72 138 1 SM PDF
72 138 1 SM PDF
ABSTRAK
Hipertiroid pada kehamilan memiliki konsekuensi buruk bagi ibu dan janin. Hipertiroid yang tidak diobati akan meningkatkan risiko terjadinya
preeklampsia, gagal jantung, krisis tiroid, hingga kematian ibu. Salah satu penyebab tersering hipertiroidisme pada kehamilan adalah penyakit
Graves. Pemantauan klinis dan laboratorium yang cermat menjadi tuntutan pada pengelolaan penyakit Graves pada kehamilan. Kerjasama
yang baik antara internis dan obstetri-ginekologis diharapkan meminimalisasi komplikasi kehamilan dan persalinan. Berikut ini dipaparkan kasus
penyakit Graves pada kehamilan.
ABSTRACT
Hyperthyroidism in pregnancy has several unfavourable consequences for mother and foetus. Untreated hyperthyroidism increases the risk
of pre-eclampsia, congestive heart failure, thyroid storm, and maternal death. The most common cause for hyperthyroidism in pregnancy
is Graves’ disease. Clinical and laboratory close monitoring is mandatory in management of Graves’ disease in pregnancy. Good team work
between internist and obstetrician can hopefully minimize pregnancy and labour complications. A case of Graves’ disease in pregnancy will be
presented. Laurentius A. Pramono, Nanang Soebijanto.. Management of Graves Disease in Pregnancy
PENDAHULUAN bebas, sedangkan pemeriksaan T4 total riwayat pengobatan buruk, tidak terkontrol,
Disfungsi tiroid cukup sering ditemukan tidak dianjurkan. Sementara itu, kadar TSH dan tidak teratur mengonsumsi obat antitiroid.
pada kehamilan.1 Prevalensi terjadinya cenderung turun pada trimester pertama
hipertiroidisme pada kehamilan di Amerika kehamilan karena adanya peningkatan kadar Kasus ini diharapkan dapat menjadi awal
Serikat adalah 0,1-0,4% dengan etiologi yang β-HCG (human chorionic gonadotropin) yang yang baik untuk mempelajari penanganan
tersering adalah penyakit Graves.1 Secara mempunyai struktur molekul mirip dengan hipertiroidisme (khususnya penyakit Graves)
global, hipertiroidisme terjadi pada 0,05- TSH. β-HCG juga menstimulasi kelenjar pada kehamilan.
3% dari seluruh kehamilan.2 Penyakit Graves tiroid untuk mensekresikan T4 bebas dan
termasuk dalam kelompok penyakit autoimun menyebabkan gejala hipertiroidisme. Kondisi ILUSTRASI KASUS
yang angka kejadiannya berkisar 1-2 per tersebut dinamakan gestational transient Seorang perempuan berusia 25 tahun kontrol
1000 kehamilan.1 Hingga kini belum ada data thyrotoxicosis (GTT).1,3,4 Pengelolaan penyakit di poliklinik Penyakit Dalam dengan hamil
nasional mengenai gangguan tiroid pada Graves pada kehamilan membutuhkan anak kedua usia kehamilan aterm (39-40
kehamilan. pemantauan klinis dan laboratorium yang minggu); riwayat penyakit tiroid sejak tiga
cermat dengan harapan dapat menghindari tahun. Sejak tiga tahun yang lalu, mata kiri
Selama kehamilan, terjadi perubahan komplikasi hipertiroid yang tidak diobati pasien menonjol ke luar, kering, kemerahan,
fisiologis kelenjar tiroid.1,3 Perubahan fisiologis bagi ibu dan janin. Di sisi lain, penggunaan diikuti sedikit penonjolan mata kanan, saat
yang penting adalah peningkatan kadar antitiroid yang berlebihan dapat berdampak tidur kedua mata tidak dapat menutup rapat.
TBG (thyroxine binding globulin) hingga hipotiroid pada janin. Pasien juga merasakan adanya pembesaran
pertengahan masa kehamilan. Peningkatan leher, disertai keluhan berdebar-debar,
TBG meningkatkan kadar tiroksin total (T4 Kasus berikut ini adalah kasus penyakit Graves gemetar, dan tremor, tidak tahan udara
total) padahal kadar hormon bebas (T4 pada kehamilan. Penyakit Graves didiagnosis panas, banyak berkeringat, dan emosi tidak
bebas/free T4) tetap. Oleh karena itu, untuk sebelum kehamilan anak pertama dengan stabil. Nafsu makan meningkat namun
mengetahui status tiroid pasien selama gejala struma difus dan klinis toksik disertai berat badan menurun. Pasien pertama kali
kehamilan diperlukan pemeriksaan T4 oftalmopati kedua mata. Pasien memiliki berobat ke dokter spesialis mata dan dicurigai
Alamat Korespondensi email: l_aswin@hotmail.com
oftalmopati akibat penyakit tiroid. Pasien (normal 0,89-1,76), fT3 11,1 (normal 2,3-4,2), Fisiologi Tiroid pada Kehamilan
dirujuk ke poliklinik Penyakit Dalam rumah dengan TSHs 0,006 (normal 0,35-5,5). EKG Pada kehamilan, terjadi beberapa perubahan
sakit rujukan di Jakarta. satu minggu lalu menunjukkan irama sinus fisiologis menyangkut fungsi dan status tiroid,
takikardia (100 kali per menit). yaitu pada ekskresi iodium, kadar TBG, dan
Pasien kemudian berobat ke poliklinik akibat peningkatan HCG. Pada usia kehamilan
Endokrin rumah sakit rujukan di Jakarta, Pasien didiagnosis sebagai penyakit Graves awal, GFR (glomerular filtration rate) meningkat
mendapat propiltiourasil (PTU) dan pada kehamilan G2P1A0 (39-40 minggu) sehingga klirens iodium bertambah. Hal ini
propranolol. Awalnya obat diminum teratur, dengan gejala oftalmopati Graves (kriteria akan mengurangi kadar iodium organik dalam
namun sejak kehamilan anak pertama, pasien NOSPECS: Sight Loss). Pasien dianjurkan darah. Kelenjar tiroid mengompensasi kondisi
menghentikan minum obat atas keinginan melakukan pemeriksaan fT4 dan TSH tersebut dengan cara meningkatkan aktivitas
sendiri. Dua tahun yang lalu, anak pertama ulang, serta mendapat PTU 2 x 100 mg dan TSH. Konsekuensinya dapat terbentuk struma
pasien lahir melalui persalinan normal, sempat propranolol 3 x 10 mg. Pasien dianjurkan untuk pada kehamilan dengan angka tangkapan
diskrining fungsi tiroid dan dikatakan normal, rawat inap di bangsal Kebidanan/Kandungan iodium yang tinggi.1
tumbuh kembang normal. Setelah masa nifas untuk menjalani proses persalinan dalam
lewat, pasien tidak kontrol dan tidak teratur minggu tersebut (Gambar 1 dan 2). Kadar TBG (thyroxine binding globulin)
minum obat antitiroid. Mata kiri semakin meningkat karena adanya stimulasi estrogen,
menonjol dan buram, sedangkan mata kanan yang meningkat sebanyak dua kali lipat pada
membaik. minggu ke-16 sampai 20 dan menetap selama
kehamilan. Peningkatan TBG meningkatkan
Saat awal kehamilan anak kedua ini, kadar T4 dan T3 total, tetapi kadar fT4 dan fT3
pasien tidak kontrol dengan melakukan tetap normal. Oleh sebab itu, pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium ataupun minum fungsi tiroid selama kehamilan lebih akurat
obat antitiroid. Saat usia kehamilan tiga bulan, bila dinilai dari kadar fT4.1,4
pasien mengalami kontraksi dan ancaman
keguguran. Hasil pemeriksaan laboratorium HCG memiliki struktur alfa dan beta. Beta
hormon tiroid meningkat, diberikan terapi HCG mempunyai persamaan struktur dengan
PTU dan propranolol, namun kepatuhan TSH. HCG memiliki aktivitas dalam stimulasi
pengobatan tetap buruk. Seminggu lalu tiroid. Pada kehamilan, kadar HCG meningkat,
pasien mengalami kontraksi lagi dan masuk puncaknya ≤100.000 pada minggu 8-12
perawatan IGD Obstetri Ginekologi. Hasil USG kehamilan, dan bertahan pada nilai 10.000-
Kebidanan didapatkan kondisi janin presentasi 20.000 sampai melahirkan. Pada kehamilan,
kepala, tunggal, hidup, sesuai usia kehamilan. Gambar 1. Leher pasien menunjukkan struma difus umumnya pengaruh HCG terhadap fungsi
Persalinan direncanakan satu minggu lagi. tiroid tidak bermakna. Bila kadar HCG lebih
Pasien disarankan kembali ke poliklinik tinggi daripada batas normal, dapat terjadi
Kebidanan/ Kandungan dan Penyakit Dalam gangguan fungsi tiroid. Kadar HCG yang
serta pemeriksaan hormon-hormon tiroid tinggi akan meningkatkan kadar fT4 dan fT3
dalam prosedur rawat jalan. serta menekan kadar TSH. Kelainan yang
bisa muncul adalah gestasional transient
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tidak ada thyrotoxicosis (GTT).1
berdebar-debar, gemetar, diare, ataupun
berkeringat banyak. Pasien mengeluh Selain perubahan kadar TBG dan HCG,
pandangan mata kiri buram. Tekanan darah Gambar 2. Mata pasien menunjukkan Oftalmopati perubahan parameter tiroid pada kehamilan
Graves
110/70 mmHg dengan frekuensi nadi 108 adalah:
kali per menit reguler. Pada pasien terdapat
eksoftalmus kedua mata (mata kiri lebih DISKUSI T4 dan T3 total meningkat seiring
menonjol), struma difus pada leher dengan Kasus ini merupakan kasus klasik penyakit peningkatan TBG,
lingkar leher 33 cm, tidak terdengar bruit. Graves pada kehamilan, yaitu struma difus fT4 dan fT3 normal (normal tinggi).
Pemeriksaan fisik paru dan jantung dalam disertai klinis toksik tiroid dan oftalmologi Pada HCG ≥100.000, fT4 dan fT3 akan
batas normal, abdomen sesuai usia kehamilan. Graves. meningkat dan otomatis TSH tertekan.
Pada ekstremitas didapatkan akral hangat, TSH pada trimester I subnormal (0,2-0,5)
lembap, tidak ada tremor, namun didapatkan Penyakit Graves merupakan penyebab dan pada trimester II dan III kembali ke
edema minimal kedua tungkai. tersering terjadinya hipertiroidisme pada normal lagi (0,5-5).
kehamilan, sehingga manajemen terapi
Saat kontrol poliklinik, pasien hanya membawa hipertiroidisme pada kehamilan perlu Tabel berikut ini memberikan rekapitulasi
hasil pemeriksaan fungsi tiroid 6 bulan lalu dipahami. data perubahan fisiologis fungsi tiroid pada
(saat usia kehamilan 3 bulan), yaitu fT4 3,65 kehamilan (trimester I, II, III, dan pasca-
kandungan. Berbagai perubahan fisiologis fisiologis atau patologis. Pemantauan klinis menghasilkan keluaran klinis yang baik bagi
tiroid pada ibu hamil harus dipahami serta laboratorium (fT4 dan TSH) yang baik ibu, janin, dan kehamilannya.
untuk menentukan suatu kondisi termasuk serta dosis obat anti-tiroid yang tepat akan
DAFTAR PUSTAKA :
1. Kariadi SHKS. Disfungsi tiroid pada kehamilan. In: Djokomoeljanto, editor. Buku ajar tiroidologi klinik. Semarang: Pusat Penerbit Diponegoro; 2007.
2. Alamdari S, Azizi F, Dekshad H, Sarvhadi F, Amouzegar A, Mehran L. Management of hyperthyroidsm in pregnancy; comparison of recommendations of American
Thyroid Association and Endocrine Society. J Thyroid Res. 2013; Article ID 878467:1-7.
3. Semiardji G. Penatalaksanaan hipertiroidisme dan hipotiroidisme pada kehamilan. Naskah lengkap penatalaksanaan penyakit-penyakit tiroid bagi dokter. Jakarta:
Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit; 2008.
4. Soebardi S. Hipertiroidisme pada kehamilan. Jakarta Endocrine Meeting; 2010.
5. Purnamasari D, Subekti I, Adam JMF, Tahapary D. Indonesian clinical practice guidelines for the management of thyroid dysfunction during pregnancy. JAFES
Journal. 2013;28(1);18-20.
6. Vinssenberg R, Boogard E, Wely M, Post JA, Fliers E, Bisschop PH, et al. Treatment of thyroid disorders before conception and in early pregnancy: A systematic review.
Hum Rep Update. 2012;18(4);360-73.
7. Purnamasari D. Kontroversi tata laksana hipertiroid dalam kehamilan. Jakarta Endocrine Meeting; 2012.