KEMENKES POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I

JURUSAN KEPERAWATAN
JL. WIJAYAKUSUMA RAYA NO.47 – CILANDAK
===========================================
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI RESIKO TINGGI

NOMOR RM : 172345
DEPARTEMEN KESEHATAN RI NAMA KLIEN : By. Ny. D
POLTEKKES JAKARTA I TGL LAHIR/THN : 13-11-2018 J.08:49 WIB/
JURUSAN KEPERAWATAN 0Y 0M 0 D
JENIS KELAMIN : Laki-laki
Tgl masuk rawat : 13-11-2018
PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI
Tgl Pengkajian : 13-11-2018
Dokter yang merawat : dr. Nurbani, Sp. A Cara masuk : Unit Emergensi
Perawat Primer : Ns. S. N. Rizkiah,
Amd. Kep
RIWAYAT BAYI:
1
Apgar Score : 7/10 (1 menit di NICU), 9/10 (5 menit di NICU)
BBL dan BBS : 2800 gram (BBL), 2680 gram (BBS), Panjang Badan: 46 cm
Jenis Kelamin : Laki-laki
Komplikasi Kelahiran: Tidak ada komplikasi kelahiran
RIWAYAT KEHAMILAN:
2
Usia kehamilan : 37 minggu
Gravida: 4 Para: Abortus: 0 ( G4P3A0 )
Kelahiran : Operasi Sectio Saecaria
Alasan: klien mempunyai riwayat BSC (Bekas Sectio Saecaria) 1x
Komplikasi kehamilan: Tidak ada komplikasi kehamilan pada Ny. D
PENGKAJIAN FISIK:
3 1. Reflex-reflex:
Menangis : √ Kuat □ Lemah Tidak ada kelainan
Sucking (mengisap) : √ Kuat □ Lemah Tidak ada kelainan
Rooting (menoleh) : √ Kuat □ Lemah Tidak ada kelainan
Grasp (menggenggam) : √ Kuat □ Lemah Tidak ada kelainan
Babinski : □ Negatif √ Positif Tidak ada kelainan
Moro : √ Kuat □ Lemah Tidak ada kelainan
Tonik neck : √ Kuat □ Lemah Tidak ada kelainan

2. Kekuatan aktivitas: √ Aktif □Tenang □ Lethargie □ Flaccid

□ Paralisis □Tremor □ Aktifitas kejang

3. Kepala / leher : Lingkar kepala : 33 cm

a. Fontanel : □ Lunak √ Keras
√ Datar □ Cembung □ Cekung
b. Muka/wajah : √ Simetris □ Asimetris
c. Bentuk kepala : √ Normal □ Caput Susidaneum □ Cephalohematoma

4. Mata : √ Bersih □ Berair

5. Telinga / Hidung / Tenggorokan

 a. Telinga : √ Normal □ Abnormal
b. Hidung : √ Simetris □ Obstruksi □ Cuping Hidung
c. Palate : √ Normal □ Abnormal

6. Abdomen:
a. □ Lunak √ Keras □ Datar
b. Lingkar perut: 28 cm
c. Liver : □ dibawah < 2 cm batas rusuk kanan
√ dibawah > 2 cm batas rusuk kanan

7. Thorax
a. √ Simetris □ Asimetris
b. √ Retraksi dinding dada dan epigastrium
c. Klavikula: √ Normal □ Abnormal

8. Paru-paru
a. Suara napas bilateral : √ Sama □ Tidak sama
b. Suara napas terdengar : □ Diseluruh daerah paru □ Tidak terdengar
√ Berkurang
c. Suara napas: □ Bersih √ Ronchi □ Rales □ Wheezing □ Grunting
d. Pernafasan : □ Spontan : RR........... X/mnt, O2 ............... l
Sat O2: 90% √ Ventilator : CPAP 7, MV 4 liter , FiO2 30%
PIP/PEEP 7 cmH2O, RR 40 x/mnt

9. Jantung :
a. Bunyi : √ Reguler □ Irreguler □ Murmur
b. HR : 156 x/mnt
c. Capillary refill : < 3 detik

10. Ekstremitas:
a. √ Menggerakkan semua ekstremitas □ ROM terbatas □ Tidak dapat dikaji

b. Nadi perifer :

KUAT LEMAH ABSEN

Brachial R √
Brachial L √
Femoral R √
Femoral L √

c. Atas dan bawah: √ Sama □ Tidak sama

11. Umbilicus : √ Normal □ Abnormal □ Radang □ Basah □ Kering

Jumlah pembuluh darah: 3 buah, yaitu 1 vena umbilicalis dan 2
arteri umbilicalis
12. Genitalia : □ Normal wanita √ Normal laki-laki □ Ambiguos
Tidak ada kelainan pada area genitalia bayi

13. Anus : √ Patent □ Imperforate

14. Spine : √ Normal □ Abnormal

 15. Kulit :
a. Warna : □ Pink □ Pallor □ Joundice √ Cyanosis
b. Rash : □ Ecchymosis □ Petechiae □ Pustul
c. Tanda lahir: tidak ada tanda lahir
d. □ Lembab √ Kering
e. Turgor : √ Baik □ Sedang □ Buruk
f. √ Lanugo □ Vernix Caseosa

16. Temperatur :
a. Ruangan : 26°C, Incubator 35,2°C
b. Tubuh : 36,5°C, akral teraba hangat

4. RIWAYAT SOSIAL:
1. Nama Orangtua : Dewi (Ibu) dan Mohamad Boyi (Ayah)
2. Alamat : Jl. Bangka IX, No. 9, RT/RW: 007/010, Kel. Pela Mampang,
Kec. Mampang Prapatan, Jakarta Selatan
3. Telephone : 082113423944
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Genogram :

6. Informasi Lain :
a. Riwayat persalinan Ny. D:
Bayi lahir langsung menangis dengan Apgar Score 9/10, ketuban jernih dan
cukup, presentasi kepala, sudah dilakukan pemotongan tali pusat. BBL: 2800
gram, PB: 46 cm, LP: 28 cm, LD: 31 cm, dan LK: 33 cm. Bayi sudah
dikeringkan, dihangatkan, dan dilakukan suction dengan produksi jernih sedikit.
Bayi sudah diberikan injeksi Neo-K 1 mg via IM di paha kiri pada jam 08.55
WIB dan Gentamicin tetes mata ODS (Oculo Dextro Sinistro) pada jam 08.55
WIB.
b. Data pengkajian tambahan (Tanggal 13-11-2018):
- Bayi terpasang ventilator mode Bubble CPAP PEEP 7 cmH2O flow 7 FiO2 30%
- Bayi dilakukan suction dari mulut dan hidung pada jam 12.00 WIB dengan
hasil pada mulut terdapat slem berwarna putih encer, jumlah banyak. Sedangkan
pada hidung terdapat slem berwarna putih encer, jumlah sedikit.
- Bayi dipuasakan sementara, terpasang OGT no. 8 dan dialirkan dengan produksi
OGT cairan sedikit berwarna putih jernih, perut bayi teraba keras saat dipalpasi.
- Bayi terpasang IVFD di kaki kanan dengan cairan Otsu D10% yang terpasang
pada infus pump 1 dengan aliran 6,3 ml/jam dan juga loading NaCl 0,9%
sebanyak 28 ml pada infus pump 2
- BAB (-) dan BAK (-), ruam popok (-)
- Hasil pemeriksaan GDS: 76 mg/dL pada jam 11.00 WIB
c. Terapi obat yang didapat:
- Injeksi Cefotaxim 2 x 135 mg (IV)
- Injeksi Gentamicin 13,5 mg/36 jam (IV)

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
a. Hasil Laboratorium pada tanggal 13-11-2018 dan 14-11-2018 terlampir
b. Hasil Radiologi Thoraks AP/PA dan Abdomen Polos AP pada tanggal 13-11-2018
terlampir
 Jakarta, 13 November 2018
Perawat Yang Mengkaji

Kelompok 8

a. Hasil laboratorium
- Tanggal 13-11-2018
NILAI
NAMA TEST HASIL SATUAN FLAG
RUJUKAN
 Hemoglobin 13.4 g/dL ↓L 15.2 – 23.6
Hematokrit 41 % ↓L 44 – 72
Eritrosit 3.74 10^6/uL ↓L 4.30 – 6.30
Neutrofil Batang 2.0 % ↓L 3.0 – 5.0
Segmen 62.0 % ↑H 17.0 – 60.0
pCO2 32.9 mmHg ↓L 33.0 – 44.0

- Tanggal 14-11-2018
NILAI
NAMA TEST HASIL SATUAN FLAG
RUJUKAN

pH 7.56 - ↑H 7.37 – 7.45

pCO2 23.6 mmHg ↓L 33.0 – 44.0
pO2 48.3 mmHg ↓L 71.0 – 104.0
HCO3 21.3 mmol/L ↓L 22.0 – 29.0
SO2 89.9 % ↓L 94.0 – 100.0
TCO2 22.0 Mmol/L ↓L 23.0 – 27.0

b. Hasil Radiologi Thoraks AP/PA

- Hili kabur, corakan bronkovaskuler bertambah, tampak gambaran retikuloradier dari
hilus ke perifer di kedua lapang paru
- Kesan:
Menyokong suatu Translet Respiratory Disorder of the Newborn.
Tidak tampak kardiomegali.

c. Hasil Radiologi Abdomen Polos AP/BNO

Kesan:
Tidak tampak tanda-tanda ileus.
 DATA FOCUS
Nama Klien / Umur : By. Ny. D / 0Y 0M 0D
Ruangan / No. Kamar : Ruang NICU / Bed 6

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- - Bayi tampak sianosis dan warna kulit tampak
kebiruan
- CRT < 3 detik, akral teraba hangat
- Apgar Score= 7/10 (1 menit di NICU), 9/10 (5
menit di NICU)
- Adanya suara napas tambahan ronchi pada kedua
lapang paru
- Suara napas berkurang dan frekuensi napas
berubah-ubah, terkadang mengalami takipnea
(cepat dan dangkal)
- Tampak adanya retraksi dinding dada dan
epigastrium kanan dan kiri
- Bayi terpasang ventilator mode Bubble CPAP
PEEP 7 cmH2O flow 7 FiO2 30%
- Bayi dilakukan suction dari mulut dan hidung
pada jam 12.00 WIB dengan hasil pada mulut
terdapat slem berwarna putih encer, jumlah
banyak. Sedangkan pada hidung terdapat slem
berwarna putih encer, jumlah sedikit.
- Saturasi O2: 90%
- Hasil TTV:
HR: 156 x/mnt
RR: 40 x/mnt
S: 36,5°C
- Hasil Lab (tgl 13-11-2018):
pCO2 = 32.9 mmHg (↓ L) (N. 33.0 – 44.0 mmHg)
Hb = 13.4 g/dL (↓ L) (N. 15.2 – 23.6 g/dL)
- Hasil Radiologi Thoraks AP/PA (13-11-2018):
Hili kabur, corakan bronkovaskuler bertambah,
tampak gambaran retikuloradier dari hilus ke
perifer di kedua lapang paru. Kesan: Menyokong
suatu Translet Respiratory Disorder of the
Newborn.
- Bayi dipuasakan sementara
- Bayi terpasang OGT no. 8 dan dialirkan dengan
 produksi OGT cairan sedikit berwarna putih
jernih, perut klien teraba keras saat dipalpasi
- BBL: 2800 gram dan BBS: 2680 gram
- Bayi terpasang IVFD di kaki kanan dengan cairan
D10% yang terpasang pada infus pump 1 dengan
aliran 6,3 ml/jam dan juga loading NaCl 0,9%
sebanyak 28 ml dengan menggunakan infus pump
2.
 ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : By. Ny. D / 0Y 0M 0D

Ruangan / No. Kamar : Ruang NICU / Bed 6.

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: - Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran gas
ventilasi-perfusi
DO:
- Bayi tampak sianosis dan
warna kulit tampak
kebiruan
- CRT < 3 detik, akral teraba
hangat
- Apgar Score= 7/10 (1 menit
di NICU), 9/10 (5 menit di
NICU)
- Inspeksi: Tampak adanya
retraksi dinding dada kanan
dan kiri minimal, tidak ada
lesi
- Palpasi: Tidak ada udem
atau benjolan pada dada
- Perkusi: Sonor pada kedua
paru
- Auskultasi: Adanya suara
napas tambahan Ronchi (+)
pada kedua lapang paru
- Bayi terpasang ventilator
mode Bubble CPAP PEEP
7 cmH2O flow 7 FiO2 30%
- Bayi dilakukan suction dari
mulut dan hidung pada jam
12.00 WIB dengan hasil
pada mulut terdapat slem
berwarna putih encer,
jumlah banyak. Sedangkan
pada hidung terdapat slem
berwarna putih encer,
jumlah sedikit.
- Saturasi O2: 90%
- Hasil TTV:
HR: 156 x/mnt
RR: 40 x/mnt
S: 36,5°C
- Hasil Lab (tgl 13-11-2018):
pCO2 = 32.9 mmHg (↓ L)
(N. 33.0 – 44.0 mmHg)
- Hasil Radiologi Thoraks
AP/PA (13-11-2018):
 Hili kabur, corakan
bronkovaskuler bertambah,
tampak gambaran
retikuloradier dari hilus ke
perifer di kedua lapang
paru. Kesan: Menyokong
suatu Translet Respiratory
Disorder of the Newborn.

2. DS: - Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas tidak

efektif
DO:
Adanya suara napas
tambahan Ronchi (+) pada
kedua lapang paru
- Bayi dilakukan suction dari
mulut dan hidung pada jam
12.00 WIB dengan hasil
pada mulut terdapat slem
berwarna putih encer,
jumlah banyak. Sedangkan
pada hidung terdapat slem
berwarna putih encer,
jumlah sedikit.
- Bayi tampak sianosis dan
warna kulit tampak
kebiruan
- Suara napas berkurang dan
frekuensi napas berubah-
ubah, terkadang bayi
mengalami takipnea (napas
cepat dan dangkal)
- Hasil Radiologi Thoraks
AP/PA (13-11-2018):
Hili kabur, corakan
bronkovaskuler bertambah,
tampak gambaran
retikuloradier dari hilus ke
perifer di kedua lapang
paru. Kesan: Menyokong
suatu Translet Respiratory
Disorder of the Newborn.

3 DS: - Faktor risiko: Risiko defisit nutrisi

Ketidakmampuan menelan
DO: makanan
- BBL: 2800 gram dan BBS:
2680 gram
- LP: 28 cm
- Bayi dipuasakan sementara
 - Bayi terpasang OGT no. 8
dan dialirkan dengan
produksi OGT cairan
sedikit berwarna putih
jernih
- Adanya distensi abdomen
dan saat dipalpasi,
abdomen teraba keras
- Hasil Lab (13-11-2018):
Hb = 13.4 g/dL (↓ L)
(N. 15.2 – 23.6 g/dL)
Ht = 41% (↓ L)
(N. 44 – 72%)

4. DS: - Faktor risiko: Risiko infeksi

Ketidakadekuatan
DO: pertahanan tubuh sekunder:
- Bayi terpasang IVFD di penurunan hemoglobin
kaki kanan dengan cairan
D10% yang terpasang pada
infus pump 1 dengan aliran
6,3 ml/jam dan juga
loading NaCl 0,9%
sebanyak 28 ml dengan
menggunakan infus pump 2
- Bayi terpasang OGT dan
dialirkan dengan produksi
OGT cairan sedikit
berwarna putih jernih
- Bayi terpasang ventilator
mode Bubble CPAP PEEP
7 flow 7 FiO2 30%
- Hasil Lab (13-11-2018):
Hb = 13.4 g/dL (↓ L)
(N. 15.2 – 23.6 g/dL)
Neutrofil Batang = 2.0 %
(↓ L) (N. 3.0 – 5.0)
Eritrosit = 3.74 10^6/uL
(↓ L) (N. 4.30 – 6.30)
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : By. Ny. D / 0Y 0M 0D
Ruangan / No. Kamar : Ruang NICU / Bed 6

DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF DAN

TANGGAL TANGGAL
No (Diisi berdasarkan prioritas NAMA
DITEMUKAN TERATASI
masalah) JELAS
1 Gangguan pertukaran gas b.d 13/11/2018 Kelompok 8
ketidakseimbangan ventilasi
perfusi d.d

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif 13/11/2018 Kelompok 8

b.d sekresi yang tertahan d.d

3. Risiko defisit nutrisi d.d 13/11/2018 Kelompok 8

ketidakmampuan menelan
makanan
 C. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : By. Ny. D / 0Y 0M 0D

Ruangan / No. Kamar : Ruang NICU / Bed 6
(Meliputi Tindakan Keperawatan Independen dan Interdependen)

Diagnosa Tujuan Dan Paraf dan

Rencana
Tanggal No Keperawatan Kriteria Hasil Nama
Tindakan
(PES) Jelas
Selasa 1 Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV bayi Kelompok
13/11/2018 8
pertukaran gas b.d tindakan Rasional: mengetahui
ketidakseimbangan keperawatan keadaan umum bayi
ventilasi-perfusi . selama 3 x 24 2. Posisikan untuk pertukaran
jam, bayi udara yang optimal;
diharapkan tidak tempatkan pada posisi
terjadi gangguan telentang dengan leher
pertukaran gas sedikit ekstensi dan hidung
dengan kriteria menghadap keatap dalam
hasil: posisi ’mengendus’ serta
- Jalan nafas hindari hiperekstensi leher
bersih (Rasional: mencegah
- TTV dalam adanya penyempitan jalan
batas normal: nafas dan mengurangi
Frekuensi diameter trakea)
jantung dalam 3. Observasi adanya
batas normal penyimpangan dari fungsi
(100-140 yang diinginkan , kenali
x/menit), RR tanda-tanda distres
dalam batas misalnya: mengorok,
normal (40-60 pernafasan cuping hidung,
x/menit), S: apnea.
36.5-37.5C (Rasional: memastikan
- Takipneu atau posisi sesuai dengan yang
apneu tidak ada diinginkan dan mencegah
- Sianosis tidak terjadinya distres
ada pernafasan)
- Hasil AGD 4. Lakukan penghisapan
normal (pH lendir/suction
darah: 7,35- (Rasional: menghilangkan
7,45, PaCO2 : mukus yang terakumulasi
35-45 mmHg, dari nasofaring, trakea),
 PaO2 :80-100 Turunkan pengaturan,
mmHg, Saturasi ventilator, khususnya
O2:95-100%, tekanan inspirasi puncak
HCO3:22-26 dan oksigen
mEq/L). (Rasional: mencegah
hipoksemia dan distensi
paru yang berlebihan)
5. Monitor hasil pemeriksaan
Analisa Gas Darah (AGD)
(Rasional: menunjukan
ventilasi/oksigenasi dan
status asam/basa.
Digunakan sebagai dasar
evaluasi keefektifan terapi
atau indikator kebutuhan
perubahan terapi)
6. Kolaborasi dalam
pemberian oksigen dengan
masker CPAP sesuai
indikasi
Rasional: meningkatkan
kadar oksigen dalam tubuh
pasien sehingga tidak
terjadi hipoksia.

Selasa
2 Bersihan Jalan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV klien
13/11/2018 Kelompok
nafas tidak efektif tindakan Rasional: mengetahui 8
b.d sekresi yang keperawatan keadaan umum klien
tertahan selama 3x24 jam, 2. Catat perubahan dalam
diharapkan bernafas dan pola nafasnya
Bersihan Jalan (Rasional: Penggunaan
Nafas kembali otot-otot
Efektif dengan interkostal/abdominal/leher
kriteria hasil: menunjukan adanya
- Tidak ada peningkatkan usaha dalam
bunyi napas bernafas)
tambahan 3. Observasi dari penurunan
- Tidak pengembangan dada dan
menggunakan peningkatan fremitus
otot bantu (Rasional: Pengembangan
 pernapasan dada dapat menjadi batas
- TTV dalam dari akumulasi cairan dan
batas normal: adanya cairan dapat
Frekuensi meningkatkan fremitus)
jantung dalam 4. Catat karakteristik dari
batas normal suara nafas
(100-140 (Rasional: Suara nafas
x/menit), RR terjadi karena adanya
dalam batas aliran udara melewati
normal (40-60 batang tracheobranchial
x/menit), S: dan juga karena adanya
36.5-37.5C cairan, mukus atau
sumbatan lain dari saluran
nafas)
5. Berikan terapi nebulasi
(Rasional: Dapat
berfungsi sebagai
bronchodilatasi dan
mengeluarkan sekret)
6. Berikan fisiotherapi dada
jika ada indikasi
(Rasional: Meningkatkan
drainase sekret paru,
peningkatan efisiensi
penggunaan otot-otot
pernafasan).

Risiko Defisit Setelah dilakukan 1. Kaji status nutrisi klien

Selasa 3 Nutrisi d.d tindakan (Rasional: pengkajian Kelompok
13/11/2018 8
Ketidakmampuan keperawatan penting dilakukan untuk
menelan makanan selama 3x24 jam, mengettahui status nutrisi
dan peningkatan diharapkan tanda klien sehinggadapat
kebutuhan dan gejala risiko menentukan intervensi
metabolisme menghilang dan yang dibutuhkan)
status nutrisi 2. Timbang berat badan tiap
normal dengan hari dan ukur lingkar
kriteria hasil: perut bayi
- BB yang sesuai (Rasional: Mendeteksi
- Keseimbangan adanya penurunan atau
intake dan peningkatan berat badan,
 output distensi abdomen,
- Bebas dari kembung)
adanya 3. Monitor adanya
komplikasi Gl hipoglikemi
- Lingkar perut (Rasional: Masukkan
stabil nutrisi inadekuat
menyebabkan penurunan
glukosa dalam darah)
4. Berikan makanan sesuai
program terapi
Rasional: membantu
klien memenuhi
kebutuhan nutrisi
5. Monitor adanya
komplikasi GI: Disstres,
Konstipasi / diare,
Frekwensi muntah
(Rasional: Mempertahan
kan nutrisi cukup energi
dan keseimbangan
intake dan output).
6. Kolaborasi dalam
pemberian cairan Otsu
D10% sesuai program
terapi
(rasional: sebagai sumber
energi atau larutan nutrisi
yang mengandung
sebanyak 400 kalori per
liter)
 D. PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama Klien / Umur : By. Ny. D / 0Y 0M 0D
Ruangan / No. Kamar : Ruang NICU / Bed 6

Hari, Paraf Dan

No.
Tanggal, Tindakan Keperawatan Dan Hasil Nama Jelas
Dx
Waktu
Selasa
13/11/2018
14.30 1, 2 Melakukan pengukuran TTV pada bayi
H/ HR: 136 x/menit
RR: 52 x/menit
S: 37.3°C

14.35 3 Melakukan pengukuran BB dan LP bayi

H/ BB: 2680 gram
LP: 28 cm

14.40 1 Memberikan posisi terlentang dengan leher sedikit

ekstensi dan hidung menghadap keatap dalam posisi
serta menghndari hiperekstensi leher pada bayi
H/ Bayi tampak menangis lemah dan posisi yang
diberikan sudah sesuai

18.00 1 Melakukan penghisapan lendir/suction pada hidung dan

mulut bayi
H/ Bayi tampak gelisah saat dilakukan suction.
Suction pada mulut didapatkan slime berwarna putih
kental dan jumlah banyak, dan suction pada hidung
didapatkan slime berwarna putih encer dan jumlah
sedikit

18.10 1 Memberikan oksigen dengan masker CPAP sesuai

program terapi
H/ ventilator mode Bubble CPAP PEEP 7 flow 7 FiO 2
30% sudah terpasang

20.00 1 Mengkaji tanda-tanda distres pernafasan pada bayi

H/ terdapat retraksi otot pernafasan dada minimal kanan
dan kiri, memasang ventilator mode Bubble CPAP
PEEP 7 flow 7 FiO2 30%, RR bayi 40x/mnt

20.45 1 Melakukan kolaborasi pemeriksaan darah AGD dan

Darah Lengkap.
H: Hemoglobin 13,4 g/dL, Hematokrit 41%, Eritrosit
3,74 10^6/uL, Neutrofil Batang 2.0 %, Segmen 62.0%.
Data Penunjang pada tanggal 14 November 2018 pH
7,56, pcO2 23,6 mmHg, pO2 48,3 mmHg, HCO3
mmol/L
 Rabu,
14/11/2018
07.00 1,2 Melakukan kolaborasi pemeriksaan foto Thorax AP/PA
H: kesan Menyokong suatu Translet Respiratory
Disorder of the Newborn.

08.00 1,2 Mengkaji suara nafas pasien dengan hasil terdapat

ronchi, mengkaji status nutrisi klien
H: BBL (2800 gr) dan BBS (2680 gram) dan lingkar
perut 28 cm

09.30 2 Memberikan terapi nebulasi Ventolin

H: Obat habis setelah selesai di inhalasi dan bayi
menangis

10.00 2 Melakukan perkusi dan vibrasi dada bayi supaya sekret

dapat keluar dengan mudah.
H: Saat diasukultasi suara nafas masih terdengar ronchi

10.46 1 Melakukan kembali penghisapan

H: terdapat lendir kekuningan yang keluar dari mulut

11.43 3 Memonitor adanya komplikasi GI

H: pasien dipasang OGT dan dipuasakan untuk dilihat
pengeluaran dari lambung

12.00 3 Melakukan pemantauan lambung

H: cairan yang keluar berwarna kekuningan.

12.15 3 Menimbang BB pada bayi dan LP bayi

H: BBS: 2050 gram, LP 27 cm

12.20 2 Melakukan perkusi dan vibrasi dada bayi supaya sekret

dapat keluar dengan mudah.
H/ Saat diasukultasi suara nafas masih terdengar ronchi

12.30 3 Mengganti cairan Otsu D10% pada infus pump sesuai

program terapi
H/ Cairan sudah masuk, tetesan lancar 6.3 ml/jam, tidak
ada udara pada selang infus, infus terpasang pada kaki
kanan dan tidak ada phlebitis di sekitar area pemasangan
infus
 Kamis
15/11/2018
08.00 1,2 Melakukan pengukuran TTV pada bayi
H/ HR: 148 x/menit
RR: 42 x/menit
S: 36,7°C

08.05 3 Melakukan pengukuran BB dan LP bayi

H/ BBS: 2550 gram
LP: 27 cm

08.10 1 Memberikan posisi terlentang dengan leher sedikit

ekstensi dan hidung menghadap keatap dalam posisi
serta menghndari hiperekstensi leher pada bayi
H/ Bayi tampak menangis lemah dan posisi yang
diberikan sudah sesuai

08.15 1 Melakukan penghisapan lendir/suction pada hidung dan

mulut bayi
H/ Bayi tampak gelisah saat dilakukan suction.
Suction pada mulut didapatkan slime berwarna
kuning kental dan jumlah banyak, dan suction pada
hidung didapatkan slime berwarna putih encer dan
jumlah sedikit.

08.10 1 Mengkaji tanda-tanda distres pernafasan pada bayi

H/ terdapat retraksi otot pernafasan dada minimal kanan
dan kiri, memasang ventilator mode Bubble CPAP
PEEP 7 flow 7 FiO2 30%, RR bayi 40x/mnt

12.00 2 Memberikan terapi nebulasi Ventolin

H/ saat dilakukan nebulasi, bayi menangis keras dan obat
nebulasi sudah habis

12.15 2 Melakukan perkusi dan vibrasi dada bayi supaya sekret

dapat keluar dengan mudah.
H/ Saat diasukultasi suara nafas masih terdengar ronchi

12.30 3 Mengganti cairan Otsu D10% pada infus pump sesuai

program terapi
H/ Cairan sudah masuk, tetesan lancar 6.3 ml/jam, tidak
ada udara pada selang infus, infus terpasang pada kaki
kanan dan tidak ada phlebitis di sekitar area pemasangan
infus

12.35 3 Memberikan makanan pada bayi

H/ makanan sudah masuk, berupa susu ASI 15 cc dengan
menggunakan syringe pump, dialirkan 20 ml/jam.

Melakukan pengukuran TTV pada bayi

15.00 1,2 H/ HR: 143 x/menit
RR: 46 x/menit
 S: 36,5°C

Melakukan pengukuran BB dan LP bayi

15.05 3 H/ BBS: 2550 gram
LP: 27 cm

Memberikan posisi terlentang dengan leher sedikit

15.10 1 ekstensi dan hidung menghadap keatap dalam posisi
serta menghndari hiperekstensi leher pada bayi
H/ Bayi tampak menangis lemah dan posisi yang
diberikan sudah sesuai

Melakukan penghisapan lendir/suction pada hidung dan

15.20 1 mulut bayi
H/ Bayi tampak gelisah saat dilakukan suction.
Suction pada mulut didapatkan slime berwarna
kuning kental dan jumlah banyak, dan suction pada
hidung didapatkan slime berwarna putih encer dan
jumlah sedikit.

Melakukan pengukuran TTV pada bayi

18.00 1,2 H/ HR: 143 x/menit
RR: 46 x/menit
S: 36,5°C

Melakukan pengukuran BB dan LP bayi

18.10 3 H/ BBS: 2550 gram
LP: 27 cm

Memberikan posisi terlentang dengan leher sedikit

18.15 1 ekstensi dan hidung menghadap keatap dalam posisi
serta menghndari hiperekstensi leher pada bayi
H/ Bayi tampak menangis lemah dan posisi yang
diberikan sudah sesuai

Melakukan penghisapan lendir/suction pada hidung dan

18.20 1 mulut bayi
H/ Bayi tampak gelisah saat dilakukan suction.
Suction pada mulut didapatkan slime berwarna
kuning kental dan jumlah banyak, dan suction pada
hidung didapatkan slime berwarna putih encer dan
jumlah sedikit.

Memberikan makanan pada bayi

20.00 3 H/ makanan sudah masuk, berupa susu ASI 15 cc dengan
menggunakan syringe pump, dialirkan 20 ml/jam, perut
tidak kembung, tidak ada distensi abdomen

Melakukan pengukuran TTV pada bayi

H/ HR: 140 x/menit
21.00 2 RR: 40 x/menit
S: 36,5°C
 Melakukan pengukuran BB dan LP bayi
H/ BBS: 2550 gram
21.05 3 LP: 27 cm

Memberikan posisi terlentang dengan leher sedikit

ekstensi dan hidung menghadap keatap dalam posisi
21.10 1 serta menghndari hiperekstensi leher pada bayi
H/ Bayi tampak menangis lemah dan posisi yang
diberikan sudah sesuai

Melakukan penghisapan lendir/suction pada hidung dan

mulut bayi
21.20 1 H/ Bayi tampak gelisah saat dilakukan suction.
Suction pada mulut didapatkan slime berwarna
kuning kental dan jumlah banyak, dan suction pada
hidung didapatkan slime berwarna putih encer dan
jumlah sedikit.

Melakukan pengukuran TTV pada bayi

H/ HR: 140 x/menit
24.00 1,2 RR: 40 x/menit
S: 36,5°C

Melakukan pengukuran BB dan LP bayi

H/ BBS: 2550 gram
00.10 3 LP: 27 cm

Memberikan posisi terlentang dengan leher sedikit

ekstensi dan hidung menghadap keatap dalam posisi
00.20 1 serta menghndari hiperekstensi leher pada bayi
H/ Bayi tampak menangis lemah dan posisi yang
diberikan sudah sesuai

Melakukan penghisapan lendir/suction pada hidung dan

mulut bayi
00.30 1 H/ Bayi tampak gelisah saat dilakukan suction.
Suction pada mulut didapatkan slime berwarna
kuning kental dan jumlah banyak, dan suction pada
hidung didapatkan slime berwarna putih encer dan
jumlah sedikit.

Memberikan makanan pada bayi

H/ makanan sudah masuk, berupa susu ASI 15 cc dengan
04.00 3 menggunakan syringe pump, dialirkan 20 ml/jam.
 E. E V A L U A S I
Nama Klien / Umur : By. Ny. D / 0Y 0M 0D
Ruangan / No. Kamar : Ruang NICU / Bed 6

No Hari Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf Dan

Dx Tanggal (mengacu pada tujuan) Nama Jelas
Jam
1 Selasa/ 13- S: -
11-2018
O: keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis,
GCS 15, Hasil AGD normal (pH 7,56, PcO2 23,6
mmHg, pO2 48,3 mmHg, HCO3 mmol/L), Tanda-
tanda vital klien, suhu: 36,90C, nadi: 156x/menit,
pernapasan: 47x/menit
A: Masalah Gangguan Pertukaran Gas belum teratasi
P: Intervensi lanjutkan pantau AGD klien, pantau
Bubble CPAP dalam keadaan benar dan tidak terlepas,
beri posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi dan
hidung menghadap keatap, hindari hiperekstensi leher.

2 S: -
O: ronchi berkurang, Pasien tidak nampak dispneu dan
tidak sianosis Tanda-tanda vital klien, suhu: 36,90C,
nadi: 156x/menit, pernapasan: 47x/menit
A : Masalah Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan memberikan nebulizer sesuai
dosis dan instruksi dokter.

3
S:-
O : berat badan tidak berkurang, stabil 2800 gram,
tidak ada muntah, masih menggunakan OGT karena
Distensi Abdomen, pengeluaran cairan dari lambung
berwarna kekuningan sebanyak ±1cc
A : Masalah Resiko Defisit Nutrisi Tidak menjadi
Aktual
P : Intervensi dihentikan

S: -
1 Rabu/ O: keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis,
14-11-2018
GCS 15, Hasil AGD normal (pH 7,56, PcO2 23,6
 mmHg, pO2 48,3 mmHg, HCO3 mmol/L), Tanda-
tanda vital klien, suhu: 36,90C, nadi: 156x/menit,
pernapasan: 47x/menit
A: Masalah Gangguan Pertukaran Gas belum teratasi
P: Intervensi lanjutkan pantau AGD klien, pantau
Bubble CPAP dalam keadaan benar dan tidak terlepas,
beri posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi dan
hidung menghadap keatap, hindari hiperekstensi leher.

2
S: -
O: ronchi berkurang, Pasien tidak nampak dispneu dan
tidak sianosis Tanda-tanda vital klien, suhu: 36,90C,
nadi: 156x/menit, pernapasan: 47x/menit
A : Masalah Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan memberikan nebulizer sesuai
dosis dan instruksi dokter.

3 S:-
O : berat badan tidak berkurang, stabil 2550 gram,
tidak ada muntah, masih menggunakan OGT karena
Distensi Abdomen, pengeluaran cairan dari lambung
berwarna kekuningan sebanyak ±1cc
A : Masalah Resiko Defisit Nutrisi Tidak menjadi
Aktual
P : Intervensi dihentikan

1 Kamis/
S: -
15-11-2018
O: keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis,
GCS 15, Hasil AGD normal (pH 7,56, PcO2 23,6
mmHg, pO2 48,3 mmHg, HCO3 mmol/L), Tanda-
tanda vital klien, suhu: 36,90C, nadi: 156x/menit,
pernapasan: 47x/menit
A: Masalah Gangguan Pertukaran Gas belum teratasi
P: Intervensi lanjutkan pantau AGD klien, pantau
Bubble CPAP dalam keadaan benar dan tidak terlepas,
beri posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi dan
hidung menghadap keatap, hindari hiperekstensi leher.

S: -
2 O: ronchi berkurang, Pasien tidak nampak dispneu dan
tidak sianosis Tanda-tanda vital klien, suhu: 36,70C,
nadi: 142x/menit, pernapasan: 42x/menit
A : Masalah Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan memberikan nebulizer sesuai
dosis dan instruksi dokter.

S:-
O : berat badan tidak berkurang, stabil 2550 gram,
3
tidak ada muntah, masih menggunakan OGT karena
Distensi Abdomen, pengeluaran cairan dari lambung
berwarna kekuningan sebanyak ±1cc
A : Masalah Resiko Defisit Nutrisi Tidak menjadi
Aktual
P : Intervensi dihentikan