Clinical Reasoning Neuromuscular

“Bell’s Palsy”

Dosen : Dr. Zeth Boroh Sp.Ko

Disusun Oleh : Santi Ratna Sari

Rafli Antariksa

Syifa Rahmadanti

Prodi : Fisioterapi 2016

Jl. Kalibata Raya No.25-30 Jakarta Timur 13630

Telp. 0218088.0883 Fax.021.8088.088

EPIDEMIOLOGI

Bell's palsy adalah mononeuropathy kranial umum. Itu mempengaruhi laki-laki dan perempuan
sama, dan memiliki insiden yang sedikit lebih tinggi dipertengahan dan kemudian hidup, tetapi
tentu saja terjadi di semua rentang usia. Itu menggambarkan tingkat insiden populasi berkisar
11,5 hingga 40,2 /100 00010 dengan studi khusus yang menunjukkan hasil tahunan yang sama
insiden antara Inggris (20,2 / 100 000), Jepang (30/100 000) dan USA 25–30 / 100 000.10

Sebuah pengecualian untuk ini adalah kejadian baru-baru ini peningkatan insidensi Bell's palsy
selama persidangan pengiriman vaksin intranasal.Ini mungkin karena efek kekebalan tubuh yang
didetoksifikasi Escherichia coli panas labil adjuvan labil digunakan dalam bentuk ini pengiriman
vaksin.11 Insiden ini lebih tinggi pada kehamilan, ikuti infeksi saluran pernapasan atas virus,
dalam pengaturan imunokom dijanjikan, dan dengan diabetes mellitus dan hipertensi. Tidak ada
perbedaan latitudinal yang jelas untuk insidensi, juga tidak ada kecenderungan rasial atau etnis.
Beberapa data epidemiologi menunjukkan variasi musiman, dengan insiden sedikit lebih tinggi
dalam bulan-bulan dingin versus bulan-bulan hangat, 10 dan sedikit lebih untuk kering di atas
iklim yang tidak kering.

Definisi Bell’s Palsy

Bell palsy atau kelumpuhan wajah adalah gangguan neurologis yang mempengaruhi satu sisi
wajah yang disertai dengan wajah kelemahan. Bell's palsy mempengaruhi saraf kranial ke- 7
(wajah saraf) dan itu dianggap sebagai kelumpuhan akut atau sementara. sebagai peradangan
yang mempengaruhi saraf wajah dan menyebabkan otot-otot wajah melemah. Kondisinya kurang
umum pada anak-anak, tetapi jika itu muncul kemungkinan penyebabnya trauma, infeksi, tumor,
virus (herpes zoster, herpes simplex, rubella, influenza B, Epstein - Barr, adenovirus), kelainan
metabolik, kongenital atau mungkin idiopatik

Etiologi bell’s Palsy

Lima kemungkinan (hipotesis) penyebab Bell’s palsy, yaitu iskemik vaskular, virus, bakteri,
herediter, dan imunologi. Hipotesis virus lebih banyak dibahas sebagai etiologi penyakit ini.
Sebuah penelitian mengidentifikasi genom virus herpes simpleks (HSV) di ganglion genikulatum
seorang pria usia lanjut yang meninggal enam minggu setelah mengalami Bell’s palsy(Lowis &
Gaharu 2012). Etiologi Bell’s palsy terbanyak diduga adalah infeksi virus. Mekanisme pasti yang
terjadi akibat infeksi ini yang menyebabkan penyakit belum diketahui. Inflamasi dan edema
diduga muncul akibat infeksi. Nervus fasialis yang berjalan melewati terowongan sempit
menjadi terjepit karena edema ini dan menyebabkan kerusakan saraf tersebut baik secara
sementara maupun permanen (Baugh et al. 2013). Virus yang menyebabkan infeksi ini diduga
adalah herpes simpleks (de Almeida et al. 2014).

Patofisiologi Bell’s Palsy

Saraf fasialis keluar dari otak di angulus ponto-cerebelaris memasuki meatus akustikus internus.
Saraf selanjutnyaberada di dalam kanalis fasialis memberikan cabang untukganglion
pterygopalatina sedangkan cabang kecilnya kemuskulus stapedius dan bergabung dengan korda
timpani.Pada bagian awal dari kanalis fasialis, segmen labirinmerupakan bagian yang tersempit
yang dilewati saraf fasialis. Foramen meatal pada segmen ini hanya memiliki diametersebesar
0,66 mm(Lowis & Gaharu, 2012). Otot-otot wajah diinervasi saraf fasialis. Kerusakan pada saraf
fasialis di meatus akustikus internus (karena tumor), di telinga tengah (karena infeksi atau
operasi), di kanalis fasialis (perineuritis, Bell’s palsy) atau di kelenjar parotis (karena tumor)
akan menyebabkan distorsi wajah, dengan penurunan kelopak mata bawah dan sudut mulut pada
sisi wajah yang terkena. Ini terjadi pada lesi lower motor neuron (LMN). Lesi upper motor
neuron (UMN) akan menunjukkan bagian atas wajah tetap normal karena saraf yang
menginnervasi

bagian ini menerima serat kortikobulbar dari kedua korteks serebral (Snell, 2012). Murakami,
dkk menggunakan teknik reaksi rantai polimerase untuk mengamplifikasi sekuens genom
virus,dikenal sebagai HSV tipe 1 di dalam cairan endoneural sekeliling saraf ketujuh pada 11
sampel dari 14 kasus Bell’spalsy yang dilakukan dekompresi pembedahan pada kasus yang
berat. Murakami, dkk menginokulasi HSV dalam telinga dan lidah tikus yang menyebabkan
paralisis pada wajah tikus tersebut. Antigen virus tersebut kemudian ditemukan pada saraf
fasialis dan ganglion genikulatum. Dengan adanya temuan ini, istilah paralisis fasialis herpes
simpleks atau herpetika dapat diadopsi. Gambaran patologi dan mikroskopis menunjukkan
proses demielinisasi, edema, dan gangguan vaskular saraf (Lowis & Gaharu, 2012).

Treatment

Acute treatment

The American Academy of Neurology31 (AAN) dan Akademi Otolaryngologi Amerika —

Bedah Kepala dan Leher Foundation30 (AAO-HNSF) baru-baru ini menerbitkan panduan untuk
perawatan Bell's palsy. Meskipun struktur dan ruang lingkup pedoman ini berbeda, mereka pada
dasarnya merupakan dokumen tambahan yang memperkuat peran kortikosteroid dalam
perawatan Bell's palsy dan membantah penggunaan rutin terapi antiviral. Lebih lanjut, pedoman
AAO-HNSF tidak menyalahi uji laboratorium, pencitraan, atau neurofisiologis rutin pada
presentasi pertama Bell's palsy yang khas. Dosis oral steroid harus dimulai dalam 72 jam
pertama onset dan rejim mencerminkan salah satu dari Scottish32 atau European33 acak uji coba
terkontrol (RCT) harus digunakan. Ini 50 mg prednison selama 10 hari atau 60 mg selama 5 hari
pertama, kemudian berkurang 10 mg setiap hari selama 5 hari ke depan. Keduanya tampak
efektif.34 Telah diperdebatkan bahwa kurangnya signifikansi ditunjukkan oleh kombinasi terapi
kortikosteroid dan antiviral lebih dari kortikosteroid saja dalam RCT double-blind merupakan
efek pengenceran dari palsi ringan dan sedang, yang memiliki tingkat tinggi pemulihan spontan,
menutupi manfaat yang dapat dibuktikan subgrup palsy berat. Mendukung ini adalah temuan
positif yang mendukung terapi kombinasi dalam non-double-blindedAlasan utama untuk
memberikan pasien dengan antivirus Bell's palsy pengobatan dengan acyclovir obat antiherpes
adalah peran yang mungkin HSV-1, berdasarkan bukti tidak langsung saat ini. Alasan lain
diberikan untuk menggunakan terapi antiviral dalam pengaturan dari kesejatian klinis adalah
bahwa sebagian dari mereka yang diberi diagnosis provisional Bell's palsy akan memiliki herpes
zoster sinus, yang adalah, reaktivasi VZV simptomatik tanpa vesikular khas erupsi
pathognomonic dari infeksi VZV adalah diagnosis diferensial yang penting pada semua pasien
yang lebih rendah motor neuron wajah palsi. Sindrom Ramsay-Hunt memiliki prognosis yang
lebih buruk daripada Bell's palsy dan, rata-rata, muncul sebagai lebih parah palsy. Ini lebih
responsif terhadap antivirus gabungan dan terapi steroid, dan tingkat komplikasi dari antivirus
terapi rendah. Karena VZV diketahui menyebabkan facial palsy, penggunaannya antivirus dalam
sindrom Ramsay-Hunt memiliki bukti yang jelas dasar, dan dibenarkan dan rasional.4 Sebuah
rezim yang khas untuk cukup untuk menutupi VZV adalah 3000 mg / hari (1000 mg valacy ???
clovir tiga kali sehari) selama 7 hari. Valacyclovir memiliki yang lebih tinggi bioavailabilitas
daripada asiklovir. Saat ini penggunaan gabungan acyclovir dan corticoster ??? oids dalam
mengobati Bell's palsy klasik tetap kontroversial, dengan data yang bertentangan muncul dari
percobaan yang berbeda dan, memang, dari meta-analisis yang berbeda. 4 Berdasarkan bukti saat
ini, khususnya studi palsy Scottish's Bell ekstensif dari 551 pasien di studi acak, terkontrol
plasebo ganda, tampaknya masuk akal untuk mengobati Bell's palsy klasik dengan kortikosteroid
oral sendiri, tanpa asiklovir. Namun, kombinasi acyclovir dan corticosteroid mungkin memiliki
peran menguntungkan dalam kasus-kasus berat bell's palsy, dan masalah ini harus diselesaikan
dalam uji klinis besar. Dalam kasus di mana pasien sangat parah immunocompromised,
pertimbangan dapat diberikan kepada intravenous rezim asiklovir untuk mencegah kemungkinan
saraf pusat komplikasi sistem.

Management Bell’s Palsy

Jurnal 1

“TINJAUAN ANATOMI KLINIK DAN MANAJEMEN BELL’S PALSY”

Terapi yang diberikan dokter umum dapat berupa kombinasi non-farmakologis dan farmakologis
(de Almeida et al., 2014) Canadian Society of OtolaryngologyHead and Neck Surgery dan
Canadian Neurological Sciences Federation melakukan review terhadap beberapa modalitas
terapi Bell’s palsy. Mereka membuat review tentang bukti penanganan Bell’s palsy dengan
kortikosteroid dan antiviral, latihan fasial, elektrostimulasi, fisio terapi dan operasi dekompresi.
Mereka juga membahas terapi perlindungan mata, rujukan spesialis, dan investigasi lebih jauh
pada pasien yang memiliki kelemahan wajah yang persisten dan progresif.

Jurnal 2

“Bell’s palsy: aetiology, clinical features and multidisciplinary care”

Kronis wajah lumpuh adalah kondisi penonaktifan yang memiliki dramatis berdampak pada
fungsi sosial, ekspresi emosi dan kualitas kehidupan. Estetika, fungsional (nasal patency,
penutupan mata, ucapan dan menelan) dan pertimbangan psikologis perlu ditangani oleh tim
yang merawat. Selama tiga dekade terakhir,pengobatan pemulihan palsy wajah yang tidak
lengkap telah berevolusi dari teknik statis yang ditujukan untuk suspensi komis oral dan penutup
mata, ke dalam pendekatan multimodal, 38 berbasis zonal yang memanfaatkan aspek pelengkap
fisioterapi, modenervasi dan prosedur bedah selektif untuk memaksimalkankebutuhan hasil
kosmetik dan fungsional setiap pasien.Semakin banyak, kolaborasi multidisiplin antara yang
tertarik dokter dari berbagai sub-spesialisasi telah terbukti efektif.Dalam menguraikan modalitas
pengobatan dan kesesuaian mereka,

seseorang harus mempertimbangkan pemulihan fungsi wajah yang tidak lengkap sebagai

entitas heterogen yang mencakup berbagai tingkat hypertonicity dan synkinesis. Masing-masing
masalah ini bias dalam tingkat keparahan dari absen hingga berat. Umumnya, fungsional
masalah seperti ptosis alis, kolaps katup hidung dan mata penutupan, ditangani melalui intervensi
struktural yang diarahkan termasuk suspensi nasal valvular, koreksi ptosis alis, penyisipan plat
inum berat ke dalam kelopak mata bagian atas, suspen tutup bawah atau tarsorrhaphy untuk
memperbaiki penutupan mata.

Jurnal 3

“Case Report – Pediatric Bell's Palsy Treatment with Acupuncture”

Pengobatan akupunktur saat ini sangat sering digunakan di kasus Bell's palsy dengan efektivitas
lebih dari 90%. Baru-baru ini, itu juga sangat sering digunakan sebagai pengobatan dalam
berbagai penyakit pasien pediatric Untuk perawatan dipilih titik dan titik lokal pada meridian
yang terhubung ke kondisi. Oleh memilih titik yang tepat, kondisi terkena dampak langsung,
kemajuan dikendalikan dan pemulihan dipercepat. Titik-titik biasanya digunakan terletak di
meridian Perut, Kantung Empedu, Usus Kecil, Usus Besar, Lung dan Limpa.Titik-titik
akupunktur yang sering dipilih untuk dirawat adalah St 4, St 6, St 7, Li 4, Gb 14 dan Te
Akupunktur bisa juga dikombinasikan dengan perawatan lain seperti pengobatan herbal, pijat
wajah atau moksibusi.Dalam pengobatan herbal sering digunakan formula-formula teh yang bisa
memiliki manfaat pada organ yang terkena, misalnya untuk membersihkan Liver Wind,
bersihkan Perut Panas atau pelengkap Kekurangan Darah. Ketika akupunktur dikombinasikan
dengan moksibusi atau elektro-akupunktur, perawatannya diperkuat dan lebih efisien. Elektro-
akupunktur mungkin tampak seperti pengobatan yang menyakitkan atau tidak nyaman, tetapi
pada kenyataannya pasien dengan Bell's palsy biasanya tidak merasakan apa-apa sisi yang
terkena dampak. Beberapa penelitian dilakukan untuk elektro-akupunktur pengobatan di Bell's
palsy membuktikan bahwa itu membantu meningkatkan efek penyembuhan dan mempersingkat
perjalanan penyakit.
Jurnal 4
“Management of Bell palsy: clinical practice guideline”
Penilaian awal pasien dengan Bell palsy harus mencakup pemeriksaan fisik, untuk
menyingkirkan penyebab lain dari kelemahan wajah, dan penilaian tingkat keparahan kelemahan,
untuk menentukan perawatan lebih lanjut. Kecuali kontraindikasi, kortikosteroid harus diberikan
kepada semua pasien dengan Bell palsy; antivirus dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan
berat paresis lengkap. Pasien dengan penutupan mata yang tidak lengkap harus diberikan
pelindung mata, dengan tetes dan salep pelumas, untuk mencegah kerusakan kornea. Untuk
pasien dengan kelemahan wajah yang persisten atau progresif, pencitraan jalannya saraf wajah,
rujukan ke spesialis untuk lebih lanjut pertimbangan diagnostik dan rujukan ke ahli terapi wajah
untuk wajah fisioterapi harus dipertimbangkan. Dalam panduan ini, kami meninjau bukti untuk
pengobatan Bell palsy dengan kortikosteroid dan antiviral, latihan wajah, elektrostimulasi,
fisioterapi dan operasi dekompresi, seperti serta kebutuhan untuk tindakan pelindung mata,
rujukan cialis dan penyelidikan lebih lanjut pada pasien dengan kelemahan yang terus-menerus
dan progresif.
Jurnal 5
Prognosis
Perjalanan alamiah Bell’s palsy bervariasi dari perbaikankomplit dini sampai cedera saraf
substansial dengan sekuelepermanen. Sekitar 80-90% pasien dengan Bell’s palsy sembuhtotal
dalam 6 bulan, bahkan pada 50-60% kasus membaik dalam 3 minggu.Sekitar 10% mengalami
asimetri muskulusfasialis persisten, dan 5% mengalami sekuele yang berat, serta 8% kasus dapat
rekuren (Lowis & Gaharu, 2012). Faktor yang dapat mengarah ke prognosis buruk adalahpalsi
komplit (risiko sekuele berat), riwayat rekurensi, diabetes,adanya nyeri hebat post-aurikular,
gangguan pengecapan,refleks stapedius, wanita hamil dengan Bell’s palsy,bukti denervasi mulai
setelah 10 hari (penyembuhan lambat),dan kasus dengan penyengatan kontras yang jelas (Lowis
& Gaharu, 2012). Faktor yang dapat mendukung ke prognosis baik adalah paralisis parsial
inkomplit pada fase akut (penyembuhan total), pemberian kortikosteroid dini, penyembuhan
awal dan/atau perbaikan fungsi pengecapan dalam minggu pertama (Lowis & Gaharu, 2012).