PEMERINTAH KOTA TOMOHON

DINAS KESEHATAN DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON
Jl. Pinaras, Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan, Kota Tomohon, Sulawesi Utara
website: rsudanugerah.com, e-mail: rsudanugerah@gmail.com

SURAT KETERANGAN SKRENING NARKOBA

Nomor : ……………………………..

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini, berdasarkan hasil pemeriksaan

laboratorium menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : .....................................................................

No. NIK : .....................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ............................................................................

Telah megikuti pemeriksaan Urine pada Hari ………….. Tanggal ……………………….. dengan
jenis dan hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

HASIL PEMERIKSAAN NARKOBA

GOLONGAN HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN
Morphine (MOP) Positif / Negatif Metode : Rapid Test
Ganja/Marijuana (THC) Positif / Negatif Metode : Rapid Test
Methamphetamine (MET) Positif / Negatif Metode : Rapid Test
MDMA Positif / Negatif Metode : Rapid Test
Benzodiazepines (BZO) Positif / Negatif Metode : Rapid Test
Amphetamine Positif / Negatif Metode : Rapid Test

Berdasaran hasil pemeriksaan/test pada Instalasi Laboratorium RSUD Anugerah

Tomohon, pada saat dilakukan pemeriksaan/test bahwa yang bersangkutan BEBAS dari
zat – zat yang terdapat dalam daftar dan dinyatakan BEBAS NARKOBA.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan

sebagaimana mestinya.

Tomohon, Januari 2018

Mengetahui, Petugas Pemeriksa,
Kepala Instalasi Laboratorium

………………………………………. ………………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KOTA TOMOHON
DINAS KESEHATAN DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON
Jl. Pinaras, Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan, Kota Tomohon, Sulawesi Utara
website: rsudanugerah.com, e-mail: rsudanugerah@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor : ……………………………..

No. Rekam Medis ......... : ............................................ Tanggal : .....................................

Nama Lengkap : ............................................ Ruang : .....................................
Tempat/Tanggal Lahir ... : ............................................ Dokter : .....................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ............................................

HASIL PEMERIKSAAN NARKOBA

GOLONGAN HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN
Morphine (MOP) Positif / Negatif
Ganja/Marijuana (THC) Positif / Negatif
Methamphetamine (MET) Positif / Negatif
MDMA Positif / Negatif
Benzodiazepines (BZO) Positif / Negatif

Petugas Laboratorium
Pemeriksa,

…………………………………….