing
Personalia
: Ketenagaan dan Diklat
Rumah tangga
: Pemeliharaan ruangan dan pengadaan ATK.
1.2.3 Pola dan Kualifikasi Ketenagaan NO
JABATAN
Kepala Unit Rekam Medis
KUALIFIKASI
S1 / DIII Rekam Medis, Karyawan
JUMLAH 1 orang
Tetap, masa kerja minimal 3 tahun 2

Pelaksana Pelaporan dan Coding
D III Rekam Medis/DIII /
2 orang
SMU 
Karyawan kontrak / tetap
Masa kerja sebagai pelaksana rekam medis minimal 1 tahun
Pelaksana Pengelolaan
DIII / SMU
Berkas Rekam Medis
Masa kerja sebagai pelaksana
12
1 orang
rekam medis minimal 1 tahun
Pelaksana Penerimaan Pasien
SMU /DIII

6 orang
rekam medis minimal 1 tahun 5
Pelaksana Retrieval dan
SMU
Penyimpanan Rekam Medis
1 orang
rekam medis minimal 1 tahun
1.2.2 Uraian Jabatan I.2.2.1 Penanggung Jawab Unit Rekam Medis a. Jenis dan Kedudukan 
Jenis Jabatan
: Struktural
Atasan Langsung
: Manajer PelayananMedis

Bawahan Langsung : Pelaksana
b. Hubungan kerja : 
Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang Keperawatan, Bidang Penunjang
Medis, Bagian Marketing, Urusan Front Office, Urusan Keuangan.
Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab : 
Pengelolaan sumber daya rekam medis
Operasional Unit rekam medis
Pelaksanaan program peningkatan mutu rekam medis 13
Pelaporan serta pembinaan para staf pelaksana
Penyelesaian permasalahan yang menyangkut
bagian Unit rekam
medis 
Pelaksanaan rekam medis sesuai petunjuk pelaksanaan yang telah disetujui dan memberikan
petunjuk tentang cara menerapkan ketentuan dalam buku pedoman penyelenggaraan rekam
medis yang telah ditetapkan.
Pelayanan informulirasi rekam medis untuk berbagai keperluan (asuransi, visum, penelitian, dan
lain-lain )

Penyelenggaraan sistem pelaporan rekam medis
Koordinasi internal dan eksternal
Perencanaan kebutuhan barang
Perencanaan kegiatan rekam medis
Perencanaan pemusnahan berkas rekam medis.
d. Uraian Tugas : 
Mengawasi , mengevaluasi dan memberikan usulan terhadap kegiatan Unit rekam medis
Menyusun program kerja Unit Rekam Medis
Mengawasi pelaksanaan pengisian formulir rekam medis
Mengusulkan pedoman teknis kerja staf
Mengawasi pelaporan Unit-Unit (harian, bulanan, dan tahunan)
Membimbing dan membina kinerja staf
Mengawasi penyusunan laporan dan pengembalian berkas rekam medis dari ruangan
e. Wewenang : 
Memberikan penilaian kinerja dan kedisiplinan staf
Memberi saran dan masukkan ke Unit terkait baik lewat pimpinan rumah sakit maupun Komite
rekam medis.
Pemberian ijin peminjaman berkas rekam medis 14
f. Persyaratan Jabatan : 
Pendidikan formal
Pendidikan Non formuliral : Pelatihan Rekam Medis
Masa Kerja : Minimal 3 tahun sebagai karyawan tetap
Pengalaman Kerja Sebelumnya : -
: Sarjana / DIII Rekam Medis
I.2.2.2 Pelaksana Penerimaan Pasien Baru a. Jenis dan Kedudukan 
Jenis jabatan : Fungsional
Atasan Langsung : Penanggung jawab Registrasi Penerimaan Pasien
Atasan Tidak langsung : PJ. Unit Rekam Medis
Bawahan Langsung
:-
Penerimaan pasien baru
Kelengkapan identitas pasien
d. Uraian tugas : 1. Pendaftaran Pasien Baru (Admission) 
Menuliskan nama pasien di formulir pendaftran sesuai dokter yang akan dituju
Pasien dipersilahkan untuk kekasir dengan membawa bukti kartu pasien lama untuk ditukarkan
menjadi ADM LUNAS
Pasien dipersilahkan untuk menuliskan identitasnya di meja yang telah disediakan 15
Menginput data pasien baru di komputer, setelah itu petugas meregistrasi nama tersebut.
Membuat Kartu pasien dan label pasien
Pasien dipersilahkan untuk ketempat timbang tensi.
2. Pendaftaran Pasien Lama 

Menerima kartu pasien/buku pasien
Menulis nama pasien di slip pembayaran dan form pendaftaran sesuai dokter yang dituju
Menimbang BB, mengukur TB, menensi TD pasien
Pasien dipersilahkan untuk menunggu di depan poli yang dituju.
Menulis di buku kesehtan pasien dan berkas yang telah dilengkapi oleh pasien
Mengambil BRM dari kasir atau apotik setelah itu Menginput identitas pasien (nama, umur,
alamat) dan nomor rekam ke computer setelah pasien selesai dari Pelayanan serta menulis di
buku register rawat jalan.
3. Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)  Menerima formulir pendaftaran yang berisi
identitas pasien yang telah melakukan pelayanan.  Menginput data pasien ke dalam komputer
dan secara otomatis menjadi KIUP pasien yang sudah ada di data dasar. 4.
Penerimaan Pasien Rawat Inap dan IGD 
Menyampaikan informasi kepada pasien/keluarga pasien untuk mengisi data formulir rawat inap,
lembar masuk dan keluar, surat pernyataan
persetujuan
dirawat
dan
surat
keterangangan
menanggung biaya 
Petugas menyiapkan berkas rekam medis rawat inap.
Petugas menghubungi ruang perawatan untuk permintaan ruangan atau kelas
Petugas mengantarkan pasien ke ruang VK, OK, atau Perina . 16
e. Wewenang : 
Mengkoreksi kesalahan data maupun penomoran sebelum pasien diantar atau dikirim ke ruang
rawat inap.
f. Persyaratan jabatan :  
Pendidikan Formal : DIII / SMA dan sederajat Pendidikan non Formal : Menguasai Komputer
microsoft exel atau word
Masa Kerja : -
 Pengalaman Kerja Sebelumnya : I.2.2.3 Pelaksana Retrieval dan Penyimpanan Rekam Medis a.
Jenis dan Kedudukan 
Atasan Langsung : Penanggung jawab Rekam Medis
Atasan Tidak langsung : Manajer Pelayanan
Bawahan Langsung : -

Retrieval dan Penyimpanan Rekam Medis
Kelengkapan pengisian identitas pasien
d. Uraian tugas : 
Mengganti sampul berkas yang tidak layak pakai.
 Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis 
Mengambil formulir yang tidak terpakai agar dapat dipergunakan lagi
Mengawasi keterlambatan pengembalian berkas rekam medis 17
Menjaga kerahasiaan rekam medis
Mengusulkan daftar berkas rekam medis yang akan dimusnahkan
Meminta penjelasan tindakan dan diagnosa pada dokter yang menangani pasien
Mengindeks penyakit dan operasi sesuai kebutuhan
Memeriksa kelengkapan permohonan keterangan diagnosa untuk asuransi dll

Meminta pengisian blanko asuransi/keterangan dokter
Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap
Memisahkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari aktif ke inaktif
Memonitoring jumlah berkas rekam medis yang ke luar dari Unit rekam medis.
Mencari berkas rekam medis sesuai nomor rekam medis pasien.
Memberikan berkas rekam medis yang telah ditemukan keperawat poliklinik.
Memasang tracer di tempat rekam medis yang diambil.
Menerima berkas rekam medis rawat jalan yang relah kembali dari poliklinik.
Memeriksa, mengecek, menghitung jumlah berkas rekam medis rawat jalan yang telah kembali
dari poliklinik.
Memberi tanda check list pada formulir ekspedis rawat jalan, menginput harapan partus,
menginput diagnosa jika berkas rekam medis telah kembali ke Uniti rekam medis.
Memonitoring berkas rekam medis yang belum kembali dari poliklinik dan ruang perawatan.

Menyimpan berkas rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis yang sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
Menerima berkas rekam medis pasien pulang dan formulir sensus 18
harian dari ruang perawatan untuk diserahkan ke bagian pengelolaan dan pelaporan 
Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap untuk kasus Obsgyn, Anak, dan Umum.
Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
Mengurus kelengkapan berkas rekam medis kepada dokter/bangsal perawatan
Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan ICDX/ICOPM
Membuat indeks penyakit, dokter dan operasi
Memasukkan data pasien rawat inap.
Menyusun berkas rekam medis dalam rak penyimpanan
Melakukan pemisahan berkas rekam medis pasien yang sudah lima tahun sejak tanggal
kunjungan terakhirnya tidak berkunjung ke RSIA Buah Hati Ciputat (berkas inaktif) ke ruang
penyimpanan inaktif
Melayani peminjaman berkas rekam medis atas persetujuan PJ Unit rekam medis
e. Wewenang : 
Memeriksa kelengkapan berkas dan ketersediaan berkas.
f. Persyaratan jabatan : 
Pendidikan formal : SMA dan sederajat
Pendidikan non formuliral : Komputer
Masa Kerja : -
I.2.2.4 Pelaksana Pengelolaan Berkas Rekam Medis a. Jenis dan Kedudukan 
Atasan Tidak langsung : Maajer Pelayanan 19
Melaksanakan kegiatan assembling, koding, dan analisa Kuantitatif berkas rekam medis
Menagih berkas rekam medis pasien pulang rawat yang telah lewat dari 1x24 jam dari semua
ruang perawatan
Memonitoring kelengkapan isi berkas rekam medis dan melengkapinya
Menyeleksi semua berkas rekam medis pasien pulang rawat yang belum ada resumenya dan
menyiapkan dalam kotak resume belum lengkap untuk diselesaikan oleh dokter yang merawat
Memonitor
semua
berkas
resume
yang
sudah
selesai
dan
ditandatangani dokter yang merawat d. Uraian tugas : 
Mengambil berkas rekam medis pasien pulang dan dicatat ke dalam buku ekspedisi Rawat Inap.
Menulis data bayi baru lahir ke dalam buku ekspedisi bayi baru lahir untuk dibuat surat
keterangan lahir
Asembling berkas rawat inap


Menulis di buku ekspedisi rawat inap sebagai monitoring / sensus BRM rawat inap.
Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan ICDX/ICOPM
Membuat indeks penyakit.
Mennganalisa kelengkapan berkas rawat inap untuk selanjutnya di buat analisis kuantitatifnya.
20
Menyusun berkas rekam medis dalam rak penyimpanan
Melayani peminjaman berkas rekam medis atas persetujuan PJ. Unit rekam medis
Memperbaiki rekam medis yang rusak
e. Wewenang : 
Mengganti sampul berkas yang tidak layak pakai
Mengambil formulir yang tidak terpakai agar dapat dipergunakan lagi
Menjaga kerahasiaan rekam medis
Meminta penjelasan tindakan dan diagnosa pada dokter yang menangani pasien

Mengindeks penyakit sesuai kebutuhan
Meminta pengisian blanko asuransi/keterangan dokter
Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap
Memisahkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari aktif ke inaktif
f. Persyaratan jabatan : 
Pendidikan formuliral : DIII Rekam Medis
Pendidikan non formal : -
Masa Kerja : -
I.2.2.5 Pelaksana Pelaporan a. Jenis dan Kedudukan 
Atasan Tidak langsung : Manajer Pelayanan

a. Hubungan kerja : 21
b. Tanggung Jawab : 
Kegiatan pelaporan rumah sakit baik internal maupun eksternal.
c. Uraian tugas : 
Membuat laporan harian kegiatan rumah sakit, yaitu kumpulan laporan dari poliklinik, IGD,
laboratorium, apotik, radiologi dan fisiotherapi serta data kamar VK-OK-KT.
Merekapitulasi data sensus harian rawat inap dari ruang perawatan yang telah diambil dan
memasukkannya ke dalam Formulir rekapitulasi RP1 untuk laporan kegiatan rumah sakit
Membuat Laporan Interal dan Eksternal
Membuat laporan harian, bulanan, triwulan, semesteran dan tahunan
Mengirim laporan internal dan eksternal sesuai jadual yang ada
Mengeluarkan data yang diperlukan dari komputer atau arsip laporan secara manual.
Melayani permintaan data pasien rumah sakit dari bagian/bidang lain rumah sakit yang
memerlukan.
Menyerahkan/mengantar laporan-laporan ke PUSKESMAS, DINKES. Mengarsipkan setiap

laporan yang dibuat
Mendistribusikan ke Direktur dan Manajer Pelayanan.
d. Wewenang : 
Meminta data kegiatan rawat jalan, rawat inap dan data penunjang dari kegiatan rumah sakit
Memberikan usulan terhadap program kegiatan pelaporan rekam medis baik internal maupun
eksternal.
e. Persyaratan jabatan : 22
Pendidikan Formal: DIII / SMA dan sederajat
Pendidikan non Formal : Menguasai Komputer
Masa Kerja : -
1.2.3 Dasar Hukum 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1996 tentang Wajib Simpan Rahasia
Rekam Medis. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008
/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. 4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
159b/Menkes/PER/II/1998 tentang Rumah Sakit. 5. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan

Medik Departemen Kesehatan RI Nomor 00.32.2.2.1996 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis di Rumah Sakit.
23
BAB II REKAM MEDIS II.1. Pengertian Rekam Medis Pengertian rekam medis itu sendiri
adalah : 
Rekam Medis adalah suatu berkas / dokumen yang memuat keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa,
segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien serta pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan Gawat Darurat. (1)
Rekam Medis adalah suatu alat untuk mengukur atau menilai mutu pelayanan suatu rumah
sakit.(2) Mutu pelayanan yang baik tercermin dalam rekam medis yang baik, rekam medis yang
baik menunjukkan kelengkapan, kecermatan dan ketepatan mencatat segala kegiatan pelayanan
yang dilakukan untuk pasien serta akhirnya mudah dianalisa. (2)
II.2.
Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis Penyelenggaraan rekam medis bertujuan untuk

menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil
tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana 24
yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan
didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. II.3.
Kegunaan Rekam Medis
II.3.1 Dilihat Dari Aspek 1. Aspek Administrasi 2. Aspek Medis 3. Aspek Hukum 4. Aspek
Keuangan 5. Aspek Penelitian 6. Aspek Pendidikan 7. Aspek Dokumetasi II.3.2 Dilihat Secara
Umum 1. Untuk dokter yang bersangkutan : 
Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarga sebagai keterangan pelengkap
didalam menetapkan diagnosis dan langkahlangkah perawatan pengobatan selanjutnya.
Untuk bahan penelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan yang telah dilakukan terhadap
seorang pasien.
Catatan
hasil
radiodiagnostik,
pemeriksaan menjamin
penunjang
kebenaran
medis,
diagnosis
dan
laboratorium, sebagainya
diperlukan oleh dokter dan staf paramedis untuk menegakkan diagnosis. 
Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai hasil tindakan khusus misalnya;
operasi, biopsi, dan sebagainya untuk dasar menetapkan diagnosis yang teliti / tepat.
Catatan terapi dan perkembangan perawatan diperlukan oleh dokter untuk mendapatkan
kepastian langkah yang efektif dan langkah yang perlu dihindari/tidak boleh dilakukan dalam
rangka melanjutkan perawatan dan pengobatan.
Rekam Medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagosis secara 25
tepat. 
Rekam Medis diperlukan jika pasien yang bersangkutan perlu dirawat sebagai pasien rawat inap
untuk kedua kalinya ( rawat ulang ).
Rekam Medis dapat dipergunakan oleh dokter pengganti jika dokter yang bersangkutan
diganti/pindah.
Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan, datanya dapat diambil dari berkas
rekam medis.
Dipakai untuk mencatat hasil wawancara / pemeriksaan dan langkahlangkah yang sudah
dilakukan.
Dipakai untuk mencatat instruksi kepada petugas kesehatan lainnya, misalnya perawat atau
konsultasi kepada dokter spesialis lainnya.
Dipakai sebagai bahan studi sendiri untuk mengetahui kemajuan / hasil terapi penyebab penyakit
dan sebagi sumber data dalam rangka penyusunan kerja dan sebagainya.
2. Untuk Perawat : 
Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang diinstruksikan oleh dokter yang
bersangkutan.
Dipakai untuk mencatat pekerjaan perawat yang telah dilaksanakan misalnya mengukur/
menghitung; suhu nadi, pernafasan dan sebagainya.
Dipakai sebagai bahan studi/penyelidikan.
3. Untuk Rumah Sakit
:
 Untuk bahan analisa kualitatif, kuantitatif, pemeriksaan dan pengobatan.  Bahan pengajaran
bagi dokter yang menempuh spesialisasi, mahasiswa kedokteran dan siswa paramedis.  Sebagai
acuan yang berguna untuk perencanaan, budget dan pengambilan keputusan. II.4.
Sifat Rekam Medis Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Sumber hukum yang
dapat dijadikan acuan didalam masalah informasi medis yang 26
menyangkut rekam medis pasien dicantumkan dalam pasal 48 UU RI No 29 tentang Praktek

Kedokteran yaitu mengenai ” Rahasia Kedokteran ”: 
Ayat 1
: Bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan
praktek kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran. 
Ayat 2
: Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan
kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang undangan. Proses
pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik data sosial pasien maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam Medis merupakan
catatan (rekaman) yang harus dijaga kerahasiaannya dan terbatas pada tenaga kesehatan serta
pasien, sehingga memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Dengan kata lain sifat
Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset,
Edukasi,
Dokumen,
Akurat
Informuliratif
dan
dapat
dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR). II.5.
Isi Rekam Medis
II.5.1 Rawat Jalan Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang- kurangnya memuat : a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis
mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah
diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang diturunkan. d. Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rongen. e. Diagnosis kerja / differential diagnosis. f.
Rencana penatalaksanaan. f. Pengobatan atau tindakan. 27
g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. h. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi
dengan odontogram klinik dan persetujuan tindakan bila diperlukan. II.5.2 Rawat Inap Isi rekam
medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat ; 
Identitas Pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat

penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang diturunkan.
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rongen.
Diagnosis kerja / differential diagnosis / diagnosis akhir.
Rencana penatalaksanaan.
Pengobatan atau tindakan.
Persetujuan tindakan jika diperlukan.
Catatan konsultasi.

Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain.
Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.
Ringkasan pulang (Discharge Summary).
Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk pasien kasus gigi
dilengkapi dengan odontogram klinik.
II.5.3 Unit Gawat Darurat Isi rekam medis untuk pasien Uniti Gawat Darurat sekurang-
kurangnya memuat : a. Identitas Pasien 28
b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama,

riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang
diturunkan. d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rongen. e.
Diagnosis kerja / differential diagnosis. f. Rencana penatalaksanaan. g. Pengobatan atau
tindakan. h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Uniti gawat darurat dan
rencana tindak lanjut. i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. j. Sarana transportasi yang digunakan bagi
pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan pelayanan lain yang
diberikan kepada pasien.
29
BAB III PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN III.1. Pemberian Nomor Rekam Medis Pasien
Pemberian nomor rekam medis menggunakan Pemberian Nomor Cara Unit (Uit Numbering
System). Didalam sistem ini pasien mendapatkan satu nomor rekam medis yang akan dipakai
selamanya saat berobat ke RSIA Buah Hati Ciputat baik untuk pelayanan rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat maupun pelayanan penunjang medis. Dan berkas rekam medis pasien akan
disimpan didalam satu berkas dengan satu nomor pasien. Sistem ini secara cepat memberikan
kepada rumah sakit /staf medis gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit, proses pengobatan
serta terapi yang diberikan kepada seorang pasien. Sistem pemberian nomor cara ini akan
menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan berkas rekam medis pasien yang lama seperti
pada sistem pemberian nomor cara seri unit. Dalam pemberian nomor cara unit petugas harus
selalu mengecek apakah seorang pasien sudah/belum pernah berkunjung ke RSIA Buah Hati
Ciputat. Jika sudah pernah maka pasien tidak perlu diberikan nomor baru, karena pasien secara
otomatis telah memiliki nomor rekam medis pada kunjungan terdahulu. Jika terjadi kesalahan
satu pasien mempunyai 2 (dua) nomor rekam medis, maka petugas harus membatalkan nomor
yang baru dan 30
tetap memakai nomor rekam medis yang lama. Sumber nomor di RSIA Buah Hati Ciputat akan
di keluar secara manual oleh petugas rekam medis. nomor rekam medis akan keluar apabila ada
pasien baru yang mendaftar. Nomor dimulai dari 000000 sampai dengan 999999. III.2.
Pemberian Identitas Pasien Identitas pasien minimal terdiri dari nomor rekam medis, nama
lengkap pasien, umur, jenis kelamin, alamat lengkap, dan nama keluarga terdekat yang mudah
dihubungi apabila dalam keadaan darurat identitas pasien harus tercantum dalam kartu pasien,
buku catatan medik pasien, berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap, bukti layanan untuk
pembayaran pasien, III.3
Pemberian identitas Pasien Dewasa. Pasien yang dirawat di RSIA Buah Hati Ciputatjika pasien
baru akan diberikan
nomor rekam medis baru, jika pasien lama akan dicarikan berkas rekam medis yang lama,
khusus untuk pasien ibu melahirkan diberikan peneng atau gelang nama sesuai dengan jenis
kelamin anaknya jika laki- laki diberikan peneng warna biru jika perempuan diberikan peneng
warna pink dan di berkas status identitas bayi di cap jempol kiri ibunya sebagai bukti sidik jari
pasien tersebut untuk kejadian yang tidak diinginkan, jika pasien yang tidak melahirkan tetapi
dirawat di RSIA Buah Hati Ciputat, tetap diberikan identitas papan nama yang dipasang di bad
tempat tidur pasien tersebut. Dan jika psien dirawat hanya bayi atau anaknya saja, maka bayi
atau anak hanya diberikan papan nama pada bad tempat tidurnya, yang berisi, Nama, tanggal
masuk, nama dokter yang merawat. III.4. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir Bayi baru lahir
tidak mendapat nomor rekam medis baru. Nomor rekam medis bayi baru lahir digabungkan
berkas rekam medisnya bersama ibunya, bayi yang lahir dengan normal ataupun dengan seksio
sesaria akan dipakaikan peneng sesuai jenis kelamin bayi tersebut jika laki- laki diberikan
peneng warna biru jika perempuan diberikan warna pink dan di berkas identitas bayinya dicap
kaki kiri dan kanan bayi 31
sebagai bukti sidik jari bayi dan dilakukan beberapa saat setelah lahir di ruang persalinan OK
atau VK. dan di box bayinya di berikan papan nama dan ditulis nama by.ny sesuai identitas
ibunya terlebih dahulu. III.5
Pemberian Identitas Pasien IGD. Pasien yang datang ke IGD diberikan nomor rekam medis
menggunakan alfa
numerik, dikarenakan rekam medis saat ini masih dilakukan 2 shif dan ruang penyimpanan yang
tidak memadai untuk menyimpan semua berkas rekam medis, tetapi berkas rekam medis rawat
jalan, rawat nap masih dapat tersimpan di ruang penyimpanan rekam medis saat ini. Jadi saat ini
ruang penyimpanan masih desentralisasi, yang terpisah hanya ruang penyimpanan IGD, untuk
pasien yang tidak sadar diberikan identitas dengan nama X untuk jenis kelamin perempuan dan
Y untuk jenis kelamin laki – laki.
BAB IV PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN IV.1. Penulisan Nama Sebelum
penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus memahami keperluan yang
mendasar dari sistem penamaan tersebut, sehingga perlu ditetapkan dengan sistem sendiri.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah :nama pasien harus lengkap, bila
pasien sudah berkeluarga maka disesuaikan indentitas yang berlaku seperti KTP, PASPORT dan
lain-lain. RSIA Buah Hati Ciputat dalam sistem penamaan mengunakan cara nama pasien sendiri
atau nama langsung. Bila pasien dewasa maka penanggung jawab adalah suami ,dan apabila
pasien anak-anak maka penanggung jawab adalah nama ayah. Adapun cara penulisan adalah
sebagai berikut: a) Penamaan pasien dewasa perempuan yang sudah menikah maka akan diikuti
penanggungjawab yaitu suami Contoh
: Ny. Siti Aminah – Tn. Joko
Diindeks
: Siti Aminah .Ny – Joko,Tn
b) Penamaan pasien dewasa perempuan tapi belum menikah maka memakai 32
nama pasien itu sendiri Contoh
: Nn Siti Aminah
Diindeks
: Siti Aminah,Nn
c) Penamaan pasien Anak laki-laki dan perempuan maka akan diikuti nama penanggung jawab
yaitu Ayah Contoh
: An.Budi – Tn.Joko
Diindeks
: Budi An- Joko Tn
d) Penamaan Bayi baru lahir laki-laki dan perempuan maka akan memakai nama orang tua yaitu
nama ibu Contoh
: By.Ny Siti Aminah – Tn.Joko
Diindeks
: Siti Aminah By Ny – Joko Tn

e) Penamaan pasien dewasa perempuan yang
berstatus janda maka akan
memakai nama sendiri atau bila ditinggal suaminya meninggal maka penulisannya diikuti
almarhum nama suaminya Contoh
: Ny.Siti Aminah – Tn.Joko (Alm)
Diindeks
: Siti Aminah .Ny – Joko Tn.(Alm)
f) Penamaan bayi baru lahir sistem yang dipakai adalah menggunakan nama ibu yaitu ditulis
nama By Ny , hingga pada saat pulang belum mempunyai nama,maka pada saat kontrol pertama
kali maka nama ibunya tersebut akan diganti sesuai dengan nama pasien itu sendiri, data sosial
yang telah diinput maka akan dirubah sesuai nama pasein yang sudah ada namanya. Contoh
: By Ny.Siti Aminah
Diindeks
: Siti Aminah By Ny
g) Petunjuk silang Penunjuk silang ialah alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan
kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai dengan indeks
lainnya yang juga dipakai. Penunjukan silang ada 2 33
macam yaitu langsung dan tidak langsung. Contoh
: Amrozi alias Muklas
Diindeks
: Muklas X Amrozi
h) Gelar – gelar Gelar bangsawan adalah merupakan bagian dari indeks Contoh
: RA Kartini
Diindeks
: Kartini,RA
i) Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH dsb, bukan merupakan bagian dalam mengindeks gelar-
gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan dibelakang nama dalam tanda kurung. Contoh
: Suyitno Notonegoro,SH
Diindeks
: Notonegoro Suyitno ,(SH)
j) Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar ,jika hal tersebut benar-benar diperlukan dapat
diindeks sebagai berikut : Contoh
: Mayor Suyitno Kusumo Gubernur Sutiyoso
Diindeks
: Kusumo Suyitno (Mayor) Sutiyoso (Gubernur)
IV.2.
Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ) dan Penyimpanannya Kartu Indeks Utama
pasien adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, sehingga memudahkan dalam menemukan berkas rekam
medis pasien . Kartu Indeks pasien menggunakan kartu atau sistem komputerisasi, sehingga
pencarian nomor rekam medis pasien dapat dilakukan dengan melihat pada data dasar pasien
yang tersimpan di dalam database Rumah Sakit. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) diinput
menjadi data dasar pasien yang akan tersimpan didalam komputer menjadi master pasien. Data
yang diberikan pasien diinput secara manual di komputer untuk memudahkan penyimpanan
karena master data pasien secara otomatis tersimpan dan memiliki back up di dalam server.
Tetapi sejak berdiri RSIA Buah Hati Ciputat tidak menggunakan KIUP berupa kartu tetapi
menggunakan 34
Buku kesehatan dan data pasien yang didisi di formulir identitas pasien diinput kedalam
komputer dengan menggunakan microsoft exel. Dan data tersebut yang dijadikan KIUP untuk
mencari data jika pasien tidak membawa buku kesehatannya. Dan diprint out berdasarkan
abjadnya.
BAB V PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS V.1. Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Cara peyimpanan yang digunakan adalah desentralisasi dimana penyimpanan antara seluruh
berkas disimpan menjadi satu kecuali berkas IGD. Kebaikannya : 
Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Kekurangannya : 
Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
Tempat penyimpanan berkas rekam medis tidak memadai.
Petugas rekam medis tidak 24 jam.
V.2. Jangka Waktu Penyimpanan Rekam Medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurangnya
untuk jangka waktu 35
5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan (2) Setelah batas waktu
waktu 5 tahun, status aktif dikeluarkan menjadi inaktif disimpan selama 2 tahun. Bila dalam
waktu 2 tahun pasien tidak mendapatkan pelayanan maka berkas rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis.(2) V.3. Penyimpanan
Berkas Rekam Medis Aktif Penyimpanan berkas rekam medis aktif rawat jalan dan rwat inap
digabungkan menjadi satu berkas dan disimpan didalam tempat penyimpanan rekam medis aktif
yang berada di belakang bagian pendaftaran. V.4.
Kode Warna dan Penomoran
V.4.1 Kode warna Pengkodean warna dibagi menjadi dua : 1. Pengkodean warna untuk
membedakan tahun kunjungan pasien. Pengkodean warna ini mengunakan warna yang berbeda
untuk setiap tahunnya. Telah ditentukan penggunaan warna sejak tahun 2000 yaitu : o Kuning
untuk tahun 2006
o Orange
untuk tahun 2007
o Biru Muda
untuk tahun 2008
o Pink
untuk tahun 2009
o Merah
untuk tahun 2010
o Hijau Tua,
untuk tahun 2011
o Ungu
untuk tahun 2012
o Biru Tua
untuk tahun 2013
Bila kode warna sudah mencapai 10 tahun kode warna diulang kembali dari kode warna nomor
nol / kode warna perak. 2. Pengkodean warna untuk penomoran dalam penyimpanan berkas
rekam medis. Pengkodean warna ini untuk menentukan dua digit angka terakhir di setiap rak
penyimpanannya dari angka 00 sampai dengan 99. 36
Telah ditentukan penggunaan warna penomoran yaitu : o Orange
untuk angka 0
o Biru Muda
untuk angka 1
o Merah
untuk angka 2
o Hijau Tua
untuk angka 3
o Pink
untuk angka 4
o Ungu
untuk angka 5
o Biru Tua
untuk angka 6
o Pink Tua
untuk angka 7
o Kuning
untuk angka 8
o Hijau Muda
untuk angka 9
V.4.2 Penomoran Penomoran menggunakan sistem unit numbering system yaitu satu nomor
untuk satu pasien dan digunakan selama pasien berobat. Penomoran terdiri dari 6 digit. 6 digit
berupa angka yang menunjukkan nomor rekam medis pasien. Pemberian nomor rekam medis
dilakukan secara manual yang setiap kali kali dikeluarkan bank nomor oleh PJ. Rekam Medis
37
BAB VI PEMINJAMAN, PENGAMANAN, DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM

MEDIS VI.1.
Peminjaman Berkas Rekam Medis Peminjaman berkas rekam medis adalah proses peminjaman
berkas rekam
medis oleh dokter, perawat dan petugas lain didalam lingkungan rumah sakit untuk kepentingan
berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian ataupun untuk kasus di
pengadilan. VI.2.
Pengambilan Berkas Rekam Medis Dan Pemasangan Petunjuk Keluar (Outguide) Pengambilan
berkas rekam mdis dilakukan atas dasar permintaan untuk
kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian ataupun untuk
kasus di pengadilan. Pengambilan berkas rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis
sesuai 38
prosedur yang berlaku. Tempat dimana berkas diambil harus diberikan petunjuk keluar
(outguide) yang telah ada tanda bukti peminjaman. VI.3.
Pengiriman Berkas Rekam Medis Setelah berkas rekam medis dikeluarkan dari tempat
penyimpanan berkas
tersebut diserahkan kepada petugas yang meminjam dengan melakukan proses serah terima.
VI.4.
Pengembalian Berkas Rekam Medis Proses pengembalian berkas rekam medis ke Unit rekam
medis setelah
proses peminjaman dilakukan, dimana jumlah berkas rekam medis yang dikembalikan harus
sesuai dengan jumlah berkas rekam medis yang keluar/dipinjam dari Unit Rekam Medis. Berkas
Rekam Medis yang dipinjam harus sudah kembali dari ruangan ke Unit Rekam Medis 2 X 24
Jam, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan kemudian kembali ke Unit rekam medis dan
30 hari semua laporan PA selesai untuk disimpan. VI.5.
Pengamanan Berkas Rekam Medis
Pengamanan berkas rekam medis : 
Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain petugas rekam
medis.
Berkas rekam medis tidak diperbolehkan dibawa keluar rumah sakit kecuali atas izin tertulis dari
Direktur Rumah Sakit dan sepengetahuan PJ. Unit Rekam Medis.
Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan informasi medis pasien tanpa
seizin pasien bersangkutan yang ditunjukkan melalui surat kuasa pasien, karena yang berhak
mengeluarkan informasi medis adalah dokter yang merawat pasien bersangkutan.
Inventarisasi berkas rekam medis yang rusak sampulnya, diganti tanpa merubah nomor rekam
medis atau perbaiki kerusakan dilakukan oleh petugas rekam medis.
Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali ke Uniti 39
rekam medis. 
Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam medis, sehingga berkas
rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit, petugas pelayanan dan
melindungi pasien.
VI.6.
Pemeliharaan Berkas Rekam Medis
Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi : 1. Inventarisasi berkas yang rusak untuk diganti
tanpa merubah nomor rekam medis atau perbaiki kerusakan bersama-sama petugas terkait tanpa
memusnahkan berkas yang rusak. 2. Inventarisasi secara berkala ketepatan penempatan berkas
rekam medis. 3. Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali. 4. Semua
staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam medis, sehingga berkas rekam
medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit, petugas pelayanan dan melindungi
pasien bersangkutan sendiri. VI.7.
Kerahasiaan Informasi Dalam Berkas Rekam Medis Kerahasiaan informasi rekam medis adalah
usaha yang dilakukan agar
berkas rekam medis dapat terjamin keberadaannya sehingga data pasien tersimpan dengan baik
dan informasi yang keluar harus disertai permintaan tertulis dari yang berkepentingan. Kegiatan
ini dilakukan untuk : 
Menjamin berkas pasien tidak hilang.
Mempercepat penyiapaan data.
Menjamin informasi yang keluar sesuai prosedur yaitu melalui dokter yang merawat.
Kegiatan ini dilakukan dengan cara: 1. Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan
rekam medis selain petugas rekam medis. 2. Usahakan berkas rekam medis tidak dibawa keluar
rumah sakit kecuali atas izin tertulis dari pimpinan rumah sakit dan sepengetahuan PJ. Unit
Rekam 40
Medis. 3. Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan informasi medis
pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang ditunjukkan melalui surat kuasa pasien karena
yang berhak mengeluarkan adalah dokter penanggung jawab pasien yang merawat pasien
bersangkutan.
BAB VII PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS VII.1. Pencatatan Rekam Medis
Pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya dan rekam medis
harus di buat segera, jelas dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan, benar sesuai
dengan bukti diri pasien dan di lengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan
kesehatan. Rumah Sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan, yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat atau
mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya : 
Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di
rumah sakit.
Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
Tenaga para medis perawat dan tenaga para medis non perawat yang langsung 41
terlibat di dalamnya antara lain; perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium, gizi, anestesi,
penata rontgent, Rehabilitasi medik dan tenaga kesehatan lainnya. 
Dan berkas rekam medis berwenang juga kepada petugas rekam medis, petugas pelayanana
medis, petugas administrasi pelayanan, dan keperawatan sesuai uraian tugas masing – masing.
VII.2. Penulisan Simbol, Singkatan dan Tanda Khusus RSIA Buah Hati Ciputat menggunakan
simbol atau tanda khusus untuk memudahkan dalam pengisian lembar rekam medis, agar dalam
pelayanan dapat segera di utamakan. Penulisan yang dilaksanakan dalam rekam medis
disesuaikan dengan kebutuhan pemakaian yaitu : 
Tanda/Simbol/Warna
untuk
memudahkan
atau
mempercepat
atau
membedakan pasien bermasalah yang ditulis/digambar/ditempelkan pada folder yang

bersangkutan. 
Tanda/Warna tahun kunjungan pasien ditempel pada forder rekam medis.
Tanda Dagger (+) dituliskan untuk pasien yang meninggal pada folder/sampul luar pada bagian
depan dari berkas rekam medis dengan menggunakan tinta warna merah.

Tanda khusus/alergi diberi kotak pada sampul rekam medis dan ditulis jenis alergi. Alergi juga
ditulis pada lembar dimana pertama kali alergi ditemukan. Untuk alergi obat dituliskan nama
obatnya. Semua jenis alergi dituliskan dengan tinta warna merah atau hitam.
Penulisan simbol atau singkatan, tidak digunakan dalam mengisi resume medis.
VII.3. Ringkasan Perawatan Pasien Pulang / Resume Ringkasan selama pasien dirawat ditulis
dalam lembar tersendiri yaitu Ringkasan Perawatan Pasien Pulang
yang mencantumkan ; Identitas pasien,
Ringkasan riwayat dan pemeriksaan fisik, hasil laboratorium/rontgent/ USG, dan lainlain,
diagnosa, tindakan/prosedur bedah, terapi/pengobatan, anjuran, dan tanda tangan 42
dokter penanggung jawab pasien atau dokter yang merawat. VII.4. Ketentuan dan Prosedur
Informed Consent Persetujuan tindakan medik (Informed Consent) adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya atas rencana tindakan medis setelah yang bersangkutan
mendapat informasi yang lengkap, jelas, singkat, praktis, dan dapat dimengerti. Informed
Consent bertujuan untuk melindungi pasien terhadap segala tindakan medis yang akan dilakukan
dan memberikan perlindungan hukum kepada dokter dan rumah sakit terhadap akibat yang tidak
terduga dan bersifat legatif. Informed Consent ditandatangani oleh dokter penanggung jawab
pasien, perawat, pasien dan atau keluarga pasien. VII.5. Pembuatan Visum et Repertum
Pembuatan Visum et Repertum dibuat oleh dokter atas permintaan tertulis dari penyidik yang
berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap manusia baik hidup ataupun mati
ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia berdasarkan keilmuan nya dan dibawah
sumpah untuk kepentingan peradilan. RSIA Buah Hati Ciputat tidak malakukan visum et
repertum pemeriksaan luar pada manusia hidup. Untuk kasus meninggal , bagian tubuh dan
otopsi dirujuk ke rumah sakit Pemerintah yaitu RSP. Fatmawati atau RSPN Cipto
Mangunkusumo. VII.6. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi Pelayanan asuransi terkait
dengan pelayanan kesehatan diberikan oleh dokter dan telah ditandatangani oleh pasien untuk
memberikan kuasa kepada rumah sakit dalam memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya
kepada pihak asuransi. Prosedur pelayanan asuransi yang berlaku adalah: a. Pasien atau keluarga
pasien atau petugas asuransi datang dengan membawa formulir asuransi yang telah
ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. b. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan
identitas pada formulir asuransi. 43
c. Petugas rekam medis menyerahkan formulir asuransi kepada dokter penanggung jawab pasien
untuk diisi dan dilengkapi disertai copy resep. d. Petugas rekam medis membubuhi cap rumah
sakit bila formulir telah terisi lengkap. e. Petugas rekam medis menyerahkan formulir yang telah
terisi lengkap kepada pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi dan menandatangani
buku tanda penyerahan. VII.7. Riwayat Penyakit Pasien Riwayat Penyakit Pasien adalah Riwayat
pasien sebelum mendapat pelayanan saat ini. Riwayat penyakit ini antara lain riwayat persalinan
sebelumnya, riwayat operasi, sakit yang diderita, alergi dan lain-lain. Perlu diketahui dan dicatat
dalam berkas pemeriksaan petugas medis sebagai pegangan pelayanan saat ini.
VII.8. Catatan Perintah Dokter Untuk Pengobatan dan Lain – lain Catatan printah dokter untuk
pengobatan dan lain – lain adalah lembar pencatatan bagi dokter yang merawat sesuai hasil
pemeriksaan harian dan berkelanjutan. Ditulis dalam formulir Catatan Perkembangan terdiri dari
identitas pasien, tanggal/jam, catatan keadaan pasien, instruksi dokter dan tanda tangan dokter
penanggung jawab pasien. VII.9.
Laporan Anestesi, Operasi, Tindakan dan lain-lain Pencatatan tindakan dan anestesi dilakukan
oleh dokter dan petugas medis
yang terlibat dalam Lembar Pemantauan Anestesi, Laporan Operasi / Tindakan Medis dilkukan
dan dicatat langsung pada saat dilakukannya anastesi atau operasi dan paling telat dicatat setelah
pasien melakukan tindakan. VII.10.
Pencatatan Observasi Pasien
Pencatatan Observasi Pasien adalah lembar pemantaan kondisi pasien yang 44
dilakukan oleh petugas medis serta dicatat dalam formulir Catatan Observasi yang terdiri dari
identitas pasien, pernafasan, suhu, nadi, terapi yang diberikan, periode perawatan, nama dokter
yang merawat, diagnosa, kelas dan ruang perawatan serta tanda alergi jika ada. VII.11.
Catatan Perkembangan Pasien Catatan Perkembangan Pasien mencatat secara spesifik

perkembangan
penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh perawat, catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, dan pencatatan selanjutnya adalah perkembangan pasien selama
masa perawatan dirumah sakit sampai pasien keluar dari rumah sakit. Catatan perkembangan
pasien digunakan untuk mengetahui ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk hingga
keluar, termasuk informasi-informasi penting yang belum tercatat pada anamnesa dan
pemeriksaan fisik. Informasi tersebut bisa di dapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim
atau dari rumah sakit lain. Catatan perkembangan pasien harus dibuat setiap hari selama pasien
berada dalam masa perawatan, setiap beberapa jam dan seterusnya sesuai dengan perkembangan
kesehatan itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis tindakan
yang diberikan serta harus ditandatangani oleh perawat tersebut. VII.12.
Penulisan Diagnosa
Penulisan diagnosa pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter yang terkait.
Diagnosa harus jelas, benar, lengkap dan tepat waktu dan tidak boleh diubah. Penulisan
dilakukan dalam kolom yang telah ditentukan dan dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pasien yang merawat. VII.13.
Bukti Dokter Penanggung Jawab Pasien Memberikan Penjelasan Kepada Pasien

Dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelasan kepada pasien tentang penyakit pasien
dan pendidikan kesehatan. Bukti dokter telah memberikan penjelasan penyakit dan pendidikan
kepada pasien ada dalam formulir Pendidikan Pasien dan keluarga oleh dokter bagi pasien rawat
inap 45
yang terdiri dari identitas pasien, kelas dan kamar, dokter penanggung jawab pasien, materi
pendidikan pasien dan keluarga, paraf pasien, paraf dokter dan tanggal. Pada berkas rawat jalan
ada dalam kolom pendidikan kesehatan. VII.14.
Kewajiban Dokter dan Perawat Mengisi Rekam Medis
Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap, benar, jelas, akurat, dan
tepat waktu tanpa coretan. Setiap pencatatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung. Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis, dapat dilakukan pembetulan yang dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanda
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan.
BAB VIII PELAPORAN VIII.1. Laporan Internal Laporan Intern berupa laporan rutin VIII.1.1
Laporan Rutin Laporan Rutin dilaksanakan pada minggu pertama setiap bulannya antara lain: 
Laporan bulanan kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap, perdokter dan penunjang medis.
Laporan bulanan dan triwulan kinerja (KPI).
Laporan triwulan program standar mutu (PPM).
Laporan tentang efisiensi pelayanan rawat inap, BOR, LOS, BTO, TOI, GDR, NDR.
Laporan bulanan kematian. 46
VIII.2.
Laporan bulanan 10 penyakit terbesar Rawat Jalan dan Rawat Inap.


Laporan bulanan 10 dokter terbesar, dokter obgyn dan anak.
Laporan Eksternal
b. Untuk berbagai data yang dikumpulkan oleh Unit Rekam Medis digunakan formulir standar
pelaporan sebagai berikut :  RL 1, Data Kegiatan Rumah Sakit Formulir RL 1 merupakan
formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai kegiatan Rumah Sakit seperti rawat inap, rawat
jalan, pelayanan Unit darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan
radiologi, penguji kesehatan, rujukan, rehabilitasi medik, latihan kerja, keluarga berencana,
immunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, dsb.  RL2a, Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat
Inap formulirulir RL2a memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap yang
dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10.
Untuk
masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah Pasien Keluar menurut

golongan umur dan menurut seks, serta jumlah pasien mati untuk masing-masing kelompok. 
RL2b, Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Formulir RL2b memuat data kompilasi
penyakit/morbiditas pasien rawat jalan yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar
KIP/10. Untuk masing-masing penyakit dilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut
golongan umur dan menurut seks dari kasus baru tersebut dan jumlah kunjungan.  RL2a1, Data
Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap Rumah Sakit Formulir RL2a1 memuat data
keadaan penyakit khusus pasien rawat inap rumah sakit.  RL2b1, Data Keadaan Penyakit
Khusus Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit Formulir RL 2b1 memuat data keadaan penyakit
khusus pasien rawat jalan rumah sakit. 47
 RL2.1, Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Obstetri, RL2.2, Data Individual
Morbiditas Pasien Rawat Inap Umum, dan RL2.3, Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap
Perinatologi Formulir RL2.1, RL2.2, RL2.3 memuat data individual morbiditas pasien rawat inap
Obstetrik, Umum dan Perinatologi setiap pasien pulang dari tanggal 1 – 10 pada periode khusus
yaitu bulan Februari, Mei, Agustus dan November.  RL2c, Data Status Immunisasi Formulir
RL2c memuat data status immunisasi sebagai lampiran dari formulir RL2a  RL3 tentang Data
Dasar Rumah Sakit Formulir RL3 memuat data identitas Rumah Sakit, Surat Izin,
Penyelenggara, Direktur Rumah Sakit, Fasilitas Kesehatan Gigi, Fasilitas Tempat Tidur, Fasilitas
Rawat Jalan  RL4, Data Ketenagaan Rumah Sakit Formulir RL4 memuat data Ketenagaan
Rumah Sakit, Tenaga Kesehatan Medis, dan Tenaga Non Kesehatan Rumah Sakit.  RL5, Data
Peralatan Medis Rumah Sakit Formulir RL5 memuat semua data peralatan medis yang ada di
rumah sakit  RL6, Pelaporan Data Infeksi Nosokomial Formulir RL6 memuat data Infeksi
Nosokomial yang ada di rumah sakit.  Laporan Keluarga Berencana  Laporan Kematian a)
Mengingat kebutuhan informulirasi yang lebih terperinci untuk keperluan analisa dan penilaian
upaya pelayanan Rumah Sakit maka telah ditetapkan formulirulir standar data individual
mengenai keadaan penyakit pasien rawat inap dan ketenagaan Rumah Sakit yang dikirimkan
hanya ke Departemen Kesehatan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. b) Data individual
mengenai penyakit pasien rawat inap terdiri dari tiga (3) macam sesuai dengan jenis pasien yaitu
pasien umum, pasien obstetri dan bayi baru lahir, 48
yaitu :  Pasien umum (RL 2.1)  Pasien obstetri (RL 2.2)  Bayi baru lahir/lahir mati (RL 2.3)
VIII.2.1 Periode Laporan Eksternal Pada Sistem Pelaporan Rumah Sakit periode laporan
disesuaikan dengan jenis data yang dikumpulkan : 1. Data Kegiatan Rumah Sakit – formulir RL1
Formulir RL1 dibuat setiap triwulan oleh masing-masing Rumah Sakit berdasarkan pencatatan
harian yang dikompilasi setiap bulan. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1
bulan pertama sampai dengan tanggal 30/31 bulan ketiga pada setiap triwulan yang
bersangkutan. 2.
Data Keadaan Morbiditas – formulir RL2a, RL2b Data morbiditas pasien rawat inap dan rawat
jalan dibuat setahun sekali pada akhir tahun laporan. Data yang dilaporkan mencakup keadaan
mulai tanggal 1 bulan Januari sampai dengan tanggal 31 bulan Desember tahun laporan.
3.
Data Keadaan Penyakit Khusus – formulir RL2a1, RL2b1 dan RL2c Data keadaan penyakit
khusus rawat inap dan rawat jalan serta data status immunisasi dibuat setiap bulan.
Data yang dilaporkan keadaan mulai
tanggal 1 sampai dengan tanggal 30/31 setiap bulan yang bersangkutan. 4.
Data Inventarisasi – formulir RL3 Formulir RL3 diisi satu kali dalam setahun. Data yang
dilaporkan pada RL3 merupakan data dasar sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember
setiap tahunnya.
5. Khusus untuk data yang hanya dikirimkan ke Departemen Kesehatan seperti formulir data
individual, mengenai penyakit pasien rawat inap (formulir RL2.1, RL2.2, dan RL2.3), dibuat
bagi setiap pasien yang keluar Rumah Sakit (hidup dan meninggal) pada tanggal 1-10 bulan
Februari, Mei, Agustus dan November. 49
VIII.2.2 Jadwal Pengiriman Laporan Eksternal Agar data yang dikumpulkan dapat diolah sesuai
dengan jadwal yang ditentukan, maka pengiriman formulir standar yang telah diisi dari Rumah
Sakit dilakukan paling lambat 15 hari sesudah jangka waktu data yang dilaporkan. VIII.2.3
Saluran Pengiriman Laporan Eksternal a. Formulir standar (kecuali RL2.1,RL2.2,RL2.3,serta RL
2a1, RL2b1 dan RL2c) dibuat rangkap 6. Rangkap pertama dikirimkan ke Departemen
Kesehatan cq. Ditjen Pelayanan Medik dengan alamat : Bagian Informulirasi Pelayanan Medik
Dit.Jen Pelayanan Medik Depkes RI Jl.HR. Rasuna Said Kav.X5 No.4-9 Kuningan Jakarta
Selatan b. Rangkap kedua dan seterusnya dikirimkan kepada semua instansi kesehatan didaerah
dan untuk arsip Rumah Sakit yang bersangkutan sebagai berikut:  Kepala Kantor Wilayah
Depkes RI Propinsi  Kepala Dinas Kesehatan Daerah Tk.  Kepala Kantor Depkes Kab/Kodya
 Kepala Dinas Kesehatan Daerah Tk.II  Puskesmas dan BKKBN  Bagi Rumah Sakit yang
tidak diselenggarakan oleh Depkes/Pemda satu, exemplar laporan dikirimkan kepada
pemilik/penyelenggara Rumah Sakit yang bersangkutan.  Arsip Rumah Sakit Khusus formulir
individual pasien rawat inap (RL2.1, RL2.2, RL2.3) dibuat rangkap dua. Lembaran pertama
dikirimkan ke Depkes, sedangkan lembaran kedua untuk arsip Rumah Sakit. c. Khusus untuk
data RL2a1, RL2b1 dan RL2c dibuat rangkap dua, lembaran pertama untuk Dinas Kesehatan
Dati II dan lembaran kedua untuk arsip. 50
Tetapi saat ini RSIA Buah Hati belum mengirim Laporan sampai ke Departemen Kesehatan
hanya sampai Dinas Kesehatan Tangerang Selatan. Yaitu Laporan mingguan survilens terpadu,
laporan bulanan yaitu KIA dan Imunisasi serta pemakaian KB da kematian dan jadwal laporan
diserahkan awal minggu pertama tiap bulannya.
BAB IX ALUR PASIEN DAN ALUR BERKAS REKAM MEDIS IX.1. Alur Pasien Rawat
Jalan IX.1.1 Pasien Baru 1) Kewajiban Pasien Baru 
Pasien memberikan informasi tentang identitas dirinya secara jelas, lengkap dan benar sesuai
dengan identitas yang berlaku (KTP, SIM, PASPORT).
Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran ( kasir ).
2) Alur Pasien Baru 
Setiap pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek , rujukan Puskesmas atau
Instansi Kesehatan lain, harus mendaftar dibagian 51
informasi atau pendaftaran. 
Pasien yang datang dapat dilayani dengan membawa surat rujukan maupun tidak.
Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir Pendaftaran Pasien Baru untuk mendapatkan Buku
Kesehatan Ibu atau Kartu Berobat bagi pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan.
Pasien ditimbang berat badannya, tinggi badan, dan lingkar kepala bagi pasien bayi atau anak –
anak dan untuk pasien dewasa diukur tensinya dan di timbang berat badannya oleh petugas
peneriman pasien.
Pasien dipersilahkan menunggu dipoliklinik dokter yang dituju.
Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien menyelesaikan pembayaran di kasir.
IX.1.2 Pasien Lama 1) Pasien lama dapat dibedakan menjadi : 
Pasien perjanjian adalah pasien atau keluarga pasien yang telah menghubungi pihak rumah sakit
sebelumnya.
Pasien yang datang atas kemauan sendiri atau tidak dengan perjanjian.
2) Kewajiban Pasien Lama 
Pasien memberikan informasi tentang identitas dirinya secara jelas, lengkap dan benar sesuai
dengan identitas yang berlaku (KTP, SIM, PASPORT).
Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran ( kasir ).
3) Alur Pasien Lama 1) Pasien Perjanjian 
Pasien mendaftar ke dokter yang dituju dengan memberitahukan nama, tgl lahir, tlp,nomor
buku(no.RM) Setelah itu pasien mendapatkan nomor tunggu dan waktu kehadiran.
Setiap pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek, rujukan Puskesmas atau
Instansi Kesehatan lain mendaftar dibagian informasi untuk mendapatkan informasi nomor
tunggu pasien. Pasien cukup 52
menyebutkan nama dokter yang dituju dan pasien akan mendapatkan informasi nomor antrian
pendaftaran untuk dokter yang dituju. 
Pasien menyerahkan Buku Kesehatan Ibu atau anak dan kartu berobat atau KIUP pasien (bagi
pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan) kepada petugas pendaftaran.
Pasien ditimbang berat badannya, Tinggi badan, lingkar kepala bagi pasien anak atau bayi dan
pasien dewasa diukur tekanan darahnya oleh petugas peneriman pasien.
Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang dituju.

Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar perawat poliklinik ke apotik
atau penunjang lainnya.
Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi.
2) Pasien Tanpa Perjanjian 
Pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek, rujukan Puskesmas atau Instansi
Kesehatan lain mendaftar dibagian informasi dengan menunjukkan Buku Kasehatan Ibu dan
anak atau Kartu Berobat bagi pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan kepada petugas
informasi.
Pasien menyerahkan, Buku Kesehatan Ibu dan anak atau Kartu Berobat bagi pasien yang berobat
bukan pada dokter kebidanan kepada petugas penerimaan pasien.
Pasien ditimbang berat badannya, Tinggi badan, lingkar kepala bagi pasien anak atau bayi dan
pasien dewasa diukur tekanan darahnya oleh petugas peneriman pasien.
Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang dituju.
Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar perawat poliklinik ke apotik
atau penunjang lainnya.
 IX.1.3
Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi. Unit Gawat Darurat
IX.1.3.1 Pasien Baru 53
1) Kewajiban Pasien / Keluarga / Pengantar 
Mendaftar kebagian informasi untuk mendaftar.

Memberikan informasi mengenai identitas pasien kepada petugas pendaftaran / perawat IGD.
2) Alur Pasien Baru 
Pasien / keluarga pasien datang kebagian IGD untuk mendaftar.
Pasien ditolong terlebih dahulu oleh perawat IGD.
Pasien / keluarga pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru dengan lengkap dan benar .
Setelah mendapatkan pertolongan dan pengobatan dari dokter / perawat IGD, pasien/keluarga
pasien kebagian apotik/penunjang lainnya atau langsung dirujuk ke RS lain.
Pasien/keluarga pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan administrasi.
IX.1.3.2 Pasien Lama 1) Kewajiban Pasien 
Menyerahkan Buku Kesehatan kepada petugas informasi.
2) Alur Pasien Lama 
Pasien datang kebagian IGD untuk mendaftar.
Pasien ditolong terlebih dahulu oleh perawat IGD.
Pasien / keluarga pasien menyerahkan
Buku Kesehatan kepada petugas
IGD dan Perawat IGD mencari berkas rekam medis pasien tersebut . 
Setelah pasien selesai mendapatkan pertolongan dari dokter / perawat IGD, pasien /keluarga
pasien diantar perawat kebagian apotik/penunjang lainnya atau langsung dirujuk ke RS lain.

Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan administrasi.
IX.2. Ketentuan Pasien Rawat Inap Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap a). Pasien
yang diterima untuk dirawat pada bagian perawatan RSIA Buah Hati Ciputat adalah : 54
Pasien kebidanan dan kandungan.
Pasien anak.
Pasien umum untuk perempuan selain kasus-kasus kebidanan.
Pasien Penyakit dalam, bedah atau penyakit lain, laki – laki atau perempuan yang bisa ditangani
dan dirawat oleh RSIA Buah Hati.
b). Pasien dapat diterima bila membawa surat rujukan 
Rujukan dari Bidan Praktek.
 Dokter praktek diluar Rumah Sakit, 
Dokter Unit Gawat Darurat.
IX.2.1.1 Alur Pasien Rawat Inap Pasien / keluarga pasien yang telah mengetahui dan dinyatakan
dirawat oleh dokter atau rujukan dari luar datang kebagian informasi ( Tempat Pendaftaran
Pasien dengan membawa surat pengantar. 
Pasien / keluarga pasien mengisi formulir Pendaftaran Pasien rawat inap jika pasien baru akan
mendapatkan nomor rekam medis dan nomor registrasi pasien rawat inap jika pasien lama berkas
rekam medis akan dikeluarkan oleh petugas rekam medis dan pasien akan mendapatkan nomor
registrasinya saja.
Pasien mengisi formulir data rawat inap, formulir kesanggupan biaya perawatan, formulir keluar
masuk rumah sakit.

Petugas menanyakan kepada pasien cara pembayaran nya dengan tunai, asuransi atau jaminan
perusahaan.
Petugas menelfon bagian perawatan untuk pemesanan kamar.
Petugas mengarahkan pasien untuk memberikan copy formulir kesanggupan biaya kepada kasir
rawat inap supaya kassir rawat inap mendapat data pertama kali dan jika pasien menggunakan
asuransi atau jaminan perusahaan lebih cepat untuk folow up ke perusahaan tempat pasien
bekerja.
Pasien diantar petugas keruang perawatan.
IX.2.3 Pasien Pulang Paksa/Sembuh 55
Pasien mengajukan permintaan kepada dokter atau perawat agar perawatan pasien dapat
dilanjutkan di rumah.
Pasien / keluarga pasien menandatangi formulir Pernyataan Pulang Paksa ( pembebasan

tanggung jawab RSIA Buah Hati Ciputat ) terhadap pasien pulang paksa.
Pasien diberikan surat lepas perawatan dan resume medis.
Pasien diberikan penjelasan tentang cara menggunakan obat, diet, waktu dan tempat kontrol.
Pasien menyelesaikan pembayaran biaya perawatan pasien ke bagian kasir.
IX.3. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan IX.3.1 Pasien Baru 
Pengisian formulir pendaftaran pasien baru dengan lengkap dan benar untuk mendapatkan nomor
rekam medis dan kartu berobat.
Pasien dibuatkan kartu berobat dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu yang harus dibawa
setiap kali pasien berobat ke RSIA Buah Hati Ciputat.
Identitas pasien baru dicatat didalam Buku Kesehatan dan didalam buku register.
Berkas Rekam Medis, Kartu Berobat dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu didistribusikan
oleh perawat ke poliklinik masing-masing dokter yang dituju pasien.
Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter , pasien menyelesaikan urusan administrasi
dibagian kasir.
Buku Kesehatan Anak dan Bayi/ Ibu dikembalikan kepada pasien untuk dibawa pulang.
Berkas Rekam Medis dikembalikan kebagian rekam medis , dicatat dibuku pengembalian status
dan disimpan kembali kedalam rak penyimpanan.
Kartu Berobat yang disimpan di rak penyimpanan , dapat dikeluarkan kembali untuk : 
Berobat ulang 56
Pengisian Resume
Pendidikan, dan

Penelitian
Keperluan lain,
IX.3.2 Pasien Lama 
Pasien menunjukkan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu kepada petugas pendaftaran untuk
digunakan mencatat tekanan darah dan berat badan terlebih dahulu.
Buku kesehatan Bayi dan anak / Ibu diberiakn kepada petugas pendaftaran untuk digunakan
mencari Berkas Rekam Medis pasien yang disimpan di rak penyimpanan.
Berkas Rekam Medis, Kartu Berobat dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu didistribusikan
oleh perawat ke poliklinik masing-masing dokter yang dituju pasien.
Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter , pasien menyelesaikan urusan administrasi
dibagian kasir.
Buku Kesehatan Anak dan Bayi/ Ibu dikembalikan kepada pasien untuk dibawa pulang.
Berkas Rekam Medis dikembalikan kebagian rekam medis , dicatat dibuku pengembalian status
dan disimpan kembali kedalam rak penyimpanan.
Setelah pasien selesai berobat, pasien menyelesaikan administrasi kebagian kasir.
Berkas Rekam Medis disimpan kembali kedalam rak penyimpanan dan dapat dikeluarkan
kembali untuk : ■
Berobat ulang
■
Pengisian Resume,
Pendidikan, dan
Keperluan lain
57
IX.4. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap IX.4.1 Pasien Baru Pasien mengisi formulir
pendaftaran pasien rawat inap, formulir kesanggupan Biaya untuk mendapatkan nomer Rekam
Medis dan nomor register. 
Indentitas pasien, nomer Rekam Medis, dicatat didalam buku Ekspedisi rawat inap dan Berkas
Rekam Medis.
Petugas rekam medis menyiapkan 1 folder berkas rekam medis baru.
Berkas Rekam Medis dibawa keruangan perawatan oleh petugas.
Setelah
pasien
selesai
menjalani
perawatan,
berkas
Rekam
Medis
dikembalikan kebagian Rekam Medis. 
Apabila pasien dirujuk ke rumah sakit lain, lembaran resume medis dicopy untuk dibawa ke
rumah sakit yang dituju.
Rekam Medis yang kembali dari ruangan perawatan dikembalikan kebagian Rekam Medis untuk
disusun / dirapikan (Assembling ). Lalu di indeks penyakit.
Berkas Rekam Medis disamping kembali kedalam rak penyimpanan /Penjajaran dan dapat
dikeluarkan kembali
untuk pengisian Resume
,Pendidikan dan Berobat ulang. IX.4.2 Pasien Lama 
Pasien menunjukkan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu untuk diketahui nomor rekam
medisnya oleh petugas pendaftaran.
Berkas rekam medis pasien dicari dan dikeluarkan dari rak penyimpanan / penjajaran
berdasarkan nomor rekam medis pasien yang bersangkutan oleh petugas rekam medis.
Berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan / penjajaran diberi outguide ( petunjuk
keluar ).
Petugas rekam medis menyiapkan berkas rekam medis baru dan menyertakan Berkas rekam
medis lama untuk di bawa ke ruang perawatan oleh petugas rekam medis atau perawat. 58
Setelah pasien selesai menjalani perawatan, dalam waktu 1 x 24 jam Berkas Rekam Medis
dikembalikan ke bagian rekam medis.

Berkas Rekam Medis yang kembali ke bagian rekam medis , kemudian disusun ( assembling ),
diberi indeks penyakit
Berkas rekam medis difile kembali di rak penyimpanan / penjajaran dan dapat dikeluarkan
kembali untuk keperluan pengisian resume, pendidikan dan berobat ulang.
BAB X KOMITE REKAM MEDIS X.1. Pengertian Komite rekam medis adalah kelompok kerja
rekam medis yang terdiri dari dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di
dalam pelayanan 59
kesehatan dalam rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis bermutu
langsung di bawah Komite rekam medis. Kegiatan lain di Unit rekam medis RSIA Buah Hati
Ciputat adalah pembentukan Komite Rekam Medis. X.2. Keanggotaan Keanggotaan Komite
rekam medis terdiri dari : Ketua
: Dr. Vrilia Adirasari
Sekretaris
: PJ. Unit Rekam Medis
Anggota
: Manajer Keperawatan, PJ. OK, PJ.VK, PJ.Perina, PJ.IGD, PJ.
Poliklinik. X.3. Hak dan Wewenang 
Membantu terselenggaranya kegiatan sistem pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar
yang telah ditetapkan.
Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis.
Menerapkan tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan.
X.4. Tugas dan Tanggung Jawab 
Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal pelayanan rekam medis dan menjamin bahwa
informasi dicatat sebaik-baiknya serta tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan
yang diberikan kepada pasien.

Menjamin telah dilaksanakan dengan baik kegiatan pengelolaan rekam medis.
Mengajukan usulan kepada direktur rumah sakit tentang perubahan dalam isi dan bentuk berkas
rekam medis.
X.5. Uraian Tugas 
Menginventarisasi jenis-jenis formulir rekam medis.
Mengkoordinir kegiatan rekam medis RSIA Buah Hati Ciputat
Membuat standarisasi formulir-formulir rekam medis. 60
Mengevaluasi pemakaian – pemakaian formulir rekam medis.
Memonitor pengisian berkas rekam medis.
Memberikan
saran-saran
dan
pertimbangan-pertimbangan
dalam
hal
penyimpanan rekam medis, menjamin bahwa semua informasi isi rekam medis dicatat sebaik-
baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan
kepada seorang pasien. 
Menjamin telah dijalankan dengan baik penyimpanan berkas rekam medis, pembuatan indeks
dan tersedianya berkas rekam medis dari semua pasien.
Mengajukan usul-usul kepada direktur rumah sakit tentang perubahan isi dan bentuk berkas
rekam medis.
Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan keluar dan pengeluaran data/
keterangan untuk badan-badan diluar rumah sakit.
Melakukan evaluasi dan pengendalian mutu rekam medis yang meliputi kebijakan, pengelolaan,
dan prosedur.
X.6. Fungsi Komite Rekam Medis 
Mengadakan pertemuan 2 kali setiap bulan yang menitik beratkan pada perbaikan mutu
pelayanan baik rawat jalan atau rawat inap.
Menilai mutu berkas rekam medis (analisa kuantitatif) pasien yang telah keluar rumah sakit pada
bulan yang lalu.
Menilai rekam medis pasien yang masih dirawat dikelas-kelas perawatan.
Menilai secara khusus berkas rekam medis di IGD, terutama pasien yang meninggal dalam
jangka waktu 24 jam setelah masuk IGD.
Memberikan penilaian terakhir terhadap kualitas pengisian data klinis, mengolah rekam medis
yang tidak memenuhi standar dan menerapkan tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis
yang tidak memuaskan.
BAB XI PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS XI.1. Pengertian 61

Kegiatan pengendalian mutu rekam medis adalah salah satu sarana untuk dapat mengetahui
seberapa jauh mutu manajemen medis di RSIA Buah Hati Ciputat. Kegiatan rekam medis pada
dasarnya merupakan salah satu tugas pokok pengelolaan rekam medis, yaitu kegiatan secara
terus menerus menyeluruh dan terpadu terhadap terselenggaranya sistem atau program kerja
rekam medis yang telah ditetapkan. Hal ini juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No.29
tahun 2004 pasal 46 ayat (1) : “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis.” Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam
Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “Setiap catatan Rekam Medis
harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.” XI.2. Tujuan Tujuan dilakukan pengendalian mutu rekam medis adalah : 
Terbentuknya dokumen rekam medis yang lengkap, akurat, tepat dan otentik.
Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan sebagai referensi pelayanan kesehatan,
melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).
Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.
XI.3. Metode Pengendalian Mutu Rekam Medis Metode pengendalian mutu rekam medis
meliputi dua kegiatan : XI.3.1 Analisa Kuantitatif Yang dimaksud dengan analisa kuantitatif
adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan
lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran rekam medis, paramedis dan penunjang
medis sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam medis
yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas rekam 62
medis seorang pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidaklengkapan berkas pasien dari
lembaran tertentu, maka harus segera menghubungi keruang perawatan dimana pasien dirawat.
Pemantauan diawali dari melihat isi formulir yang terdapat dalam berkas rekam medis, meliputi :

kelengkapan pengisian berkas rekam medis sesuai jumlah data disetiap formulir, antara lain : 
Rawat jalan : Identitas Pasien, Tanggal, BB, TD, Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, FUT, Letak,
DJJ, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosa/DD, Rencana Pemeriksaan Th/Rehabilitasi, Pendidikan
Kesehatan, Paraf.
Rawat Inap : Ringkasan Pasien Pulang, Lembar Masuk Keluar, Resume Perawatan Pasien
Pindah Ruang, Catatan Medik Harian, Formulir Kesehatan Ibu/Anak, Catatan Harian Perawat,
Surat Persetujuan Tindakan Medis (operasi), Implementasi/Evaluasi Tindakan Keperawatan,
Lembar Anestesi, Lembatan Penkes, Laporan Opreasi, Catatan Pasien Pulang dll.
Pelaporan dari kegiatan tersebut diatas di monitoring dengan hasil prosentase jumlah yang
lengkap dan tidak lengkap. XI.3.2. Analisa Kualitatif Yang dimaksud dengan analisa Kualitatif
adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap berkas rekam medis. Ketidaklengkapan
dalam pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, dan mutu rekam
medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan rumah sakit. Analisa kualitatif
meliputi: a. Menelaah konsistensi pengisian lembar rekam medis baik oleh staf medis, paramedis
dan Uniti penunjang medis lainnya. b. Memahami terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar
proses kepenyakitan, isi rekaman. Indikator Analisa Kualitatif meliputi : 1. Kejelasan masalah
dan diagnose 2. Masukan yang konsisten 63
3. Alasan pelayanan 4. Persetujuan tindakan medis 5. Data informasi tepat waktu 6. Tulisan
terbaca 7. Singkatan baku 8. Tinta, catatan jelas 9. Hindari kesenjangan pengisian Pengukuran
dan pelaporan kegiatan analisa kualitatif adalah sebagai audit kualitas pengisian rekam medis
rawat jalan dan rawat inap bekerjasama dengan bidang pelayanan medis. XI.4. Pelaksana
Kegiatan 1. Unit Rekam Medis dalam teknis operasional pengumpulan data 2. Komite Rekam
Medis dalam pelaksanaan evaluasi dan analisa XI.5. Waktu Pelaksanaan 
Pemantauan dan pengumpulan data : setiap hari.
Evaluasi dan analisa : tiap minggu dan tiap bulan
Pelaporan : Tiap bulan dan tiap 3 bulan
XI.6. Program Pengendalian Mutu Dengan Monitoring Pengelolaan Di Bidang Rekam Medis No
SASARAN Kelengkapan
STANDAR
TUGAS
Cek kembali  Diagnosis setiap berkas  Terapi ada pasien pulang  Laporan operasi ada 
Laporan anesthesi ada  Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik ada  Resume medis ada 64
METODE
SAMPLE/ FREKUENSI
Cek list Ada/lengkap Bila tidak lengkap hubungi dokternya/pera watnya
Setiap berkas pasien yang pulang Sampling setiap tiga bulan sekali
 Tindakan harus ada informed consent - Dapat ditemukan tempatnya setiap saat - Berkas rawat
jalan untuk pasien baru harus sampai di poli 10 menit, pasien lama 5 menit. - Berkas rawat inap
untuk pasien baru/lama siap 5 menit. - Keluar dari rak paling lama 1 minggu Rekam medis dan
berkas yang terkait tidak boleh : dipakai oleh orangorang yang tidak berhak / dibawa keluar RS
Ruang kantor dan ruang penyimpanan RM hanya untuk petugas RM
Rekam Medis siap pakai
Kerahasiaan
Keamanan
Penomoran
Tidak dobel
Hasil-hasil Penunjang Medis Pasca Rawat
Hasil penunjang medis pasca rawat masuk berkas 3 hari setelah hasil tiba di kantor rekam medis
ada
-Monitor waktu anatara pasien datang dan berkas sampai di poli/ruangan

-Pencatatan waktu dengan pendaftaran Cek pasien datang dan berkas siap pakai (dengan formulir
khusus) Cek tracer
Sampling 10 berkas setiap 3 bulan dalam 2 shift
Cek tempat Cek di dalam : sampah dilihat -Kantor RM bila ada lembar- -RS lembar yang salah
Cek 2 bulan sekali: Kantor RM RS
Cek apakah ada orang-orang lain selain petugas di ruang RM
Mulai dari : Poli Ruangan Dilaksana kan teratur acak 1 X seminggu
Apakah ada berkas yang tercecer, catat nama Memonitor orang-orang lain
nomor Cek buku cek pasien Terus laporan nomor- lama/baru menerus nomor dobel (komputer)
Setiap hari memasukkan hasil laboratorium yang diterima
65
Catat tanggal 1 minggu terima dan setiap 3 masukkan bulan hasil laboratorium ke dalam berkas
Pemaparan Informasi
Pemaparan hanya dengan persetujuan tertulis dari pasien atau wali
Cek SOP dan buku ekspedisi. Setiap permintaan formulir di dokumentasi kan
Penjajaran berkas
Berkas harus dijajarkan 24 jam setelah berkas diterima di RM
Cek ekspedisi
Koding Harus tepat harus yang Jumlah koding tepat Koding tindakan dan penyakit
Sampling berdasarkan buku ekspedisi sejumlah 10 berkas
di 15 berkas setiap 3 bulan

Cek kesalahan Sampling mengkoding 1 x 2 bulan 10 berkas/bulan (tgl. 15_)
XI.7. Evaluasi Mortalitas, Operasi dan Morbiditas XI.7.1 Evaluasi Mortalitas Evaluasi Mortalitas
adalah angka keluaran kematian yaitu perbandingan jumlah kematian terhadap jumlah pasien
yang keluar hidup dan mati / popularitas. XI.7.2 Evaluasi Morbiditas Evaluasi Morbiditas adalah
analisa / evaluasi morbiditas dapat digunakan untuk menilai efisiensi dan efektivitas utilisasi
fasilitas pelayanan dan penghargaan pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai untuk
perencanaan manajemen dan riset. Pada saat ini analisa data morbiditas masih terbatas hanya
untuk mendapatkan ”sepuluh penyakit utama” masing-masing Unit pelayanan. Disepakati data
indikator untuk membuat analisa tentang mutu pelayanan, pada umumnya menggunakan data
sebagai berikut ; 
Averege Length of Stay by DRGS
Averege Length of Stay Post Operative
Averege Length of Stay Tracer Condition
Infection Rate Post Operative
Post Operative Death Rate 66
Maternal Mortality Rate
Infant Mortality Rate.
Disamping beberapa indikator seperti diatas, data penyakit juga dapat digunakan untuk mencari
”Underlying Couse of Death” yaitu penyakit-penyakit yang didasari suatu kematian. XI.8.
Indikator dari Mortalitas, Operasi dan Morbiditas Dari indikator diatas yang dapat digunakan
antara lain : a. Net Death Rate (NDR) Angka Kematian Netto (Net Death Rate) Juml Kematian >
48 j dalam jangka waktu tertentu NDR =
xK Juml seluruh pasien yang keluar (Hidup + Mati)

K = 100
b. Gross Death Rate (GDR) Angka Kematian Umum ( Gross Death Rate) Juml Seluruh kematian
dalam jangka waktu tertentu GDR =
xK Juml seluruh pasien yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100
c. Maternal Death Rate / Maternal Mortality Rate (MDR / MMR) Persentase Kematian Obstetrik
(Maternal Death Rate / Maternal Mortality Rate Juml Pasien Obstetri yang meninggal MDR /
MMR =
xK Juml Pasien Obstetri yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100
d. Infant Death Rate / Infant Mortality Rate (IDR / IMR) Persentase Kematian Bayi (Infant
Death Rate / Infant Mortality Rate) Juml Kematian Bayi yang Lahir di rumah sakit 67
IDR / IMR =
xK Juml Bayi yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100 e. Fetal Death Rate (FDR) Persentase Kelahiran Mati (Fetal Death Rate) Juml Kematian
Bayi dengan umur kandungan 20 minggu atau lebih FDR =
xK Juml Seluruh kelahiran dalam waktu tertentu
K = 100 f. Neonatal Death Rate (NDR) Persentase Kematian Neonatal (Neonatal Death Rate)
Juml Kematian Bayi Baru Lahir dalam waktu 28 hari setelah lahir NDR =
xK Juml seluruh kelahiran (Hidup + Mati )
K = 100 g. Post Operative Death Rate (PODR) Total Kematian setelah Operasi (Post Operative
Death Rate) Total Kematian setelah Operasi *) PODR =
x 100 Total pasien yang dioperasi
*) = dalam 10 hari setelah dioperasi (Huffman) h. Anasthesia Death Rate (ADR) Total Kematian
Anestesi (Anasthesia Death Rate) Total Kematian Anestesi ADR =
x 100 % Total pasien anestesi yang diberikan
DAFTAR PUSTAKA Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik

Jakarta. 68
2006. Pedoman Penyelenggaraan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II.
DepKes RI: Jakarta. Hatta,Gemala. 2009. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan disarana
Pelayanan Kesehatan
https://edoc.tips/download/pedoman-pelayanan-rekam-medis_pdf#

Description Rekam Medik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Description Rekam Medik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Description

5. SK Menkes No. 290/ MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. 6.

BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Direktur RSIA Buah Hati

MANAGER PELAYANAN 1.2.

Unit Rekam Medis

Bagan Organisasi Unit Rekam Medis

PELAKSANA PENERIMAAN PASIEN BARU

PELAKSANA Retrieval DAN PENYIMPANAN

PELAKSANA PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS

1.2.2 Hubungan Kerja dengan Uniti Lain PORMIKI

REKAM MEDIS KEPERAWATAN

Dinas Kesehatan : Pelaporan Rutin Eksternal

: Pelaporan Rutin Eksternal 11

: Komite Rekam Medis

: Pendokumentasian kegiatan pelayanan medik

: Pendomumentasian kegiatan keperawatan

: Pendokumentasian kegiatan pelayanan laboratorium

: Pendokumentasian kegiatan pelayanan perbekalan farmasi

: Pendokumentasian kegiatan pelayaan radiologi

: Biaya dan tagihan pasien

: Data untuk pengembangan strategi marketing

: Ketenagaan dan Diklat

: Pemeliharaan ruangan dan pengadaan ATK.

1.2.3 Pola dan Kualifikasi Ketenagaan NO

Kepala Unit Rekam Medis

S1 / DIII Rekam Medis, Karyawan

Tetap, masa kerja minimal 3 tahun 2

D III Rekam Medis/DIII /

Karyawan kontrak / tetap

Masa kerja sebagai pelaksana rekam medis minimal 1 tahun

Berkas Rekam Medis

Karyawan kontrak / tetap

Masa kerja sebagai pelaksana

rekam medis minimal 1 tahun

Pelaksana Penerimaan Pasien

Karyawan kontrak / tetap

Masa kerja sebagai pelaksana

rekam medis minimal 1 tahun 5

Pelaksana Retrieval dan

Penyimpanan Rekam Medis

Karyawan kontrak / tetap

Masa kerja sebagai pelaksana

rekam medis minimal 1 tahun

Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.

Pengelolaan sumber daya rekam medis

Operasional Unit rekam medis

Pelaksanaan program peningkatan mutu rekam medis 13

Pelaporan serta pembinaan para staf pelaksana

Penyelesaian permasalahan yang menyangkut

bagian Unit rekam

Koordinasi internal dan eksternal

Perencanaan kebutuhan barang

Perencanaan kegiatan rekam medis

Perencanaan pemusnahan berkas rekam medis.

Menyusun program kerja Unit Rekam Medis

Mengawasi pelaksanaan pengisian formulir rekam medis

Mengusulkan pedoman teknis kerja staf

Mengawasi pelaporan Unit-Unit (harian, bulanan, dan tahunan)

Membimbing dan membina kinerja staf

Memberikan penilaian kinerja dan kedisiplinan staf

Pemberian ijin peminjaman berkas rekam medis 14

Pendidikan Non formuliral : Pelatihan Rekam Medis

Masa Kerja : Minimal 3 tahun sebagai karyawan tetap