LBM 5

SKENARIO: Sesak disertai bentuk dada tong (EMFISEMA)

Seorang laki – laki berusia 50 tahun datang ke poli umum RS dengan keluhan nafas terasa berat
jika beraktivitas berat. Keluhan tidak timbul jika aktivitas normal sehari-hari. Keluhan tidak disertai
batuk berdahak. Pada tanda vital ditemukan TD 110/70, RR : 22x/menit, HR : 88 x/menit, t: 36,5 0C.
Pemeriksaan fisik paru didapatkan

- Inspeksi : dada seperti tong, sela iga melebar, kontraksi otot bantu nafas(-).

- - Palpasi : stem fremitus menurun

- - Perkusi : Hipersonor, pekak jantung menyempit.
- - Auskultasi : Ekspirasi tidak memanjang, Wheezing (-).
- Pasien sudah membawa hasil foto thorax dengan gambaran thorax emfisematous,
hiperluscen, sela iga melebar, diafragma mendatar, jantung seperti pendulum.
- Pasien adalah perokok dan saat ini bekerja di pabrik keramik.
- Dokter merencanakan untuk pemeriksaan spirometri dan enzim alfa antitripsin. Dokter
menjelaskan pada pasien mengenai kemungkinan penyakit, memberikan edukasi dan obat
yang diminum bila sesak.
Perawat menegakkan diagnosis keperawatan ketidakefektifan pola nafas dan selanjutnya
mengajarkan teknik pursed lips breathing kepada pasien. Bila perlu dapat dilakukan sendiri oleh
pasien dirumah.

Apoteker memberikan informasi obat, konseling obat terkait drug related problems dan
memantau monitoring efek samping dari penggunaan obat yang diterima pasien.

STEP 1

1. Pendulum :

2. Wheezing : biasa terjadi pada obstruksi saluran napas/bunyi mengi pada saat
ekspirasi dan ada penyempitan pada jalur napas

STEP 2

KEDOKTERAN UMUM

1. Mengapa bentuk dada seperti tong atau barrel chest, stem fremitus menurun,
hipersonor, dan pekak jantung menyempit?
2. Bagaimana hubungan pasien merokok dengan keadaan yang dirasakan pasien saat
ini?
3. Mengapa didapatkan gambaran thorax emfisematous, hiperluscent, sela iga
melebar, diafragma mendatar dan jantung seperti pendulum?
 4. Jelaskan mengenai dd dan dx dari scenario!
5. Mengapa pasien dilakukan px spirometry dan enzim alfa antitrypsin (jelaskan
pengaruhnya pada saluran napas) dan sebutkan px penunjang yang lain?
6. Bagaimana patofisiologi dari scenario?
7. Bagaimana manifestasi klinis dari scenario?
8. Apa saja factor resiko dari scenario?
9. Bagaimana penatalaksanaan (kedokteran) dari scenario?
10. Bagaimana komplikasi dari scenario?

FARMASI

1. Bagaimana penatalaksanaan (obat) dari scenario?

2. Bagaimana evaluasi/monitoring dalam penunjangan pengobatan?
3. Apa saja drug related problem yang mungkin terjadi pada pengobatan pada
scenario?

PERAWAT

1. Apa dx keperawatan dari kasus tersebut?

2. Apa yang dimaksud Teknik pursed lips breathing dan bagaimana caranya?
3. Bagaimana intervensi dari scenario tersebut?
4. Apa analisa data dari scenario tersebut?

STEP 3

KEDOKTERAN UMUM

1. Mengapa bentuk dada seperti tong atau barrel chest, stem fremitus menurun,
hipersonor, dan pekak jantung menyempit?
Jawab :
 Bentuk dada seperti tong : PPOK penyempitan saluran napas dan dapat
dikarenakan merokok  iritasi pada sal napas  akan bermanifestasi sulit
saat ekspirasi  jika kronis, penumpukan udara di dalam dada
 Pendesakan  ICS akan melebar dibandingkan org normal
 Stem fremitus menurun : karena adanya udara berlebih di dalam dada yaitu
sbg penghalang
 Perkusi ada hipersonor : dikarenakan banyak udara
 Perkusi batas jantung : lebih sempit karena adanya pendesakan oleh udara di
dalam paru
 Secara faal, Penumpukan udara di dalam dada ada kontriksi di sal napas 
udara tidak dapat keluar  tertumpuk di paru2
  Sesak, dada tong, sela iga melebar pengaruhnya ada dari udara tdk dapat
keluar karena di sal napas ada inflamasi

2. Bagaimana hubungan pasien merokok dengan keadaan yang dirasakan pasien saat
ini?
Jawab :
Perokok dapat menimbulkan respon inflamasi  melepaskan sitokin, oksidan dan
elastase  menyebabka jejas epithelia dan proteolysis mest  mest komponen
utama ada elastin dan kolagen  degradasi elastin  peningkatan inflamasi 
menyebabkan metaplasia(penyempitan sal napas)

Merokok menimbulkan respon inflamasi di sal napas  ada mediator inflamasi 

PMN, monosit dan makrofag menghasilkan enzim proteolitik  memecah elastin
dan makromolekul lain di jaringan paru oksidan dari asap akan menghambat alfa 1
anti protease (untuk perlindungan thp protease)

3. Mengapa didapatkan gambaran thorax emfisematous, hiperluscent, sela iga

melebar, diafragma mendatar dan jantung seperti pendulum?
Jawab :
 Hiperluscent : banyak udara di dalam paru
 Sela iga melebar : dada berbentuk tong
 Diafragma mendatar : karna ada desakan dada tong shg tidak dapat kembali
ke bentuk semula
 Jantung spt pendulum : karna jantung tdk disangga oleh diafragma

4. Mengapa pasien dilakukan px spirometry dan enzim alfa antitrypsin (jelaskan

pengaruhnya pada saluran napas) dan sebutkan px penunjang yang lain?
Jawab :
Spirometry : untuk mendiagnosa dari pasien yang menderita penyakit obstruktif,
kalo masuk ke PPOK didapat hasil FEV1/FVC <80%.

Enzim alfa antitrypsin : untuk menghambat dari kerja tripsin  tripsin dikeluarkan
sel radang untuk membunuh bakteri dan dapat merusak jaringan sekitar  kalo
kurang tdk ada yg menghambat tripsin aka nada perusakan di jaringan paru

Obat yang mengandung enzim Alfa antitrypsin : agar alveolus bekerja scr normal
dan tidak sesak di dada

Kalo dari lahir kurang enzim alfa antitrypsin dapat menderita emfisema
 Merokok : overproduksi dari tripsin shg dpt menyebabkan emfisema, jika ada
paparan zat asing akan ada kelebihan kerja dari makrofag shg makrofag
menghasilkan enzim2  jaringan rusak

Kalo ada polutan  zat asing masuk ke sal napas  kalo molekul kecil maka dapat
masuk ke alveolus  sel dust (mengeluarkan enzim elastolitik berupa
metalloproteinase dampaknya tidak dapat mengembalikan bentuk shg dapat terjadi
emfisema)  makrofag memfagosit dan melepas tripsin  merusak jaringan sekitar

5. Bagaimana patofisiologi dari scenario?

Jawab :
Ada 2 faktor

1. Factor pejamu
2. Pajanan lingkungan

Ketika ada polutan atau zat asing (merokok) oksidan dan perokok lama menyebabkan
penurunan pembentukan enzim alfa antitrypsin  merokok menyebabkan inflamasi di sal
napas dan parenkim paru  parenkim paru menyebabkan imun di paru bekerja (makrofag
dan sel dust) dpt menghasilkan tripsin dan elastolitik . sal napas pada bronchitis
kronis/penyempitan sal napas menyebabkan elastisitas alveolus menurun shg difusi
terganggu dan CO2 menetap di paru CO2 di sistemik meningkat atau hiperkapnea dan
peningkatan arteri pulmo harus ada upaya lebih dr ventrikel dextra karena tekanan di paru
tinggis hg terjadi hipertrofi dan dilatasi ventrikel dextra menyebabkan hiperekspansi paru
menyebabkan gejala yang ada di scenario dan pelebaran bronkiolus terminal

komplikasi depresi : karena seseorang mengalami gangguan sesak napas dan keterbatasan
dari aktivitas fisik  menimbulkan stres dan depresi

6. Bagaimana manifestasi klinis dari scenario?

Jawab :
Inspeksi
Pursed lips breathing
Barrel chest
Hipertrofi otot bantu nafas karena terlalu sering otot bantu napas
Blue bloater
Pink puffer : kulit memerah,
Fremitus melemah
Auskultasi suara nafas vesikuler, ronki, ekspirasi memanjang

Ekspirasi memanjang : degradasi elastin  sal napas di alveolus sulit mengembang

 alveolus banyak terjebak  mengakibatkan alveolus mengembang terus 
 kollaps alveolus  shg ekspirasi diperpanjang atau udara mudah masuk tapi sulit
untuk keluar

Wheezing : gejala khas dari asma dimana asma terjdi respon hipersensitivitas dari
cabang trakeobronkial  penyempitan sal napas  saat ekspirasi terjadi turbulensi
 menyebabkan suara wheezing atau mengi

7. Apa saja factor resiko dari scenario?

Jawab :
1) Perokok : FR tertinggi dari PPOK karena terjadi peningkatan kearah inflamasi
2) Terpapar polusi udara tinggi : asap motor, asap pabrik, gas dan bahan kimia
3) Genetic : defisiensi dari alfa antitrypsin maka memiliki resiko tinggi terjadi
emfisema mengarah ke PPOK
4) Sudah terpapar atau infeksi sal napas : dikarenakan bakteri memiliki arah untuk
terjadi PPOK
5) Gaya hidup : kurang olahraga (berangkat pagi dan pulang sore terkena paparan
asap/polusi)
6) Alcohol
7) Derajat imunitas seseorang : orang2 dengan immunodefisiensi

8. Bagaimana penatalaksanaan (kedokteran) dari scenario?

Jawab :

9. Bagaimana komplikasi dari scenario?

Jawab :
Terjawab di nomor 5

10. Jelaskan mengenai dd dan dx dari scenario!

Jawab :
Dx utama : emfisema (ada gambaran hiperluscent, diafragma mendatar, dll)

Ada 4 jenis emfisema :

1. Sentriasinar : terjadi di proximal asinus paru biasanya terjadi di bronkiolus
respiratorik
2. Panlobullar : terjadi di bagian bawah baru
3. Asinar distal atau paraseptal : terjadi di dekat daerah terkena fibrosis, scar atau
ateletaksis lebih berat pada bagian atas paru
4. Irregular : lokasi tidak teratur dan hampir seluruhnya berkaitan dg scar

DD
 1. Asma : reaksi inflamasi dipicu karna adanya hipersensitivtitas 1 (sesak napas
malam hari/ wheezing)
2. Bronchitis kronis : ada hipertrofi kelenjar mucus karena inflames, peningkatan
ukuran sel goblet  mengalami gejala khas berdahak >3 bulan selama 2 tahun
Yang terkena bagian bronkusnya

FARMASI

1. Bagaimana penatalaksanaan (obat) dari scenario?

Jawab :
Ada 2 :
Pengobatan umum
1) Diberi antibiotic
Komplikasi : amoxicillin, trimetrophin
Tdk ada komplikasi : quinolone

2) Terapi O2 : mengurangi sesak harus memenuhi syarat kadarnya <60 mmhg

3) Nutrisi

Pengobatan farmakologi
1) Simpatomimetik :
 stimulasi reseptor alfa adrenergic sbg penyekatan tekanan udara
 Peningkatan kontraktilitas irama jantung
 Stimulasi reseptor beta 2  bronkodilatasi, stimulasi otot skelet,
stimulasi sel mast ex : albuterol, diltoterol, efedrin sulfat, epinefrin

2) Xanthin, ex : teofilin, aminophiline

3) Antikolinergik : sbg parasimpatolitik untuk menghambat reflek menghambat
reseptor antagonis (dapat secara local atau sistemik)
4) Pronolin solium nedroklomil : antiinflamasi ex: kronolin natrium
5) Kortikosteroid : membantu stimulasi inflamasi kerja kronolin natrium dan
meningkatkan pengobatan beta adrenergic
6) Anatagonis reseptor leukotriene : hambat reseptor D4 dan E4 secara selektif
atau kompetitif yang berhubungan dg menurunkan edema dan mengurangi
gejala asma/mengi ex : zafirlucas
7) Obat penunjang : Nacetyl sistein, ketotifen fumarat
 Edukasi : pasien mengetahui tentang penyakit PPOk tsb, disampaikan mengenai
pengobatan yang terkait dg ES pengobatan, cara pencegahan, menghindari Faktor
resiko

FR
0 : melakukan pencegahan dg vaksinasi
1 : ringan , bronkodilator short acting dg beta 2 antagonis
2 : sedang, 1/ lebih bronkodilator long acting
3:
4 : sgt berat

Antioksidan mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup

Mukolitik : untuk produksi sputum
Enzim A1AT

NonFarma
1) Berhenti merokok
2) Mengurangi paparan asap
3) Rehabilitas

2. Bagaimana evaluasi/monitoring dalam penunjangan pengobatan?

Jawab :
1) Progresifitas dan pengembangan komplikasi dg spirometry atau AAT
2) menegtahui gejalanya
3) status merokok
4) monitor dan terapi medis lainnya
5) keparahan dan penyebab eksaserbasi
6) tinggi volume sputum
7) adanya sputum purulent
8) adanya dispenia secara akut
9) ESO (kortikosteroid dapat menimbulkan efek samping cushing syndrome dan
hindari yg sistemik pake yg inhalasi efek samping yang inhalasi adalah
candidiasis) osteoporosis, kecukupan O2

3. Apa saja drug related problem yang mungkin terjadi pada pengobatan pada
scenario?
Jawab :
Kemungkinan overdosed dan underdosed serta interaksi di farmakodinamik bagian
ikatan proteinnya penggunaan kortikosteroid hindari pada pasien transplantasiparu

PERAWAT
 1. Apa dx keperawatan dari kasus tersebut?
Jawab :
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dg bronchitis
DO : pd tanda vital TD 110/70, RR 22x/menit
PF : spt pada scenario

DS : keluhan tidak timbul saat aktivitas sehari-hari

2. Apa yang dimaksud Teknik pursed lips breathing dan bagaimana caranya?
Jawab :
Latihan pernapasan dg cara pnderita duduk dan inspirasi dan saat ekspirasi
menghembuskan melalui mulut dg cara tertutp spt bersiul

Tujuan dan manfaat :

Cara :
1) Meletakkan 1 tangan di perut dan 1 lagi di dada
2) Menarik napas panjang melalui hidung selama 4 detik
3) Abdomen terangkat max 2 detik
4) Hembuskan secara perlahan spt ingin bersiul

3. Bagaimana intervensi dari scenario tersebut?

4. Apa analisa data dari scenario tersebut?

STEP 4