FR-APL-02

ASESMEN MANDIRI
Skema Sertifikasi : Perawatan lansia Nomor : SS 02-LSPI-XI-2015
TUK : Sewaktu / Tempat Kerja / mandiri Tanggal :
Nama
Nama Peserta : :
asesor
Peserta diminta untuk:
1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang diajukan, bilamana Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut,
tuliskan tanda  pada kolom (K), dan bilamana Anda menilai diri belum kompeten tuliskan tanda  pada kolom (BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan Kompeten (bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.
Bukti-bukti
Daftar Pertanyaan
Nomor Penilaian Kompete Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Elemen nsi
K BK V A T M

Unit Kompetensi No. 1 Kode Unit : T.970000.001.02

Judul Unit : Membekali Diri Tentang Kondisi Kerja dan Risiko Kerja
Apakah anda dapat membina lingkungan kerja dan mengenal adat istiadat, peraturan,
1
perundangan?
Apakah anda dapat Memahami bahaya perdagangan manusia, psikotropika, dan tindak
2
kriminal?
Kode Unit : T.970000.002.02
Unit Kompetensi No. 2 : Menerapkan Prosedur Keselamatan dan Kesehatan
Judul Unit
Kerja di Tempat kerja
1 Apakah anda dapat Menerapkan hygiene rumah tangga ?
2 Apakah anda dapat Menerapkan sanitasi rumah tangga ?
3 Apakah anda dapat Membuang sampah atau limbah rumah tanggat ?
Apakah anda dapat Menerapkan pencegahan dan penanggulangan kecelakaan kerja di
4
rumahtangga ?
Apakah anda dapa Menerapkan pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran di rumah
5
tangga ?
Kode Unit : T.970000.005.02
Unit Kompetensi No. 3
Judul Unit : Melaksanakan Kerjasama di Lingkungan Kerja
1 Apakah anda dapat Melakukan hubungan Kerja ?
2 Apakah anda dapat Memelihara hubungan Kerja ?
Kode Unit : T.970000.006.02
Unit Kompetensi No. 4
Judul Unit : Mengembangkan Kematangan Emosi dan Motivasi Kerja
1 Apakah anda dapat Melakukan hubungan Kerja ?
2 Apakah anda dapat Memelihara hubungan Kerja ?
Kode Unit : T.970000.007.02
Unit Kompetensi No. 5
Judul Unit : Melakukan Komunikasi dengan Menggunakan Bahasa Negara Penempatan
1. Apakah anda dapat Melakukan komunikasi secara lisan?
2 Apakah anda dapat Menggunakan alat komunikasi?
Kode Unit : T.970000.010.02
Unit Kompetensi No. 6
Judul Unit : Membersihkan Ruang Keluarga dan Kamar Tidur
1 Apakah anda dapat mempersiapkan pekerjaan ?

2 Apakah anda dapat membersihkan kamar tidur ?

3 Apakah anda dapat membersihkan ruang keluarga ?

4 Apakah anda dapat menyimpan peralatan dan perlengkapan pembersih ?

Kode Unit : T.970000.010.02
Unit Kompetensi No. 7
Judul Unit : Memandikan Lansia di Tempat Tidur
1 Apakah anda dapat Menyiapkan perlengkapan dan bahan untuk mandi lansia ?

2 Apakah anda dapat Membuat persiapan memandikan lansia?

3 Apakah anda dapat Melakukan kebersihan diri lansia ?

4 Apakah anda dapat Merapikan alat sehabis digunakan?

Kode Unit : T.970000.044.02
Unit Kompetensi No. 8
Judul Unit : Melayani Lansia BAB dan BAK
1 Apakah anda dapat Melakukan persiapan?
2 Apakah anda dapat Menolong pasien buang air besar/kecil ?
3 Apakah anda dapat Melakukan evaluasi?
4 Apakah anda dapat Melakukan pencatatan dan pelaporan?
Kode Unit : T.970000.045.02
Unit Kompetensi No. 9
Judul Unit : Membersihkan Mulut dan Gigi Palsu pada Lansia
1 Apakah anda dapat mempersiapkan Kegiatan ?
 FR-APL-02
ASESMEN MANDIRI
2 Apakah anda dapat membersihkan mulut dan menyikat gigi pada lansia ?
3 Apakah anda dapat membersihkan gigi palsu ?
4 Apakah anda dapat menata kembali alat habis pakai ?
Kode Unit : T.970000.046.02
Unit Kompetensi No. 10
Judul Unit : Membantu Lansia Mencuci Rambut di Tempat Tidur
1 Apakah anda dapat Mempersiapkan kegiatan?
2 Apakah anda dapat Mencuci rambut klien/pasien di tempat tidur?
Apakah anda dapat Mengembalikan lansia pada posisi nyaman dan alat yang sudah selesai
3
digunakan?
Kode Unit : T.970000.047.02
Unit Kompetensi No. 11
Judul Unit : Memotong kuku lansia
1 Apakah anda dapat mempersiapkan kagiatan ?
2 Apakah anda dapat menggunting dan membersihkan kuku lansia di tempat tidur ?
3 Apakah anda dapat menyimpan alat pada tempatnya ?
Kode Unit : T.970000.048.02
Unit Kompetensi No. 12
Judul Unit : Membantu jalan pada lansia yang lumpuh sebelah
1 Apakah anda dapat menyiapkan lansia ?
2 Apakah anda dapat menyiapkan peralatan dan bahan ?
3 Apakah anda dapat melakukan pelatihan jalan ?
4 Apakah anda dapat membereskan peralatan ?
5 Apakah anda dapat melaporkan hasil pelatihan lansia ?
Kode Unit : T.970000.049.02
Unit Kompetensi No. 13
Judul Unit : Memindahkan lansia ke kursi roda dan sebaliknya
1 Apakah anda dapat mengidentifikasi kebutuhan mobilisasi lansia ?
2 Apakah anda dapat mempersiapkan diri lansia ?
3 Apakah anda dapat melakukan pemindahan lansia ?
Kode Unit : T.970000.050.02
Unit Kompetensi No. 14
Judul Unit : Membantu lansia gerak badan miring kanan dan miring kiri
1 Apakah anda dapat mengidentifikasi program mobilisasi lansia di tempat tidur ?
2 Apakah anda dapat melakukan persiapan alat ?
3 Apakah anda dapat melakukan persiapan diri lansia ?
4 Apakah anda dapat melakukan mobilisasi ?
Kode Unit : T.970000.051.02
Unit Kompetensi No. 15
Judul Unit : Membantu Gerakan Pasif dan Membantu Duduk di Tempat Tidur
1 Apakah anda dapat melakukan persiapan diri lansia ?
2 Apakah anda dapat melakukan mobilisasi gerak badan dan duduk di tempat tidur pada lansia ?
3 Apakah anda dapat melakukan evaluasi ?
4 Apakah anda dapat melakukan pencatatan dan pelaporan ?
Kode Unit : T.970000.058.02
Unit Kompetensi No. 16
Judul Unit : Mengukur suhu badan dan menghitung denyut nadi lansia
Apakah anda dapat mengidentifikasi kegiatan pengukuranssuhu badan dan menghitung denyut
1
nadi lansia ?
Apakah anda dapat mempersiapkan alat-alat pengukuran suhu badan dan menghitung denyut
2
nadi ?
3 Apakah anda dapat mempersiapkan diri lansia ?
4 Apakah anda dapat melakukan pengukuran suhu badan dan menghitung denyut nadi ?
5 Apakah anda dapat melakukan pencatatan dan laporan ?
Kode Unit : T.970000.059.02
Unit Kompetensi No. 17
Judul Unit : Mengukur tekanan darah dan menghitung pernafasan lansia
Apakah anda dapat mengidentifikasi kegiatan pengukuran tekanan darah dan menghitung nafas
1
lansia ?
2 Apakah anda dapat mempersiapkan alat-alat pengukuran tekanan darah dan menghitung nafas ?
3 Apakah anda dapat mempersiapkan diri lansia ?
4 Apakah anda dapat melakukan pengukuran tekanan daran dan menghitung nafas ?
5 Apakah anda dapat melakukan pencatatan dan laporan ?
Kode Unit : T.970000.060.02
Unit Kompetensi No. 18
Judul Unit : Menyiapkan Lansia Untuk Periksa ke Dokter
1 Apakah anda dapa menyiapkan diri lansia ?
2 Apakah anda dapat menyiapkan bahan pemeriksaan ?
3 Apakah anda dapat mendampingi lansia ke dokter ?
4 Apakah anda dapat mencatat dan menjalankan advis dokter untuk lansia ?
Unit Kompetensi No. 19 Kode Unit : T.970000.061.02
 FR-APL-02
ASESMEN MANDIRI
Judul Unit : Memberikan Makan dan Minum Kepada Lansia di Atas Tempat Tidur Sesuai diet
1 Apakah anda dapat menyiapkan makanan dan minuman ?
2 Apakah anda dapat menyuapi lansia yang tidak mampu makan sendiri ?
3 Apakah anda dapat memberikan minuman kepada lansia ?
4 Apakah anda dapat merapikan alat ?
Kode Unit : T.970000.064.02
Unit Kompetensi No. 20
Judul Unit : Memberikan Pertolongan Pertama pada Penyakit Ringan Lansia
1 Apakah anda dapat Memberi pertolongan pada luka ringan, memar,dan terkilir?
2 Apakah anda dapat Melaporka kondisi lansia mengalami gangguan penyakit ringan?
Kode Unit : T.970000.065.02
Unit Kompetensi No. 21
Judul Unit : Mencegah Kecelakaan pada Lansia
1 Apakah anda dapat mencegah bahaya jatuh ?
2 Apakah anda dapat mencegah bahaya keracunan ?
3 Apakah anda dapat mencegah luka bakar ?
4 Apakah anda dapat mencegah bahaya kesedak ?
Kode Unit : T.970000.076.02
Unit Kompetensi No. 22
Judul Unit : Membuat Makanan dan Minuman Lansia Sesuai diet
1 Apakah anda dapat Menyiapkan peralatan dan bahan untuk membuat makanan dan minuman?
2 Apakah anda dapat Membersihkan bahan masakan?
3 Apakah anda dapat Memasak makanan lansia sesuai diet?
4 Apakah anda dapat Membersihkan dan merapikan peralatan makan dan minum?

Rekomendasi Asesor : Peserta : Asesor :

1. Peserta TELAH / BELUM menyatakan dirinya Kompeten untuk
Nama : Nama
seluruh Pertanyaan Asesmen Mandiri. Penilaian atas bukti-
bukti kompetensi yang diajukan peserta yang menyatakan No. Reg.
dirinya kompeten teridentifikasi TELAH / BELUM memenuhi
Aturan Bukti Tanda Tanda
2. Proses Asesmen dapat dilanjutkan melalui: tangan/ tangan/
Tanggal Tanggal
 Uji Kompetensi
Catatan :