j PEMERINTAHAN KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN MUTIARA TIMUR

KEUCHIK GAMPONG TIBA RAYA

SURAT KETERANGAN LUAS TANAH

Nomor : /TR/ AP / I / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchik Gampong Tiba Raya. Kecamatan
Mutiara Timur Kabupaten Pidie, menerangkan bahwa :

Nama : Sri Mirna

Tempat/ Tgl. Lahir : Desa Tiba Raya/ 05-05-1990
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gampong Tiba Raya Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di atas benar menguasai sebidang tanah berikut
1(satu) unit bangunan Rumah Permanen 1 (satu) lantai seluas 182 meter persegi (13 x 14).

Sebidang tanah dan bangunan Rumah Permanen tersebut terletak di Gampong Tiba Raya
Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie. Dengan batas-batas sebagai berikut :

- Sebelah Kiri berbatasan dengan : Tanah kosong

- Sebelah Kanan berbatasan dengan : Tanah Kosong
- Sebelah Depan berbatasan dengan : Jalan Desa
- Sebelah Belakang berbatasan dengan : Tanah Kosong

Diterangkan selanjutnya bahwa status tanah Hak Milik dan menurut sepengetahuan kami
sampai hari ini :
1. Tidak dalam silangsengketa dengan pihak manapun juga
2. Tidak pernah diperjual bahkan kepada pihak manapun juga
3. Tidak sedang sebagai jaminan/ agunan kepada pihak manapun juga
4. Belum pernah diterbitkan Surat Keterangan selain Surat Keterangan Tanah yang
sekarang ini.

Selain itu pengukuran luas tanah tersebut di atas benar-benar disaksikan dilapangan bersama
para saksi batas tanah dan saksi lainnya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya alas permintaan yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Tiba Raya, 08 Januari 2019

Keuchik Gampong Tiba Raya

( Murdani)