MAJLIS SUKAN SEKOLAH MALAYSIA

BORANG PENGESAHAN PERUBATAN

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PENYERTAAN

MERENTAS DESA MSSD PETALING UTAMA 2020

NAMA ATLET : …………………………………………………………………………………………….

NO. KAD PENGENALAN : ……………………………….. WARGANEGARA :

………………………

SEKOLAH :
…………………………………………………………………………………………………..

Tinggi : …….……… sm. Berat : …………..Kg.

BMI : ...………………….

A. PENGAKUAN ATLET Jika ya

nyatakan tarikh
dan butir-butir lanjut
Adakah anda mengidap YA TIDAK

1. Sakit lelah ( Asthma ) …….

…………………………….

2. Batuk kering / Tibi

……………………………………

3. Lain-lain penyakit paru-paru ……………………………………

4. Pening kepala ……… ……………………………………

5. Sawan ( Fits ) ……………………………………

6. Darah Tinggi ……………………………………

7. Penyakit-penyakit lain atau

Kecederaan diri yang mudarat ……………………………………

B. KEADAAN PANCA INDERA BOLEH TIDAK Jika tidak

dinyatakan tarikh tarikh dan
butir-butir lanjut.

1. Rasa ( Taste )
……………………………………

2. Bau ( smell )
……………………………………
3. Sentuhan ( Touch ) ……………………………………

4. Penglihatan ( Vision )

……………………………………
5. Pendengaran

……………………………………

C. PEMERIKSAAN NADI

1. Kadar seminit Catatan Doktor

( Rate per minute ) BIAS TIDA …………………………………..
A K
BIAS
2. Sifat denyutan BIASA TIDA
A nadi
( Character ) K …………………………………..
BIAS
D. PEMERIKSAAN JANTUNG A

1. Saiz Jantung BIASA TIDA

K ………………………………….
BIAS
2. Bunyi Jantung BIASA A
TIDA
………... K ………………………..
BIAS
3. Rentak BIASA TIDA
A ( Rhytham)
K ………………………………….
BIAS
4. Adakah terdapat murmur A
atau lain-lain bunyi
YA TIDAk
luar biasa.
…………………………………..

E. Pelajar ini adalah LAYAK/ TIDAK LAYAK untuk mengambil bahagian di

Kejohanan
Merentas Desa Majlis Sukan Sekolah Daerah Petaling Utama di Taman
Botani Shah Alam, Selangor pada 14 dan 16 Januari 2020

F. Catatan :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………..
Cop rasmi
Pegawai perubatan