BAB I

DEFINISI

Rekam medis dalam KBBI (Kamus Besar Bahasa Indonesia) berarti hasil rekaman yang
berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien, sedangkan rekam kesehatan yaitu
hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan pasien (Shofari, 2004).
Berdasarkan pengertian Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2008 No 269,
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.

Sementara menurut Huffman tahun 1994 mempunyai arti Himpunan fakta-fakta yang
berhubungan dengan riwayat hidup dan kesehatan seseorang pasien, termasuk penyakit
sekarang dan masa lampau dan tindakan-tindakan yang diberikan untuk pengobatan atau
perawatan kepada pasien tersebut yang ditulis oleh profesional di bidang kesehatan.

Tujuan dari Panduan Pengisian Rekam Medis ini adalah sebagai acuan kepada seluruh
pemberi asuhan kesehatan yang memiliki akses ke berkas rekam medis, untuk terciptanya
mutu rekam medis yang lengkap, tepat, akurat dan relevan.

Sasaran dari Panduan pengisian Rekam Medis ini adalah seluruh petugas yang ada di
rumah sakit Prof. Dr. Tabrani, baik itu tenaga medis, para medis dan penunjang medis,
serta petugas rekam medis sendiri yang berhubungan langsung dengan berkas rekam
medis dan melakukan pengisian pada rekam medis

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dari buku panduan ini adalah seluruh petugas yang ada di rumah sakit, baik itu
tenaga medis, para medis dan penunjang medis, serta petugas rekam medis sendiri yang
berhubungan langsung dengan berkas rekam medis dan melakukan pengisian pada rekam
medis. Pengisian rekam medis harus dilakukan secara lengkap dengan tujuan untuk tercipta
mutu rekam medis yang baik dan lengkap.

2
 BAB III
TATA LAKSANA

A. PENGISIAN SAMPUL REKAM MEDIS

Pengisian pada sampul rekam medis ditulis oleh petugas rekam medis, dengan
menggunakan huruf kapital dan spidol permanen warna hitam.
1. Tuliskan Nama Pasien pada kolom “NAMA” sesuai nama pasien
2. Tuliskan Tempat tanggal lahir pasien pada kolom “TANGGAL LAHIR”
3. Tuliskan Umur Pasien pada kolom “UMUR”
4. Tuliskan Jenis Pembayaran di kolom “PERUSAHAAN/UMUM”
5. Tuliskan Nama Dokter di kolom “DOKTER”
6. Centang di kolom tahun untuk pembuatan berkas rekam medis di periode tahun saat
itu

B. FORMULIR IDENTITAS PASIEN RAWAT JALAN

Pengisian pada formulir identitas pasien diisi oleh petugas bagian pendaftaran rawat jalan
dengan wawancara dengan pasien/keluarga, dilanjutkan dengan pengisian anamnesa oleh
dokter.
1. Petugas Pendaftaran mengisi kolom No. RM. Diisi dengan nomor rekam medis pasien.
2. Petugas Pendaftaran mengisi kolom Nama. Diiisi dengan nama lengkap penanggung
jawab pasien sesuai dengan Kartu Identitas yang dimiliki.
3. Petugas Pendaftaran mengisi kolom Tanggal Lahir. Diisi dengan format (01/01/2000)
4. Petugas Pendaftaran mengisi kolom Umur. Diisi dengan angka dan keterangan satuan
umur (Tahun/ Bulan/ Hari)
5. Petugas Pendaftaran mengisi kolom Rumah. Diisi berdasarkan identitas yang berlaku,
(diisi berbeda jika alamat sekarang berbeda dengan alamat yang tertera di identitas
pasien)
6. Petugas Pendaftaran mengisi kolom Perusahaan/Umum. Diisi berdasarkan jenis
pembayaran untuk rawat jalan pasien. (Coret Perusahaan jika pasien Bayar
Pribadi/Umum)
7. Petugas Pendaftaran mengisi kolom Sub. Perusahaan. Diisi jika pasien tanggungan
perusahaan dan cantumkan nama lengkap perusahaan.
8. Petugas Pendaftaran mengisi kolom No. Telp. Diisi berdasarkan nomor telepon pasien
atau keluarga yang aktif dan dapat dihubungi.
9. Perawat mengisi kolom Tanggal, diisi berdasarkan tanggal pasien berobat
10. Dokter mengisi kolom Anamnesis-Diagnosis. Diisi berdasarkan riwayat kesehatan
pasien, serta pemeriksaan yang diberikan
11. Dokter mengisi kolom Terapi, diisi berdasarkan terapi yang diberikan kepada pasien
12. Dokter memberikan Paraf atau tandatangan di kolom Paraf.

3
C. LEMBAR IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP
Lembar Identitas Pasien Rawat Inap ini diisi oleh petugas di bagian pendaftaran rawat
inap, dengan wawancara kepada pasien atau keluarga setelah pasien di beri edukasi dan
menandatangani lembar persetujuan rawat inap.
1. Kolom Nama. Diiisi dengan nama lengkap penanggung jawab pasien sesuai dengan
Kartu Identitas yang dimiliki.
2. Kolom Nama Panggilan. Diisi berdasarkan nama panggilan pasien yang biasa
digunakan sehari-hari.
3. Kolom Tgl. Lahir/Tahun. Diisi dengan format (01/01/2000)
4. Kolom Umur. Diisi dengan angka dan keterangan satuan umur (Tahun/ Bulan/ Hari)
5. Kolom Ruangan. Diisi berdasarkan ruang atau kelas rawat pasien
6. Kolom Dokter. Diisi berdasarkan dokter yang bertanggung jawab atas perawatan
pasien.

D. FORMULIR IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP

Pengisian pada formulir identitas pasien rawat inap diisi oleh petugas bagian pendaftaran
rawat inap dengan wawancara dengan pasien/keluarga.
1. Petugas pendaftaran mengisi kolom No. RM. Diisi dengan nomor rekam medis pasien
2. Petugas pendaftaran mengisi kolom Nama Lengkap. Diiisi dengan nama lengkap
pasien sesuai dengan Kartu Identitas yang dimiliki, dengan melingkari jenis status,
seperti:
a. Tn. untuk pasien laki-laki umur >15 tahun
b. Ny. untuk pasien perempuan yang sudah menikah
c. Nn. Untuk pasien perempuan umur >15 tahun, yang belum menikah.
d. An. Untuk pasien anak-anak umur <15 tahun
3. Petugas pendaftaran mengisi kolom Tempat/Tanggal Lahir. Diisi dengan format
(01/01/2000)
4. Petugas pendaftaran mengisi kolom Umur. Diisi dengan angka dan keterangan satuan
umur (Tahun/ Bulan/ Hari)
5. Petugas pendaftaran mengisi kolom Jenis kelamin dengan sistem ceklis di kolom P
untuk pasien Pria, dan W untuk pasien Wanita.
6. Petugas pendaftaran mengisi kolom Gol. Darah. Diisi berdasarkan jenis golongan
darah pasien.
7. Petugas pendaftaran mengisi kolom Kebangsaan, Status Hubungan, Agama. Diisi
berdasarkan identitas pasien yang berlaku
8. Petugas pendaftaran mengisi kolom Pendidikan. Diisi berdasarkan pendidikan terkahir
pasien.

4
 9. Petugas pendaftaran mengisi kolom No. KTP/ SIM. Diisi dengan nomor identitas yang
berlaku.
10. Petugas pendaftaran mengisi kolom Alamat Rumah. Diisi berdasarkan identitas yang
berlaku, lengkap dengan no. Telp rumah jika ada. (diisi berbeda jika alamat sekarang
berbeda dengan alamat yang tertera di identitas pasien)
11. Petugas pendaftaran mengisi kolom Pekerjaan. Diisi dengan pekerjaan penanggung
jawab/ pasien, dilengakapi dengan alamat kantor serta nomor telepon kantor.
12. Petugas pendaftaran mengisi kolom Jenis/Cara Pembayaran. Diisi dengan sistem ceklis
di kolom:
a. Pribadi jika bayar Pribadi
b. Jaminan jika ditanggung oleh pihak lain, dilengkapi dengan nama, alamat lengkap,
serta nomor telepon penanggung jawab yang dapat dihubungi
13. Petugas pendaftaran mengisi kolom Keluarga Terdekat Yang Dapat Dihubungi, diisi
dengan nama, alamat lengkap, serta nomor telepon yang dapat dihubungi.
14. Petugas pendaftaran mengisi kolom Cara Masuk/Datang. Diisi dengan cara melingkari
poin berdasarkan bagaimana cara pasien datang ke RS,
a. Datang sendiri
b. Rujukan dari.... (jika`pasien dirujuk dari instansi lain, disertai dengan surat
pengantar)
c. Dokter Luar. (dengan membubuhkan nama dan alamat atau tempat praktek dokter
yang merujuk)
15. Petugas pendaftaran mengisi kolom Surat Pengantar. Diisi dengan ceklis pada kotak
“Ya” jika pasien membawa surat rujukan/pengantar, dan “Tidak” jika pasien tidak
membawa surat rujukan/pengantar
16. Petugas pendaftaran mengisi kolom Kasus Polisi. Diisi dengan ceklis di kotak “Ya”
jika pasien mempunyai kasus polisi, dan “Tidak” jika pasien tidak memiliki kasus
polisi.
17. Petugas pendaftaran mengisi kolom Tujuan Dokter, diisi berdasarkan pemilahan pasien
dari Poli atau UGD
18. Tulisan Pekanbaru, ……. Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun kapan pasien
menyatakan setuju dirawat inap
19. Tanda tangan dan nama terang . Diisi dengan tanda tangan dan nama terang petugas
dan penanggung jawab pasien

E. RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Lembar ringkasan masuk dan keluar ini diisi oleh petugas dibagian pendaftaran pasien
rawat inap, dan kemuadian dilanjutkan oleh perawat diruangan rawatan.
1. Yang diisi oleh petugas di bagian pendaftaran rawat inap

5
 a. Petugas mengisi kolom Nomor Dokumen Medik, diisi berdasarkan nomor rekam
medis pasien
b. Petugas mengisi kolom Nama Pasien, diisi sesuai identitas
c. Petugas mengisi kolom Tanggal Lahir, diisi sesuai identitas
d. Petugas mengisi kolom Sex, diisi berdasarkan jenis kelamin, dengan melingkari Lk
untuk pasien Laki-laki, dan Pr untuk pasien Perempuan
e. Petugas mengisi kolom Pendidikan, diisi sesuai pendidikan terkahir pasien
f. Petugas mengisi kolom Pekerjaan, diisi lengkap dengan nama perusahaan
g. Petugas mengisi kolom Alamat Lengakap, diisi sesuai dengan identitas
h. Petugas mengisi kolom Status Perkawinan, diisi dengan cara melingkari
1) Kawin, jika pasien sudah menikah
2) Belum kawin
3) Duda, jika pasien sudah tidak memiliki istri, dan
4) Janda, jika pasien sidah tidak memiliki suami
i. Petugas mengisi kolom Agama, diisi berdasarkan agama atau keyakinan yang di
anut oleh pasien.
j. Petugas mengisi kolom Cara penerimaan melalui,
1) URJ, jika pasien di tentukan rawat inap dari ruang Poliklinik
2) UGD
k. Petugas mengisi kolom Cara Masuk, dikirim oleh:, diisi berdasarkan bagaimana
cara pasien dirawat
1) Dokter, jika pasien dikirim dari Dokter Pribadi
2) Puskesmas
3) RS lain
4) nstansi lain, seperti klinik atau balai pengobatan, praktek dokter,dan perusahaaan
umum lainnya.
5) Kasus polisi, jika pasien dirawat karna berhubungan dengan kasus polisi, seperti
pasien rehabilitasi dengan kasus narkoba.
l. Petugas mengisi kolom Nama Penanggung Jawab Pembayaran
m. Petugas mengisi kolom Nama/Alamat Keluarga Terdekat
n. Petugas mengisi kolom Tanggal Masuk, diisi dengan format (01/01/2000)
o. Petugas mengisi kolom Jam Masuk, diisi dengan format (00.00 wib)
p. Petugas mengisi kolom Bag/Spes. Diisi berdasarkan pengelompokkan penyakit
pasien berdasarkan Dokter Spesialis.
q. Petugas mengisi kolom Ruang Rawat, diisi berdasarkan kelas rawat pasin
2. Yang diisi oleh Dokter dan Perawat di Ruang Rawatan
a. Dokter mengisi kolom Diagnosa Masuk, diisi berdarkan diagnosa sebelum pasien
masuk ke ruang rawatan

6
b. Dokter mengisi kolom Diagnosa utama, diisi berdasrkan hasil pemeriksaan fisik
c. Dokter mengisi kolom Komplikasi, diisi jika ada komplikasi
d. Dokter mengisi kolom Diagnosa akhir
e. Kode diagnosa (diisi oleh petugas medical record)
f. Perawat mengisi Tanggal Keluar, diisi berdasakan tanggal pasien keluar
g. Perawat mengisi Jam keluar
h. Perawat mengisi Lama dirawat, diisi dalam format hari
i. Dokter mengisi Penyebab Luar Cedera & keracunan/Morfologi Neoplasma
j. Perawat mengisi Nama Operasi/Tindakan, Gol. Operasi, Jenis Anastesi, Tanggal
Operasi, No. Kode (jika ada tindakan operasi)
k. Perawat mengisi Infeksi Nosokomial serta Penyebab Infeksi
l. Perawat mengisi Imunisasi yang pernah didapat, diisi dengan cara melingkari
pilihan
1) BCG
2) TFT
3) DPT
4) DT
5) POLIO
6) CAMPAK
m. Perawat mengisi Imunisasi yang diperlukan selama dirawat
n. Perawat mengisi Pengobatan Radioterapi/Kedokteran Nuklir (diisi jika ada
tindakan)
o. Perawat mengisi Transfusi darah, diisi dalam satuan “cc”
p. Perawat mengisi Keadaan Keluar, diisi dengan melingkari:
1) Sembuh
2) Membaik
3) Belum sembuh
4) Meninggal <48 jam
5) Meninggal >48 jam

7
 q. Cara Keluar, diisi dengan melingkari:
1) Diijinkan Pulang
2) Pulang Paksa
3) Dirujuk
4) Lari
5) Pindah ke RS lain.
r. Nama Dokter yang merawat, serta tanda tangan.

F. FORMULIR GAWAT DARURAT

Formulir Gawat Darurat ini diisi oleh perawat dan dokter di ruang UGD,
1. Perawat mengisi kolom No.RM, diisi berdasarkan nomor rekam medis pasien
2. Perawat mengisi kolom Umum/Perusahaan, diisi berdasarkan cara bayar pasien,
Umum untuk pasien yang bayar pribadi, dan perusahaan untuk yang ditanggung oleh
pihak lain.
3. Perawat mengisi kolom Nama/ Umur/ J. Kelamin, diisi berdasarkan identitas pasien,
dan lingkari pilihan P/L untuk jenis kelamin
4. Perawat mengisi kolom Alamat, diisi berdasarkan alamat lengkap pasien
5. Perawat mengisi kolom Telp. Diisi berdasarkan nomor telepon yang dapat dihubungi
6. Perawat mengisi kolom Status Perkawinan, diisi berdasarkan status perkawinan
pasien, (kawin/Janda/Duda/Lajang*) * untuk perintah coret yang tidak perlu
7. Tgl. Masuk dan jam masuk
8. Cara Masuk, diisi dengan sistem ceklis bagaimana cara pasien masuk.
9. Agama, (Islam/Kristen/Katolik/Budha/Hindu*) * untuk perintah coret yang tidak
perlu
10. Pekerjaan, diisi berdasarkan pekerjaan pasien
11. Tgl. Kecelakaan
12. Tempat Kejadian
13. Anamnesa, diisi lengkap berat badan, suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan pasien
serta nama dan tanda tangan perawat
14. Perawat memberi tanda centang terkait hasil pemeriksaan kesadaran pasien pada
pilihan:
a. Composmentis, jika pasien dalam kondisi sadar penuh
b. Apatis, jika kesadaran pasien dalam kategori apatis
c. Somnolen, jika kesadaran pasien dalam kategori somnolen
d. Coma, jika pasien dalam kondisi koma

15. Perawat menuliskan hasil pemeriksaan GCS dengan angka pada isian titik – titik :
a. E...., diisi angka hasil pemeriksaan respon pergerakan mata ketika dilakukan
rangsangan atau stimulasi pada pasien
8
 b. M..., diisi angka hasil pemeriksaan respon motorik ketika dilakukan rangsangan
atau stimulasi pada pasien
c. V..., diisi angka hasil pemeriksaan respon verbal ketika dilakukan rangsangan atau
stimulasi pada pasien
16. Pemeriksaan Fisik, diisi oleh dokter berdasarkan peemeriksaan, dilengkapi dengan jam
diperiksa dan Respon Time
17. Tindakan/Terapi, diisi oleh Dokter lengkap dengan nama dan tanda tangan.
18. Pemeriksaan Penunjang, diisi berdasarkan penunjang medis yang ikut melakukan
tindakan pelayanan terhadap pasien
19. Diagnosa, diisi berdasarkan riwayat penyakit pasien pada saat masuk kerumah sakit
20. Hasil Penanganan, diisi dengan sistem ceklis pada pilihan
a. Dirawat
b. Pulang
c. Menolak Dirawat
d. Alih Rawat Dokter...
e. Di Rujuk ke...
f. Doa
g. Meninggal
21. Keterangan, diisi oleh dokter berdasarkan pemeriksaan anatomi, dan keluhan pasien
22. Obat-obatan, diisi oleh dokter berdasarkan hasil pemeriksaan
23. Serah terima pasien, diisi oleh perawat pada saat pemindahan pasien dari UGD/POLI
ke ruang rawatan.
a. uangan, diisi nama ruangan rawatan, misalnya Soraya
b. Kelengkapan, diisi dengan centang, seperti centang “Lengkap” untuk
c. Kelengkapan status, atau centang “Ya” untuk Laboraturium, jika ada pemeriksaan
Labor.
24. Kolom lain-lain, untuk catatan yang tidak disebutkan, tapi dirasa perlu

G. FORMULIR POLIKLINIK
Formulir Gawat Darurat ini diisi oleh perawat dan dokter di ruang UGD,
1. Kolom No.RM, diisi berdasarkan nomor rekam medis pasien
2. Umum/Perusahaan, diisi berdasarkan cara bayar pasien, Umum untuk pasien yang
bayar pribadi, dan perusahaan untuk yang ditanggung oleh pihak lain.
3. Nama/ Umur/ J. Kelamin, diisi berdasarkan identitas pasien, dan lingkari pilihan P/L
untuk jenis kelamin
4. Alamat, diisi berdasarkan alamat lengkap pasien
5. Telp. Diisi berdasarkan nomor telephon yang dapat dihubungi

9
6. Status Perkawinan, diisi berdasarkan status perkawinan pasien,
(kawin/Janda/Duda/Lajang*) * untuk perintah coret yang tidak perlu
7. Tgl. Masuk dan jam masuk
8. Cara Masuk, diisi dengan sistem ceklis bagaimana cara pasien masuk.
9. Agama, (Islam/Kristen/Katolik/Budha/Hindu*) * untuk perintah coret yang tidak
perlu
10. Pekerjaan, diisi berdasarkan pekerjaan pasien
11. Tgl. Kecelakaan
12. Tempat Kejadian
13. Anamnesa, diisi lengkap berat badan, suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan pasien
serta nama dan tanda tangan perawat
14. Perawat memberi tanda centang terkait hasil pemeriksaan kesadaran pasien pada
pilihan:
a. Composmentis, jika pasien dalam kondisi sadar penuh
b. Apatis, jika kesadaran pasien dalam kategori apatis
c. Somnolen, jika kesadaran pasien dalam kategori somnolen
d. Coma, jika pasien dalam kondisi koma
15. Perawat menuliskan hasil pemeriksaan GCS dengan angka pada isian titik – titik :
a. E...., diisi angka hasil pemeriksaan respon pergerakan mata ketika dilakukan
rangsangan atau stimulasi pada pasien dengan standar normal 4
b. M..., diisi angka hasil pemeriksaan respon motorik ketika dilakukan rangsangan
atau stimulasi pada pasien dengan standar normal 6
c. V..., diisi angka hasil pemeriksaan respon verbal ketika dilakukan rangsangan atau
stimulasi pada pasien dengan standar normal 5
16. Pemeriksaan Fisik, diisi oleh dokter berdasarkan peemeriksaan, dilengkapi dengan jam
diperiksa dan Respon Time
17. Tindakan/Terapi, diisi oleh Dokter lengkap dengan nama dan tanda tangan.
18. Pemeriksaan Penunjang, diisi berdasarkan penunjang medis yang ikut melakukan
tindakan pelayanan terhadap pasien

10
 19. Diagnosa, diisi berdasarkan riwayat penyakit pasien pada saat masuk kerumah sakit
20. Hasil Penanganan, diisi dengan sistem ceklis pada pilihan
a. Dirawat
b. Pulang
c. Menolak Dirawat
d. Alih Rawat Dokter...
e. Di Rujuk ke...
f. Doa
g. Meninggal
21. Masalah keperawatan atau kebidanan, diisi oleh perawat atau bidan untuk setiap
keluhan pasien
22. Tindakan keperawatan atau kebidanan, diisi untuk tindakan yang dilakukan dari
masalah/ keluhan pasien
23. Serah terima pasien, diisi oleh perawat pada saat pemindahan pasien dari UGD/POLI
ke ruang rawatan.
a. Ruangan, diisi nama ruangan rawatan, misalnya Soraya
b. Perawat mengisi Tanda-tanda vital
c. Perawat mengisikan Suhu.... Tensi... Nadi... Nafas... Tugor...
d. Infus terpasang.... ggt/l, dan kolf ke.. berapa
e. Obat-obatan, diisi oleh perawat untuk setiap obat yang telah diberikan ke pasien
f. Nama dan tandatangan yang menyerahkan dan yang menerima.
g. Kelengkapan, diisi dengan centang, seperti centang “Lengkap” untuk Kelengkapan
status, atau centang “Ya” untuk Laboraturium, jika ada pemeriksaan Labor.
24. Kolom lain-lain, untuk catatan yang tidak disebutkan, tapi dirasa perlu.

H. LEMBAR KONSULTASI
Lembar Konsultasi ini dibuat sebagai bentuk serah terima pasien antar dokter, baik antar
sesama dokter umum, dokter umum ke spesialis atau antar dokter spesialis, meliputi
1. Dokter menuliskan nama dokter yang akan dimintai konsulnya di kolom Kepada
Yth,...
2. Dokter mengisikan nama lengkap pasien yang di konsulkan
3. Dokter mengisikan keluhan utama, dengan menjelaskan tingkat kesadarannya
4. Dokter menuliskan diagnosa sementara serta terphy yang telah diberikan (jika ada)
5. Dokter melampirkan hasil laboraturium, EKG, ataupun RO foto (jika ada)
6. Di kolom Pekanbaru.... diisikan tanggal permohonan konsul di buat,
7. Mengisikan nama lengkap pasien dan tanda tangan dokter

11
I. LEMBAR VISITE
Lembar Visite, diisi oleh dokter yang dimaksudkan sebagai bukti bahwa pasien telah
dikonsulkan ke dokter yang bertanggung jawab akan asuhan kesehatan pasien.
1. Nama, diisi nama pasien sesuai dengan identitas
2. Umur, diisi dengan format tahun/bulan/hari
3. Jenis kelamin, dengan mencoret atau melingkari pilihan P/L sesuai dengan jenis
kelamin pasien
4. Tanggal, diisi tanggal pasien melakukan visite
5. Dokter mengisikan hasil pemeriksaan di kolom Anamnesis-Pem. Fisik-Diagnosa
6. Dokter mengisikan teraphy yang telah dibeikan kepada pasien di kolom
Terapi/instruksi
7. Dokter memberikan paraf dan nama dokter.

J. REKAM ASUHAN KEPERAWATAN

Formulir ini diisi oleh perawat di ruang rawatan, dengan melakukan pengkajian dan
wawancara dengan pasien, yang meliputi:
1. Perawat mengisi No. RM, diisi berdasarkan nomor rekam medis pasien.
2. Perawat mengisi Instalasi. Diisi Instalasi, bagian atau ruangan pasien saat ini misalnya
Bedah, Penyakit Dalam, Anak, dll.
3. Perawat mengisi Ruangan, diisi berdasarkan nama ruangan tempat pasien dirawat,
misalnya “Soraya”
4. Perawat mengisi Tanggal pengkajian, diisi berdasarkan tanggal perawat melakukan
wawancara dengan pasien
5. Perawat mengisi Diagnosa medis, diisi berdasarkan diagnosa awal yang ditegakkan
saat pasien masuk
6. Perawat mengisi menuliskan tanggal dan jam pengkajian dilakukan pada isian titik –
titik.
7. Perawat mengisi mengisikan keterangan sumber data dengan sistem ceklis pada kolom
“Pengkajian diperoleh dari” dan keterangan hubungan sumber data / narasumber
dengan pasien pada kolom “hubungan dengan pasien”.
8. Perawat mengisi mengisi keterangan identitas pasien
9. Perawat mengisi Nama Pasien, ditulis nama pasien sesuai dengan KTP
10. Perawat mengisi Tanggal Lahir, ditulis tempat dan tanggal lahir sesuai dengan KT
11. Perawat mengisi Jenis kelamin, ditulis jenis kelamin pasien sesuai dengan KTP
12. Perawat mengisi Telepon keluarga yang dapat dihubungi, ditulis pada isian titik-titik
13. Perawat mengisi Agama, ditulis pada isian titik-titik
14. Perawat mengisi Pekerjaan, ditulis pada isian titik-titik
15. Perawat mengisi Status Perkawainan, diisi dengan sistem centang, misalnya centang
kolom Duda, jika pasien sudah tidak mempunyai istri lagi.
16. Perawat mengisi Jumlah anak, ditulis berdasarkan jumlah anak pasien
17. Perawat mengisi Alamat, ditulis alamat pasien sesuai dengan KTP
18. Perawat menuliskan penanggungjawab/identitas keluarga pasien

12
 a. Hubungan dengan pasien
b. Alamat, diisi sesuai KTP penanggung jawab pasien
19. Perawat menuliskan informasi riwayat dan kesehatan pasien
a. Keluhan utama, ditulis keluhan utama pasien saat masuk rawat inap
b. Riwayat penyakit sekarang, ditulis riwayat penyakait pasien dalam periode yang
sama
c. Riwayat penyakit dahulu, ditulis riwayat penyakit pasien yang pernah diderita
1) Pernah dirawat sebelumnya, diisi dengan sistem centang “Ya” atau “Tidak”, jika
“Ya” maka jelaskan alasan dirawat serta lama dirawat
2) Pernah Operasi, diisi dengan sistem centang “Ya” atau “Tidak”, jika “Ya” maka
jelaskan jenis operasi serta lama dirawat
3) Riwayat penyakit keturunan/menular, diisi dengan sistem centang, misalnya
centang pada kolom DM, jika pasien memiliki riwayat penyakit keturunan DM,
atau isi di bagian titik-titik jika ada riwayat selain yang dicantumkan.
4) Riwayat alergi, diisi dengan centang “Ya” atau “Tidak”, jika “Ya” maka tuliskan
jenis alergi pasien di bagian titik-tiitk.

20. Perawat mengisi Pola Sehat/Gaya Hidup

a. Riwayat merokok dan mencentang keterangan “Ya” jika pasien merokok, atau
menuliskan “Tidak” jika pasien tidak merokok
b. Riwayat mengkonsumsi minuman keras, diisi dengan mencentang “Ya” jika pasien
pernah mengkonsumsi minuman keras atau “Tidak” jika pasien tidak pernah
mengkonsumsi minuman keras
c. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan psikotropika, diisi dengan mencetang “Ya”
jika pasien pernah mengkonsumsi obat-onbatan psikotropika atau “Tidak” jika
pasien tidak pernah mengkonsusmsi obat-obatan psikotropika. diisi keterangan
jenis obat serta frekuensi pemakaian.
d. Olahraga, diisi dengan mencentang Teratur, Tidak Teratur, atau Tidak Pernah,
dengan menjelaskan frekuensinya jika pasien “Teratur” olahraga

13
21. Perawat menuliskan hasil pemeriksaan fisik pasien
a. Keadaan umum, meliputi
1) Temperatur, diisi dalam satuan celsius
2) Tekanan darah, diisi dalam satuan mmhg
3) Nadi, diisi dalam satuan x/mnt
4) Irama, diisi dengan centang pilihan Teratur dan Tidak Teratur
5) Pulsasi, diisi dengan centang pilihan Kuat, dan Lemah

b. Pernafasan
1) Irama, diisi dengan centang pilihan Teratur dan Tidak Teratur
2) Jenis, diisi dengan centang pilihan Dyspnea, Cheyne Stokes, Tidak Teratur, dan
Kusmaul
3) Frekuensi
4) Suara nafas, centang jika suara nafas Vesikuler
5) Sesak nafas, diisi dengan centang Ya atau Tidak
6) Batuk, diisi dengan centang Ya atau Tidak
7) Sputum, centang Ya jika ada, isikan juga warna, jumlah serta konsistensinya
8) Alat bantu pernafassan, jika ada centang Ya..../ menit, dan centang respiraor jika
pasien menggunakan alat bantu pernafasan
9) Retraksi oto bantu nafas, centang Ada atau Tidak Ada
10) Lain-lain, jika ada masalah keperawatan yang tidak tercantum
a) Kardiovaskuler
(1) Nyeri Dada, diisi dengan centang Ya jika ada
(2) Perawat menuliskan irama jantung dengan sistem centang
(3) Perawat menuliskan bunyi jantung dengan sistem ceklis
(4) CRT, diisi dengan sistem centang <3 / >3 detik
(5) Akral, diisi dengan sistem centang hangat, panas atau dingin
b) Perawat memberi tanda centang terkait hasil pemeriksaan kesadaran pasien
pada pilihan:
(1) Composmentis, jika pasien dalam kondisi sadar penuh
(2) Apatis, jika kesadaran pasien dalam kategori apatis
(3) Somnolen, jika kesadaran pasien dalam kategori somnolen
(4) Coma, jika pasien dalam kondisi koma

14
 c) Perawat menuliskan hasil pemeriksaan GCS dengan angka pada isian titik –
titik :
(1) E...., diisi angka hasil pemeriksaan respon pergerakan mata ketika
dilakukan rangsangan atau stimulasi pada pasien
(2) M..., diisi angka hasil pemeriksaan respon motorik ketika dilakukan
rangsangan atau stimulasi pada pasien
(3) V..., diisi angka hasil pemeriksaan respon verbal ketika dilakukan
rangsangan atau stimulasi pada pasien
c. Perawat menuliskan refleks fisiologi dengan sistem centang pada pilihan
1) Patella, jika ada refleks pada kaki
2) Biseps, jika ada refleks pada otot
3) Triceps, dan
4) Lain-lain, jika ada refleks dibagian lain
d. Perawat menuliskan gangguan tidur dengan centang Ya jika ada
e. Lain-lain, jika ada masalah lain yang tidak dicantumkan
f. Perawat memberi tanda centang terkait hasil pemeriksaan mata pasien pada pilihan:
1) Sklera anemis, jika skera pasien tampak anemis
2) Konjungtivitis, jika tampak ada peradangan pada konjungtiva
3) An isokor, jika pupil tampak an isokor
4) Normal, jika tak tampak ada kelainan pada mata pasien
5) Gangguan penglihatan, jika pasien tampak mengalami gangguan penglihatan
6) Midriasis/miosis, jika pupil pasien tampak midriasis / miosis
g. Perawat memberi tanda centang terkait hasil pemeriksaan pada telinga pasien pada
pilihan:
1) Berdengung, jika pasien mengeluh telinganya berdengung
2) Nyeri, jika pasien mengeluh merasakan nyeri pada telinga
3) Tuli, jika pasien memiliki gangguan pendengaran atau tunarungu
4) Normal, jika tak tampak kelainan pada telinga pasien
5) Keluar cairan, jika tampak ada cairan yang keluar dari lubang telinga pasien
6) Corpal, jika tampak ada benda asing pada lubang telinga pasien
7) Titik – titik dan menuliskan keterangan, jika ada hasil pemeriksaan lainnya
terkait pemeriksaan pada telinga pasien.

15
h. Perawat memberi tanda centang terkait hasil pemeriksaan hidung pasien pada
pilihan:
1) Asimetris, jika hidung pasien tampak asimetris
2) Epistaksis, jika tampak keluar darah pada telinga pasien
3) Normal, jika tak tampak ada kelainan pada hidung pasien
4) Lain-lain, jika ada hasil pemeriksaan lain terkait masalah pada hidung pasien
i. Perawat memberi tanda centang terkait hasil pemeriksaan pencernaan pasien pada
pilihan:
1) Baik menurun, jika nafsu makan baik serta tuliskan jumlah porsinya
2) 2x/hr jika pola makan pasien hanya 2 (dua) kali dalam sehari
3) Tuliskan jumlah minum serta jenisnya
4) Bersih, jika mulut pasien dalam keadaan bersih
5) Lebab, jika keadaaan mukosa tidak kering
6) Nyeri telan, jika keadaan tenggorokan sakit dalam menelan
7) Kembung, jika keadaan perut pasien terasa kembung
8) Perawat menuliskan jenis pergerakan usus di kolom peristatik
9) Centang Ya jika ada pembesaran hepar
10) Teratur, jika buang air besar teratur, tuliskan berapa kali dalam per menit, serta
tuliskan juga konsistensi nya bau dan warna
11) Lain-lain, jika ada hasil pemeriksaan lain terkait masalah pada pencernaan
pasien
j. Perawat memberi tanda centang terkait hasil pemeriksaan perkemihan pasien pada
pilihan:
1) Bersih, jika alat kelamin tidak dalam keadaan kotor
2) Perawat menuliskan jumlah urine, bau, serta warnanya
3) Centang Ya jika pasein menggunakan alat bantu kateter
4) Centang Ya jika kandung kemih membesar
5) Oliguria, jika ada gangguan pada perkemihan
6) Lain-lain, jika ada hasil pemeriksaan lain terkait masalah pada perkemihan
pasien
k. Perawat memberi tanda centang terkait hasil pemeriksaan muskuloskeletal &
integumen pasien pada pilihan:
1) Kemampuan pergerakan sendi, Bebas atau Terbatas
2) Perawat mengisikan kekuatan otot
3) Kulit, lembab, kering, atau lain-lain
4) Warna kulit, ikterus, sianosis, pucat, hiperpigmentasi, atau kemerahan
5) Turgor, baik, sedang, atau jelek
6) Oedem, ada atau tidak ada
7) Lain-lain, jika ada hasil pemeriksaan lain terkait masalah pada muskuloskeletal
& integumen pasien
l. Perawat memberi tanda centang terkait hasil pemeriksaan endokrin pasien pada
pilihan:
1) Pembesaran tiroid, Ya atau Tidak
2) Pembesaran limfe, Ya atau Tidak
3) Hyperglikemia, Ya atau Tidak
4) Luka Gangren, Pus, Ya atau Tidak
5) Lain-lain, jika ada hasil pemeriksaan lain terkait masalah pada endokrin pasien
m. Perawat memberi tanda centang terkait hasil pemeriksaan personal hygien pasien
pada pilihan
1) Kebersihan secara umum, Kotor atau Berbau
2) Mandi, sikat gigi, dan keramas, tuliskan berapa kali dalam sehari
3) Kebersihan kuku, bersih atau kotor
16
 4) Perawat memberi tanda centang terkait hasil pemeriksaan personal hygien pasien
pada pilihan
5) Lain-lain, jika ada hasil pemeriksaan lain terkait masalah pada personal hygien
pasien
n. Perawat memberi tanda centang terkait hasil pemeriksaan psikologis-sosial-
sprititual pasien pada pilihan:
1) Ketaatan menjalankan ibadah, Taat, Tidak Taat, Kadang-kadang
2) Orang yang paling berharga/berarti
3) Perasaan saat ini, cemas, stress, atau biasa saja.
4) Lain-lain, jika ada hasil pemeriksaan lain terkait masalah pada psikologis-sosial-
sprititual pasien
22. Perawat mengisi hasil pemeriksaan penunjang medis, seperti labor, rontgen,
fisioterphy, dll

K. RENCANA KEPERAWATAN
Lembar Rencana Keperawatan ini diisi oleh perawat diruang rawatan, untuk
mendokumentasikan tindakan keperawatan yang akan dilakukan. Meliputi:
1. Perawat mengisi No. RM, diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Perawat mengisi Nama pasien, diisi sesuai identitas
3. Perawat mengisi Umur diisi sesuai identitas
4. Perawat mengisi Ruang, diisi berdasarkan ruang rawatan
5. Perawat mengisi Tanggal/Jam, diisi sesuai tanggal dan jam saat dilakukan pengisian
6. Perawat mengisi Masalah/Diagnosa Keperawatan, diisi berdasarkan keluhan atau
tanda2 gejala menyangkut riwayat kesehatan pasien
7. Perawat mengisi Recana Tindakan, diisi berdasarkan masalah yang ada
8. Perawat mengisi Paraf dan Nama jelas Perawat yang melakukan tindakan

L. CATATAN PERAWAT TENTANG PERUBAHAN PASIEN

Lembar catatan perawat tentang perubahan pasien ini diisi oleh perawat diruang rawatan,
untuk mendokumentasikan setiap perkembangan klinis berdasarkan diagnosa pasien.
Meliputi:
1. Perawat mengisi No. RM, diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Perawat mengisi Nama pasien, diisi sesuai identitas
3. Perawat mengisi Umur diisi sesuai identitas
4. Perawat mengisi Ruang, diisi berdasarkan ruang rawatan
5. Perawat mengisi Tanggal/Jam, diisi sesuai tanggal dan jam saat terjadi perkembangan
6. Perawat mengisi Hasil Evaluasi, diisi berdasarkan rencana tindakan keperawatan
7. Perawat mengisi Data Baru dan Tindakan Penunjang
8. Perawat mengisi Tandatangan dan nama jelas perawat yang melakukan tindakan

M. CATATAN TINDAKAN PERAWAT/BIDAN

17
 Lembar catatan tindakan perawat/bidan ini diisi oleh perawat diruang rawatan, untuk
mendokumentasikan setiap tindakan yang telah dilakukan berdasarkan rencana
keperawatan dan setiap perubahan atau perkembangan klinis pasien. Meliputi:
1. Perawat mengisi No. RM, diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Perawat mengisi Nama pasien, diisi sesuai identitas
3. Perawat mengisi Umur diisi sesuai identitas
4. Perawat mengisi Ruang, diisi berdasarkan ruang rawatan
5. Perawat mengisi Tanggal/Jam, diisi sesuai tanggal dan jam saat terjadi perkembangan
6. Perawat mengisi catatan, diisi berdasarkan tindakan yang dilakukan
7. Perawat mengisi Tandatangan dan nama jelas perawat yang melakukan tindakan

N. CATATAN KOMUNIKASI NR-DR (CATATAN VISITE)

1. Perawat mengisi No. RM, diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Perawat mengisi Nama pasien, diisi sesuai identitas
3. Perawat mengisi Umur diisi sesuai identitas
4. Perawat mengisi Ruang, diisi berdasarkan ruang rawatan
5. Perawat mengisi BB. Diisi berdasarkan berat badan dalam satuan kg
6. Dokter, diisi berdasarkan nama dokter yang bertanggung jawab untuk asuhan pasien
7. Perawat mengisi Nama obat, diisi berdasarkan stok nama obat pasien
8. Perawat mengisi Dosis, diisi berdasarkan takaran dosis yang ditentukan oleh dokter
9. Perawat mengisi Tanggal, diisi berdasarkan tanggal pengecekan serta tuliskan jumlah
dan keterangan
10. Perawat mengisi Tgl/jam, diisi berdasarkan tanggal dan jam visite dokter
11. Program medis, diisi berdasarkan tindakan medis dokter yang visite
12. Nama perawat, diisi berdasarkan perawat yang mendampingi dokter saat visite

O. DAFTAR PEMBERIAN OBAT

1. Nama Pasien. Dituliskan nama pasien sesuai rekam medis
2. No. RM. Dituliskan nomor rekam medis pasien sesuai nomor rekam medisnya
3. Ruangan. Dituliskan berdasarkan ruang rawatan pasienc , misal Ruang Soraya
4. Perawat menuliskan tanggal obat diberikan pada kolom “Tanggal:”, misal 2/11
5. Perawat menuliskan nama obat injeksi pada kolom ‘Injeksi:”, misal: ceftriaxone
6. Perawat menuliskan dosis obat sesuai dengan advis dokter pada kolom “Dosis”, misal
2 x 1 gram
7. Perawat menuliskan jam pemberian obat pada kolom “Jam Diberikan”, misal: 08
8. Perawat menuliskan nama obat oral atau selain obat injeksi pada kolom “Oral:”, misal:
Gastrucit Syr
9. Perawat menuliskan dosis obat sesuai dengan advis dokter pada kolom “Dosis”, misal:
3 x CI

18
10. Perawat memberi tanda centang pada jam pemberian yang telah dituliskan setelah obat
diberikan kepada pasien
11. Perawat menuliskan jenis cairan infus yang diberikan kepada pasien pada kolom
“nama cairan:”, misal: NaCl
12. Perawat menuliskan jam pemberian pada kolom “Jam start-finish” dan memberi tanda
centang setelah memberikan cairan infus kepada pasien
13. Perawat menuliskan jumlah tetesan di kolom “Tetesan/mnt”
14. Perawat menuliskan jumlah botol keberapa di kolom “kolfke...”
15. Perawat menuliskan keterangan tentang pengawasan infus
16. Nama/perawat yang melakukan pengawasan

19
P. OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL & CATATAN TINDAKAN
KEPERAWATAN/RUTIN
1. Perawat menuliskan nama pasien sesuai rekam medis
2. Perawat menuliskan tanggal, bulan dan tahun lahir sesuai rekam medis
3. Perawat menuliskan nomor rekam medis pasien sesuai nomor rekam medisnya
4. Perawat menuliskan nama ruangan berdasarkan nama ruang rawatan
5. Perawat menuliskan nama dokter berdasarkan dokter yang bertanggung jawab atas
asuhan pasien
6. Perawat menuliskan kolom Tanggal untuk tanggal hari ini
7. Perawat menggambar grafik SUHU, dengan cara:
a. Perawat menentukan titik grafik dengan menghubungkan garis tegak lurus antara
jam pemeriksaan dengan angka hasil pemeriksaan SUHU
b. Perawat menggambar titik berwarna biru dan menuliskan angka hasil pemeriksaan
SUHU diatas tanda titik yang dibuat
c. Perawat menggambar garis lurus warna biru dari garis tepi sebelah kiri mendatar
kekanan menghubungkan dengan titik yang dibuat.
8. Perawat yang akan menggambar grafik SUHU selanjutnya, melakukan penentuan titik
dengan cara seperti diatas, kemudian menggambar garis warna biru menghubungkan
titik sebelumnya dengan titik baru yang dibuat.
9. Perawat menggambar grafik NADI, dengan cara:
a. Perawat menentukan titik grafik dengan menghubungkan garis tegak lurus antara
jam pemeriksaan dengan angka hasil pemeriksaan NADI
b. Perawat menggambar tanda silang berwarna merah dan menuliskan angka hasil
pemeriksaan NADI diatas tanda silang yang dibuat
c. Perawat menggambar garis lurus warna merah dari garis tepi sebelah kiri mendatar
kekanan menghubungkan dengan tanda silang yang dibuat
d. Perawat yang akan menggambar grafik NADI selanjutnya, melakukan penentuan
titik dengan cara seperti diatas, kemudian menggambar garis warna merah
menghubungkan tanda silang sebelumnya dengan tanda silang baru yang dibuat
10. Perawat menggambar grafik TEKANAN DARAH, dengan cara:
a. Perawat menentukan titik grafik dengan menghubungkan garis tegak lurus antara
jam pemeriksaan dengan angka hasil pemeriksaan TEKANAN DARAH (sistole
dan diastole)
b. Perawat menggambar tanda huruf V berwarna hitam untuk menandai titik sistole,
dan tanda ʌ untuk titik diastole
c. Perawat menuliskan angka hasil pemeriksaan sistole diatas tanda V yang dibuat,
dan menuliskan angka pemeriksaan diastole dibawah tanda Ʌ
d. Perawat menghubungkan tanda V dan tanda Ʌ dengan garis lurus warna hitam
e. Perawat yang akan menggambar grafik TEKANAN DARAH selanjutnya,
melakukan prosedur seperti diatas
11. Perawat menuliskan hasil pengukuran berat badan dan tinggi badan pada kolom
BB/TB (cm/kg) jika diperlukan
12. Perawat menuliskan hasil pemeriksaan kesadaran pasien pada kolom GCS (E/M/V)
jika diperlukan
13. Perawat menuliskan hasil pemeriksaan pupil pasien pada kolom PUPIL jika diperlukan

20
 14. Perawat membubuhi paraf pada kolom PARAF setelah melakukan dokumentasi pada
catatan grafik tanda –tanda vital.

Q. PERSIAPAN PASIEN PULANG

1. Perawat mengisi No.RM, nama, umur, jenis kelamin, tgl. masuk, dan alamat di kolom
identitas pasien
2. Ruangan, diisi berdasarkan ruang rawatan pasien
3. Dokter, diisi berdasarkan dokter yang melakukan asuhan kesehatan kepada paien
4. Tgl keluar, diisi berdasarkan tanggal keluar pasien
5. Tgl kontrol, diisi berdasarkan tgl pasien di anjurkan kontrol dan ke dokter tujuan
kontrol
6. Status Pulang, diisi dengan sistem centang meliputi,
a. Diizinkan pulang
b. Dirujuk
c. PAPS (Pulang Atas Permintaan Sendiri)
7. Tanda Vital dan Keadaan Pasien saat Pulang
a. TD___mmHg
b. S___C/axilla,rectal
c. Nadi___x/mnt
d. Regular/iregular,RR___x/mnt
e. Kesadaran
1) Compos mentis
2) Apatis
3) Somnolen
4) Soporo
5) Soporo coma
6) Coma
8. Perawat menuliskan pemeriksaan yang telah dilakukan dengan sistem ceentang,
meliputi:
a. Laboraturium darah (rutin,fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit, dll)
b. Mantoux Test,hasil (positive,negative)
c. EKG
d. EEG
e. Radiologi (CT Scan,USG,BNO-IVP,ECHO,Rontgen)
f. Lain-lain, jika ada pemeriksaan lain terkait perawatan pasien
9. Perawat menuliskan pesanan khusu di rumah pada keluarga dan atau pasien, meliputi
a. Perawatan luka tiap........ dengan.... (teknik penggantian verban)
b. Pengelola diit (misal penganjuran untuk makanan rendah garam)

21
 c. Aktivitas, dibatasi sesuai kemampuan atau tidak dibatasi
d. Obat diminum sesuai dosis dan waktu
e. Penggunaan alat bantu (tongkat, walker, kursi roda, tripot, dll)
f. Penyuntikan insulin mandiri sesuai dosis anjuran dokter
g. Lain-lain, diisi jika ada pesan terkait perawatan pasien
10. Perawat menuliskan surat dan pemeriksaan yang dibawa pulang dengan sistem
centang, meliputi
a. Surat kontrol
b. Surat keterangan sakit
c. Surat persiapan pulang
d. Surat rujukan
e. Surat balasan PT/Askes/Asuransi
f. CT Scan/MRI
g. USG
h. ECHO
i. Rontgen
j. EEG
k. Dll
11. Obat Pulang, diisi oleh perawat berdasarkan resep dari dokter
12. Nama dan tandatangan perawat yang memulangkan, perawat yang menyiapkan pasien
pulang dan pasien/keluarga

22
R. HASIL LABORATORIUM DAN RADIOLOGI
1. No. RM. Dituliskan nomor rekam medis pasien sesuai nomor rekam medisnya
2. Nama pasien. Dituliskan nama pasien sesuai rekam medis
3. Tanggal lahir, diisi berdasarkan rekam medis pasien
4. Umur, diisi berdasarkan umur sesuai rekam medis
5. L/P*, diisi berdasarkan jenis kelamin pasien (* untuk perintah coret yang tidak perlu)
6. Nama ayah/suami* (* untuk perintah coret yang tidak perlu)
7. Ruangan. Dituliskan berdasarkan nama ruang rawatan pasien
8. Petugas memisahkan salinan hasil pemeriksaan laborat / radiologi dari hasil print out
aslinya.
9. Petugas menyiapkan lem / perekat kertas.
10. Petugas membuka lembar hasil pemeriksaan labroratorium / radiologi pada rekam
medis.
11. Petugas mengambil lembar salinan hasil pemeriksaan laboratorium dan mengoleskan
lem pada pojok kanan kiri atas bagian belakang kertas.
12. Petugas menempelkan salinan hasil pemeriksaan radiologi pada kolom “Hasil
Pemeriksaan Laboratorium” dengan mempertimbangkan posisi dan kerapian.
13. Petugas mengambil lembar salinan hasil pemeriksaan radiologi dan mengoleskan lem
pada pojok kanan kiri atas bagian belakang kertas.
14. Petugas menempelkan salinan hasil pemeriksaan radiologi pada kolom “Hasil
Pemeriksaan Radiologi” dengan mempertimbangkan posisi dan kerapian.

S. RINGKASAN KELUAR (RESUME)

1. Perawat mengisi No. RM, diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama diisi sesuai rekam medis
3. Umur, diisi sesuai rekam medis
4. Jenis kelamin, diisi sesuai rekam medis
5. Suku bangsa, diisi sesuai identitas
6. PAV/Kelas, diisi sesuai kelas dan ruang rawatan pasien
7. Tgl. Masuk, diisi sesuai tanggal pasien masuk dan dirawat
8. Tgl. Keluar, diisi sesuai tanggal pasien keluar, dan pulang
9. Dokter, diisi sesuai nama dokter yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien
10. Diagnosa Masuk. Dituliskan diagnosa pasien saat masuk rumah sakit.
11. Diagnosa Akhir. Dituliskan diagnosa pasien saat keluar dari rumah sakit.

23
 12. Ringkasan Riwayat Penemuan Fisik Penting, Dituliskan riwayat perjalanan penyakit
yang bernilai penting.
a. Riwayat
b. Pemeriksaan fisik
13. Hasil Pemeriksaan Penunjang. Dituliskan hasil pemeriksaan penunjang seperti hasil
laboratorium, rontgen, hasil biopsi dan lain-lain yang mempunyai nilai penting.
14. Perkembangan selama perawatan/dengan komplikasi (jika ada). Dituliskan nama
tindakan penting yang telah diberikan kepada pasien termasuk tindakan operatif.
15. Keadaan pasien, pengobatan,kesimpulan pada saat keluar RS dan prognosa
16. Dokter menuliskan tangga dan dibubuhi Tanda Tangan dan Nama Terang

T. PENGISIAN LEMBAR PERMINTAAN LABORATORIUM

1. Nomor Rekam Medis. Dituliskan nomor rekam medis pasien.
2. Nama Pasien. Dituliskan nama pasien dengan lengkap.
3. Alamat/Telp. Dituliskan alamat pasien dengan lengkap.Nomor telepon dituiskan jika
memungkinkan.
4. Umur. Dituliskan umur pasien yang dilengkapi dengan tahun atau bulan atau hari.
5. Lk/Pr. Dilingkari menurut jenis kelamin pasien.
6. Permintaan, untuk jenis pemeriksaan yang diperlukan
7. Diagnosis /Keterangan Klinis. Dituliskan diagnosis kerja sesuai asesmen awal.
8. Dokter. Dituliskan nama dokter yang meminta pemeriksaan laboratorium.
9. Tanggal. Dituliskan tanggal permintaan pemeriksaan.
10. Mencentang jenis pemeriksaan yang diminta.
11. Keterangan, Untuk pemeriksaan yang tidak tercantum dalam lembar permintaan dapat
Menuliskan dikolom yang tersedia dengan jelas.
12. Centang hasil diserahkan ke dokter, atau hasil diserahkan ke pasien
13. Tanda tangan dan nama terang dokter.

U. PENGISIAN LEMBAR PERMINTAAN RADIOLOGI

1. No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis pasien
2. Tanggal. Dituliskan tanggal permintaan pemeriksaan
3. Nama pasien. Dituliskan nama pasien dengan lengkap.
4. Umur. Dituliskan umur pasien dengan satuan tahun
5. Pria atau Wanita. Dicentang menurut jenis kelamin pasien
6. Alamat. Dituliskan alamat pasien dengan lengkap.
7. Diagnosa, diisi berdasarkan diagnosa sementara
8. Pemeriksaan radiologi yang diminta. Diisi dengan jenis pemeriksaan yang dikehendaki
DPJP
9. Pemeriksaan klinis dan laboratoris. Diisi dengan hasil pemeriksaan fisik yang
mendukung permintaan permintaan radiologi serta hasil laboratorium yang sesuai bila
perlu.
10. Diagnosis/ DD. Diisikan dengan menuliskan diagosis kerja dan atau diagnosis
banding.
11. Dokter pengirim. Diisikan nama lengkap dan tanda tangan dokter pengirim.

24
25
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen yang digunakan dalam panduan ini adalah berkas rekam medis yang berlaku
dirumah sakit . Setiap petugas yang bertugas langsung dalam pendokumentasian diharapkan
dapat mengisi lengkap pada dokumen, sehingga autentifikasinya jelas.

26
 BAB V
PENUTUP

Buku pengisian Rekam Medis di Rumah sakit Prof. Dr. Tabrani disusun untuk menjadi acuan
dalam pelaksanaan proses pencatatan berkas rekam medis pasien sehingga tercipta berkas
rekam medis yang efektif dan tepat sebagai sumber rencana pelayanan yang akan diberikan
pasien. Selain itu akan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Pencatatan di rekam medis
adalah wajib lengkap, sehingga ketika rekam medis tidak lengkap pemberi pelayanan harus
segera melengkapi.

Buku panduan ini merupakan panduan bagi seluruh staf rumah sakit, dan bukan buku standar
yang bersifat mutlak oleh karena itu untuk pelaksanaan dilapangan dapat dikembangkan
sesuai dengan kondisi dan kebutuhan masing – masing di rumah sakit.

27
 DAFTAR PUSTAKA

KARS. 2012. Standar Akreditas Rumah Sakit

28