SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH

Nomor : ...................................................

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. Moch. Abdul Kohar, Sp. U.
DIREKTUR RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH PATI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan tata kelola klinis yang baik/ good clinical

goverment Rumah Sakit perlu mengatur kewenangan dan penugasan klinis

setiap dokter yang bekerja didalamnya.

b. Bahwa dalam menjalankan tugas dan fungsinya di rumah sakit,

seorang dokter harus mendapatkan Surat Penugasan Klinis dan

Rincian Kewenangan Klinis sesuai dengan kemampuan atau

kompetensinya.

c. Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas perlu ditetapkan

melalui Surat Keputusan Direktur RSU Fastabiq Sehat PKU

Muhammadiyah,

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite

Medik di Rumah Sakit.

2. Keputusan Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Pati

Nomor: 106/KEP/III.0/A/2013 tentang Statuta Rumah Sakit

(Hospital By Laws) Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah.

3. Statuta Staf Medis/Staf Medic By Law RSU Fastabiq Sehat PKU

Muhammadiyah.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Kesatu : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Moch. Abdul Kohar, Sp. U.

selama bertugas di k RSUFastabiq Sehat PKU Muhammadiyah Pati sesuai

dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Moch. Abdul

Kohar, Sp. U sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian

Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat

Keputusan ini. Kewenangan klinis dapat pula digunakan ketika

menggantikan peran dokter spesialis seperti: menggantikan visitasi,

edukasi pasien, dan melengkapi rekam medis yang belum terisi.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal

ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan

dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan &
perubahan seperlunya.

Diterbitkan di : Pati
Pada Tanggal : ....... Januari 2018
Direktur,

Dr. Aldila S. Al Arfah, MMR.

NBM : 1.176.703
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS UROLOGI

RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH

Tanda Tangan :
Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS

dr. Moch. Abdul Kohar, Sp. U. UROLOGI

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang

tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis ( clinical privilege) berdasarkan status

kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta

pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :

Gadjah mada 19 Oktober 2017 Ijazah spesialis Urologi

Islam Indonesia 1 Desember 2007 Ijazah dokter umum

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- Basic Endourologi TUR-P - 13-14 Agustus 2015 - FK UI

dan URS

Tanggal : Mengetahui Ketua KSM : Tanda Tangan Ketua KSM :

dr. Budi Hariyanto, Sp. B.

 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Dengan
No. Diagnosis Mandiri
Pendampingan
1 Kista Ginjal √

2 Batu ginjal dengan hidronefrosis √

3 Batu ginjal dengan infeksi saluran kemih (ISK) √

4 Horshoe kidney √

5 Ca ginjal √

6 Ca pyelum ginjal √

7 Ectopic kidney √

8 Ureteropelvico Juntion (UPJ) Stenosis √

9 Trauma ginjal tumpul atau tajam √

10 Abses peri renal √

11 Abses retroperitoneal √

12 Batu ginjal dengan pyonefrosis √

13 Batu ginjal √

14 Batu ureter √

15 Batu ureter dengan hidronefrosis √

16 Batu ureter dengan infeksi saluran kemih √

17 Trauma ureter √

18 Stenosis ureter dengan hidronefrosis √

19 Ca cervix dengan hidronefrosis √

20 Hidroureter √
21 Vesicouretero reflux (VUR) √
22 Divertikel kandung kencing √
23 Batu buli dengan infeksi saluran kemih √
24 Ca buli √
25 Retensi urin √
26 Trauma kandung kencing (close atau open) √
27 Ruptur buli iatrogenic √
28 Fistel vesicocutan √
29 Fistel vesicovagina √
√
30 Fistel vesicorectal
31 Urethral strictur √
32 Fistel urethrocutan √
33 Hypospadia+chordea √
34 Trauma urethra close/open √
35 Batu urethra √
36 Hiperplasia prostat (BPH) √
37 Ca. prostat √
38 Ca penis √
39 Peyrone disease √
40 Hydrocele kongenital/ acquared √
41 Phymosis √
42 Priapismus √
43 Fracture penis √
44 Webbed penis √

45 Sterilization √

46 varicocele √

47 Trauma scrotum √

48 Torsio testis √

49 Ca testis √

50 UDT unilateral/bilateral √

51 Abses scrotum √
52 Fournier gangrene √

53 Infertil pada pria √

Dengan
No. Tindakan Mandiri
Pendampingan
1 Unroofing cysta ginjal √

2 Pyelolithotomi √

3 Nefrolithotomi √

4 Percutaneus nefrolithotomi (PCNL) √

5 Nefrectomi simple √

6 Corection horshoe kidney √

7 Radical nephrectomy √

8 Nephroureterectomy √
9 Nephropexy √

10 Pyeloplasty √
11 Renoraphy √

12 Drainage abses retroperitoneal √

13 Drainage abses perirenal √
14 Percutaneous nephrostomy √
16 Nephrostomy replacement √
17 Nephrostomy remove √
18 Retrograde pyelografi (RPG) √
19 Extracorporeal shock wave lithotripsi (ESWL ) √
20 Ureterolithotomy √
21 URS lithotripsi √
22 E to E anastomose ureter √
23 DJ stent insertion √
24 URS dilatation √
25 Collins knife √
26 DJ stent removal √
27 DJ stent replacement √
28 URS + DJ stent insertion √
29 Ureterocutaneustomy (UCN) √
30 Tailoring ureter √
31 Neoimplantasi ureter √
32 Diverticulectomy √
33 Vesicolithotomy √
34 Lithotripsy batu buli √
35 Cystoscopy blood clot evacuation √
36 Cystoscopy + biopsy √
37 Cystoscopy √

38 TUR-BT √

39 Percutaneous cystostomy √

40 Open cystostomy √

41 Cystostomy cath replacement √

42 Open cystostomy √

43 Repair bladder rupture √

44 Repair fistulae vesicocutan √

45 Repair fistulae vesicovagina √

46 Repair fistulae vesicorectal √

47 Urethral dilatation √

48 Urethroscopy √

49 Urethrotomi interna (Sachse) √

50 E to E anastomose urethra √

51 Urethroplasty √

52 Meatoplasty √

53 Uroflowmetri (poli) √

54 Repair fistulae uretra √

55 Urethroplasty √

56 Chordectomy √

57 E to E anastomose urethra √
58 Urethroplasty √

59 Primary endoscopic realignment (PER) √

60 Lithotripsy batu uretra √

61 Urethrotomy externa √

62 Suprapubic prostatectomy √

63 Tranuretral resection of the prostate (TURP) √

64 Prostate biopsy √

65 Subcapsular orchidectomy √

66 Catheter insertion √

67 Catheter replacement √

68 Penile biopsy √

69 Partial penectomy √
70 Total penectomy √

71 Perineostomi √

72 Johanson prosedure √

73 Eksisi plaque/fibroma √

74 Hydrocelectomy transcotal √

75 Hydrocelectomy transinguinal √

76 Circumsision √

77 Shunting cavernosa √

78 Repair penis √

79 Excision of webbed penis √

80 Vasectomy √
81 Varicocelectomy √

82 Spermatocelectomy √

83 Suture laserasi √

84 Release torsio √

85 Orchidopexy √

86 Orchidectomy transscrotal √

87 Orchidectomy transinguinal √
88 Orchidopexy √

89 Drainage abses scrotum √

90 Debridement skrotum + penis √

91 Pemasangan CAPD √
 BAGIAN II : LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Berdasarkan penilaian yang dilakukan komite medis dan direktur atas pengajuan

kewenangan klinis yang dilakukan dr. Moch. Abdul Kohar, Sp. U. Maka dengan ini komite

medis dan direktur menyetujui rincian kewenangan klinik tersebut.

Ketua Sub Komite Kredensial, Yang bersangkutan,

dr. Sunaryo, Sp. S. dr. Moch. Abdul Kohar, Sp. U.

Mengetahui,

Ketua Komite Medik, Direktur,

dr. Aprilia Ermayanti, Sp. A., M. Kes. dr. Aldila S. Al Arfah, MMR.