PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM “HAJI“SURABAYA

Jalan Manyar Kertoadi Telp. ( 031 ) 5924000 Fax. ( 031 ) 5947890 Surabaya 60117

FORM- 02
ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
1. 12 Core Kopetensi
2. ________________________________________
3. _________________________________________________

Penilaian
NO Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukung
K BK

Apakah saudara mampu melakukan asuhan keperawatan pada

1 individu / keluarga pada klien dengan ketergantungan total dengan
masalah kompleks di area spesialistik ?
Apakah saudara mampu komunikasi terapeutik dengan klien yang
2 mengalami hambatan komunikasi ?
Apakah saudara mampu koordinasi dan kerjasama secara
3 interdisiplin /interprofesional ?
Apakah saudara mampu tata kelola tindakan medik khusus dan
4 beresiko tinggi?
5 Apakah saudara mampu memberikan obat ?
Apakah saudara mampu melakukan rehabilitasi mental/ spiritual
6 pada individu?
Apakah saudara mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan
7 kompleks ?
8 Melakukan dokumentasi proses keperawatan ?
Apakah saudara mampu melakukan metode pemberian asuhan
9
keperawatan ?
10 Apakah saudara mampu menyusun rencana program tahunan ?
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM “HAJI“SURABAYA
Jalan Manyar Kertoadi Telp. ( 031 ) 5924000 Fax. ( 031 ) 5947890 Surabaya 60117

Penilaian
NO Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukung
K BK

11 Apakah saudara mampu menyusun rencana program individu ?

12 Apakah saudara mampu melaksanakan preseptorship dan
mentorship ?
13 Apakah saudara mampu melaksanakan managemen resiko ?
14 Apakah saudara mampu melakukan kredensialing perawat?
15 Apakah saudara mampu membuat ICRA dan RCA ?
16 Apakah saudara mampu membuat laporan analisa pemesan
masalah dengan metode PDSA ?
17 Apakah saudara mampu melakukan riset keperawatan ?
18 Apakah saudara mampu melakukan managemen pasien gawat
darurat dengan kasus sulit ?
19 Apakah saudara mampu melakukan sosialisasi informasi terkini
terkait keperawatan gawat darurat ?
20 Apakah saudara mampu memberikan pelatihan kompetensi perawat
internal ?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal