MAJLIS SUKAN SEKOLAH MALAYSIA

BORANG PENGESAHAN PERUBATAN

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PENYERTAAN

MERENTAS DESA MSS SELANGOR 2019

NAMA ATLET : AMIRUL ASYRAAF BIN FAISAL

NO. KAD PENGENALAN : 050309-10-0145 WARGANEGARA :

MALAYSIA

SEKOLAH : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN TELOK GADONG

Tinggi : …….……… sm. Berat : …………..Kg.

IBM : ...………………….

A. PENGAKUAN ATLET Jika ya

nyatakan tarikh
dan butir-butir lanjut
Adakah anda mengidap YA TIDAK

1. Sakit lelah ( Asthma ) …….

…………………………….

2. Batuk kering / Tibi

……………………………………

3. Lain-lain penyakit paru-paru ……………………………………

4. Pening kepala ……… ……………………………………

5. Sawan ( Fits ) ……………………………………

6. Darah Tinggi ……………………………………

7. Penyakit-penyakit lain atau

Kecederaan diri yang mudarat ……………………………………

B. KEADAAN PANCA INDERA BOLEH TIDAK Jika tidak

dinyatakan tarikh tarikh dan
butir-butir lanjut.

1. Rasa ( Taste ) ……………………………………

2. Bau ( smell ) ……………………………………

3. Sentuhan ( Touch ) ……………………………………

4. Penglihatan ( Vision )
 ……………………………………
5. Pendengaran
……………………………………

c. PEMERIKSAAN NADI Catatan

doktor
Tidak
1. Kadar seminit Biasa Biasa
……………………….……………
( Rate per minute )
Tidak
2. Sifat denyutan nadi Biasa Biasa
…………………………………….
( Character )

D. PEMERIKSAAN JANTUNG Luar

Biasa
1. Saiz Jantung Biasa
……………………………………
Luar.
2. Bunyi Jantung Biasa Biasa
……………………………………

3. Rentak ( Rhytham ) Biasa Luar

……………………………………
Biasa
4. Adakah terdapat murmur
atau lain-lain bunyi
luar biasa. Ya Tidak
…………………………………...

E. Pelajar ini adalah LAYAK/ TIDAK LAYAK untuk mengambil bahagian di

Kejohanan
Merentas Desa Majlis Sukan Sekolah Selangor di Stadium Mellinium,
Hulu Selangor, Selangor pada 15 dan 16 Februari 2019.

F. Catatan :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………..

Cop rasmi
Pegawai perubatan