FORMAT PENGKAJIAN BAYI RESIKO TINGGI

KEMENTRIAN KESEHATAN RI NOMOR RM : 016099**

POLTEKKES JAKARTA I NAMA KLIEN : By.Ny. D
JURUSAN KEPERAWATAN TGL LAHIR/THN : 4 November 2019
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl masuk rawat : 4 November 2019
BAYI Tgl Pengkajian : 5 November 2019
Dokter yang merawat : dr. L Cara masuk : □ IRJ
Perawat Primer : Perawat A □ Unit Emergensi
□ Dokter Pribadi
RIWAYAT BAYI:
1 Apgar Score : 8/9
BB lahir: 1784 gram/kg BB sekarang: 1795 gr/kg
Panjang Badan: 45 Cm
Jenis Kelamin : Perempuan
Komplikasi Kelahiran:
□ Tidak ada □ HR Fetus abnormal
□ Aspirasi Meconium □ Prolaps uteri
 Lain-Lain: Ketuban Pecah Dini (KPD) didapati air ketuban keruh,
lilitan tali pusat
RIWAYAT KEHAMILAN :
2 Usia kehamilan: 36 mg
Gravida: 4 Para: 3 Abortus: 1 ( G4 P3 A1 )
Kelahiran : □ Spontan
□ Operasi Sectio Saecaria
Alasan: -
Komplikasi kehamilan:
□ Tidak ada  □ Preeklamsi/toxemia
□ Prenatal care □ Suspect sepsis
□ Abortio/placenta previa  □ Pre/post term
Lain-lain: -
PENGKAJIAN FISIK:
3 1. Reflex-reflex:
 Menangis : □ Kuat □ Lemah  Kelainan sebutkan (-)
 Sucking (mengisap) : □ Kuat □ Lemah  Kelainan sebutkan (-)
 Rooting (menoleh) : □ Kuat □ Lemah  Kelainan sebutkan (-)
 Grasp (menggenggam): □ Kuat □ Lemah  Kelainan sebutkan (-)
 Babinski : □ Negatif □ Positif  Kelainan sebutkan (-)
 Moro : □ Kuat □ Lemah Kelainan sebutkan (-)
 Tonik neck : □ Kuat □ Lemah Kelainan sebutkan (-)

2. Kekuatan aktivitas: □ Aktif □Tenang □ Lethargie □Flaccid

□ Paralisis □Tremor □ Aktifitas kejang

3. Kepala / leher: Lingkar kepala : 30 Cm

a . Fontanel : □ Lunak □ Keras
□ Datar □ Cembung □ Cekung
 b. Muka/wajah : □ Simetris □ Asimetris
c. Bentuk kepala : □Normal □ Caput Susidaneum □Cephalohematoma

4. Mata : □ Bersih □ Berair

5. Telinga / Hidung / Tenggorokan

a. Telinga : □ Normal □ Abnormal
b. Hidung : □ Simetris □ Obstruksi □ Cuping Hidung
c. Palate : □ Normal  □ Abnormal

6. Abdomen:
a. □Lunak □ Keras  □ Datar
b. Lingkar perut: 29 Cm
c. Liver : □ dibawah < 2 Cm batas rusuk kanan
□ dibawah > 2 Cm batas rusuk kanan

7. Thorax
a. □ Simetris □ Asimetris
b. □ Retraksi
c. Klavikula: □ Normal □ Abnormal

8. Paru-paru
a.Suara napas bilateral : □ Sama □ Tidak sama
b.Suara napas terdengar: □ diseluruh daerah paru □ Tidak terdengar
□ Berkurang
c. Suara napas: □ Bersih □ Ronhi □ Rales □ Wheezing □ Grunting
d. Pernafasan : □ Spontan : RR 42 X/mnt, O2 ....... l
□ Ventilator : CPAP................., MV..........., FIO2...............
PIP/PEEP..........., RR............ X/mnt

9. Jantung :
a. Bunyi : □ Reguler □ Irreguler □ Murmur
b. HR : 148 X/mnt
c. Capillary refill : < 2 detik

10. Ekstremitas:
a. □ Menggerakkan semua ekstremitas □ ROM terbatas  Tidak dapat dikaji
b. Nadi perifer :

KUAT LEMAH ABSEN

Brachial R V
Brachial L V
Femoral R V
Femoral L V

c. Atas dan bawah: □ Sama □ Tidak sama

11. Umbilicus : □ Normal □ Abnormal □ Radang □ Basah □ Kering

Jumlah pembuluh darah: 2 arteri 1 vena (3)
 12. Genitalia : □ Normal wanita  □ Normal laki-laki  □ Ambiguos
Kelainan (-)

13. Anus : □ Patent □ Imperforate

14. Spine : □ Normal □ Abnormal

15. Kulit :
a.  Warna pink  Pallor  Joundice  Cyanosis
b.  Rash  Ecchymosis  Petechiae  Pustul
c.  Tanda lahir
d.  Lembab  Kering
e. Turgor :  Baik  Sedang  Buruk
f.  Lanugo (rambut tipis/bulu halus) di kepala temporal dan lengan
dextra.  Vernix Caseosa (lapisan lemak brwarna putih) di lipatan lengan dan
lipatan paha

16. Temperatur:
a. Ruangan : 18 ◦C , Incubator 31,0 ◦C
b. Tubuh : 37,2 ◦C

4 RIWAYAT SOSIAL:
. 1. Nama Orangtua : Tn. S dan Ny. D
2. Alamat : Jl. Palapa III blok H4 RT.010 RW.006 No.17-18, Tegal Alur,
Jakarta Barat.
3. Telephone : 0852858558**
4. Pekerjaan : PNS (Tn.S) dan IRT (Ny.D)
5. Genogram :

1 2 3 4
Keterangan:
1) Anak ke-1, perempuan, BB lahir 2.600 gr, hidup, lahir spontan
2) Anak ke-2, perempuan, BB lahir 2.800 gr, hidup, lahir spontan
3) Anak ke-3, abortus di usia 11 minggu
4) Anak ke-4, perempuan, BB lahir 1.784 gr, hidup, lahir spontan (PX)
6. Informasi Lain : Tidak ada

5
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
.
 6 DATA TAMBAHAN:
1. Minum ASI/SF 8x15cc dengan cawan
2. Terapi obat antibiotik
3. Bayi tampak kurus
DATA FOCUS
Nama Klien / Umur : By. Ny. D / 1 hari
Ruangan / No. Kamar : Ruang Seruni / Non infeksi
DATA SUBYEKTIF
Berdasarkan informasi dari keluarga
1. (G4 P3 A1) :
a. Anak ke-1, perempuan, BB lahir
2.600 gr, hidup, lahir spontan
b. Anak ke-2, perempuan, BB lahir
2.800 gr, hidup, lahir spontan
c. Anak ke-3, abortus di usia 11
minggu
d. Anak ke-4, perempuan, BB lahir
1.784 gr, hidup, lahir spontan
(PX)
2. Komplikasi Kelahiran: Ketuban
Pecah Dini (KPD) didapati air
ketuban keruh, lilitan tali pusat.
3. Usia kehamilan: 36 mg
4. Kelahiran: Spontan
Jakarta, 5 November 2019
Perawat Yang Mengkaji
Kelompok 8
DATA OBYEKTIF
1. Bayi tampak kurus
2. Apgar Score: 8/9
3. BB lahir: 1784 gram/kg BB sekarang:
1795 gr/kg
4. Panjang Badan: 45 Cm
5. Kekuatan aktivitas: Tenang
6. Lingkar kepala: 30 cm
7. Lingkar dada: 27 cm
8. Lingkar perut: 26 cm
9. RR 42 X/mnt
10. HR: 148 X/mnt
11. Capillary refill : < 2 detik
12. Lanugo (rambut tipis/bulu halus) di
kepala temporal dan lengan dextra.
13. Vernix Caseosa (lapisan lemak
brwarna putih) di lipatan lengan dan
lipatan paha
14. Temperatur:
a. Ruangan : 18 ◦C
b. Incubator 31,0 ◦C
c. Tubuh : 37,2 ◦C
15. Minum ASI/SF 8x15cc dengan cawan
16. Obat Antibiotik
17. Hasil lab 5/11/2019:
a. Eosinofil 0.5 ↓ (1.0-6.0) %
 b. Neutrophil batang 0.0 ↓ (2.0-6.0) %
c. Neutrophil segmen 71.2 ↑ (50.0-
70.0) %
d. Limfosit 17.9 ↓ (20.0-40.0) %
e. Monosit 10.0 ↑ (2.0-9.0) %
f. IT ratio 0.02 (< 0.2 non sepsis)

*Tambahan terbaru*
18. Hasil lab 7/11/2019
a. Bilirubin total 12.44 ↑ (<11.30)
mg/dL
b. Bilirubin direk 0.41 ↑ (0.00-0.25)
mg/dL
c. Bilirubin indirek 12.03 ↑ (<11.6)
mg/dL
 ANALISA DATA
Nama Klien / Umur : By. Ny. D / 1 hari
Ruangan / No. Kamar : Ruang Seruni / Non Infeksi

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. A (Antropometri): Risiko Defisit Nutrisi
BB lahir: 1784
gram/kg
BB sekarang: 1795
gr/kg
Panjang Badan: 45
Cm
Lingkar kepala: 30
cm
Lingkar dada: 27 cm
Lingkar perut: 26 cm

B (Biokimia):
Hasil lab 5/11/2019:
Eosinofil 0.5 ↓ (1.0-
6.0) %
Neutrophil batang 0.0
↓ (2.0-6.0) %
Neutrophil segmen
71.2 ↑ (50.0-70.0) %
Limfosit 17.9 ↓ (20.0-
40.0) %
Monosit 10.0 ↑ (2.0-
9.0) %
IT ratio 0.02 (< 0.2
non sepsis)

C (Clinical sign): kulit

lembab, turgor baik,
bayi tampak kurus

D (Diet)
ASI/SF 8x15cc dengan
cawan
2. Data Subjektif: Risiko Hipotermi

Data Objektif:
a. Bayi tampak kurus
b. Apgar Score: 8/9
c. Vernix Caseosa
(lapisan lemak
brwarna putih) di
lipatan lengan dan
lipatan paha
d. Temperatur:
Ruangan : 18 ◦C
Incubator: 31,0 ◦C
Tubuh : 37,2 ◦C
e. RR 42 X/mnt
f. HR: 148 X/mnt
3. Data subjektif: Risiko infeksi
a. Komplikasi
Kelahiran:
Ketuban Pecah
Dini (KPD)
didapati air
ketuban keruh,
lilitan tali pusat.
b. Usia kehamilan: 36
mg

Data Objektif:
a. Bayi tampak kurus
b. Apgar Score: 8/9
c. BB lahir: 1784
gram/kg BB
sekarang: 1795
gr/kg
d. RR 42 X/mnt
e. HR: 148 X/mnt
f. Vernix Caseosa
(lapisan lemak
brwarna putih) di
lipatan lengan dan
lipatan paha
g. Temperatur:
Ruangan : 18 ◦C
Incubator 31,0 ◦C
Tubuh : 37,2 ◦C
h. Minum ASI/SF
8x15cc dengan
cawan
i. Obat Antibiotik
j. Hasil lab
5/11/2019:
Eosinofil 0.5 ↓
(1.0-6.0) %
Neutrophil batang
0.0 ↓ (2.0-6.0) %
Neutrophil segmen
71.2 ↑ (50.0-70.0)
%
Limfosit 17.9 ↓
(20.0-40.0) %
Monosit 10.0 ↑
(2.0-9.0) %
IT ratio 0.02 (< 0.2
non sepsis)
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur :.................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :.................................................................................................

No DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL PARAF

KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI DAN
(diisi berdasarkan prioritas NAMA
Masalah) JELAS
 C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur :.................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :.................................................................................................
(Meliputi Tindakan Keperawatan Independen dan Interdependen)
Tanggal No Diagnosa Tujuan Dan Rencana Paraf dan
Keperawatan (PES) Kriteria Hasil Tindakan Nama Jelas
 D. PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama Klien / Umur :.................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :.................................................................................................

Hari, Paraf Dan

Tanggal, No. Dx Tindakan Keperawatan Dan Hasil Nama Jelas
Waktu
 E. E V A L U A S I
Nama Klien / Umur :...............................................................................................
Ruangan / No. Kamar :...............................................................................................

No Hari Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf Dan

Dx Tanggal (mengacu pada tujuan) Nama Jelas
Jam