PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PENYERTAAN

KEJOHANAN OLAHRAGA PENDIDIKAN KHAS PERINGKAT KEBANGSAAN KALI KE-20

NAMA ATLET : ……………………………………………………………………………………….

NO. KAD PENGENALAN : …………………………WARGANEGARA :…………………………
NEGERI :. .….………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
Tinggi : …….……… sm. Berat : …………..Kg. IBM : ...…………………...

A. PENGAKUAN ATLET Jika ya nyatakan tarikh

dan butir-butir lanjut
Adakah anda mengidap YA TIDAK
1. Sakit lelah ( Asthma ) …….……………………….
2. Batuk kering / Tibi ……………………………..
3. Lain-lain penyakit paru-paru ……………………….........
4. Pening kepala ……………………………..
5. Sawan ( Fits ) …………………………..…
6. Darah Tinggi …………………………..…
7. Penyakit-penyakit lain atau
Kecederaan diri yang mudarat ……………………………..

B. KEADAAN PANCA INDERA BOLEH TIDAK Jika tidak dinyatakan tarikh

tarikh dan butir-butir lanjut.

1. Rasa ( Taste ) ……………………………..

2. Bau ( smell ) ……………………………..
3. Sentuhan ( Touch ) ……………………………..
4. Penglihatan ( Vision ) ……………………………..
5. Pendengaran ……………………………..
C. PEMERIKSAAN NADI Catatan doktor

1. Kadar seminit …….………………………

Biasa Tidak
(Rate per minute)
Biasa

2. Sifat denyutan nadi ……………………………..

Biasa Tidak
(Character)
Biasa

D. PEMERIKSAAN JANTUNG Catatan doktor

1. Saiz Jantung
Biasa Luar
Biasa ………………………….....

2. Bunyi Jantung
Biasa Luar
Biasa ……………………………..

3. Rentak (Rhytham) Biasa Luar

Biasa
……………………………..

4. Adakah terdapat
Ya Tidak
murmur atau lain-lain ……………………………..
bunyi luar biasa

E. Pelajar ini adalah LAYAK / TIDAK LAYAK untuk mengambil bahagian di

KEJOHANAN OLAHRAGA PENDIDIKAN KHAS PERINGKAT KEBANGSAAN KALI
KE-20.

F. Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

………….................................

Cop rasmi
Pegawai Perubatan