Prinsip MEDA
Kurangi Kesalahan Perawatan
GMF Vision:
World class MRO of customer choice in 2015
GMF Mission:
To provide integrated and reliable aircraft maintenance solutions for a safer sky and secured quality of life of mankind
GMF Values:
Concern for People, Integrity, Professional, Teamwork, Customer Focused
Oktober 2013 | 1
PROLOG
Diterbitkan oleh Quality Assurance & Safety GMF AeroAsia, Hangar 2 Lantai Dua Ruang 94, Bandara
Internasional Soekarno-Hatta, Cengkareng - Indonesia, PO BOX 1303 - Kode Pos 19130, Telepon:
+62-21-5508082/8032, Faximile: +62-21-5501257. Redaksi menerima saran, masukan, dan kritik dari
pembaca untuk disampaikan melalui email penity@gmf-aeroasia.co.id
2 | Oktober 2013
OPINI
Aroma Menyengat
Majalah PENITY
S
ebenarnya sudah agak lama saya ingin bertanya tentang
aroma menyengat bahan kimia dari Majalah Penity.
Apalagi setelah saya membaca Penity edisi 48/IV/
September 2013 tentang budaya keselamatan. Karena itu, saya
menyarankan agar dicek kembali material yang digunakan
untuk mencetak Penity apakah sudah aman untuk kesehatan
pembaca. Terima kasih. (Agus R)
Jawaban Redaksi:
IOR
R Te
erb
baik
k Bu
ulan
n In
ni
Responsible Unit
After:
Responsible unit segera melaksanakan perbaikan atau penggantian female
nipple yang bocor di area dinding timur line 1 Hangar 1.
Tanggapan Redaksi
Redaksi mengucapkan terimakasih kepada saudara Imam Nugroho yang
melaporkan hazard ini melalui IOR. Redaksi juga mengucapkan terimakasih
kepada responsible unit yang segera melakukan corrective action dengan cepat
dan tepat sehingga potensi bahaya dapat dicegah sedini mungkin.
Redaksi Penity menyediakan hadiah untuk pengirim IOR Terbaik Bulan Ini. Silakan mengambil hadiahnya di Unit TQ Hangar 2
dengan menghubungi Bapak Yogi setiap hari kerja pukul 09.00-15.00 WIB
Oktober 2013 | 3
KOMUNITAS
Rekomendasi MEDA
Follow Up Harus Efektif
Setiap kejadian yang merugikan kejadian tersebut. dapat memberikan keterangan sejujurnya
perusahaan secara material maupun Tapi, MEDA sering dianggap tanpa tekanan.
nonmaterial harus dicari faktor-faktor menakutkan oleh para teknisi atau Ada beberapa hal yang perlu
yang berkontribusi terhadap kejadian inspector karena diidentikkan dengan diperhatikan supaya rekomendasi MEDA
tersebut. Metode investigasi faktor-faktor pemberian hukuman kepada orang yang Follow Up menjadi lebih efektif. Langkah
ini biasanya dengan menggunakan mengalami kejadian atau melakukan pertama adalah mengelompokkan MEDA
MEDA (Maintenance Error Decision Aid) kesalahan. Tentu saja anggapan ini tidak yang pernah dilakukan lalu dilakukan
yakni suatu proses yang terstruktur tepat. Karena itu, dibutuhkan sosialisasi verifikasi faktor-faktor yang berkontribusi
untuk menginvestigasi kejadian yang secara formal oleh unit terkait di Dinas dominan terhadap suatu kejadian.
disebabkan oleh pelaku maintenance Quality Assurance & Safety pada saat Rekomendasi yang pernah diterbitkan
dan/atau inspector untuk mencari faktor- assessment atau perpanjangan license. perlu dievaluasi kembali supaya
faktor yang berkontribusi terhadap Harapannya, personel yang di-MEDA rekomendasi MEDA yang tidak efektif
tidak diterbitkan berulang-ulang.
Langkah berikutnya adalah pada
setiap faktor yang berkontribusi terhadap
suatu kejadian, perlu ditunjuk Person
in Charge (PIC) untuk menindaklanjuti
(follow up) rekomendasi MEDA. Selain
itu, harus ditentukan target yang harus
dipenuhi PIC dalam menjalankan
F
or every adverse event to the process for investigating incidents caused There are few things to be noted so
company, either materially or not, it by maintenance actors and / or inspector to that MEDA Follow Up recommendations
must be looked for the factors that look for the contributing factors. can be made more effective. The first step
contributed to the event. Investigation But, MEDA is often considered is to group the MEDA that had already
method we usually used to search for as a scary thing by the technician or done to verify the factors that contribute
these factors is called MEDA (Maintenance inspector because it is identified as giving dominantly to an event. Recommendations
Error Decision Aid) which is a structured punishment to the person who experienced published should be re-evaluated so that
4 | Ok
Oktober
ktob
tober 2013
KOMUNITAS
ineffective MEDA recommendations are not employees (may through testimony) also To provide more in-depth
repeatedly published. need to be performed. understanding, example of MEDA Follow
The next step is to appoint a Person Socialization of MEDA Follow Up Up implementation and recommendation
in Charge (PIC) to follow-up MEDA recommendations are performed by GMF should be included as one of the training
recommendation for each factor that or Manager in charge to all technicians material in Human Factor, Module 1, Safety
contribute to an event. Furthermore, it and inspectors by using Read and Sign Management System and Basic Supervisory
should be determined the target that must method. A General Manager also verifies Training. By looking at the MEDA
be fulfilled by PIC in following up the given the MEDA Follow Up recommendation implementation and recommendations,
MEDA recommendations. randomly / via surveillance. On the other they will get the real description so that it
A MEDA event must be socialized by hand, GM or Manager is also responsible can serve as an example.
the General Manager (GM), Manager, for making reminder of MEDA Follow To minimize the potential of similar
Supervisor down to the Technician. Sharing Up recommendations to all technician / event to reoccur, there should be strict
by people who have experienced MEDA inspector on their unit periodically or when punishment for PIC if an event caused by
toward working groups as well as all briefing is conducted. the dominant contributing factors happens
again. This is to emphasize that the
repetitive events that have through MEDA is
not right at all. If the MEDA result declared
a violation, then the Disciplinary Policy
(DP) process is carried out which involves
the related superior (Ankum) and the unit
in charge of Human Capital Management
(HCM) and Quality Assurance & Safety as
delegating authority. The DP decisions will
include mild to severe coaching according
to QP and PKB in order to give a deterrent
effect against performer and a lesson for
others.
We expect MEDA Follow Up
recommendations will be effectively
implemented so that the same event will
not happen again. (Jok Sunarso)
Oktob
Oktober
ber 2013
20113 | 5
PERSUASI
6 | Ok
Okt
Oktober
tto
o
obber 2013
ber
be 2013
PERSUASI
bahwa MEDA memberikan pendekatan komprehensif untuk used as material to make improvement so that the potential
penyelidikan menyeluruh dan konsisten serta menentukan for similar errors do not reoccur. If we understand the true
faktor-faktor apa saja yang berkontribusi terhadap terjadinya purpose and principles of MEDA, the above concerns would not
suatu kesalahan. Hasil wawancara ini dijadikan bahan untuk need to happen.
membuat perbaikan sehingga potensi kesalahan serupa In general, MEDA has four main objectives, that are
tidak terulang kembali. Jika kita memahami benar tujuan (1) to provide understanding for the aircraft maintenance
dan prinsip MEDA, kekhawatiran di atas tentu tidak perlu organization on how the factors that affect the performance of
terjadi. personnel contributes to the maintenance error, (2) to identify
Secara umum, MEDA memiliki empat tujuan utama yakni weaknesses in the maintenance system that could potentially
(1) memberikan pemahaman kepada organisasi perawatan lead to human error, (3 ) to provide a standard method for
pesawat bagaimana faktor-faktor yang mempengaruhi analyzing maintenance error, its causes and improvement
kinerja seseorang berkontribusi terhadap kesalahan kerja strategies, (4) as an analysis tool of “error trend” for aircraft
perawatan, (2) untuk identifikasi kelemahan pada sistem maintenance organizations and airlines.
perawatan yang berpotensi menyebabkan terjadinya In order MEDA objectives can be achieved, then the MEDA
kesalahan manusia, (3) memberikan metode standar implementation must consider MEDA three main principles,
dalam menganalisa kesalahan kerja perawatan, penyebab- which are:
penyebabnya serta strategi perbaikannya, (4) sebagai alat First, the investigation must be based on the assumption
analisa “error trend” bagi organisasi perawatan pesawat dan that personnel have a good purpose in carrying out the work
perusahaan penerbangan. and do not make mistakes on purpose. Even the best engineer
Supaya tujuan MEDA itu tercapai, maka pelaksanaan can make mistakes. MEDA will effectively reduce the incidence
MEDA harus memperhatikan tiga prinsip utama MEDA yakni: caused by human error if everyone in the maintenance
Pertama, penyelidikan harus didasari pada asumsi organization aware that maintenance error is not done
bahwa personel pelaksana memiliki tujuan yang baik dalam deliberately. In addition, errors can also occur as a result of
melaksanakan kerja dan tidak melakukan kesalahan dengan various contributing factors in the workplace.
sengaja. Bahkan seorang engineer terbaik pun dapat saja MEDA investigation avoids the traditional way to
melakukan kesalahan. MEDA akan efektif mengurangi investigate the error which only focuses on identifying the
kejadian yang diakibatkan oleh kesalahan manusia jika employee who made a mistake. If this is performed, then the
setiap orang dalam organisasi perawatan menyadari bahwa results are defensive employee and are usually followed up
kesalahan perawatan bukan dilakukan secara sengaja. Selain only by using disciplinary action and briefings or repetitive
itu, kesalahan juga bisa terjadi sebagai akibat dari berbagai training. Whereas training is often just to add a little or even no
faktor kontribusi ditempat kerja. benefit at all for employees who already understand so that it
Investigasi MEDA menghindari cara tradisional untuk is not effective in preventing the recurrence of similar errors in
menyelidiki kesalahan yang hanya fokus mengidentifikasi the future.
karyawan yang membuat kesalahan. Jika hal ini yang In addition, when the employee is undergoing interviews,
dilakukan, maka hasilnya adalah karyawan bersifat defensif informations about the factors that contribute to the possibility
dan biasanya ditindak lanjuti hanya dengan tindakan of error are not revealed. As the result, the contributing factors
disiplin dan briefing atau pelatihan yang berulang. Padahal for the errors do not changed and error can still reoccur. To get
pelatihan seringkali sekadar menambahkan sedikit atau effective MEDA results, a team of interviewers should adhere
tidak sama sekali manfaat bagi karyawan yang sudah to the first principle above. Thus the interviewee’s confidence
paham sehingga tidak efektif dalam mencegah berulangnya can rise up and are willing to cooperate to reveal all the
kesalahan serupa di masa depan. information about the factors that cause error.
Selain itu, ketika karyawan itu menjalani wawancara, The second principle is that most errors occur due to
informasi mengenai faktor-faktor yang berkontribusi contributions from a series or combination of several factors.
terhadap kesalahan kemungkinan tidak terungkap. Personnel who directly involved in the occured error are the
Akibatnya faktor-faktor yang berkontribusi terhadap people know the most of the contributing factors. It could be,
kesalahan tidak berubah dan kesalahan dapat terulang these contributing factors are already known or perceived in
kembali. Untuk mendapatkan hasil MEDA yang efektif, tim the implementation of daily work. However, these factors are
Oktober 2013 | 7
PERSUASI
8 | Oktober 2013
SELISIK
S
ebuah pesawat B747-400 milik salah satu
airlines ternama memasuki hangar untuk
menjalani A-Check. Merujuk pada Job Card
yang disediakan, salah satu pekerjaan yang harus
dilakukan oleh empat orang teknisi yang ditugaskan
adalah penggantian Body Landing Gear (BLG) sebelah
kiri. Setelah membaca dan memahami isi perintah kerja,
empat teknisi mulai menyiapkan diri untuk memulai
pekerjaan.
Sesuai perintah kerja, sebelum BLG dilepas dipersyaratkan
shock strut harus dalam kondisi sama sekali tidak bertekanan (fully
depressurized). Di sini ada peringatan berbunyi WARNING: Make sure
the strut is fully depressurized before Jacking. Failure to do this can let the
strut move under pressure and caused injury to a person and damage to
equipment. Berdasarkan peringatan ini, proses depressurized dilakukan
teknisi junior dengan melihat shock strut pressure indicator sampai jarum
penunjuk (dial) menunjuk angka nol (0).
Pekerjaan berikutnya adalah melepas satu persatu bagian BLG seperti
connection tube, boggie spring dan drag strut pin. Ketika melepas pin inilah
shock strut tiba-tiba bergerak ke bawah lalu bogie beam melejit bergerak ke
depan seperti menendang dalam waktu yang sangat cepat. Akibat gerakan
menendang ini, teknisi yang bekerja di sekitar BLG menjadi korban. Satu orang
2. Ada berapakah prinsip yang harus diperhatikan dalam pelaksanaan MEDA agar tujuan MEDA tercapai?
a. Dua Prinsip b. Tiga Prinsip c. Empat Prinsip
3. Sebutkan salah satu tujuan dari MEDA (Maintenance Error Decision Aid)?
a. Memberikan pemahaman kepada organisasi perawatan pesawat bagaimana faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja
seseorang berkontribusi terhadap kesalahan kerja perawatan.
b. Memberikan hukuman seberat – beratnya kepada personil yang berbuat.
c. Memberikan efek jera kepada si pelaku agar tidak mengulangi kesalahanya kembali.
Oktober 2013 | 9
SELISIK
Jawaban dapat dikirimkan melalui email Penity (penity@gmf-aeroasia.co.id) atau melalui Kotak Kuis Penity yang tersedia di Posko
Security GMF AeroAsia. Jawaban ditunggu paling akhir 10 November 2013. Pemenang akan dipilih untuk mendapatkan hadiah. Silahkan
kirimkan saran atau kritik anda mengenai majalah Penity melalui email Penity (penity@gmf-aeroasia.co.id)
10 | Oktober 2013
RUMPI
G
uardrails yang baik mampu melindungi kita dari
kemungkinan cidera ketika bekerja. Karena itu,
kemampuan proteksi guardrails harus dijaga dengan
pemeliharaan dan perawatan yang baik. Meski terbuat dari
material yang kuat dan solid, guardrails tetap harus dirawat
agar tidak mudah rusak dan menurun kemampuan proteksinya.
Ingat, guardrails yang rusak/lemah lebih berbahaya daripada
guardrails yang tidak terpasang.
Meski memberi proteksi, guardrails kadang tidak digunakan
dengan alasan menghabiskan waktu ketika memasang kembali
agar sesuai dengan ketinggian tempat kerja kita di pesawat.
Untuk itu, kenali beberapa aturan penggunaan guardrails. (1)
selalu mengecek kondisi guardrails yang akan digunakan. (2)
jika ada kerusakan segera laporkan agar hazard terdeteksi dan
dilakukan perbaikan. (3) gunakan safety belt agar kemanan kerja
di ketinggian lebih dari 2 meter terjamin.
Setiap konstruksi selalu memiliki perbedaan desain sehingga
membutuhkan tipe guardrails yang berbeda pula. Tapi, apapun
perbedaannya, selalu pasang guardrails ketika kita bekerja
supaya keselamatan kita dapat terjaga pula.
Sumber: Safety Briefing Sheet 2013
Oktobeer 2013
Oktober 200133 | 11
INTERPRETASI
Mempraktekan
Investigasi
Sesuai Prosedurnya
K
etika hasil perawatan Quality Management Review, hal ini sanksi PKB atau dikenakan salah satu,
(produk) pesawat, engine sesuai RSM Section 3.3.3 yang berbunyi: tergantung derajat pelanggarannya.
maupun component tidak Tapi, apabila hasil investigasi awal
memenuhi standar atau failure, “The Quality Assurance & Safety is menunjukkan adanya Human Error ketika
investigasi perlu dilakukan responsible to lead such investigations proses maintenance, maka akan dilakukan
untuk menemukan root cause-nya. Hasil and ensure the immediate and effective pendalaman investigasi menggunakan
investigasi sebagai bahan corrective corrective actions are taken. The Quality metode MEDA (Maintenance Error
action dan preventive action untuk Assurance & Safety will develop quality Decision Aid). Jika personel melakukan
menghindari failure serupa terjadi measurement trends and will record each error dalam proses maintenance, maka
kembali. General Manager (GM) produk deficiency including recurring deficiencies akan dilakukan pembinaan melalui
terkait terjadinya failure bertanggung and will use them as a measurement of the disciplinary policy sesuai culpability chart
jawab dalam pelaksanaan investigasi effectiveness of the quality management level 3 hingga level 7 atau level terendah.
sesuai dengan quality manual RSM system”. Pada rentang level ini, pembinaan personil
Section 3.3.3 yang berbunyi sebagai diantaranya bertujuan untuk perbaikan
berikut: QP 303-01 juga mengatur tahap knowledge dan kompetensi personel,
investigasi dan kaitannya dengan proses kerja, bahkan perbaikan prosedur,
“All Production General Managers aspek teknis dan pelakunya (human). agar kejadian error tidak berulang lagi.
are responsible to make the appropriate Jika hasil investigasi awal terhadap Seperti telah diuraikan dalam rubric
investigations to define the root cause of deficiency, incident maupun accident Persuasi pada edisi kali ini, bahwa
the deficiencies created to A/C and A/C terkait dengan manusia (human) yang MEDA jangan dijadikan sebagai momok
components due to GMF AeroAsia faults sengaja melakukan sabotase agar terjadi yang menakutkan namun menjadi alat
while is still under maintenance and incident, maka diproses sesuai QP 225- investigasi yang secara obyektif akan
during operation and take the appropriate 01 dan PKB pada pasal 30 yaitu Jenis melihat segala contributing factor
corrective and preventive actions”. Pelanggaran Berat. Sabotase termasuk yang berpengaruh serta membantu
dalam Culpability Chart level 1 atau level menentukan rekomendasinya serta
Peran GM terkait diperjelas dalam tertinggi dalam disciplinary policies GMF proses perbaikannya yang menyeluruh.
dokumen level dua GMF yakni QP 303-01 sesuai QP 225-01. Seluruh kewenangan Dalam MEDA, hal yang harus
“Investigation of Deficiency, Incident or (otorisasi) personel tersebut dibekukan diperhatikan adalah follow up dari
Accident” yang meliputi pengumpulan atau bahkan dicabut. rekomendasi yang dihasilkan. Jika follow
data evident, initiate report tertulis, Bila investigasi awal menunjukkan up rekomendasi tidak direspon dan
mendorong anak buahnya bekerjasama personel tersebut melakukan melewati masa tenggatnya serta sudah
dengan investigator, memberikan pelanggaran terhadap prosedur dilakukan reminder, akan di-issue NCR
informasi yang jelas tanpa paksaan. seperti complacency atau bekerja tidak kepada unit terkait.
Sedangkan Unit Quality Assurance & sesuai prosedur, maka akan dilakukan Jadi, ketika kita mempraktekkan QP
Safety bertanggung jawab memimpin disciplinary action sesuai Culpability 303-01 memang tidak terlepas dengan
investigasi dan memastikan corrective Chart level 2. Untuk itu dilakukan implementasi QP 225-01 “Disciplinary
action dilakukan segera. Hasil evaluasi pembinaan personel sesuai PKB pasal Policies for Maintenance Event”. Pasalnya
menyeluruh dalam bentuk analisa dan 29 atau pasal 30. Sebagian kewenangan prosedur ini digunakan untuk melakukan
trend maintenance deficiency, incident (otorisasi)-nya dibekukan sementara, pembinaan terhadap personel yang
dan accident serta penanggulannya down grade scope hingga pencabutan. terkait dengan maintenance event.
yang efektif juga dilaporkan dalam forum Sanksi otorisasi bisa diterapkan bersama (Hariyadi Wirja)
12 | Ok
Oktober
kto
tober 2013