LAPORAN PENDAHULUAN

EFUSI PERIKARDIUM

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Anak

Ruang PICU Rumah Sakit Umum Derah dr. Saiful Anwar Malang

Oleh:
Riska Anisa
NIM. 180070300111041
Kelompok 1B

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Veteran Malang – 65145, JawaTimur – Indonesia

Telp. (62) (0341) 551611 – Fax. (62) (0341) 564755

http://fk.ub.ac.id/

LEMBAR PENGESAHAN

LP (Laporan Pendahuluan) dan ASKEP (Asuhan Keperawatan) Efusi

Pericardium ini dibuat dalam rangka PRAKTIK DEPARTEMEN ANAK
mahasiswa Pendidikan Profesi Ners Universitas Brawijaya Malang di Ruang PICU
Rumah Sakit Daerah dr. Saiful Anwar Malang

Malang,
Mahasiswa

Riska Anisa……………

NIM. 180070300111041

Mengetahui,
Pembimbing Institusi, Pembimbing Lahan,

(…………………………………) (………………………………...)
NIP. NIP.
A. Definisi
Efusi perikardium adalah penumpukan cairan abnormal dalam
ruang perikardium. Ini dapat disebabkan oleh berbagai kelainan sistemik, lokal atau
idiopatik. Cairan tersebut dapat berupa transudat, eksudat, pioperikardium, atau
hemoperikardium. Efusi perikardium bisa akut atau kronis, dan lamanya
perkembangan memiliki pengaruh besar terhadap gejala-gejala pasien (Strimel W,
2006).
Efusi perikardial mengacu pada masuknya cairan ke dalam kantung
perikardium. Kejadian ini biasanya disertai dengan perikarditis, gagal jantung, atau
bedah jantung. (Smeltzer,C.Suzanne, 2001, hal. 818).
Secara normal kantung perikardiun berisi cairan sebanyak kurang dari 50 ml.
Cairan perikardium ini akan terakumulasi akibat dari adanya peradangan, kelainan
sistemik, maupun akibat dari bedah jantung, sehingga cairan pada kantung
perikardium akan tersekresi semakin banyak melebihi kemampuan absorpsinya.

B. Etiologi
Menurut Smeltzer, C. Suzanne (2001) Efusi Perikardial sering diawali oleh
suatu keadaan peradangan pada perikardium (perikarditis), gagal jantung, dan juga
bedah jantung. Selain itu adanya tumor dan juga trauma pada jantung juga dapat
menyebapkan terjadinya efusi perikardial.
Disamping penyebab yang langsung mengenai jantung, terdapat penyebap
lain yang berasal dari organ tubuh yang lain yang dapat menyebapkan efusi
perikardial yaitu kanker paru dan kanker payudara. Hal ini dikarenakan metaplasia
dari sel kanker yang menyerang paru dan payudara dapat bermetastase ke struktur
terdekatnya, salah satunya adalah pericardium.
 Penelitian ekokardiografi pasien SLE yang dilakukan Divisi Kardiologi
Departemen Penyakit Dalam menunjukkan efusi parikard ditemukan pada 13 pasien
(36,11%), masing-masing 3 pasien dengan efusi perikard sedang dan berat, dan 8
pasien dengan efusi perikard ringan. Hanya pasien dengan efusi perikard berat
menunjukkan gambaran low voltage tanpa gejala klinis perikarditis. Spektrum
kelainan jantung yang didapatkan pada pemeriksaan ekokardiografi 36 pasien LES
dapat dilihat di tabel.
Penelitian mengenai hubungan aktivitas penyakit SLE denga kejadian efusi
perikard menunjukkan efusi perikard lebih sering ditemukan pada SLE aktif
dibandingkan SLE tidak aktif.

C. Patofisiologi
Ruang perikardial biasanya hanya berisi 15-50 ml cairan yang berfungsi
sebagai pelumas untuk lapisan visceral dan parietal perikardium. Cairan ini diduga
berasal dari perikardium visceral dan pada dasarnya merupakan ultrafiltrat plasma.
Adanya penyebap seperti peradangan pada perikardium, gagal jantung,
bedah jantung, trauma jantung, dan kanker dapat mengakibatkan cairan perikardium
terakumulasi secara berlebihan yang tidak diimbangi dengan absorpsi yang adekuat,
yang terakumulasi secara lambat tanpa menyebapkan gejala yang nyata. Namun
demikian, perkembangan efusi yang cepat, dapat meregangkan perikardium sampai
ukuran maksimal dan menyepabkan penurunan curah jantung serta peningkatan
aliran balik vena ke jantung.
Penurunan curah jantung dapat mengakibatkan aliran darah koroner
menurun, sehingga dapat menyebapkan terjadinya iskemia pada miokardim. Selain
itu, penurunan curah jantung juga dapat menyebapkan perfusi jaringan menurun
yang berakibat pada tiga hal yaitu kongesti pada pulmonal yang kemudian
menyebapkan terjadinya sesak napas. Kemudian perfusi jaringan yang menurun,
mengakibatkan aliran darah sistemik yang tidak adekuat dan membuat terjadinya
kelemahan fisik. Terakhir perfusi jaringan yang menurun berakibat pada kondisi dan
prognosis penyakit yang dapat membuat pasien merasa cemas.
Bila volume cairan melebihi "penuh" di tingkat perikardium itu, efusi
perikardial mengakibatkan tekanan pada jantung dan terjadi Cardiac
Tamponade (tamponade jantung) yaitu terjadinya kompresi jantung akibat darah
atau cairan menumpuk di ruang antara miokardium (otot jantung) dan perikardium
(kantung jantung). Kompresi tersebut menyebabkan fungsi jantung menurun.
Tamponade jantung yang merupakan kompresi jantung yang cepat atau lambat,
 akibat akumulasi cairan, pus, darah, bekuan atau gas di perikardium; menyebabkan
peningkatan tekanan intraperikardial yang sangat mengancam jiwa dan fatal jika
tidak terdeteksi. Insidens tamponade jantung di Amerika Serikat adalah 2 kasus per
10.000 populasi. Lebih sering pada anak laki-laki (7:3) sedangkan pada dewasa tidak
ada perbedaan bermakna (laki-laki : perempuan - 1,25:1).7 Morbiditas dan mortalitas
sangat tergantung dari kecepatan diagnosis, penatalaksanaan yang tepat dan
penyebab.
Pembagian tamponade jantung berdasarkan etiologi dan progresifitas
1. Acute surgical tamponade: antegrade aortic dissection, iatrogenic dan trauma
tembus kardiak.
2. Medical tamponade: efusi perikardial akibat perikarditis akut, perikarditis karena
keganasan atau gagal ginjal.
3. Low-pressure tamponade: terdapat pada dehidrasi berat.
Pada tamponade jantung terjadi penurunan pengisian darah saat diastolik
karena otot jantung tidak mampu melawan peningkatan tekanan intraperikardial.
Terdapat 3 fase perubahan hemodinamik :
Fase 1: Peningkatan cairan perikardial meningkatkan tekanan pengisian ventrikel.
Pada fase ini tekanan ventrikel kanan dan kiri tetap lebih tinggi daripada
tekanan intraperikardial
Fase 2: Peningkatan tekanan intraperikardial melebihi tekanan pengisian ventrikel
kanan, sehingga curah jantung turun.
Fase 3: Tercapai keseimbangan antara peningkatan tekanan intraperikardial dengan
tekanan ventrikel kiri sehingga terjadi gangguan curah jantung yang berat.

D. Manifestasi Klinis
Banyak pasien dengan efusi perikardial tidak menunjukkan gejala. Kondisi ini
sering ditemukan ketika pasien melakukan foto dada x-ray atau echocardiogram untuk
mendiagnosa penyakit lain. Awalnya, pericardium dapat meregang untuk menampung
kelebihan cairan. Oleh karena itu, tanda dan gejala terjadinya penyakit mungkin akan
terjadi ketika sejumlah besar cairan telah terkumpul.
Jika gejala muncul, maka kemungkinan akan terdeteksi dari kelainan organ di
sekitarnya, seperti paru-paru, lambung atau saraf frenik (saraf yang terhubung ke
diafragma). Gejala juga dapat terjadi karena gagal jantung diastolik (gagal jantung yang
terjadi karena jantung tidak dapat berdetak normal seperti biasanya pada setiap gerakan
karena kompresi ditambahkan). Biasanya gejala yang timbul pada efusi perikardial yaitu:
1. Dada seperti ditekan dan terasa sakit
2. Sesak Napas
3. Terasa mual
4. Perut terasa penuh dan kesulitan menelan
Sedangkan gejala efusi perikardial yang menyebabkan tamponade jantung
yaitu :
1. Kebiruan pada bibir dan kulit
2. Penderita mengalami syok
3. Perubahan Status mental
Gejala klinik tergantung dari jumlah cairan dan kecepatan penimbunan cairan
dalam kavum perikardium. Penderita efusi perikardial tanpa tamponade sering
asimtomatik. Kurang dari 30% penderita menunjukkan gejala seperti nyeri dada, napas
pendek, ortopnea atau disfagia. Pada pemeriksaan fisik tampak vena leher terbendung,
suara jantung terdengar jauh, tekanan nadi mengecil dan takikardia. Tamponade jantung
memberikan gejala : gelisah, sesak napas hebat pada posisi tegak dan sesak nafas
agak berkurang jika penderita membungkuk kedepan, takikardia, tekanan nadi
menyempit, pulsus paradoksus (tekanan sistolik turun lebih dari 10 mmHg pada
inspirasi), hipotensi sampai syok. Batas jantung melebar, suara jantung terdengar jauh,
terdengar gesekan perikardial, serta vena leher melebar dan berdenyut.
Gejala klinik tamponade jantung sangat dipengaruhi oleh kecepatan akumulasi
cairan perikardium. Akumulasi lambat memberi kesempatan kompensasi jantung yang
lebih baik yaitu: takikardi, peningkatan resistensi vaskuler perifer dalam beberapa hari
atau beberapa minggu. Tetapi akumulasi yang cepat akan menimbulkan peregangan
perikardium yang tidak adekuat dan berakibat fatal dalam beberapa menit.

E. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada Efusi Perikardial diantaranya
sebagai berikut :
1. Foto Thorak : dilakukan untuk melihat adanya pembesaran jantung yang
biasanya akan berbentuk globuler. Gambaran jantung seperti ini baru tampak jika
cairan lebih dari 250 ml serta sering juga dijumpai efusi pleura.
2. Echocardiography : merupakan pemeriksaan noninfasif yang palig akurat, disini
akan tampak akumulasi cairan di dalam kantung perikardium. Kadang-kadang
tampak juga adanya metastase pada dinding perikardium.
3. Perikardiosintesis : sebaiknya memakai tuntunan ekokardiografi sehingga lebih
aman. Sekitar 50% cairan aspirat bersifat hemoragik dan 10% serosanguinus.
Pada cairan ini dilakukan pemeriksaan kultur, hitung sel dan sitologi.
Pemeriksaan sitologi cukup sensitif dengan kemempuan diagnostik sekitar 80%,
 tetapi hasil negatif palsu sering terjadi pada limfoma maligna dan mesotelioma.
Dalam keadaan demikian dilakukan biopsi perikardium.
4. CT-Scan : dilakukan untuk menentukan komposisi cairan dan dapat mendeteksi
sedikitnya 50 ml cairan dan dapat mendeteksi adanya klasiifikasi.
5. MRI : dilakukan untuk mendeteksi sedikitnya 30 ml cairan perikardial, dapat
mendeteksi adanya hemoragik atau tindak. Nodularity/penyimpangan dari
perikardium yang dilihat pada MRI mungkin merupakan indikasi dari efusi gas.
6. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Biokimia
Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat
b. Analisa cairan pleura
- Transudat : jernih, kekuningan
- Eksudat : kuning, kuning-kehijauan
- Hilothorax : putih seperti susu
- Empiema : kental dan keruh
- Empiema anaerob : berbau busuk
- Mesotelioma : sangat kental dan berdarah
c. Perhitungan sel dan sitologi
7. Pemeriksaan lain : katerisasi jarang di perlukan. Disini dijumpai tekanan diastolik
dalam atrium kanan, ventrikel kanan dan arteri pulmonalis hampir sama.
8. Pemeriksaan fisis tamponade jantung :
a. Trias Beck meliputi hipotensi, peningkatan JVP dan suara jantung melemah.
b. Pulsus paradoksus: penurunan tekanan sistolik lebih dari 12 mm Hg pada
saat inspirasi.
c. Kussmaul sign: penurunan tekanan dan distensi JVP yang sebelumnya
meningkat saat inspirasi
d. Tanda Ewart: gambaran redup di daerah di bawah skapula kiri ; terjadi pada
efusi perikardial luas.

F. Penatalaksanaan Medis
Terapi untuk efusi perikardial maligna terdiri dari terapi non-spesifik atau
simtomatik dan terapi spesifik
Terapi non-spesifik
1. Perikardiosentesis terapeutik
Tindakan ini merupakan tindakan darurat pada tamponade jantung. Disini
dapat dipasang pig tail cathether selama 2-3 hari. Selama itu penderita harus
 diberi antibiotika. Perikardiotomi subxiphoidea dapat dilakukan dibawah anestesi
lokal. Angka kekambuhan sekitar 6-12%.
2. Pembuatan pericardial window
Tindakan ini memerlukan torakotomi dan dilakukan drainase dari kavum
perikardium ke kavum pleura. Angka kekambuhan sekitar 5-20%.
3. Perikardiodesis
Disini dilakukan pemberian tetrasiklin, thiothepa atau bleomisin ke dalam
kavum perikardium untuk melengketkan perikard. Tetrasikin 500 mg dalam 25 ml
salin dimasukkan dalam 2-3 menit, atau bleomisin 30 unit dalam 20 ml salin.
4. Perikardiektomi
Disini sebagian besar perikardium diangkat sehingga angka kekambuhan
kecil, tetapi mortalitas dan morbiditas lebih besar. Perikardiektomi terutama
dilakukan pada perikarditis konstriktif.

Terapi spesifik
Terapi ini ditujukkan untuk mengatasi kanker yang menjadi penyebab efusi
tersebut.
1. Kemoterapi
Kemoterapi terutama diberikan pada kanker payudara, kanker paru sel
kecil, limfoma dan leukimia. Tindakan ini tidak dapat segera mengurangi gejala
efusi dan respons jangka panjang tergantung pada sensitifitas kanker terhadap
kemoterapi.
2. Radioterapi
Untuk kanker yang radiosensitif diberikan radiasi dengan dosis 2000-
3000cGy dalam 2-3 minggu.

Perikardiosentesis
Suatu prosedur pembedahan dimana perikardium dibuka untuk
mengalirkan cairan yang terkumpul didalamnya. Perikardiosentesis terbuka bisa
dilakukan dengan membuat insisi kecil dibawah ujung sternum atau melalui suatu
insisi kecil diantara tulang iga di sisi kiri toraks.
Indikasi operasi
 Efusi perikardium berulang atau masif dengan tamponade jantung
 Biopsi Perikardium
 Pemasangan alat pacu jantung epikardium
Kontra indikasi operasi
 Efusi perikardium berulang, kronis Berta “bloody”
 Perikarditis infeksiosa
 Etiologi Efusi Perikardium
 Infeksi
 Keganasan
Pemeriksaan Penunjang
 EKG
 Ekokardiografi
 Sitologi cairan
 Biopsi
 CT Scan
Teknik Operasi
 Lakukan aseptik dan antiseptik pada daerah operasi lalu berikan anestesi
lokal atau umum.
 Kemudian lakukan insisi pada midline sekitar 10 cm mulai
dari xiphisternaIjunction menuju ke ujung xiphoid. Sebuah bidang di letakkan
pada posterior xiphoid kemudian xiphoid diangkat ke anterior sehingga hal ini
memisahkan xiphoid dengan rectus sheath.
 Xiphisternal junction di pindahkan dan sebuah bidang terbentuk, dengan
mengangkat bagian distal sternum ke anterior serta menarik diafragma
kebawah sehingga tampak perikardium sebagai sebuah membran fibrosa.
 Perikardium di genggam kemudian dilakukan insisi sehingga cairan keluar.
 Lalu letakkan chest tube pada rongga perikardium untuk mengalirkan cairan
efusi.
 Kemudian insisi ditutup lapis demi lapis.

Komplikasi operasi
 Komplikasi tersering adalah perdarahan durante operasi, infeksi, komplikasi
anestesi, hernia pada tempat insisi, serta ceders pada jantung.
 Mortalitas
Angka kematian setelah 30 hari sangat tinggi, tetapi berkaitan dengan proses
dasar penyakitnya: 33% penderita dengan efusi malignans dan 5% dengan
efusi benigna.
 Perawatan Pasca Bedah
Drainase perikardium ini dipertahankan selama beberapa hari postoperasi
sampai dengan jumlah cairan yang keluar dibawah 100 ml/hari. Periode ini
 memberikan waktu aposisi dan adhesi antara perikardium visceral dan
parietal.
Penatalaksanaan perkarditis SLE
Penatalaksanaan perikarditis lupus terutama tergantung pada beratnya
kondisi perikarditis dan memperhatikan aktivitas penyakit SLE di luar jantung. Pasien
perikarditis simtomatik akut harus dirawat di rumah sakit karena perkembangan efusi
ke arah tamponad jantung tidak dapat diprediksi. Pasien perlu istirahat sampai nyeri
dada dan demam hilang karena aktivitas akan memperburuk gejala.
Pasien SLE dengan gejala ringan dan efusi perikard ringan atau tanpa efusi
perikard dapat diterapi dengan salisilat 1 gram setiap 4 jam sampai tercapai kadar
terapi 20-30 mg/hari. Atau dapat juga diberikan OAINS atau obat antiinflamasi
nonsteroid lain seperti indometasin 100-150 mg/hari. Jika tidak ada respon dapat
ditambahkan antimalaria hidroksiklorokuin sulfat 200mg sehari (5-7mg/kgBB/hari),
klorokuin fosfat 250 mg/hari, atau kuinakrin hidroklorida 100mg/hari. Bila perlu dapat
diberikan prednison 2,5-10 mg/hari. Pada keadaan yang lebih berat dapat diberikan
prednisone 20-40 mg/hari. Efusi perikard massif diberikan terapi prednisone dosis
tinggi 60-100 mg/hari. Pada pasien yang sangat kritis, steroid dosis tinggi (1 g
metilprednisolon intravena) yang diberikan secara parenteral, dapat mengurangi
gejala dengan cepat dan mengurangi tingkat efusi secara bertahap.

efusi perikard ringan

• NSAID
• +klorokuin
• bila perlu prednison 2,5-10mg/hr

efusi perikard sedang

• prednison 20-40mg/hari

efusi perikard berat

• prednison dosis tinggi

• perikardiosintesis -> jendela perikard

Algoritma penatalaksanaan efusi perikard pada SLE

G. Komplikasi
 Komplikasi yang paling sering terjadi pada Efusi Perikardium
adalah Tamponade jantung yaitu situasi yang disebapkan oleh akumulasi cairan
dalam ruang perikardial, sehingga kompromi hemodinamik ventrikel berkurang
mengisi dan berikutnya. Tamponade jantung adalah keadaan darurat
medis. Keseluruhan risiko kematian tergantung pada kecepatan diagnosis,
pengobatan disediakan, dan penyebab yang mendasari tamponade ini.

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Keluhan utama : pasien biasanya akan mengeluhkan cepat lelah dalam beraktifitas
karena adanya pembesaran jantung akibat penambahan volume cairan perikardium
yang dapat menghambat kerja jantung nomal.
2. Riwayat penyakit sekarang : menanyakan riwayat penyakit yang diderita pasien saat
itu, selain dari keluhan yang diungkapkan pasien.
3. Riwayat penyakit dahulu : menanyakan riwayat penyakit apa saja yang pernah
dialami pasien sebelum mengalami penyakit yang diderita saat ini.
4. Riwayat penyakit keluarga : menanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami
anggota keluarga yang lain yang mungkin dapat berupa penyakit herediter ataupu
menular.
5. Pengkajian pola aktivitas istirahat : pasien biasanya akan mengalami kelemahan dan
kelelahan yang ditandai dengan takikardi, Tekanan Darah menurun, dan dispnea
saat beraktifitas.
6. Pengkajian pola sirkulasi : pasien biasanya memiliki riwayat Penyakit Jantung
Koroner, Ca Paru dan Ca Mamae yang ditandai dengan takikardi, disritmia, dan
edema.
7. Pengkajian pola eliminasi : pasien biasanya memiliki riwayat penyakit ginjal dan
penurunan frekuensi urin yang ditandai dengan urin tampak pekat dan gelap.
8. Pengkajian pola pernapasan : pasien biasanya akan mengalami napas pendek yang
terjadi biasaya pada malam hari ditandai dengan dispnea nocturnal, takipnea, dan
pernapasan dangkal.
9. Pengkajian pola kenyamanan : pasien biasanya akan mengeluh nyeri pada dada
(sedang sampai berat), diperberat oleh inspirasi, gerakan menelan, berbaring : hilang
dengan duduk, bersandar kedepan (perikarditis). Nyeri dada/punggung/sendi
(endokarditis).
10. Pemeriksaan fisik
Head to Toe
a. Kepala dan wajah : pucat, bibir sianosis.
 b. Leher : peninggian vena jugularis.
c. Dada : ada jejas trauma tajam dan tumpul di daerah dada, tanda kusmaul,
takipnea, bunyi jantung melemah / redup dan pekak jantung melebar
d. Abdomen dan pinggang : tidak ada tanda dan gejala.
e. Pelvis dan Perineum : tidak ada tanda dan gejala.
f. Ekstrimitas : pucat, kulit dingin, jari tangan dan kaki sianosis
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan Echocardiografi pada Efusi Perikardial menunjukkan :
a. Kolaps diastole pada atrium kanan
b. Kolaps diastole pada ventrikel kanan
c. Kolaps pada atrium kiri. Peningkatan pemasukan abnormal pada aliran katup
trikuspidalis dan terjadi penurunan pemasukan dari aliran katup mitral > 15 %
d. Peningkatan pemasukan abnormal pada ventrikel kanan dengan penurunan
pemasukan dari ventrikel kiri
e. Penurunan pemasukan dari katup mitral .
f. Pseudo hipertropi dari ventrikel kiri

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan
takipnea, pernafasan bibir, penggunaanj posisi tiga titik, cuping hidung.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan disfungsi
neuromuskular ditandai dengan perubahan frekuensi nafas,sianosis,gelisah,
kesulitan berbicara.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung
ditandai dengan takikardia, palpitasi jantung, perubahan elektrokardiogram
(EKG).
4. Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan iskemik ditandai dengan
diaphoresis, ekspresi wajah nyeri, mengekspresikan perilaku, perilaku distraksi,
perubahan pada parameter fisiologis, perubahan posisi untuk menghindari nyeri.
5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien
tampak dibantu saat melakukan aktifitas seperti mandi,toileting, berpakaian dan
berpindah.

C. Intervensi Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

 Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Definisi : Inspirasi dan / Setelah dilakukan Airway manajemen ( 3140)
atau ekspirasi yang tidak tindakan perawatan 1 Buka jalan napas, gunakan teknik
memberi ventilasi. selama … X 24 jam chin lift atau jaw thrust bila perlu
Batasan karakteristik : pola nafas klien efektif 2 Posisikan klien untuk memaksi-
- Perubahan kedalaman dengan kriteria : malkan ventilasi
pernafasan  Respiratory status : 3 Identifikasi perlunya pemasangan
- Perubahan ekskursi Ventilation jalan napas buatan
dada  Respiratory status : 4 Pasang mayo bila perlu
- Penurunantekanan airway patency 5 Lakukan fisioterapi dada bila perlu
ekspirasi  Vital sign status 6 Keluarkan sekret dengan batuk
-Pernafasan bibir atau suction
-Fase ekspirasi Kriteria Hasil : 7 Auskultasi suara napas , catat
memanjang  Mendemonstrasikan adanya suara tambahan
- Penurunan ventilasi per ba-tuk efektifdan 8 Kolaborasi pemberian
menit suara nafas yang bronkodilator bila perlu
-Penggunaan otot bersih ,tidak ada 9 Monitor respirasi dan status
aksesorius untuk sianosis dan oksigen
bernafas dispneu (mampu
- Bradipneu bernafas dengan 2 Dorong pasien melakukan
- Dispneu mudah), Tidak ada nafas dalam, ditahan 2 detik lalu
- Ortopneu pursed lips batuk 2-3 kali
- Takipneu  Menunjukkan jalan Terapi Oksigen
- Mengambil posisi tiga nafas yang paten 1.Bersihkan mulut, hidung dan
titik (klien tidak merasa secret trachea / tenggorokan
-Peningkatan diameter tercekik , irama 2. Pertahankan patensi jalan nafas
anterior –posterior nafas dan frekuensi 3. Atur peralatan oksigen
nafas dalam rentang 4. Monitor aliran oksigen
Faktor yang normal, tidak ada 5. Pertahankan posisi pasien
berhubungan : suara nafas 6. Observasi tanda kekurangan
 Ansietas abnormal oksigen : geli-sah, sianosis dll
 Posisi tubuh  Tanda-tanda vital Vital Sign Monitoring
 Deformitas tulang dalam rentang 1. Monitor TD,nadi,suhu , RR
 Keletihan normal (tekanan 2. Catat adanya fluktuasi tekanan

 Hiperventilasi darah, nadi darah

  Sindrom hipoventilasi ,pernafasan ) 3. Monitor frekuensi dan irama
 Gangguan pernafasan
musculoskeletal 4. Monitor pola pernafasan
 Kerusakan neurologis abnormal
 Disfungsi 5. Monitor sianosis perifer
neuromuscular
 Obesitas
 Nyeri
 Keletihan otot
pernafasan cedera
medulla spinalis

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuscular

No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan

1. Definisi : Setelah dilakukan Airway Suctioning

Ketidakmampuan tindakan keperawatan 1. Pastikan kebutuhan tracheal
untuk membersihkan selama … x 24 jam suctioning
sekresi atau obstrukksi jalan napas klien 2 Auskultasi suara napas
dari saluran efektif, dengan kriteria : sebelum dan sesudah
pernafasan untuk  Respiatory suctioning
mempertahankan status : 3 . Informasikan pada klien
kebersihan jalan nafas. ventilation dan keluarga tentang
 Respiratory suctioning
Batasan karakteristik status : Airway 4. Meminta klien napas dalam
: patency sebelum suction dilakukan
- Dispneu 5 Berikan oksigen dengan
- Orthopneu Kriteria hasil : kanul nasal untuk
- Sianosis  Mendemonstrasika memfasilitasi suctioning
- Kesulitan berbicara n ba-tuk efektifdan na-sotrakheal
- Tidak ada batuk suara nafas yang 6 Gunakan alat yang steril
- Mata terbuka lebar bersih ,tidak ada setiap melakukan tindakan
- Suara nafas sianosis dan 7 Anjurkan klien napas dalam
tambahan dispneu (mampu dan istirahat setelah
- Gelisah bernafas dengan kateter dikeluarkan dari
- Perubahan frekuensi mudah), Tidak ada nasotrakheal
-Perubahan irama pursed lips 8 Monitor status oksigen
napas  Menunjukkan jalan pasien
- Penurunan bunyi nafas yang paten 9 Hentikan suction apabila
nafas (klien tidak merasa klien me-nunjukkan
-Sputum dalam jumlah tercekik , irama bradikardi, peningkatan
yang berlebihan nafas dan frekuensi saturasi O2
-Batuk yang tidak nafas dalam
efektif rentang normal, Airway manajemen
tidak ada suara 1. Buka jalan napas, gunakan
Faktor-faktor yang nafas abnormal teknik chin lift atau jaw
berhubungan :  Mampu thrust bila perlu
 Lingkungan mengidentifikasikan 2. Posisikan klien untuk
- Perokok pasif dan mencegah memaksi-malkan ventilasi
- Mengisap asap factor yang dapat 3. Identifikasi pasien perlunya
- Merokok menghambat jalan pema-sangan jalan napas
nafas. buatan
 Obstruksi jalan 4. Pasang mayo bila perlu
nafas : 5. Lakukan fisioterapi dada
- Spasme jalan bila perlu
nafas 6. Keluarkan secret dengan
- Mokus dlm jumlah batuk atau suction
berlebihan 7. Auskultasi suara napas ,
- Eksudat dlm jalan catat adanya suara nafas
alveoli tambahan
- Materi asing dlm 8. Kolaborasi pemberian
jalan napas bronkodilator bila perlu
- Adanya jalan 9. Monitor respirasi dan
napas buatan status oksigen
- Sekresi bertahan
- Sekresi dlm bronki

 Fisiologis
- Jalan napas
alergik
- Asma
 - Penyakit paru
obstruktif kronik
- Hiperplasi dinding
bronkial
- Infeksi
- Disfungsi
neuromuskular

3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1 Definisi : NOC : NIC :
Ketidakadekuatan · Cardiac Pump Cardiac Care
darah yang dipompa effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada (
oleh jantung untuk · Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
memenuhi kebutuhan · Vital Sign Status 1. Catat adanya disritmia jantung
metabolic tubuh Kriteria Hasil: 2. Catat adanya tanda dan gejala
1. Tanda Vital dalam penurunan cardiac putput
Batasan Karakteristik rentang normal 3. Monitor status kardiovaskuler
: (Tekanan darah, 4. Monitor status pernafasan yang
 Perubahan Nadi, respirasi) menandakan gagal jantung
Frekuensi / Irama 2. Dapat mentoleransi 5. Monitor abdomen sebagai
jantung aktivitas, tidak ada indicator penurunan perfusi
 Perubahan kelelahan 6. Monitor balance cairan
Preload 3. Tidak ada edema 7. Monitor adanya perubahan
 Perubahan paru, perifer, dan tekanan darah
afterload tidak ada asites 8. Monitor respon pasien terhadap
Faktor yang 4. Tidak ada penurunan efek pengobatan antiaritmia
berhubungan : kesadaran 9. Atur periode latihan dan istirahat
 Perubahan afterload untuk menghindari kelelahan

 Perubahan 10. Monitor toleransi aktivitas pasien

kontraktilitas 11. Monitor adanya dyspneu, fatigue,

 Perubahan tekipneu dan ortopneu

frekuensi jantung 12. Anjurkan untuk menurunkan

 Perubahan preload stress

  Perubahan irrama Vital Sign Monitoring
 Perubahan volume 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
sekuncup 2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus paradoksus
8. Monitor adanya pulsus alterans
9. Monitor jumlah dan irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan
abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

1. Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan iskemik

No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

Keperawatan ( NOC ) (NIC )
(NANDA)
Definisi : Setelah dilakukan tindakan Kontrol Nyeri
Pengamalan sensorik dan keperawatan selama .......x24 - Kaji tingkat nyeri,meliputi :
emosional tidak menyenangkan jam, diharapkan nyeri berkurang lokasi,karakteristik,dan
dengan kerusakan jaringan dengan kriteria: onset,durasi,frekuensi,kualita
actual atau potensial atau Kontrol Nyeri s, intensitas/beratnya nyeri,
digambarkan sebagai suatu - Mengenal faktor penyebab faktor-faktor presipitasi
kerusakan , awitan yang tiba- - Mengenal reaksi serangan - Kontrol faktor-faktor
tiba atau lambat dengan nyeri lingkungan yang dapat
intensitas ringan hingga berat,, - Mengenali gejala nyeri mempengaruhi respon pasien
terjadi konstan atau berulang - Melaporkan nyeri terkontrol terhadap ketidaknyamanan
tanpa akhir yang dapat Tingkat Nyeri - Ajarkan teknik nonfarmakologi
diantisipasi atau diprediksi dan - Frekuensi nyeri untuk menguragi nyeri
berlangsung lebih dari tiga (>3) - Ekspresi akibat nyeri (relaksasi, distraksi)
bulan. - Perhatikan tipe dan sumber
Batasan karakteristik : nyeri
 Anoreksia - Turunkan dan hilangkan
 Ekspresi wajah nyeri faktor yang dapat
 Focus pada diri sendiri meningkatkan nyeri
 Bukti nyeri denga - Lakukan teknik variasi untuk
menggunakan standar mengurangi nyeri
daftar periksa nyeri - Tingkatkan istirahat atau tidur

untuk pasien yang tidak untuk memfasilitasi

dapat manajemen nyeri
mengungkapkannya Tingkat Nyeri

 Perubahan pola tidur - Cek obat, dosis, frekuensi,

Faktor yang berhubungan : pemberian analgesik

 Gangguan iskemik - Cek riwayat alergi obat

 Gangguan metabolic - Pilih analgetik atau

kombinasi yang tepat
 Cedera otot
apabila lebih satu analgetik
 Fraktur
yang diresepkan
 Isolasi social
- Monitor tanda-tanda vital
 Malnutrisi
sebelum dan sesudah
 Agens pencedera *
pemberian analgesik
 Pasca trauma karena
gangguan
 Keletihan

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan
Keperawatan Keperawatan (NIC )
(NANDA) ( NOC )
3. Definisi : Setelah dilakukan Managemen
Ketidakcukupan Asuhan keperawatan Energi
energy psikologis selama …. x 24 jam : - Tentukan penyebab
atau fisiologis - Klien mampu keletihan: :nyeri,
untuk melanjutkan mengidentifikasi aktifitas, perawatan ,
atau aktifitas dan situasi pengobatan.
menyelesaikan yang menimbulkan - Kaji respon emosi,
aktifitas kehidupan kecemasan yang sosial dan spiritual
sehari-hari yang berkonstribusi pada terhadap aktifitas.
harus atau yang intoleransi aktifitas. - Evaluasi motivasi dan
ingin dilakukan - Klien mampu keinginan klien untuk
berpartisipasi dalam meningkatkan aktifitas.
Batasan aktifitas fisik tanpa - Monitor respon
Karaktarestik : disertai peningkatan kardiorespirasi terhadap
 Respon TD TD, N, RR dan aktifitas : takikardi,
abnormal terhadap perubahan ECG. disritmia, dispnea,
aktifitas - Klien diaforesis, pucat.
 Respon frekuensi mengungkapkan - Monitor asupan nutrisi
jantung terhadap secara verbal, untuk memastikan ke
aktifitas pemahaman tentang adekuatan sumber
 Perubahan EKG kebutuhan oksigen, energi.
yang mencerminkan pengobatan dan atau - Monitor respon
aritmia alat yang dapat terhadap pemberian
meningkatkan
 Perubahan EKG oksigen : nadi, irama
toleransi terhadap jantung, frekuensi
yang mencerminkan
aktifitas. Respirasi terhadap
iskemia
- Klien mampu aktifitas perawatan diri.
 Ketidaknyamanan
berpartisipasi dalam - Letakkan benda-benda
setelah beraktifitas
perawatan diri tanpa yang sering digunakan
 Menyatakan merasa
bantuan atau dengan pada tempat yang
letih
bantuan minimal mudah dijangkau.
 Menyatakan merasa
tanpa menunjukkan - Kelola energi pada klien
lemah
kelelahan. dengan pemenuhan
 Faktor yang kebutuhan makanan,
berhubungan : cairan, kenyamanan /
 Tirah baring atau digendong untuk
imobilisasi mencegah tangisan

 Kelemahan umum yang menurunkan

 Ketidakseimbangan energi.

antara suplei dan - Kaji pola istirahat klien

kebutuhan oksigen dan adanya faktor yang
menyebabkan
 Imobilitas
kelelahan.
 Gaya hidup monoton
Terapi Aktivitas
- Bantu klien melakukan
ambulasi yang dapat
ditoleransi.
- Rencanakan jadwal
antara aktifitas dan
istirahat.
- Bantu dengan aktifitas
fisik teratur : misal:
ambulasi, berubah
posisi, perawatan
personal, sesuai
kebutuhan.
- Minimalkan anxietas
dan stress, dan berikan
istirahat yang adekuat.
- Kolaborasi dengan
medis untuk pemberian
terapi, sesuai indikasi

A. Implementasi
Disesuaikan dengan intervensi.
B. Evaluasi
Evaluasi berdasarkan tujuan dan outcame
 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne C. & Bare, Brenda G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah (Brunner & Suddarth : editor). Jakarta : EGC
Tarwanto & Wartonah. 2011. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan
Edisi 4. Jakarta : Salemba Medika
dr.Nugroho, Taufan. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan
Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika
Nanda Internasional. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-
2017. Jakarta : EGC
Muttaqin,Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler. Jakarta : Salemba Medika