Model dokumentasi

nanda nic - noc

Firdawsyi nuzula, S.Kp.,M.Kes
 Domain & kelas taxonomy nanda
Promosi Nutrisi;
kesehatan; 1. Proses
1. Kesadaran menelan
kesehatan 2. Pencernaan
2. Manajemen 3. Penyerapan
Eliminasi/pertukaran 4. Metabolisme
kesehatan
; 5. Hidrasi
1. Fungsi urinarius
2. Fungsi GI
3. Fungsi
integument
Aktivitas/istirahat; 4. Fungsi
pernafasan
1. tidur/istiirahat
2. Aktivitas/latiha Persepsi/kognisi;
n 1. Perhatian
3. Keseimbangan 2. Orientasi
energi 3. Sensasi &
4. Respon persepsi
cardiovas/pulm 4. Kognisi
onal 5. komunikasi
5. Perawatan diri
 Domain & kelas taxonomy nanda

Persepsi diri;
1. Konsep diri Hubungan peran;
1. Peran pemberi
2. Harga diri asuhan
3. Citra tubuh 2. Hubungan
keluarga
3. Penampilan
Seksualitas; peran
1. Identitas
seksual
2. Fungsi seksual
3. reproduksi

Koping/toleransi Prinsip hidup;

stress;
1. Nilai
1. Respon pasca 2. Keyakinan
trauma 3. Keselarasan
2. Respon koping nilai/
3. Stress neuro- keyakinan
behavioral tindakan
Kemanan/perlindu
ngan;
1. Infeksi
2. Cidera fisik
3. Perilaku
kekerasan
4. Bahaya
lingkungan
5. Proses Kenyamanan;
pertahanan 1. Kenyamanan
tubuh fisik
6. termoregulasi 2. Kenyamanan
lingkungan
3. Kenyamanan
sosial

Pertumbuhan/perk
embangan;
1. Pertumbuhan
2. perkembangan
 Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
kelas Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan

domain

Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
kelas Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Nanda diagnose
 Find a diagnose;

Identifikasi keluhan

Masukkan domain

Masukkan kelas

Lihat definisi

Lihat batasan karakteristik

 example

Identifikasi keluhan; sering terbangun jika tidur tidak

tahu penyebabnya

Masukkan domain; 4

Masukkan kelas; 1

Lihat definisi; insomnia

Lihat batasan karakteristik; insomnia

 Langkah-langkah dari pengkajian 
diagnosis

Pengkajia Potensial Pgkajian Diagnosis

n skrining diagnosis mendalam keperawat
an
• Pengum • Pertimb • Fokus • Menent
pulan angan pulta ukan
data semua • Analisis prioritsa
• Analisis kemung data diagnos
data kinan • Konfirm is
• Pengelo diagnos asi/rem keperaw
mpokan is yg ssi ove atan
informa dg diagnos
si informa is
si yg potensi
tersedia al
• Ds;
• merasa takut Pengetahuan
BB naik keperawatan
• Merasa perlu
menurunkan BB
3 kg utk • BB tdk normal
mencapai BB • Kebutuhan (BB kurang) 
ideal BB ideal/IMT
nutrisi utk
• Keluhan srg • Cemas ttg BB
remaja
sakit kepala & perempuan • Peningkatan
perut tgkat stress
• Do; • Harga diri, (citra tubuh,
• Gadis 14 tahun
teori citra diri takut BB), sakit
• TB=160 kg • Teori stress & kepala& perut
• BB=45 kg koping
• 10 bulan yll BB informasi
51 kg dg
TB=158 cm
Pengumpulan
data
• Ds;
• merasa
takut BB Pengetahuan
naik keperawatan • BB tdk
• Merasa normal Diagnosis
perlu (BB
potensial
menurunk kurang) 
an BB 3 kg BB
• Kebutuh ideal/IMT • Ketidakseim
utk
mencapai an nutrisi • Cemas ttg bangan
BB ideal utk BB nutrisi
remaja kurang dr
• Keluhan • Peningkat kebutuhan
srg sakit perempu an tgkat (00002)
kepala & an stress • Gangguan
perut • Harga (citra ncitra tubuh
• Do; diri, teori tubuh, (00118)
• Gadis 14 citra diri takut BB), • Harga diri
sakit rendah
tahun • Teori situasional
• TB=160 kg kepala&
stress & perut (00120)
• BB=45 kg koping
• 10 bulan informasi
yll BB 51
kg dg Pengumpulan
TB=158 cm data
 pernyataan diganggu teman sekolah krn masalah
BB kini tlh berhenti
 Ingin menurunkan BB 3 kg
 Menimbang BB 2/3 kali dlm sehari
 Memonitor asupan kalori secara ketat
 Pernyataan “anda tdk mengerti, orang tidak suka
orang gemuk!”
 Penerimaan teman sebaya meningkatkan
keinginan yg kuat utk “menyesuaikan diri”
 Sangat berfokus pd penampilan sekolah
 Pernyataan bahwa dia cerdas akan tetapi butuh
beasiswa utk masuk PT krn biaya
 menunjukkan kesulitan utk tidur & terbangun
tanpa merasa beristirahat
 Pernyataan bahwa orang tua & keluarga memberi
dukungan yg kuat
 Pernyataan bahwa dia adalah “pribadi yg kuat
ketika saya memikirkan sesuatu, aku tahu aku bisa
melakukannya!’ tersenyum saat dia berbicara
tentang kekuatan tekadnya
Pengkajian
mendalam
Definisi dr setiap
masalah ;……….

Batasan karakteristik dr
setiap masalah ;………..

Faktor yg berhubungan
dr setiap masalah ;…….
Komponen diagnosis keperawatan

Label / nama dan

definisi (Axis 1 – 7)

Faktor yg
berhubungan /
faktor resiko

Definisi
karakteristik
 axis

Fokus diagnosis

Subjek diagnosis

Penilaian

Lokasi
 axis

Usia

Waktu

Status diagnosis
NOC (nursing outcomes classification)
Kriteria hasil dan indikator
 Tujuan penyeragaman outcomes

Memudahkan pengaturan sistem informasi keperawatan

Memberikan definisi sama pada setiap intepretasi

data

Mengukur kualitas asuhan keperawatan

Mengukur efektifitas asuhan keperawatan

Meningkatkan inovasi keperawatan

 Pernyataan/kalimat outcomes

konsisten

Memberikan pengertian yang sama terhadap sebuah

istilah

Bukan menjelaskan kegiatan perawat

Bukan diagnosa keperawatan

Dapat diukur

Dapat dimengerti

spesifik
 Outcomes vs intervention

Intervensi keperawatan harus:

Menghasilkan O positif
Mengarah pada O positif
Berdasarkan O positif
Meningkatkan O positif
Mempertahankan O positif
Mencegah perburukan O
Dilakukan sebelum evaluasi O
Diganti bila O negatif
 Kapan Outcomes diukur?

Saat mengkaji pasien

Saat akan dilakukan intervensi
Saat dilakukan intervensi
Saat setelah dilakukan
intervensi
Saat “jatuh tempo”
 NOC COMPONENT

A neutral label or name used

to characterize the behavior or
patient status
A list of indicators that
describe client behavior or
patient status
A five point scale tp rate the
patients status for each of the
indicator
 NANDA/NOC LINKAGE
 Setiap diagnosa
keperawatan diikuti oleh
kriteria hasil yg
diharapkan sbg alat ukur
dalam mengidentifikasi
masalah utk menentukan
intervensi apa yg paling
tepat diberikan
 Membuat noc

Tanpa NNN
Dengan NNN
1. Tentukan 1. Tentukan diagnosa
diagnosa 2. Pilih kriteria
2. Masukkan 3. Tentukan skala
domain
3. Masukkan kelas
4. Pilih kriteria NIC NOC  IOWA
International Project /
5. Pilih indikator
Judith M wilkinson
6. Tentukan skala
 Tujuan penyeragaman NIC

Standarkan intervensi

Memberikan definisi yg sama tentang diagnosa

Mempermudah sistem informasi keperawatan

Memudahkan pengajaran

Mengukur biaya keperawatan

Memudahkan perencanaan administrasi/unit cost

Meminimalkan kesalah fahaman antar perawat

 Komponen intervensi

 pengkajian/diagnostik/
observasi
Tindakan mandiri
perawat/terapeutik
Pendidikan
kesehatan/health education
Kolaborasi tindakan media
 Nic component

Name or label
A definition
A set of activities the
nurse does to carry
out the intervention