Anda di halaman 1dari 2

Nama Peserta KB :

Nama Suami/Istri :
Tgl Lahir/Umur Istri :
Alamat Peserta KB :

Tahapan KS :
No. Seri Kartu :
Nama Klinik KB :
No. Kode Klinik KB :

.........................,…………
Penanggung Jawab Klinik KB/BBS

Bd. Erna Wikawati, Amd., Keb


Metode Kontrasepsi :
Tgl/Bln/Thn mulai dipakai :
Tgl/Bln/Thn dicabut/lepas :

(khusus Implant/IUD)
DIPESAN KETERANAGAN
KEMBALI

Anda mungkin juga menyukai