Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO


Jalan Cendrawasih Telp.(0552) 21292, 21118 Tanjung SELOR

SURAT KETERANGAN NAIK PESAWAT


Nomor :445.5/…/MR-RSD/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Nip :
Menerangkan yang namanya dibawah ini :
Nama :
Umur :
Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa yang bersangkutan saat ini dapat melakukan perjalanan dengan transfortasi Pesawat
Udara.
Demikian surat keterangan ini dubuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tanjung Selor, 04 April 2018


Dokter Pemeriksa,

Dr. Fauzya Marlinda Amrie


Nip. 198509192014022002

Anda mungkin juga menyukai