PROPOSAL

SPONSORSHIP
HIP
BAKTI SOSIAL KESEHATAN GIGI DAN
PENYULUHAN KESEHATAN DI
PONDOK PESANTREN
BAHRUL ULUM –
TAMBAKBERAS JOMBANG BULAN SABIT MERAH INDONESIA
28 OKTOBER 2017 CABANG SURABAYA

Proposal Kegiatan
 BULAN SABIT MERAH INDONESIA
CABANG SURABAYA

I. Latar Belakang
Bulan Sabit Merah Indonesia Korps Kedokteran Gigi adalah sebuah ikhtiar
bersama dalam menciptakan tujuan-tujuan mulia pengabdian dan kemanusiaan, terlebih
mahasiswa sebagai qiyadatul ‘ala nafs (pemimpin atas dirinya) berperan sebagai pelayan
kesehatan ummat yang mengedepankan nilai-nilai kemanusiaan. BSMI Korps Kedokteran
Gigi lahir dan memiliki tujuan bersama dengan mahasiswa untuk nilai-nilai tersebut sejak
dini. “BAKTI SOSIAL KESEHATAN GIGI DAN PENYULUHAN KESEHATAN DI
PONDOK PESANTREN BAHRUL ULUM-TAMBAKBERAS JOMBANG TAHUN 2017”
merupakan salah satu bentuk kontribusi BSMI kepada masyarakat. Sasaran kegiatan ini
adalah santri pesantren Bahrul Ulum. Alasan dipilihnya tempat tersebut dikarenakan sarana
kesehatan sangat kurang dan tingkat pengetahuan masyarakat terhadap kesehatan gigi dan
lingkungan masih kurang. Dengan adanya kegiatan ini, diharapkan dapat membantu
meningkatkan kualitas hidup masyarakat di sekitar Bahrul Ulum serta dapat menambah
wawasan mayarakat tentang kesehatan, khususnya mengenai kesehatan gigi dan mulut.

Proposal Kegiatan
 BULAN SABIT MERAH INDONESIA
CABANG SURABAYA

II. Tujuan
1. Menumbuhkan rasa kepekaan dan kepedulian sosial
2. Meningkatkan kesadaran, sikap dan perilaku masyarakat Indonesia terhadap
pemeliharaan kesehatan tubuh, kesehatan gigi dan mulut, kesehatan lingkungan, serta
kesehatan bagi masyarakat.
3. Mengurangi angka penderita penyakit gigi dan mulut di masyarakat.

III. Dasar Pemikiran

Melaksanakan program kerja Korps. Kedokteran Gigi Bulan Sabit Merah Indonesia.

IV. Sasaran
Ditujukan pada santri Pondok Pesanten Bahrul Ulum- Tambakberas Jombang

V. Penyelenggara
Korps. Kedokteran Gigi dan Korps. Kedokteran Bulan Sabit Merah Indonesia cabang
Surabaya

VI. Nama Kegiatan

Bakti Sosial Kesehatan Gigi dan Penyuluhan Kesehatan di Pondok Pesantren Bahrul
Ulum – Tambakberas Jombang Tahun 2017.

VII. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Hari : Sabtu
Tanggal : 28 Oktober 2017
Tempat : Pondok Pesantren Bahrul Ulum – Tambakberas Jombang.
VIII. Susunan Panitia
(terlampir)
IX. Susunan Acara
(terlampir)

Proposal Kegiatan
 BULAN SABIT MERAH INDONESIA
CABANG SURABAYA

X. Rencana Anggaran Dana

ANGGARAN DANA
BAKTI SOSIAL KESEHATAN GIGI DAN PENYULUHAN KESEHATAN DI
PONDOK PESANTREN BAHRUL ULUM-TAMBAKBERAS JOMBANG TAHUN 2017

I. PEMASUKAN
1. BSMI cabang Surabaya Rp 4.000.000,00
2. Sponsorship Rp 44.863.000,00
3. Dana Usaha Rp 5.000.000,00
TOTAL PEMASUKAN Rp 53.863.000,00

II. PENGELUARAN
1. Sie. Acara
Sewa sound sistem Rp 1.000.000,00
Hadiah EDE Rp 220.000,00

Total pengeluaran Sie. Acara Rp 1.220.000,00

2. Sie Perlengkapan
KONSERVASI
GIC Rp 340.000,00 x 3 set Rp 1.020.000,00
Varnish Rp 110.000,00 x 4 Rp 440.000,00
Cotton Roll Rp 40.000,00 x 4 box Rp 160.000,00
Tumpatan Sementara Rp 95.000 x 2 Rp 190.000,00
Zinc Phospat Rp 175.000,00 x 2 Rp 350.000,00
Eugenol Rp 55.000,00 x 2 Rp 110.000,00
Articulating paper Rp 12.500,00 x 4 Rp 50.000,00
Cotton Pallate Rp 5.000,00 x 4 medipac Rp 20.000,00
Paper pad Rp 50.000,00 x 2 Rp 100.000,00
BEDAH MULUT
Disposable Syringe 3 ml Rp 60.000,00 x 2 box Rp 120.000,00
Adrenalin murni Rp 10.000,00 x 10 buah Rp 100.000,00
Adrenalin Inj Rp 4.000,00 x 10 buah Rp 40.000,00
Dexametaxone Inj Rp 4.000,00 x 10 buah Rp 40.000,00
Antihistamin Inj Rp 97.000,00
Jarum infuse + selang Rp 7.000,00 x 2 buah Rp 14.000,00

Proposal Kegiatan
Jarum Sitojek 21G Rp 80.000,00
Carpule Sitojek Rp 210.000,00
Lidocain HCL 2% Rp 60.000 x 10 kotak Rp 600.000,00
Lidocain HCL 2 %
Rp 75.000 x 20 kotak Rp 1.500.000,00
Ephinefrin 1:80.000
Benzocain Rp 75.000,00
JarumJahit Rp 30.000,00
BenangJahit Rp 20.000,00
PZ Rp 25.000,00
Spongostan Rp 100.000,00
Alat cek gula darah 3 x Rp 300.000 Rp 900.000,00
Strip cek gula darah 5 x Rp 160.00 Rp 800.000,00
Dhipenhidramin HCL
Rp 200.000,00
150mg 1 ml
Aromatik Amoniak bite
Rp 200.000,00
guard
Xylestesin Rp 4.000,00 x 20 buah Rp 80.000,00
Nitrogliceryn 0,5mg Rp 100.000,00
Diazepam/valium Rp 100.000,00
Surgical blade Rp 100.000,00
Alvogyl Rp 40.000,00
Povidine iodone 10% 20 botol x 20.000 Rp 400.000,00
Tampon Rp 10.000,00 x 300 buah Rp 300.000,00
UMUM
Masker tali, karet Rp 30.000,00 x 5 box Rp 150.000,00
Gloves Disposable
Rp 50.000,00 x 10 box Rp 500.000,00
(semua ukuran)
Chloro Ethyl Rp 85.000,00 x 7 botol Rp 425.000,00
Betadine (250 ml) Rp 25.000,00 x 4 botol Rp 100.000,00
Alkohol 70 % Rp 25.000,00 x 4 liter Rp 100.000,00
Wipol Rp 10.000,00 x 2 botol Rp 20.000,00
Sabun cair Rp 20.000,00 x 5 botol Rp 100.000,00
Tissue Gulung Rp 3.000,00 x 20 gulung Rp 60.000,00
Kapas Rp 40.000,00
Kresekbesar Rp 10.000,00 x 3 bungkus Rp 30.000,00
Gelaskumur Rp 500,00 x 300 buah Rp 150.000,00
Plastik Obat (10x7) Rp 5.000,00 x 6 pack Rp 30.000,00
Baterai (besardankecil) Rp 30.000,00 x 2 pack Rp 60.000,00
Kertas Diagnosa Rp 100,00 x 400 lembar Rp 40.000,00
Tiket Obat 1000 Rp 700.000,00
Air Mineral 60 dus Rp 1.020.000,00
Larutan NaCl 0.9% 25 Rp 1.000.000,00
Benang Silk 0,3 dan 0,4 40 bungkus Rp 400.000,00
Oksigen 5 buah x Rp 50.000 Rp 250.000,00
Ringer Laktat 50 x Rp 10.000 Rp 500.000,00

Proposal Kegiatan
 Infusion set 10 x Rp 50.000 Rp 500.000,00
OBAT
Amoxicillin 500 mg Rp 40.000,00 x 30 box Rp 1.200.000,00
AsamMefenamat Rp 21.000,00 x 16 box Rp 336.000,00
Paracetamol Rp 100.000,00
Vitamin C Rp 100.000,00 x 2 botol Rp 200.000,00
Metronidazole Rp 30.000,00 x 3 box Rp 90.000,00
Eritromisin 500 mg 600 tablet Rp 426.000,00
Klindamisin 300 mg 300 tablet Rp 120.000,00
Antalgin 500 mg 200 tablet Rp 100.000,00
Dexametasone 5 mg 200 tablet Rp 40.000,00
Natrium Diklofenax 50
100 tablet Rp 60.000,00
mg
CTM Rp 20.000,00
Vit-B Complex 1000 tablet Rp 23.000,00
Vit-C 1000 tablet Rp 23.000,00
Obat Kumur Betadine 4 Rp 64.000,00
LAIN-LAIN
Tang dewasa Rp 1.600.000,00 x 2 set Rp 3.200.000,00
Tang anak – anak Rp 800.000,00 x 2 set Rp 1.600.000,00
Sitojek Rp 1.200.000,00 x 2 Rp 2.400.000,00
Uss Rp 5.200.000,00
Bein Rp 80.000,00 x 6 Rp 480.000,00
Cryer Rp 80.000,00 x 2 set Rp 320.000,00
Total pengeluaran Sie. Perlengkapan Rp 30.888.000,00

3. Sie. Publikasi dan Dokumentasi

ID Card Rp 4.000,00 x 100 Rp 400.000,00
Kaus Rp 75.000,00 x 70 Rp 5.200.000,00
Topi Rp 30.000,0 x 70 Rp 3.000.000,00
Poster Rp 3.000,00 x 30 lembar Rp 90.000,00
Pamflet Rp 300,00 x 1000 lembar Rp 300.000,00
Spanduk Rp 90.000,00 x 4 Rp 360.000,00
Sertifikat panitia Rp 3.000,00 x 67 Rp 201.000,00
Sertifikat dokter gigi Rp 3.000,00 x 10 Rp 30.000,00
Sertifikat Klinik Rp 3.000,00 x 10 Rp 30.000,00
Biaya tidak terduga Rp 90.000,00
Total pengeluaran Sie. Publikasi dan Dokumentasi Rp 9.701.000,00

4. Sie. Konsumsi
Makan Rp 17.000,00 x 70 orang x 5 Rp 5.950 .000,00
Snack untuk penyuluhan Rp 500.000,00

Proposal Kegiatan
 Total pengeluaran Sie. Konsumsi Rp 6.450.000,00

5. Sie. Transportasi dan Akomodasi

Bus Rp 800.000,00 x 2 Rp 1.600.000,00
Sewa Kapal Rp 600.000,00 x 2 Rp 1.200.000,00
Transport dokter Rp 1.500.000,00
Total pengeluaran Sie. Transportasi dan Akomodasi Rp 4.300.000,00

6. Sie. Humas
Survey Rp 350.000,00 x 2 Rp 700.000,00
Pulsa Rp 25.000,00 x 8 Rp 200.000,00
Total pengeluaran Sie. Humas Rp 900.000,00

7. Kesekretariatan
Kertas 80gr 1 rim Rp 35.000,00
Tinta printer Rp 40.000,00
Penjilidan Rp 3.000,00 x 30 Rp 90.000,00
Amplop cokelat Rp 2.000,00 x 20 Rp 40.000,00
Materai Rp 7.000,00 x 7 Rp 49.000,00
Cetak LPJ Rp 50.000,00
Total pengeluaran Kesekretariatan Rp 404.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp 53.863.000,00

XI. Penutup
Merupakan kewajiban organisasi Bulan Sabit Merah khususnya Korps.
Kedokteran gigi untuk berperan serta dalam mewujudkan derajat kesehatan yang
optimal di masyarakat. Diharapkan melalui kegiatan ini, tujuan serta manfaat yang
ingin dicapai dapat terwujud dengan baik. Nantinya, mungkin akan ada banyak
kendala dalam pelaksanaan kegiatan ini, oleh karena itu diharapkan dukungan dari
seluruh pihak, baik dalam bentuk moril maupun materiil, sehingga kegiatan ini akan
dapat berjalan dengan baik sesuai yang diharapkan.
Semoga segala sesuatu yang berhubungan dengan pelaksanaan bakti sosial ini
dapat berjalan tanpa hambatan yang berarti dan mendapatkan rahmat, ridho, dan
hidayah dari Tuhan Yang Maha Kuasa.

Proposal Kegiatan
 BULAN SABIT MERAH INDONESIA
CABANG SURABAYA

LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSALBAKTI SOSIAL KESEHATAN GIGI DAN PENYULUHAN
KESEHATAN DI PONDOK PESANTREN BAHRUL ULUM-TAMBAKBERAS
JOMBANG BSMI KORPS KEDOKTERAN GIGI SURABAYA 2017

Setelah membaca, mempelajari, dan menimbang satu berkas proposal kegiatan bakti
sosial yang akan dilaksanakan di Pondok Pesantren Bahrul Ulum-Tambaksari Jombang
tanggal 28 Oktober 2017maka kami menyetujui dan mengesahkan proposal kegiatan tersebut.

Surabaya, 28 September 2017

Mengetahui,

Ketua Bulan Sabit Merah Indonesia

Cabang Surabaya,

dr. Wahyu Hendardi Sp.PD FINASIM

Proposal Kegiatan
SPO
SPONSORSHIP
SPONSORSHIP
BAKTI
BAKTI SOSIAL KESEHATAN GIGI SOSIAL
DAN KESEHATAN
PENYULUHAN GIGI
KESEHATAN
DI PULAU
DI PONDOK PESANTREN MANDANGIN-SAMPANG
BAHRUL ULUM-TAMBAKSARIMADURA
JOMBANG
BSMI BSMI
KORPS KEDOKTERAN
KORPS GIGI
KEDOKTERAN SURABAYA
GIGI 2015
SURABAYA 2017

Dengan diselenggarakan kegiatan Bakti Sosial Kesehatan Gigi di Pondok Pesantren

Bahrul Ulum-Tambakberas Jombang BSMI Korps Kedokteran Gigi Surabaya pada tanggal
28 Oktober oleh Mahasiswa Kedokteran Gigi Universitas Airlangga dan Mahasiswa
Kedokteran Universitas Airlangga, panitia penyelenggara bermaksud menawarkan kerjasama
kepada pribadi, lembaga-lembaga maupun perusahaan untuk turut berpartisipasi sebagai
sponsor, baik sponsor utama maupun sponsor pendamping. Adapun media promosi yang
kami sediakan adalah sebagai berikut :

No Media Utama Pendukung Participant

1 Backdrop (5x3 m) √ √ √

2 Spanduk Panitia (5x3 m) √ √ -

3 Poster A3 (5buah √ - -
4 Kaos Panitia (75 buah) √ √ √

5 X-banner (3 buah) √ - -
6 Ad Lips √ √ -

Keterangan Paket Sponsorship

Utama : Rp. 50.000.000,00
Pendukung : Rp. 20.000.000,00
Participant : >Rp. 10.000.000,00

Proposal Kegiatan
 JENIS-JENIS MEDIA
SPONSORSHIP
BSMI KORPS KEDOKTERAN GIGI

1. Backdrop
Ukuran : 5 m x 3 m
Waktu pemasangan : Sebelum dan sesudah Bakti Sosial Kesehatan Gigi 2015

PONDOK PESANTREN BAHRUL ULUM

28 SEPTEMBER 2017

1. Pembuatan dan ijin ditanggung oleh panitia

2. Pemasangan ditanggung oleh panitia

2. Spanduk Sponsorship
Ukuran : 1,5 x 1 m
Waktu pemasangan : Sebelum dan sesudah Bakti Sosial Kesehatan Gigi 2015

PONDOK PESANTREN BAHRUL ULUM

28 SEPTEMBER 2017

1. Pembuatan dan ijin ditanggung oleh panitia

2. Pemasangan ditanggung oleh panitia

Proposal Kegiatan
 JENIS-JENIS MEDIA
SPONSORSHIP
BSMI KORPS KEDOKTERAN GIGI
3. Poster

PONDOK PESANTREN BAHRUL

ULUM
28 SEPTEMBER 2017

4. X-banner
Jumlah : 3 buah
Ukuran : 70 cm x 1,5 m
Letak Pemasangan : Sekitar Pulau Mandangin
Waktu Pemasangan : Sebelum dan sesudah Bakti Sosial BSMI Surabaya Korps
Kedokteran Gigi

PONDOK PESANTREN BAHRUL

ULUM
28 SEPTEMBER 2017

Proposal Kegiatan
 JENIS-JENIS MEDIA
SPONSORSHIP
BSMI KORPS KEDOKTERAN GIGI

5. Ad-Lips
Pengucapan (ad-lips) terima kasih pada perusahaan sebagai sponsor pada pembukaan
dan penutupan acara serta pada sesi-sesi entertainment.

Proposal Kegiatan
 KETENTUAN YANG BERHUBUNGAN
DENGAN SPONSORSHIP

1. Setiap sponsor yang berminat wajib menandatangani kontrak kerjasama. Dokumen dibuat
rangkap dua untuk kedua belah pihak.

2. Biaya material, biaya produksi dan fasilitas produksi adalah tanggung jawab dari panitia
dan atau pihak sponsor kesepakatan.

3. Setiap pemasangan dan penyebaran fasilitas publikasi dan periklanan harus dengan
persetujuan panitia.

4. Penentuan space iklan dan lokasi penempatan fasilitas publikasi oleh panitia
penyelenggara adalah mutlak dan tidak dapat ditukarkan kecuali ada perjanjian kerja
sama lebih lanjut dari kedua belah pihak.

5. Materi untuk media sponsor paling lambat diterima 15 hari sebelum pelaksana kegiatan.

6. Pembayaran nilai kontrak kerjasama sponsorship dilakukan pada saat penandatanganan

kontrak kerjasama sponsorship sebesar 25% dari nilai yang telah disepakati atau sesuai
dengan kesepakatan kedua belah pihak

7. Pembayaran sisa nilai kontrak kerjasama sponsorship dilakukan selambat-lambatnya 14

Agustus 2015

8. Bagi pihak sponsorship (Utama, Pendukung, dan Participant) yang tidak memenuhi target
dan sponsorship yang telah disepakati bersama, panitia penyelenggara berhak mengubah
status sponsor.

9. Bila terjadi penundaan kegiatan, maka kontrak kerjasama dilaksanakan sampai kegiatan
selesai diselenggarakan dan panitia akan mengkonfirmasi dengan pihak sponsor.

10. Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Acara Kegiatan akan disampaikan selambat-
lambatnya dua minggu setelah pelaksanaan acara.

11. Hal-hal yang belum diatur dalam ketentuan ini akan diatur kembali sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak.

Proposal Kegiatan
 PERIHAL
PEMBATALAN SPONSORSHIP

1. Pihak sponsor yang telah melakukan kerjasama sponsorship jika mengundurkan diri dan
atau mengadakan pembatalan maka pembayaran kontrak dianggap hilang dan
sepenuhnya menjadi hak panitia penyelenggara.

2. Jika terjadi pembatalan acara oleh pihak panitia, panitia akan mengembalikan dana
sebesar 75% dari total dana yang telah diberikan.

3. Dalam kondisi force major yang dapat mempengaruhi jalannya kegiatan, yang
selanjutnya dapat membatalkan event, seperti gempa bumi, banjir, atau bencana alam
lainnya yang di luar control dan kuasa panitia, maka semua pihak setuju untuk tidak
saling menuntut untuk ganti rugi satu sama lain.

4. Pembatalan paling lambat dilakukan 15 hari sebelum pelaksanaan kegiatan.

Contact person :
Rozhaline (085604025687)

Proposal Kegiatan
 BULAN SABIT MERAH INDONESIA
CABANG SURABAYA

KONTRAK KERJASAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :
Nama :
Instansi :
Jabatan :
Alamat / Telepon :
Selanjutnya disebut Pihak I (Sponsor)

Nama :
Instansi :
Jabatan :
Alamat / Telepon :
Selanjutnya disebut Pihak II (Panitia)

Kedua belah pihak bersepakatan untuk mendagadakan kerjasama dalam Bakti Sosial di
Pondok Pesantren Bahrul Ulum-Tambakberas Jombang oleh BSMI Korps Kedokteran Gigi
tahun 2017sesuai dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal I
Kompensasi yang diberikan pihak I :
Fresh money sebesar : Rp ………………………………………................
Barang dan jasa berupa : 1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………
Kompensasi yang diberikan pihak II :
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………

Proposal Kegiatan
 BULAN SABIT MERAH INDONESIA
CABANG SURABAYA

Pasal II

- Apabila telah terjadi kesepakatan antara Pihak II dan Pihak I dan kemudian terjadi
pembatalan oleh Pihak I maka Pihak II tidak akan mengembalikan pembayaran kontrak
yang telah diberikan oleh Pihak I.

- Apabila telah terjadi kesepakatan antara Pihak II dan Pihak I dan kemudian terjadi
pembatalan oleh Pihak II maka Pihak II akan mengembalikan 75% dari apa yang telah
diberikan oleh Pihak I.

- Bila terjadi penundaan kegiatan oleh Pihak II, maka kontrak kerjasama dilaksanakan
sampai kegiatan selesai diselenggarakan dan Pihak II akan mengkonfirmasi dengan
Pihak I.

- Segala sesuatu mengenai pembatalan kerjasama oleh Pihak II akan diberitahukan secara
resmi lewat surat.

- Kompensasi dari Pihak I paling lambat akan diberikan paling lambat tanggal
.............................................................................................................................................

Aturan-aturan yang belum tercantum diatur berdasarkan kesepakatan ada kedua belah
Pihak yang bersangkutan. Demikian surat perjanjian kerjasama ini dibuat sebagai bukti
dilaksanakan kerjasama antara Pihak I dan Pihak II

Pihak I Pihak II

(………………..……....….) (…………..………....…..)

*Dibuat rangkap 2 (dua) untuk Panitia dari Pihak Sponsor.

Proposal Kegiatan
 BULAN SABIT MERAH INDONESIA
CABANG SURABAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :
No. Telp :
No. Fax :

Menyatakan bahwa berminat untuk menjadi sponsor kegiatan Bakti Sosial di Pulau
Mandangin-Sampang Madura oleh BSMI Korps Kedokteran Gigi tahun 2015
Jenis Sponsor Kesediaan * Sebesar
12. Sponsor Utama Rp 50.000.000,00

13. Sponsor Pendukung Rp 20.000.000,00

14. Sponsor Participant Rp 2.500.000,00

Kami menyetujui untuk memberikan dana sesuai dengan kesepakatan yang telah disebutkan
di atas. Untuk itu kami nantinya akan menyerahkan dana tersebut sesuai kesepakatan pada
tanggal ………………………………………..

Panitia Sponsor/donatur

Sie Sponsorship Nama dan cap perusahaan

*beri tanda P (checklist)

Proposal Kegiatan
Lampiran 1

SUSUNAN PANITIA
BAKTI SOSIAL KESEHATAN GIGI DAN PENYULUHAN KESEHATAN
DI PONPES BAHRUL ULUM – TAMBAKBERAS JOMBANG
BSMI Korps Kedokteran Gigi Surabaya 2017

Penanggungjawab BSMI Cab. Surabaya : Teguh Setyo Yuli P., drg

Penasihat BSMI Korps Kedokteran Gigi : drg. Imam Safari Azhar
Ketua Umum BSMI Korps Kedokteran Gigi : Faisal A.S
Sekretaris Umum BSMI Korps Kedokteran Gigi : Diva A. R.
Ketua Panitia : Fauzan
Wakil Ketua 1 : M Bayu S
Wakil Ketua 2 : Aulia N
Sekretaris dan Bendahara 1 : Diva A.R.
Sekretaris dan Bendahara 2 : Sakawa Kanni
Sie Acara
Koordinator : Anisah Rachmatul Alam
Anggota : 1. Monika Amaria Putri
1. Dinda Putri R
2. Eriana Novia R
3. Nadya Savira Giyansyah
4. Rifatul Jannah
5. Secondini Hillary Siswanto
6. Widya Rizky Romadhona
7. Septiana Putrining Suciadi
8. Fadila Kemala Dwi
9. Eris Bashiroh
10. Ica Yusticia
11. Pavita Eka
12. Pratiwi Nuzulil
Sie Humas
Koordinator : Rozhaline Apriliany
Anggota : 1. Bhetari Dwitya Dhinugrahini
2. Maya Puspitasari
3. Adina Risdayanti
4. Tamara Dewi Herdani
5. Lara Ajeng Lazuardi

Proposal Kegiatan
Sie Transport, Perlengkapan dan Perizinan
Koordinator : Ahmad Rizal Arrosyad
Anggota :1. Novita Indah Pratiwi
2. Indra Kurnia Santi
3. Rizki Amelia Fatah
4. Bilqis Inas N.H.
5. Fatkhurrozi Rizal F.
6. Lucindari Gea P.
7. Yusuf Hilman H
8. Luqmanul Hakim
9. M Aldy S

Sie Publikasi dan Dokumentasi

Koordinator : Agung Ridwan Hidayanto
Anggota : 1Almira Rachmawati
2. Dea Syarafina
3. M. Rizky Nugraha
4. Beta Novia Rizky
5. Seciora Putri Rizky
6. Vivin Dwi Fadilah
7. Alocitta Anidyanari

Sie Dana dan Usaha

Koordinator : Offia Melda P.H.
Anggota :1. Ucy Nur Hamidah
2. Vint Erawati S.
3. Dalila Ridhatillah
4. Anisa Nur Afifah
5. Anggun Citra Rahmani
6. Hasna Shabrina
7. Adinda Noerma Yunita
8. Ayu Puspitasari
9. Denis Sherlly Andiah
10. Delavia F.E.
11. Larasati K.P
12. Urfa Aprilia A.
13. Deafitri Puspitasari
14. Eisti Indinani

Proposal Kegiatan
Lampiran 2
SUSUNAN ACARA
BAKTI SOSIAL KESEHATAN GIGI DAN PENYULUHAN KESEHATAN
DI PONDOK PESANTREN BAHRUL ULUM – TAMBAKBERAS JOMBANG
BSMI Korps Kedokteran Gigi dan Korps Kedokteran Surabaya 2017

Jumat, 27 Oktober 2017

Hari Waktu Agenda Keterangan

Jumat, 27 17.00 - 17.30 Panitia berkumpul di FKG Sie Acara

Oktober 2017 17.30 - 18.00 Sholat Maghrib dan Isya (Jama')

18.00 - 20.00 Perjalanan menuju tempat baksos Sie Transportasi

Makan dan Beres-beres barang

20.00 - 20.30 Sie Konsumsi
panitia

20.30 - 21.30 Briefing persiapan baksos Sie Acara

21.30 - 03.30 Istirahat

Sabtu, 28 Oktober 2017

Hari Waktu Agenda Keterangan

Sabtu, 28 03.30 - 04.30 Sholat Tahajud dan Sholat Subuh

Oktober 2017 04.30 - 06.00 Mandi dan Makan Sie Konsumsi

06.00 - 07.30 Menuju Lokasi dan Setting tempat Sie Perlengkapan

08.00 - 12.00 Baksos Tindakan (Konservasi,

Periodonsia, Bedah Mulut)

10.00 - 12.00 Penyuluhan Kesehatan

12.00 - 13.00 ISHOMA Sie Konsumsi

13.00 - 15.00 Baksos Tindakan (Konservasi,

Periodonsia, Bedah Mulut)

14.00 Pendaftaran peserta baksos terakhir

Proposal Kegiatan
15.00 - 17.00 Penutupan, bersih-bersih, dan evaluasi

17.00 - 18.00 ISHOMA

18.00 - 20.00 Perjalanan Pulang Sie Transportasi

Proposal Kegiatan
BAKTI SOSIAL KESEHATAN GIGI DAN
PENYULUHAN KESEHATAN
PONPES BAHRUL ULUM –
TAMBAKBERAS JOMBANG
TAHUN 2017
BULAN SABIT MERAH INDONESIA
CABANG SURABAYA

Proposal Kegiatan