No Urut

https://bogor.kemenag.go.id/
LEMBAR CEKLIST
PENYERAHAN BERKAS CALON PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF
GURU BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOGOR

NAMA GURU :
NUPTL/NPK :
NO WA/HP :
NAMA LEMBAGA :
ALAMAT LENGKAP :
NSM :

N KETERANGAN
PERSYARATAN
O ADA TIDAK

1 Print out S25a atau kartu PTK pada Simpatika

2 Cetak Surat Keputusan Layak Tunjangan Insentif

Guru RA/Madrasah bukan PNS dari SIMPATIKA

3 Foto copy Kartu Penduduk dan Kartu Keluarga

4 Foto Copy Ijazah S1 atau D4 yang dilegalisir

DITERIMA TANGGAL :……………………………………

Kepala Madrasah Pemeriksa Berkas Kepala Seksi Pendidikan

Madrasah

….…………………………… ….…………………………… BADRUZAMAN

………… …………

KETERANGAN :
1. SURAT PENGANTAR DARI MADRASAH HANYA DIBUAT SATU DENGAN MENCATUMKAN
NAMA NAMA GURU SESUAI DATA YANG SUDAH KAMI KIRIM
2. SETIAP BERKAS SATU MADRASAH DIJILID (RA WARNA HIJAU, MI WARNA KUNING, MTS
WARNA MERAH DAN MA WARNA BIRU) MENJADI SATU DENGAN DIBERIKAN BATAS SETIAP
GURU
3. PENYERAHAN BERKAS DISERTAI DENGAN SOFTCOPY EXCEEL YANG SUDAH DIVALIDASI
MADRASAH DENGAN MEMBERIKAN TANDA PADA KOLOM WARNA HIJAU SESUAI
PETUNJUK
 BERKAS PENGAJUAN
CALON PENERIMA INSENTIF GBPNS
MADRASAH/RA……………………………………
…
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN BOGOR

Logo Madrasah

Ditujukan Kepada
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bogor
C.q. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
 KOP MADRASAH

Nomor : November 2018

Lamp : (berkas)
Perihal : Pengajuan Calon Penerima Tunjangan Insentif GBPNS

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bogor
C. q. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

Dengan hormat, menindaklanjuti Surat Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten

Bogor Nomor 12269/Kk.10.1/PP.03/10/2018 tanggal 24 Oktober 2018 tentang Pendataan
dan Verifikasi Calon Penerima Insentif GBPNS.

Sehubungan hal tersebut, kami sampaikan hasil validasi dan pengajuan Calon Penerima
Tunjangan Insentif GBPNS di lingkungan madrasah kami sebagai beirkut :

KUALIFIKA TEMPAT KECAMA

NO NPK NAMA USIA KETERANGAN
SI TUGAS TAN

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirakan persyaratan sebagai berikut :

1. Print out S25a atau kartu PTK pada Simpatika

2. Cetak Surat Keputusan Layak Tunjangan Insentif Guru RA/Madrasah bukan PNS dari
SIMPATIKA
3. Foto copy Kartu Penduduk dan Kartu Keluarga
4. Foto Copy Ijazah S1 atau D4 yang dilegalisir

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya disampaikan terimakaih

Mengetahui, Kepala Madrasah

Pengawas Madrasah
Kecamatan …………………………
(.………………………) (………………………)