Formulir Laporan Insiden Tindak Kekerasan

Rumah Citra medika Depok

I. DATA PASIEN

Nama :

No Rekam Medis : _______________________ Ruangan : _________________________

Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun

> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun

> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun

> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Tanggal Masuk RS : ___________________________ Jam____________________

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ___________________________ Jam____________________

2. Insiden :
___________________________________________________________________
3. Kronologis Insiden
____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______

No RKM|
4. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain
______________________________________________________________________
(sebutkan)
5. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien IGD
Lain-lain :________________________________________________________
(sebutkan)
6. Tempat Insiden
Lokasi kejadian_____________________________________________________
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
7. Unit / Bagian terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja
penyebab_________________________________________________
(sebutkan)
8. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
__________________________________________________________________________
____________________
__________________________________________________________________________
____________________
__________________________________________________________________________

Pembuat : Penerima :
Laporin Laporam
Paraf : Paraf :
Tgl Lapor : Tgl Lapor :

No RKM|