FORMAT PENGKAJIAN BAYI RESIKO TINGGI

KEMENTRIAN KESEHATAN RI NOMOR RM : 01725339

POLTEKKES JAKARTA I NAMA KLIEN : By. Ny. S
JURUSAN KEPERAWATAN TGL LAHIR/THN : 19/10/2019
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl masuk rawat : 04/11/19
BAYI Tgl Pengkajian : 04/11/19
Dokter yang merawat : Cara masuk : IRJ
dr. Gunawan, Sp.A Unit Emergensi
Perawat Primer : Dokter Pribadi
Ibu Tiur √ Perina 2 A
RIWAYAT BAYI:
1 Apgar Score : 9 /10 BBBBL: 2,1 kg , BBBS: 2,08 kg Panjang Badan: 49 cm
Jenis Kelamin : Perempuan
Komplikasi Kelahiran:
□ Tidak ada □ HR Fetus abnormal
□ Aspirasi Meconium □ Prolaps uteri
Lain-Lain: atresia duoenum dan labiopalatoschizis

RIWAYAT KEHAMILAN :
2 Usia kehamilan: 33 minggu, kurang bulan.
Gravida: 4 Para: 3 Abortus: 1 ( G P A )
Kelahiran : □ Spontan
√ Operasi Sectio Saecaria
Alasan:Polyhidramnion
Komplikasi kehamilan:
√ Tidak ada □ Preeklamsi/toxemia
□ Prenatal care □ Suspect sepsis
□ Abortio/placenta previa □ Pre/post term
Lain-lain: Ibu tidak ada keluhan selama kehamilan

PENGKAJIAN FISIK:
3 1. Reflex-reflex: (Terkaji Tanggal 06/11/19)
Menangis : √ Kuat □ Lemah Kelainan sebutkan…....….......
Sucking (mengisap) : √ Kuat □ Lemah Kelainan sebutkan….....……..
Rooting (menoleh) : √ Kuat □Lemah Kelainan sebutkan…....……...
Grasp (menggenggam): √ Kuat □ Lemah Kelainan sebutkan…..............
Babinski : □ Negatif √ Positif Kelainan sebutkan……......…
Moro : □ Kuat √ Lemah Kelainan sebutkan……..........
Tonik neck : √ Kuat √ Lemah Kelainan sebutkan…..............

2. Kekuatan aktivitas: √ Aktif □Tenang □Lethargie □Flaccid

□ Paralisis □Tremor □ Aktifitas kejang
3. Kepala / leher: Lingkar kepala: 47 Cm
a . Fontanel : √ Lunak Keras
√ Datar Cembung Cekung
b. Muka/wajah : √ Simetris Asimetris
c. Bentuk kepala : √ Normal □ Caput Susidaneum □Cephalohematoma

4. Mata : √ Bersih □ Berair

5. Telinga / Hidung / Tenggorokan

a. Telinga : √ Normal □ Abnormal
b. Hidung : √ Simetris □ Obstruksi □ Cuping Hidung
c. Palate : Normal √ Abnormal: labiopalatoschizis

6. Abdomen:
a. √ Lunak □ Keras □ Datar
b. Lingkar perut: 30 Cm
c. Liver : □ dibawah < 2 Cm batas rusuk kanan
√ dibawah > 2 Cm batas rusuk kanan

7. Thorax
a. √ Simetris □ Asimetris
b. √ Retraksi
c. Klavikula: √ Normal □ Abnormal

8. Paru-paru
a.Suara napas bilateral : √ Sama □ Tidak sama
b.Suara napas terdengar: √ diseluruh daerah paru □ Tidak terdengar
□ Berkurang
c. Suara napas: √ Bersih □ Ronhi □ Rales □ Wheezing □ Grunting
d. Pernafasan : √ Spontan : RR: 38 x/mnt , O2 1 lpm
□ Ventilator : CPAP................., MV ... , FIO ....

9. Jantung :
a. Bunyi : √ Reguler □ Irreguler □ Murmur
b. HR : 160 X/mnt
c. Capillary refill : < 2 detik

10. Ekstremitas:
a. □ Menggerakkan semua ekstremitas □ ROM terbatas
√ Tidak dapat dikaji
 b. Nadi perifer :

KUAT LEMAH ABSEN

Brachial R √
Brachial L √
Femoral R √
Femoral L √

c. Atas dan bawah: √ Sama □ Tidak sama

11. Umbilicus : □ Normal □ Abnormal □ Radang □ Basah □ Kering

Keterangan : umbilicus tertutup perban post op laparotomy bypass
duodenostomy
12. Genitalia : √ Normal wanita □ Normal laki-laki □ Ambiguos
Kelainan ............................................................................................

13. Anus : √ Patent : mekonium (+) <24 jam □ Imperforate

14. Spine : √ Normal □ Abnormal

15. Kulit :
a. √ Warna pink □ Pallor □ Joundice □ Cyanosis
b. □ Rash □ Ecchymosis □ Petechiae □ Pustul
c. □ Tanda lahir
d. √ Lembab □ Kering
e. Turgor : √ Baik □ Sedang □Buruk
f. √ Lanugo Vernix Caseosa

16. Temperatur:
a. Ruangan : 26,2 ◦C , Incubator 33 ◦C
b. Tubuh : 36,8 ◦C

4. RIWAYAT SOSIAL:
1. Nama Orangtua : Hadri Sukhari
2. Alamat : Jl. Kp Bedahan ,Cibinong, Bogor, Jawa Barat
3. Telephone : 085559642505
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Genogram : belum terkaji
6. Informasi Lain :

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
04/11/2019
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 13,6 g/dl 15,0-24,6
Hematokrit 44 % 50-82
Leukosit 2,8↓ ribu/ul 5,0-21,0
Trombosit 325 ribu/ul 229-553
Eritrosit 4,51 ribu/ul 3,70-6,10
VER/HER/KHER/RDW
VER 97,1 Fl 94,0-150,0
HER 30,1 Pg 29,0-45,0
KHER 31,0 g/dl 24,0-36,0
RDW 17,6 % 11,5-14,5
Fungsi Hati
Albumin 3,50 g/dl 3,40-4,80
Diabetes
Gula Darah Sewaktu 270 mg/dl 30-60
Analisa gas darah
pH 7287 ↓ 7,370-7,440
pCO2 49,8 ↓ mmHg 35,0-45,0
pO2 151,0 ↑ mmHg 83,0-108,0
BP 753,0 mmHg
HCO3 23,2 mmol/L 21,0-28,0
O2 saturasi 98,7 % 95,0-99,0
BE -3,8↑ mmol/L -2,5-2,5
Total CO2 24,8 ↑ mmol/L 19,0-24,0
Elektrolit Darah
Natrium 125↑ mmol/L 135-147
Kalium 3,44 mmol/L 3,10-5,10
...................................................................................................................................
Data Tambahan :

Terapi Cairan:
NS + ca gluko (1) + Dex 40%
Aminosteril 6% 100 cc/24 jam

Terapi Obat:
1. Paracetamol 3 x 30 mg via Ivjam 10.00, 18.00, 02.00 untuk meredakan rasa sakit dan
demam
2. Bactesyn 2 x 100 mg via IV jam 16.00, 04.00 untuk mengobati infeksi saluran nafas
3. Gentamycin 10 mg/36 via IV jam 05.00 untuk mengobati infeksi
4. Metroniazole 2 x 15 mg jam via IV 18.00, 06.00 untuk mengobati infeksi

Klien terpasang:
1. IV long line di kaki kanan
2. Elektroda saturasi, HR, RR, suhu
3. OGT aspirasi cairan lambung (prouksi warna hijau ±1,5 cc)
4. Klien di dalam box incubator

Jakarta, 04 November 2019

Perawat Yang Mengkaji

(Kelompok 1 B)
.....................................................
 A. ANALISA DATA

Nama Klien/Umur: By. Ny. S/ 2 mgg 4 hari No. RM: 01725339

Ruangan : Perina 2B/NICU

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: klien belum dapat dikaji Efek Agen Pola Nafas Tidak
DO: Farmakologis Efektif
- Klien tampak sesak
- Retraksi dinding dada
- RR: 66x/mnt
- Pola nafas cepat dalam
- Hasil AGD :
- pH : 7,287
- PCO2 : 49,8
- Klien diberikan sedasi
GA ASA 3
2 DS: Klien belum dapat dikaji - Agen pencedera fisik: Nyeri akut
DO: prosedur operasi
- Luka post operasi
duodeotomy dengan
panjang 10 cm
- Pengkajian Nyeri
Neonatus
(Menggunakan skala
NIPS);
- Ekspresi wajah :
meringis (1)
- Menangis : mengerang
(1)
 - Pola pernafasan :
perubahan pola nafas
(1)
- Lengan :
Fleksi/ekstensi (1)
- Kaki : fleksi/ekstensi
(1)
- Keadaan kesadaran :
tidur terjaga (0)
- Klasifikasi nyeri : 5/7
(nyeri hebat)
3 DS: Klien belum dapat terkaji -efek prosedur invasive Risiko infeksi
DO: - ketidakadekuatan
- Klien terpasang long pertahanan tubuh
line pada kaki kanan primer: kerusakan
- Terdapar luka post integritas kulit
operasi duodeotomy - ketidakadekuatan
panjang 10 cm dengan pertahanan sekunder :
kondisi balutan tidak leukopenia
basah, tidak rembes.
- Suhu tubuh : 36,8oC
- Hasil lab :
- Leukosit 2,8 ↓ribu/ul
4 DS : Klien belum dapat terkaji - Suplai lemak Risiko termoregulasi
DO : subkutan tidak tidak efektif
- Klien didalam box memadai
incubator - Efek agen
- Suhu tubuh : 36,8oC farmakologis :
- Suihu incubator : 33oC efek sedasi
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien/Umur: By. Ny. S/ 2 mgg 4 hari No. RM: 01725339

Ruangan : Perina 2B/NICU

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL TTD

DX DITEMUKAN TERATASI
1 Pola Nafas Tidak Efektif 04/11/2019 Kelompo
berhubungan dengan Efek Agen k1
Farmakologis ditandai dengan
Klien tampak sesak, Retraksi
dinding dada, RR: 66x/mnt, Pola
nafas cepat dalam, Hasil AGD :
pH : 7,287, PCO2 : 49,8, Klien
diberikan sedasi GA ASA 3
2 Nyeri akut berhubungan dengan 04/11/2019 Kelompo
Agen pencedera fisik: prosedur k1
operasi ditandai dengan Luka post
operasi duodeotomy dengan
panjang 10 cm , Pengkajian Nyeri
Neonatus (Menggunakan skala
NIPS);
- Ekspresi wajah : meringis
(1)
- Menangis : mengerang (1)
- Pola pernafasan :
perubahan pola nafas (1)
- Lengan : Fleksi/ekstensi
(1)
- Kaki : fleksi/ekstensi (1)
- Keadaan kesadaran : tidur
terjaga (0)
 Klasifikasi nyeri : 5/7 (nyeri
hebat)
3 Risiko infeksi dibuktikan dengan 04/11/2019 Kelompo
efek prosedur invasive , k1
ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer: kerusakan integritas
kulit , ketidakadekuatan
pertahanan sekunder : leukopenia
4 Risiko termoregulasi tidak efektif 04/11/2019 Kelompo
dibuktikan dengan Suplai lemak k1
subkutan tidak memadai , Efek
agen farmakologis : efek sedasi

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien/Umur: By. Ny. S/ 2 mgg 4 hari No. RM: 01725339
Ruangan : Perina 2B/NICU

Tgl No Diagnosa Tujuan dan Rencana tinakan Paraf &

Keperawatan kriteria hasil Nama jelas
04/11 1 Pola nafas tidak Klien Pemantauan Kelompok
2019 efektif b.d Efek menunjukkan Respirasi 1
Agen pola nafas 1. observasi
Farmakologis d.d kembali efektif - monitor
Klien tampak Setelah frekuensi,
sesak, Retraksi dilakukantindaka irama dan
dinding dada, RR: n keperawatan kedalaman
66x/mnt, Pola selama 1 x 24 upaya nafas
nafas cepat dalam, jam, dengan - monitor pola
Hasil AGD : pH : kriteria hasil: nafas
7,287, PCO2 : - Dispneu - monitor
49,8, Klien menurun saturasi
diberikan sedasi (tidak ada oksigen
GA ASA 3 sesak) - monitor nilai
- Penggunaan AGD
otot bantu - palpasi
nafas kesimetrisan
menurun ekspansi
- Frekuensi paru
nafas (N: 40- - Auskultasi
60 x/mnt) bunyi nafas
- Kedalaman 2. Terapeutik
nafas - atur interval
membaik pemantauan
- PH = 7,370 – respirasi
 7,440 sesuai
- PCO2 : 35,0 kondisi
– 45,0 pasien
- PO2 : 83,0 – 3. edukasi
108,0 - informasikan
hasil
pemantauan
4. Kolaborasi
- Pemasangan
Ventilator
- Pemasangan
Oksigen
nasal kanul

Management
Jalan Nafas
Buatan
1. Observasi
- Monitor
posisi selang
ETT
(EndoTrakea
l Tube)
- Monitor
tekanan
balon ETT /
jam
2. Terapeutik
- Kurangi
tekanan
balon secara
 periodic tiap
shift
- Cegah ETT
terlipat
- Ganti fiksasi
ETT setiap
24 jam
- Lakukan
perawatan
mulut
- Ubah posisi
ETT secara
bergantian
setiap 24 jam
3. Kolaborasi :
- Pemasangan
nasal kanul
jika klien
sudah
mampu
bernafas
secara
spontan

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien/Umur: By. Ny. S/ 2 mgg 4 hari No. RM: 01725339
Ruangan : Perina 2B/NICU
Tgl No Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan Paraf &
Keperawatan Kriteria hasil Nama
jelas
04/11/20 2 Nyeri akut Klien Manajemen Nyeri
19 berhubungan menunjukkan 1. Observasi
dengan Agen nyeri akut - Monitor
pencedera fisik: berkurang skala nyeri
prosedur operasi setelah dengan
ditandai dengan dilakukan skala NIPS
Luka post operasi tindakan - Monitor
duodeotomy keperawatan efek
dengan panjang 10 selama 3 x 24 samping
cm , Pengkajian jam dengan penggunaan
Nyeri Neonatus kriteria hasil : analgetik
(Menggunakan 1. Ekspresi 2. Terapeutik
skala NIPS); wajah - Kontrol
- Ekspresi tidak lingkungan
wajah : meringis yang
meringis 2. Klien memperbera
(1) tidak t rasa nyeri :
- Menangis : menangis suhu
mengerang akibat ruangan dan
(1) nyeri pencahayaa
- Pola 3. Pola n
pernafasan nafas - Fasilitasi
: perubahan membaik istirahat dan
pola nafas 40-6- tidur
(1) x/mnt 3. Kolaborasi
 - Lengan : 4. Klien - Pemberian
Fleksi/ekst tampak terapi obat:
ensi (1) relaks Paracetamol
- Kaki : dan 3x30mg via
fleksi/ekste nyaman iv pada jam
nsi (1) 5. Keadaan 10,18,02
- Keadaan kesadara
kesadaran : n:
tidur tenang
terjaga (0)
Klasifikasi nyeri :
5/7 (nyeri hebat)

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien/Umur: By. Ny. S/ 2 mgg 4 hari No. RM: 01725339
Ruangan : Perina 2B/NICU

Tgl No Diagnosa Tujuan dan Rencana tinakan Paraf &

Keperawatan kriteria hasil Nama jelas
04/11 3 Risiko infeksi d.d Klien Pencegahan Kelompok
2019 efek prosedur menunjukkan infeksi 1
invasif, post op resiko infeksi 1. Observasi
laparotomy tidak menjadi - Monitor tanda
bypass actual Setelah dan gejala
duodenostomy dilakukan infeksi
tindakan sistemik dan
keperawatan 3 x lokal
24 jam, dengan - Monitor area
kriteria hasil: post op
- Demam 2. Terapeutik
menurun - Berikan
(36,5- perawatan
37,5ºC) kulit pada
- Tidak ada area edema
Kemerahan - Cuci tangan
- Nyeri sebelum dan
menurun sesudah
(skala 0-2) kontak
- Tidak ada dengan klien
Bengkak dan
- Tidak ada lingkunganny
cairan a
berbau 3. Edukasi
busuk - Anjurkan
- Kultur darah meningkatkan
membaik asupan cairan
(leukosit 5,0 dan nutrisi
-21,0) 4. Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian NS
+ ca gluko (1)
+ Dex 40%
- Aminosteril
6% 100 cc/24
jam
- Bactesyn 2 x
100 mg
- Gentamycin
10 mg/36
- Metroniazole
2 x 15 mg

Pemantauan
Elektrolit
1. Observasi
- Monitor kadar
elektrolit
serum
- Monitor mual,
muntah, diare
- Monitor
kehilangan
cairan
- Monitor tanda
dan gejala
 hiperkalemia
(gelisah, mual,
muntah,
takikardi
mengarah
braikardi)
- Monitor tanda
dan gejala
hipokalemia,
hiponatremia,
hipernatremia
2. Terapeutik
- Atur interval
waktu
pemantauan
sesuai dengan
kondisi pasien
dan
dokumentasika
n
3. Edukasi
- Informasikan
hasil
pemantauan

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien/Umur: By. Ny. S/ 2 mgg 4 hari No. RM: 01725339
Ruangan : Perina 2B/NICU

Tgl No Diagnosa Tujuan dan Rencana tinakan Paraf &

Keperawatan kriteria hasil Nama jelas
04/11 4 Risiko Klien Manajemen Kelompok
2019 termoregulasi menunjukkan hipotermia 1
tidak efektif termoregulasi 1. Observasi
dibuktikan dengan efektif Setelah - Monitor suhu
Suplai lemak dilakukan tubuh
subkutan tidak tindakan - Identifikasi
memadai , Efek keperawatan 3 x penyabab
agen 24 jam, dengan hipotermia
farmakologis : kriteria hasil: - Monitor
efek sedasi - Suhu tubuh tanda dan
membaik gejala akibat
(36,5-37,5ºC) hipotermia
- Frekuensi 2. Terapeutik
nadi - Sediakan
membaik lingkungan
(120-160 hangat (atur
x/mnt) suhu
- Kadar inkubator)
glukosa - Ganti linen
darah basah
membaik - Lakukan
(30-60 penghangata
mg/dl) n pasif
- Pengisian (selimut,
kapiler penutup
 membaik (<2 kepala)
detik) - Lakukan
- Ventilasi penghangata
membaik n aktif
eksternal
(kompres
hangat,
oleskan
minyak
telon,
oksigen
hangat)

Regulasi
Temperatur
1. Observasi
- Monitor suhu
bayi sampai
stabil
- Monitor
pernapasan
dan nadi
- Monitor
warna dan
suhu kulit
- Monitor
tanda dan
gejala
hipotermi
atau
hipertermi
 2. Terapeutik
- Gunakan
topi bayi
- Pertahankan
kelembaban
inkubator
50%
- Atur suhu
inkubator
sesuai
kebutuhan
- Tingkatkan
asupan
cairan dan
nutrisi yang
aekuat
3. Kolaborasi
- Pemberian
antipiretik
jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien/Umur: By. Ny. S/ 2 mgg 4 hari No. RM: 01725339
Ruangan : Perina 2B/NICU

Memoni