FORMAT PENILAIAN HOMECARE

(Penilaian disesuaikan moment homecare saat pengkajian, intervensi atau terminasi dengan
memperhatikan renpra/ rencana kunjungan pada klien)

NAMA :

KASUS:

No Uraian Nilai Catatan

1 Persiapan Paket Home Care Mendapatkan dokumen dari
(Dokumen) mahasiswa
a) Konsep Penyakit
b) Konsep Askep
c) Rencana Kunjungan
 Masalah(Diagnosa)
 Tujuan: Jangka Pendek
selama home care
 Tujuan Jangka Panjang:
Harapan terhadap kondisi
kesehatan klien ke depan
 Kriteria Hasil
 Tindakan Mandiri
Keperawatan/Prosedur yang akan
dilakukan
 Rencana kegiatan Berapa kali
kunjungan homecare untuk
intervensi per masalah sd evaluasi
d) SOP prosedur tindakan tindakan yang
dilakukan selama homecare
(jika ada demonstrasi gambar-gambar
langakahnya)
e) SAP untuk semua rencana Penkes Dan
persiapan medianya
f) Menuliskan alat dan bahan yang
dibutuhkan selama intervensi
g) Inform Consent

2 Pengkajian Homecare Awal

a. Mahasiswa melakukan pengkajian sesuai
rencana
b. Mahasiswa mengkomunikasikan
Hasil pengkajian
c.Mahasiswa mengkomunikasikan kepada klien
:*
 Masalah keperawatan yang ditemukan,
 Tindakan keperawatan yang dilakukan
untuk mengatasi masalah
 Kriteria keberhasilan dalam mengatasi
masalah
 Jumlah Hari kunjungan rumah
Kunjungan Rumah
 Inform consent

3 Intervensi/ Kunjungan Rumah *Memperhatikan kunjungan H

a) Tindakan Mandiri Keperawatan keberapa telah intervensi yang
Berhubungan dengan KDM/ masalah yang dilakukan dan kemajuan hasil
segera (kuratif, rehabilitatif) yang ditunjukkan klien
b) Tindakan Mandiri Keperawatan
 Berhubungan dengan pengetahuan *Memperhatkan aspek
(promotif, preventif, promotif) komunikasi, kemampuan
Tindakan Mandiri Keperawatan pengkajian pada keahlian
Penkes (aspek pengetahuan) sesuai bidang yang dipilih
Penkes (aspek perilaku/ ketrmpilan/ prosedur :KMB/Jiwa/Maternitas/Anak
tindakan)
c) *Observasi perubahan sikap (untuk menilai
informasi kesehatan apakah
diterima).Dalam sebuah perilaku kesehatan
dan ketercapaian kriteria hasil
d) *Modifikasi tindakan jika tidak ada perubahan
perilaku
e) *Memberi support/ motivasi untuk klien
f) *Membuat catatan perkembangan

4 Terminasi : Penguji memperhatikan

a) Mahasiswa mengkomunikasikan saatnya Terdapat kesesuaian antara
terminasi dalam suasana yang akrab rencana, tindakan dan evaluasi
(tampak ada chemestry perawat Vs klien): Ada kemajuan yang diperoleh
 Keadaan awal dan keadaan akhir setelah selama homecare yang
askep diberikan, kriteria hasil dan data dilakukan mahasiswa dari
yang diperoleh aspek pengetahuan, sikap dan
b) Klien mengungkapkan masalah yang teratasi perilaku klien
dan yang belum teratasi
c) Klien menyebutkan aspek pengetahuan yang Penguji dapat memberikan
diterima penguatan klarifikasi/ advokasi
d) Klien memperagakan/ mendemonstrasi untuk tindakan homecare yang
ulang prosedur yang diajarkan telah dilakukan mahasiswa
e) Mahasiswa mengkomunikasikan Kriteria
hasil yang di selesaikan (jangka pendek) dan
yang belum diselesaikan (kriteria jangka
panjang)
f) Mahasiswa mengungkapkan
masalah Masalah teratasi/ Tidak teratasi/
sebagian teratasi Perilaku kesehatan yang
dipertahankan dan yang ditingkatkan
g) Mahasiswa mengkomunikasikan mengakhiri
kunjungan
 Proses terminasi dihadiri keluarga
(keluarga disupport untuk memotivasi klien
terhadap perilaku sehat)

Catatan :

Nilai Akhir :...............

.........................., 2019

Penguji

..............................