LAPORAN RESUME RUANG GAWAT DARURAT

I. Pengkajian
Tgl. Pengkajian : 29 -8- 2017
Jam : 16.00 WIB
Ruang : IGD
No. Rekam Medik : 712913
1. Identitas
 Nama klien : Tn.S
 Umur : 54 tahun
 Jenis kelamin : Laki - Laki
 Suku/bangsa : Bengkulu / WNI
 Agama : islam
 Pendidikan : smp
 Pekerjaan :-
 Alamat : JL. Sepakat 11 kota Bengkulu
 Tgl. Masuk RS : 29 -8 -2017
 Diagnosa medis : Asma broncheale
Penanggung jawab

 Nama : Tn.RS
 Umur : 33 tahun
 Hubungan dengan klien : Anak
 Suku/bangsa : Bengkulu/WNI
 Agama : islam
 Pendidikan : D1
Pekerjaan : Swasta
II.PEMERIKSAAN
1.Primary Survey
a.Airway :
Terdapat seckret pada saluran nafas,terdapat sumbatan jalan nafas, bunyi nafas wheezing
b.Breating
c.Circulation
Blood Presure : 110/80 mmHg
Pulse : 80 x/menit
Temperature:
Akral : hangat ,turgor kulit 1 detik,
2.Secondary Survey
a.Keluhan Utama
Sesak nafas
b.Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke IGD pukul 16.00 WIB dengan keluhan kurang lebih 2 jam sudah merasakan
sesak nafas , nafas cepat dan dangkal dan batuk berdahak,Sebelum dibawa ke rumah sakit klien
diberikan obat salbutamol oleh keluarga karena sesak nafas bertambah klien dibawa keluarga ke
rumah sakit.
c.Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan dari kecil pernah mengalami asma dan pernah di rawat di rumah sakit
d.Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan di keluarga ada riwayat asma , ibu klien dulu juga menderita asma
e.Pemeriksaan Fisik
1.Keadaan Umum : pasien tampak sulit bernafas, lemas , gelisah
- Tingkat kesadaran: compos mentis , GCS E4 V5 M6
2.Tanda-tanda Vital:
-Blood Presure : 110/80 mmHg
-Pulse : 80x/menit
-Respirassi : 29 x/menit
-Temperature : 35,8 oC
3.Sistem Pernapasan
Frekuensi nafas 28x/menit , nafas cepat dan dangkal . bunyi nafas wheezing, terdapat secret pada
jalan nafas, bentuk dada simetris
4.Sistem Cardiovaskuler
TD : 110/80 mmHg, nadi 88 x/menit, Konjungkiva tidak anemis, , tidak terdapat sianosis, akral
hangat, bunyi jantung S1 S2 tunggal,
5.Sistem Pencernaan
Tidak ada mual muntah , tadak ada nyeri tekan pada epigastrium
6.Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot , kebutuhab ADL di bantu oleh keluarga, tidak terdapat odeme,
7.Sistem Perkemihan
BAK lancer 3-4 kali sehari, tidak ada retensi urin
8.Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kekenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
9.Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, tekstur kulit kasar, turgor kulit kembali dalam 1
detik.
10.Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran compos mentis, GCS A4 V5 M6 dapat berorientasi penuh dengan orang
sekitar,
11.Terapy Medis
-Oksigel 2 ml
- Nebulizer Ventolin 1 amp
-Salbutamol 3x2 tablet
III.ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1
DS:
Klien mengatakan sesak nafas Penyempitan jalan Ketidakefekti jalan
DO: nafas nafas
Penyempitan jalan nafas , bunyi nafas
wheezing, frekuensi nafas
29x/menit,nafas cepat dan dangkal

IV.DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan penyempitan jalan nafas
V.NURSING CARE PLANNING
NO DATA TUJUAN JAM ACTION RESPON PARAF
1. DS: 16.00 1.Mengkaji pola 1.pola nafas
Klien mengatakan sesak nafas , perhatikan klien cepat dan
nafas pola nafas klien dangkal, Berikan
DO: pada saat ekspirasi terapi oksigen 4
Penyempitan jalan nafas dan inspirasi. liter
, bunyi nafas wheezing, 16.10 2.Mengkaji 2. TD: 110/80
frekuensi nafas kedaan umum mmHg
29x/menit,nafas cepat tanda-tanda vital N:88x/menit
dan dangkal. 16.20 3.memposisikan R:28 x/metin
Tujuan: klien semi fowler T: 35,8 oC
Jalan nafas efektif 16.50 4.kolaborasi 3.pasien
dengan dokter mengatakan
dalam pemberian merasa lebih baik
bronkodialiter 4.memberikan
terapi nebulizer
1 amp