BAB I PENDAHULUAN

Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas

yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang
panjang. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri
osteoblastik sel mesensim primitif.1 Osteosarkoma merupakan tumor ganas tulang
primer non hemopietik yang paling sering ditemukan kira - kira 20% dari tumor
ganas primer tulang.2 Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang
di mana lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) sangat aktif; yaitu pada
distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis. Pada orang
tua umur di atas 50 tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari
paget’s disease, dengan prognosis sangat jelek.3 Penyebab dari penyakit ini masih
belum diketahui.

Insiden di Amerika Serikat 4 - 5 juta penduduk dengan jumlah kasus baru

1000 - 1500 per tahun,4 serta tidak berhubungan secara bermakna dengan kelompok
etnik atau ras.5 Distribusi usia tumor ini bimodal. Kebanyakan terjadi pada usia
muda, sering pada dekade ke dua dengan 60% pada usia < 25 tahun, sedangkan
puncak kedua 13 - 30% pada usia > 40 tahun. Kondisi predisposisi harus
dipertimbangkan pada kasus dengan usia lebih tua. Secara keseluruhan laki-laki lebih
banyak dari perempuan ( 2 : 1 ).6

Pasien dengan osteosarkoma datang dengan keluhan benjolan dan nyeri. Nyeri
biasanya dilukiskan sebagai nyeri yang dalam dan hebat, yang disangka sebagai
peradangan. Pada pemeriksaan fisik dilakukan evaluasi terhadap massa berkaitan
dengan permukaan, konsistensi, bisa digerakkan atau tidak dan ukuran, adanya luka
atau tidak, keterbatasan pergerakan , fungsi normal menurun, edema, kulit diatas
tumor hiperemis dan pelebaran vena.4

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dengan dilakukan pemeriksaan

radiologik. Pemeriksaan radiologik merupakan pemeriksaan yang penting dalam
usaha menegakkan diagnosis tumor tulang seperti osteosarkoma. Gambaran klasik

1
osteosarkoma pada plain foto menunjukkan lesi yang agresif pada daerah metafise
tulang panjang. Rusaknya gambaran trabekule tulang dengan batas yang tidak tegas
tanpa reaksi endoosteal. Tampak juga campuran area radioopak dan radiolusen, oleh
karena adanya proses destruksi tulang (bone destruction) dan proses pembentukan
tulang (bone formation).7 Pembentukan tulang baru pada periosteum, pengangkatan
korteks tulang, dengan pembentukan: Codman’s triangle, dan gambaran sunburst dan
disertai dengan gambaran massa jaringan lunak, merupakan gambaran yang sering
dijumpai. Plain foto thoraks perlu juga dibuat untuk menentukan adanya metastase
pada paru.

CT (Computed Tomographic) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging)

dikerjakan untuk mengetahui adanya ekstensi dari tumor ke jaringan sekitarnya,
termasuk juga pada jaringan neurovaskuler atau invasinya pada jaringan otot.8 Bone
scan (Bone Scintigraphy): seluruh tubuh bertujuan menentukan tempat terjadinya
metastase, adanya tumor yang poliostotik, dan eksistensi tumor apakah intraoseous
atau ekstraoseous. Juga dapat untuk mengetahui adanya skip lesions, sekalipun masih
lebih baik dengan MRI.9 Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif.
Dengan angiografi dapat ditentukan diagnosis osteosarkoma, misalnya pada
high - grade osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang sangat
ekstensif. Selain itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan
pengobatan preoperative chemotheraphy, yang mana apabila terjadi berkurang atau
hilangnya vaskularisasi tumor menandakan respon terapi kemoterapi preoperative
berhasil.9

2
 BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Osteosarkoma

Osterosarkoma merupakan keganasan primer pada tulang yang paling sering
dijumpai dan ditandai dengan adanya sel - sel mesenkim ganas yang memproduksi
osteoid atau sel tulang immature.10 Osteosarkoma merupakan keganasan sistem
skeletal nonhematopoetik yang tersering ditemukan yaitu sekitar 20% dari tumor
ganas primer tulang. Osteosarkoma didefinisikan sebagai suatu neoplasma dimana
jaringan osteoid disintesis oleh sel - sel ganas. Tidak terdapat batasan minimal dari
jumlah matriks tulang yang diperlukan untuk menglasifikasikan suatu tumor sebagai
osteosarkoma.
2.2 Manifestasi Klinis
Umumnya gejala klinik terjadi beberapa minggu sampai bulan setelah
timbulnya penyakit ini. Gejala awal relatif tidak spesifik seperti nyeri dengan atau
tanpa teraba massa. Nyeri yang dialami biasanya nyeri hebat, yang dapat dikelirukan
sebagai peradangan.11 Pemeriksaan fisik mungkin terbatas pada massa nyeri,
pergerakan terganggu, fungsi normal menurun, edema, kulit diatas tumor hiperemi,
hangat, edema, dan pelebaran vena.4 Pembesaran tumor secara tiba - tiba umumnya
akibat sekunder dari perdarahan dalam lesi. Fraktur patologik terjadi pada 5 - 10%
kasus.4 Tumor ini dapat tumbuh pada tulang manapun, tetapi umumnya pada tulang
panjang terutama distal femur, diikuti proksimal tibia dan proksimal humerus dimana
growth plate paling proliferatif. Pada tulang panjang sering pada bagian metafisis
(90%) kemudian diafisis (9%), dan jarang pada epifisis.12
Osteosarkoma bertumbuh cepat dengan ekspansi lokal, doubling time sekitar
34 hari. Penyebaran hematogen paling sering terjadi pada awal penyakit dan biasanya
ke paru-paru dan tulang sedangkan metastasis ke kelenjar limfe jarang. Penyebaran
transartikuler juga jarang dan dapat terjadi pada sendi dengan mobilitas rendah. Pada
stadium lanjut, berat badan umumnya menurun dan menjadi kaheksia. Paru-paru
merupakan tempat tersering dari metastasis tumor ini. Pada waktu didiagnosis sekitar
10 - 20% kasus telah terdapat metastasis paru. Dari kasus yang meninggal karena

3
penyakit ini, 90% telah mempunyai metastasis paru, tulang, dan otak.13 Terdapat
laporan mengenai metastasis pada paru dan pleura yang terjadi 4 tahun setelah
diamputasi osteosarkoma tibia. Dengan demikian, selain pemeriksaan paru untuk
deteksi metastasis.

2.3 Faktor resiko14

Penyebab pasti dari osteosarkoma tidak diketahui, namun terdapat berbagai
foktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma yaitu:
a) Pertumbuhan tulang yang cepat: pertumbuhan tulang yang cepat terlihat
sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya
meningkat, pada saat pertumbuhan. Lokasi osteosarkoma paling sering pada
metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari tulang panjang.
b) Faktor lingkungan: satu - satunya faktor lingkungan yang diketaui adalah
paparan terhadap radiasi
c) Predisposisi genetik: diplasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrosus
displasia, enchodromatosis, dan hereditary multiple exotoses and
retinoblastoma (germ-line form). Kombinasi dari mutasi RB gene (germline
retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan resoko tinggi untuk
osteosarkoma, Li - Fraumeni syndrome dan Rothmund - Thomson syndrome.

2.4 Staging dari Osteosarkoma

Pada tumor muskuloskeletal stagingnya memakai enneking system, yang telah
dipakai oleh Musculoskeletal Tumor Society, begitu juga pada osteosarkoma. Staging
ini berdasarkan gradasi histologi dari tumor (ada low-grade dan high-grade), ekstensi
anatomis dari tumor (intrakompartmental atau ekstrakomparmental), dan ada tidaknya
15
metastase (Mo atau M1). Sesuai dengan Enneking System maka Staging dari
Osteosarkoma adalah sebagai berikut:
Stage I. Low-grade Tumor
I A. Intracompartmental
I B. Extracompartmental

4
Stage II. High-grade
II A Intracompartmental
II B Extracompartmental
Stage III. Any Grade with metastase
III A Intracompartmental
III B Extracompartmental
Staging system ini sangat berguna dalam perencanaan strategi, perencanaan
pengobatan dan memperkirakan prognosis dari osteosarkoma tersebut.

2.5 Beberapa Variasi Dari Osteosarkoma

Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan
tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan membentuk
woven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi pada umur lebih tua dari
osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai 40 tahun. Bagian posterior dari
distal femur merupakan daerah predileksi yang paling sering, selain bisa juga
mengenai tulang-tulang panjang lainnya.16 Tumor dimulai dari daerah korteks tulang
dengan dasar yang lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan
masuk ke endosteal.7 Pengobatannya adalah dengan cara operasi, melakukan eksisi
dari tumor dan survival ratenya bisa mencapai 80 - 90%.
Periosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang (moderate-
grade) yang merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat kondroblastik, dan sering
terdapat pada daerah proksimal tibia.7 Sering juga terdapat pada diafisis tulang
panjang seperti pada femur dan bahkan bisa pada tulang pipih seperti mandibula.17
Terjadi pada umur yang sama dengan pada klasik osteosarkoma. Derajat
metastasenya lebih rendah dari osteosarkoma klasik yaitu 20% - 35% terutama ke
paru - paru. Pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (wide –
margin surgical resection), dengan didahului preoperative kemoterapi dan
dilanjutkan sampai post - operasi.
Telangiectasis osteosarkoma pada plain radiografi kelihatan gambaran lesi
yang radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang. Dengan

5
gambaran seperti ini sering dikira dengan lesi binigna pada tulang seperti aneurysmal
bone cyst. Terjadi pada umur yang sama dengan klasik osteosarkoma. Tumor ini
mempunyai derajat keganasan yang sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis
dengan biopsi sangat sulit oleh karena tumor sedikit jaringan yang padat, dan sangat
vaskuler. Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik, dan sangat resposif
terhadap adjuvant chemotherapy.

2.6 Osteosarkoma Sekunder

Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami
mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa berasal dari
paget’s disease, osteoblastoma, fibrous dysplasia, benign giant cell tumor. Contoh
klasik dari osteosarkoma sekuder adalah yang berasal dari paget’s disease yang
disebut pagetic osteosarcomas. Di Eropa merupakan 3% dari seluruh osteosarkoma
dan terjadi pada umur tua. Lokasi yang tersering adalah di humerus, kemudian di
daerah pelvis dan femur. Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas
memakan waktu cukup lama berkisar 15 - 25 tahun dengan mengeluh nyeri pada
daerah inflamasi dari paget’s disease. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul
oleh terjadinya destruksi tulang. Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat jelek
dengan five years survival rate rata - rata hanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang
tua, maka pengobatan dengan kemoterapi tidak merupakan pilihan karena
toleransinya rendah.

2.7 Osteosarkoma Intrameduler Derajat Rendah

Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah
yang terletak intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip parosteal
osteosarkoma. Lokasinya pada daerah metafise tulang dan terbanyak pada daerah
lutut. Penderita biasanya mempunyai umur yang lebih tua yaitu antara 15 - 65 tahun,
mengenai laki-laki dan wanita hampir sama. Pada pemeriksaan radiografi, tampak
gambaran sklerotik pada daerah intrameduler metafise tulang panjang. Seperti pada

6
parosteal osteosarkoma, osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang baik
dengan hanya melakukan lokal eksisi saja.

2.8 Osteosarkoma Akibat Radiasi

Osteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari 30 Gy. Onsetnya
biasanya sangat lama berkisar antara 3 - 35 tahun, dan derajat keganasannya sangat
tinggi dengan prognosis jelek dengan angka metastasenya tinggi. Multisentrik
Osteosarkoma Disebut juga Multifocal Osteosarcoma. Variasi ini sangat jarang yaitu
terdapatnya lesi tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat. Hal ini
sangat sulit membedakan apakah sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih dari
satu tempat atau lesi tersebut merupakan suatu metastase. Ada dua tipe yaitu: tipe
Synchronous dimana terdapatnya lesi secara bersamaan pada lebih dari satu tulang.
Tipe ini sering terdapat pada anak-anak dan remaja dengan tingkat keganasannya
sangat tinggi. Tipe lainnya adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang
dewasa, yaitu terdapat tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah
pengobatan tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih rendah.

2.9 Diagnosis Banding

Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang sering
sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan pemeriksaan
pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut adalah:
a) Ewing’s sarcoma
Pada pemeriksaan radiologi tampak proses destruksi tulang dengan
batas yang tidak jelas. Pembentukan tulang reaktif baru oleh periosteum bisa
berlapis-lapis yang memberikan gambaran onion skin atau tegak lurus yang
nampak sebagai sunburst. Pada pemeriksaan MRI menunjukkan kerusakan
kortek dang gangguan jaringan lunak sekitarnya.

7
 X - Ray

CT-Scan: a) Axial dan b) Coronal

b) Osteomyelitis
Osteomielitis adalah suatu bentuk proses inflamasi pada tulang dan
struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik.
Berdasarkan durasi dari timbulnya gejala osteomielitis dibagi atas akut,
subakut, dan kronik. Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya onset
penyakit dalam 7 - 14 hari. Osteomielitis subakut onsetnya sering
membahayakan, dan untuk manifestasi sistemik pada umumnya ringan atau
tidak ada. Abses, biasanya terlokalisasi di metaphysis dari tibia atau tulang
paha, dan dikelilingi oleh sclerosis reaktif. Sesuai teori tidak terdapatnya
sekuester, namun gambaran radiolusen mungkin akan terlihat dari lesi ke

8
 lempeng epifisis. Abses tulang mungkin menyebrang ke lempeng epifisis
namun jarang terlokalisi. Osteomielitis kronis merupakan hasil dari
osteomielitis akut dan subakut yang tidak diobati. Kondisi ini dapat terjadi
secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari trauma tembus.18

c) Osteoblastoma
Tumor tulang jinak yang jarang ditemukan. Angka kejadian
osteoblastoma kira-kira 2-3% dari semua tumor tulang primer. Paling sering
diderita ole laki-laki dengan rasio dibandingkan perempuan 2,5 : 1. Gejala
klinis dari penyakit ini paling sering nyeri pada tulang yang mengalami
keganasan, pembengkakan, dan penurunan fungsi gerak. Paling banyak timbul
pada tulang belakang.
Histologi dari osteoblastoma, tumor tulang dan osteoid terdiri dari sel
osteoblast. Pada pemeriksaan foto polos lesi yang didominasi litik, dengan
reaktif sklerosis cenderung meluas. Terdapat kalsifikasi internal, massa
jaringan lunak menunjukkan peningkatan pesat dalam ukuran dengan ekspansi
kortikal terkait di sebagian besar pasien. Kadang-kadang dengan kerusakan
kortikal mungkin ada sclerosis atau periostitis dan mungkin ada kista tulang
dan aneurisma sekunder. Pada pemeriksaan CT-scan hasilnya mirip dengan

9
 pemeriksaan foto polos yaitu lesi sering didominasi litik dan keungulan dari
pemeriksaan dengan CT-scan matriks tulang dapat dievaluasi.

2.10 Pemeriksaan penunjang

2.10.1 Laboratorium

Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan

dengan penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi
organ sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ
setelah kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosis adalah
lactic dehydrogenase (LDH) dan alkaline phosphatase (ALP). Pasien dengan
peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai kemungkinan lebih
besar untuk mempunyai metastase pada paru. Pada pasien tanpa metastase
yang mempuyai peningkatan nilai LDH kurang dapat menyembuh bila
dibandingkan dengan pasien yang mempunyai nilai LDH normal.
Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:
 LDH
 ALP (kepentingan prognostik)
 Hitung darah lengkap

10
  Tes fungsi hati: AST, ALT, bilirubin dan albumin
 Elektrolit: sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium,
magnesium, dan fosfor
 Tes fungsi ginjal: ureum dan creatine

2.10.2 Radiografi

Pemeriksaan x-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk

investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk
menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak
sekitarnya. CT kurang sensitive bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi
lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada
paru-paru. Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi
metastase pada tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh
dapat menggantikan bone scan.

a) X-ray

Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari
lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan
pemeriksaan lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi,
tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik.
Sangat jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik.

11
Gambar 3: Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow)
dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak. Perubahan
periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan
lunak yang luas (black arrow).

Lesi terlihat agresif, dapat berupa moth eaten dengan tepi tidak jelas
atau kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah
kemoterapi, tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas
disekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa
jaringan lunak. Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit
dibedakan dengan efusi. Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan
produksi osteoid yang maligna dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa.
Reaksi periosteal seringkali terdapat ketika tumor telah menembus kortek.
Berbagai spektrum perubahan dapat muncul, termasuk Codman triangles dan
multilaminated, spiculated, dan reaksi sunburst, yang semuanya
mengindikasikan proses yang agresif.19

12
Gambar 4: Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal

Osteosarkoma telangiectatic secara umum menunjukkan gambaran

litik, dengan reaksi periosteal dan massa jaringan lunak. Ketika batas tumor
berbatas tegas, dapat menyerupai gambaran aneurysmal bone cyst.
Osteosarkoma Small-cell terlihat sama dengan gambaran osteosarkoma
konvensional, yang mempunyai gambaran campuran antara litik dan sklerotik.
Osteosarkoma intraosseous low-grade dapat berupa litik, sklerotik atau
campuran; seringkali mempunyai gambaran jinak dengan batas tegas dan
tidak adanya perubahan periosteal dan massa jaringan lunak.20

Gnathic tumor dapat berupa litik, sklerotik atau campuran dan sering
terjadi destruksi tulang, reaksi periosteal dan ekstensi pada jaringan lunak.
osteosarkoma intracortical dideskripsikan sebagai gambaran radiolusen
dan geographic, dan mengandung mineralisasi internal dalam jumlah yang
kecil. Osteosarkoma derajat tinggi mempunyai gambaran massa jaringan
lunak yang luas dengan berbagai derajat mineralisasi yang muncul dari
permukaan tulang. Osteosarkoma parosteal secara tipikal merupakan tumor
berdensitas tinggi yang muncul dari area tulang yang luas. Tidak seperti

13
osteochondroma, osteosarkoma parosteal tidak melibatkan kavitas medulla
tulang.20

b) CT Scan

CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos

membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks
(contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma
gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder).
Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari
destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto
polos. CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil
yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu
ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT
jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun
merupakan modalitas yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada
paru.21

CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada

osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika
digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal
bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan
gambaran nodular disekitar ruang kistik.20

14
CT scan, axial view; osteosarcoma of proximal tibia

CT Scan: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

c) MRI

MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari

tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan
jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk
menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan
manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor,

15
penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya
merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi
fascia merupakan bagian dari kompartemen. Penyebaran tumor intraoseus dan
ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting dari penyakit intraoseus adalah
jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan
adanya skip metastase. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui sering
terjadi daripada yang diperkirakan, dan sulit terlihat dengan gambaran foto
polos. Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal
yang sama dengan tumor yang terlihat di metafisis yang berhubungan dengan
destruksi fokal dari lempeng pertumbuhan.

Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara

anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang
sama. Deposit sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular
skip metastase. Pasien dengan skip metasase lebih sering mempunyai
kecenderungan adanya metastase jauh dan interval survival bebas tumor yang
rendah. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan
otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur
neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien
mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan
sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang
subartikular dan kartilago.

16
d) Bone Scintigraphy

Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari

radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene
diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan
penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi,
namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena

17
 osteosarkoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone
scan bersifat sensitif namun tidak spesifik.19

Gambar 6: Bone Scan yang membandingkan bagian bahu dengan oseosarcoma dan
yang sehat

e) Angiografi

Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan

angiografi dapat ditentukan diagnose jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada
High-grade osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang
sangat ekstensif. Selain itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi
keberhasilan pengobatan preoperative chemotheraphy, yang mana apabila
terjadi mengurang atau hilangnya vaskularisasi tumor menandakan respon
terapi kemoterapi preoperatif berhasil.

2.11 Penatalaksanaan
Belakangan ini Osteosarkoma mempunyai prognosis yang lebih baik,
disebabkan oleh prosedur penegakkan diagnosis dan staging dari tumor yang lebih
baik, begitu juga dengan adanya pengobatan yang lebih canggih. Dalam penanganan

18
osteosarkoma modalitas pengobatannya dapat dibagi atas dua bagian yaitu dengan
kemoterapi dan dengan operasi.

2.11.1 Kemoterapi
Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma,
terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah
melakuan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure) dan
meningkatkan survival rate dari penderita.8,9 Kemoterapi juga mengurangi metastase
ke paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase
tersebut.9 Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan
osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang
disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan
kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan
adjuvant chemotherapy.7
Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor
primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan
secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan membantu
mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan sekaligus masih
dapat mempertahankan ekstremitasnya.9 Pemberian kemoterapi postoperatif paling
baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah operasi.16 Obat-obat
kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk osteosarkoma adalah:
doxorubicin (Adriamycin), cisplatin (Platinol), ifosfamide (Ifex), mesna (Mesnex),
dan methotrexate dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol standar yang digunakan adalah
doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi, baik sebagai
terapi induksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah
dengan ifosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis
yang intensif, terbukti memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60-80%.9

19
2.11.2 Operasi
Saat ini prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam
operasi suatu osteosarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor dan melakukan
rekonstrusinya kembali dan mendapatkan fungsi yang memuaskan dari ektermitas
merupakan salah satu keberhasilan dalam melakukan operasi. Dengan memberikan
kemoterapi preoperatif (induction = neoadjuvant chemotherpy) melakukan operasi
mempertahankan ekstremitas (limb-sparing resection) dan sekaligus melakukan
rekonstruksi akan lebih aman dan mudah, sehingga amputasi tidak perlu dilakukan
pada 90 sampai 95% dari penderita osteosarkoma.
Dalam penelitian terbukti tidak terdapat perbedaan survival rate antara operasi
amputasi dengan limb-sparing resection.22 Amputasi terpaksa dikerjakan apabila
prosedur limbsalvage tidak dapat atau tidak memungkinkan lagi dikerjakan. Setelah
melakukan reseksi tumor, terjadi kehilangan cukup banyak dari tulang dan jaringan
lunaknya, sehingga memerlukan kecakapan untuk merekonstruksi kembali dari
ekstremitas tersebut. Biasanya untuk rekonstruksi digunakan endo-prostesis dari
methal. Prostesis ini memberikan stabilitas fiksasi yang baik sehingga penderita dapat
menginjak (weight-bearing) dan mobilisasi secara cepat, memberikan stabilitas sendi
yang baik, dan fungsi dari ekstremitas yang baik dan memuaskan. Begitu juga
endoprostesis methal meminimalisasi komplikasi postoperasinya dibanding dengan
menggunakan bone graft.

20
2.12 Prognosis
Prognosis penyakit ini dipengaruhi oleh ukuran tumor, derajat nekrosis,
penyebaran ke korteks dan penetrasi jaringan lunak serta penurunan berat badan > 10
pon. Dengan pemakaian kemoterapi baru dan operasi, 5 dan 10 year survival year
meningkat.14 Penurunan osteoklasto-genesis dan aktivasi presentasi antigen lebih
banyak ditemuka pada kasus kemoresisten.9 Penelitian Shipley JA dkk dari 30 kasus
osteosarkoma yang diterapi, setelah 30 bulan 1/3 penderita bebas penyakit, 6
penderita dengan metastasis rata-rata hidup 16 bulan dan ½ penderita meninggal.
Adanya metastasis pada waktu diagnosis dan ukuran tumor > 10 cm dikaitkan dengan
prognosis jelek. Perlu diingatkan bila penderita usia belasan dengan massa nyeri
disekitar lutut perlu pemeriksaan lanjut.23

21
 BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Osteosarkoma merupakan suatu neoplasma dimana jaringan osteoid disintesis
oleh sel ganas. Penyebabnya belum jelas diketahui, namun berbagai agen dan status
penyakit dihubungkan dengan perkembangan penyakit ini. Gejala awal tidak spesifik
seperti nyeri dengan atau tanpa teraba massa. Umumnya tumor tumbuh pada distal
femur, pada bagian metafisis. Penyebaran hematogen sering terjadi pada awal
penyakit dan biasanya ke paru dan tulang. Pemeriksaan radiologik berperan penting
dalam evaluasi awal osteosarkoma. Gambaran mikroskopik bervariasi dan sel
osteoblas maligna yang memroduksi matriks osteoid merupakan gambaran
diagnostik. Prognosis penyakit ini dipengaruhi oleh ukuran tumor, derajat nekrosis,
penyebaran ke korteks dan jaringan lunak, dan adanya metastasis.

22
DAFTAR PUSTAKA

1. Salter, Robert B. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal

system. 3rd ed. Philadeiphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.p.400-3.
2. Kamal AF, Prabowo Y, Prayogo N, Ramli I, Nuhonni SA, Indriani, dkk.
Pedoman nasional pelayanan kedokteran: osteosarkoma. 2016 [ 2 November
2016].Kementrian kesehatan indonesia. Diunduh dari:
https://www.google.co.id/?gws_rd=cr,ssl&ei=AyQfWIvDDYjPvgSepKHAC
A#q=Pedoman+nasional+pelayanan+kedokteran+osteosarkoma
3. Patterson FR. 2008. Osteosarcoma. In: Timothy AD, editor. Orthopaedic
Surgery essential. Oncology and basic science. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2008.p.177-87.
4. Nielsen GP, Layfield LJ, Rosenberg AE. Osteosarcoma. In: Silverberg SG,
De lellis RA, Frable WJ, Li Volsi VA, Wick MR, editors. Silverberg Principle
and Practice of Surgical Pathology and Cytopathology Vol 1 (Fourth Edition).
Philadelphia: Churchill Livingstone, 2006; p. 725-36.
5. Raymond AK, Ayala AG, Knuutila S. Conventional Osteosarcoma. WHO
Classification of Tumours. Pathology & Genetics Tumour of Soft Tissue and
Bone. editor: Fletcher CDM, Unni KK, Merlens. FIARC Press Lyon 2002;
268-85
6. Rosai J. Osteosarcoma. Rosai & Ackerman’s Surgical Pathology Vol 2.
Edinburg: Elsevier Mosby, 2011; p. 2024-32.
7. Gebhardt, Mark C, Hornicek, Francis J. Osteosarcoma. Orthopaedic
knowledge update musculoskeletal tumors. American Academy of
Orthopaedic Surgeons. 1st ed. New York: McGraw Hill;2002.p.175-82
8. Solomon L, Warwick D. Nayagam S. Apley’s system of orthopaedics and
fractures. 8th ed.NewYork: Oxford University Press Inc;2001.p.185-218.
9. Wittig, James C, Bickels J, Priebat D, et al. Osteosarcoma: a multidisciplinary
approach to diagnosis and treatment. A peer reviewed Journal of American
Academic of Family Physicians.2002.

23
10. Sihombing TY, Windiastuti E, Gatot D. Osteosarkoma pada anak di RS. Dr
Ciptomangunkusumo Jakarta.Sari pediatric.2009;11:179-83.
11. Khorate MM, Goel S, Singh MP, Ahmed J. Osteosarcoma of mandible: A
case report and review of literature. Journal of Cancer Science & Therapy.
2010;2(4):122-5
12. Rosenberg AF. Osteosarcoma. Robbins and Cotran Pathology basis of
Disease edisi 8 editor: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Saunder
Elsevier Philadelphia 2010:1225
13. Horvai A. Osteosarcoma. In: Kumar V, Abbas A, Aster J, editors. Robbins
and Cotran Pathology Basis of Disease (Ninth Edition). Philadelphia:
Saunders Elsevier, 2015; p. 1198-200.
14. Mehlman T. Charles.2010.
Osteosarkoma.http://emedicine.medscape.com/article/1256857-overview. 4
November 2016.
15. Frassica, Frank J, Frassica, Deborah A, McCarthy, Edward F. Orthopaedic
pathology. In: Miller, Mark D, editors. Review of orthopaedics. 4th ed.
Philadelphia: Saunder; 2004.p.440-58.
16. Lewis VO, Gebhardt MC, Springfield DS. Parosteal osteosarcoma of the
posterior aspect of the distal part of the femur. J Bone Joint Surg Am
2000;82:1083.
17. Koyama J, Ito J, Hayashi T. Periosteal osteosarcoma of the mandibule.
Dentomaxillofascial Radiology 2002;31:63-4.
18. Adam, Greenspan. Orthopedic Imaging: A Practical Approach, 4th Edition. Lippincott
Williams & Wilkins. USA. 2004.
19. Patel SR, Benjamin RS. 2008. Soft Tissue and Bone Sarcomas and Bone
Metastases. dalam: Kasper DL et al. Harrison’s Principles of Internal
Medicine 17th ed. USA: McGRAW-HILL.
20. Hide Geoff. 2010. Osteosarcoma, Variants. http://emedicine.medscape.com/
article/394057-overview, 4 November 2016.

24
21. Hide Geoff. 2008. Imaging in Classic Osteosarcoma. http://emedicine.
medscape.com/article/393927-overview, 6 November 2016.
22. Simon MA, Aschliman MA, Thomas N, Mankin HJ. Limb-salvage treatment
versus amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur. J Bone
Joint Surg Am 2005;87:2822.
23. Shipley JA. Outcomes of osteosarcoma in a tertiary hospital. SA Orthopaedic
Journal. 2012;11(1):18-22.

25