3.

4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Y
No. Register : 1142999x
Hari/Tanggal/
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
Jam
1. Selasa, Hambatan Ventilasi Spontan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC:
19-03-2019 1x24 jam diharapkan hambatan ventilasi Bantuan Ventilasi
spontan dapat diatasi dengan 1. Monitor tanda-tanda vital
Kriteria Hasil: 2. Monitor warna kulit, suhu, dan kelembapan
Status pernafasan dalam rentang normal kulit.
- Frekuensi pernafasan (16-20x/menit) Manajemen Ventilasi Mekanik
- Irama pernafasan reguler 3. Monitor setting ventilator, termasuk suhu dan
- Volume tidal dalam rentang normal ( kelembapan udara yang dihirup secara rutin.
300-600) 4. Berikan agen paralisis otot, sedasi, dan
- Tidak ada atelektasis analgetik narkotik, sesuai kebutuhan.
- Tidak ada suara nafas tambahan 5. Pengaturan posisi, posisikan pasien untuk
Tanda-tanda vital dalm rentang normal mengurangi dispnea ( ex : posisi semifowler).
- BP : 100-120/ 80/90 mmHg Manajemen Asam Basa
- Nadi : 60-100x/menit 6. Phlebotomi sampel darah arteri
- RR : 16-20x/menit 7. Monitor hasil sampel darah arteri pH,
- Suhu : 36,5-37,5oC PaCO2, HCO3, mempertimbangkan jenis
ketidakseimbangan yang terjadi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. Y
No. Register : 1142999x
Hari/Tanggal/
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
Jam
2. Selasa, Ketidakefektifan Bersihan Jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC:
19-03-2019 Nafas 1x24 jam diharapkan jalan nafas menjadi Manajemen Jalan Nafas
efektif dengan 1. Monitor status oksigenasi pasien.
Kriteria Hasil: 2. Gunakan closed-system suctioning sesuai
Status pernafasan dalam rentang normal indikasi.
- Frekuensi pernafasan (16-20x/menit) 3. Cek respon pasien terhadap suction.
- Irama pernafasan reguler 4. Posisikan pasien untuk mencegah terjadinya
- Volume tidal dalam rentang normal ( aspirasi (ex: posisi semifowler)
300-600) 5. Lakukan fisioterapi dada sesuai dengan
- Tidak ada akumulasi sekret/ spuntum indikasi.
- Tidak ada suara nafas tambahan 6. Kolaborasi pemberian obat inhalasi pada
- Tidak ada retraksi dinding dada pasien.
Tanda-tanda vital dalm rentang normal 7. Auskultasi suara nafas tambahan dan catat
- BP : 100-120/ 80/90 mmHg adanya suara nafas tambahan.
- Nadi : 60-100x/menit
- RR : 16-20x/menit
- Suhu : 36,5-37,5oC
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. Y
No. Register : 1142999x
Hari/Tanggal/
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
Jam
3. Selasa, Hambatan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC:
19-03-2019 1x24 jam diharapkan keterbatasan mobilitas Perawatan Tirah Baring
fisik terarah dengan 1. Posisikan pasien sesuai body aligment yang
Kriteria Hasil: tepat.
Status neurologi - sensori 2. Hindari menggunakan kain linen bertekstur
- Tidak terjadi gangguan gerakan kepala kasar.
dan bahu. 3. Monitor kondisi kulit pasien.
- Tidak terjadi gangguan sensasi kulit. 4. Lakukan mobilisasi, membalikkan pasien
- Tidak ada gangguan kekuatan tubuh. setiap 2 jam sesuai dengan jadwal yang
Status Nutrisi spesifik.
- Asupan nutrisi tercukupi atau adekuat 5. Berikan bantuan sampai pasien dapat
melakukan secara mandiri ( kebersihan diri,
ganti pakaian, berdandan, eliminasi, dan
makan).
Terapi Nutrisi
6. Berikan cairan hiperalimentasi sesuai dengan
kebutuhan.
7. Berikan nutrisi parenteral sesuai terapi diit
yang diberikan.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. Y
No. Register : 1142999x
Hari/Tanggal/
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
Jam
4. Selasa, Kerusakan Integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC:
19-03-2019 1x24 jam diharapkan integritas kulit dapat Perawatan Luka
membaik dengan 1. Pertahankan teknik aseptik selama proses
Kriteria Hasil: perawatan luka.
- Integritas kulit yang baik bisa 2. Bersihkan dengan normal saline atau
dipertahankan ( sensasi, elastisitas, pembersih yang tidak beracun.
temperatur, hidrasi dan pigmentasi). 3. Periksa setiap kali perawatan luka. Amati
- Tidak ada luka / lesi pada kulit setiap perubahan yang terjadi pada luka.
- Perfusi jaringan baik 4. Pleskan salep/ berikan sufratule pada daerah
- Tidak terjadi infeksi (tanda infeksi : luka.
rubor, kalor, dolor, tumor, 5. Balut luka sesuai dengan area luka
fungsiolaesa). 6. Posisikan untuk menghindari/ menempatkan
ketegangan pada luka.
7. Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali sesuai
jadwal
8. Gunakan kasur dekubitus untuk mengurangi
derajat dekubitus
Terapi Nutrisi
9. Berikan cairan hiperalimentasi sesuai dengan
kebutuhan.
10. Berikan nutrisi parenteral sesuai terapi diit
yang diberikan.
 3.5 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. Y
No. Register : 1142999x
Hari/Tgl/ No.
Jam Impementasi Paraf Jam Respon Pasien Paraf
Shift Dx
Selasa, 1& 21.00 1. memonitor tanda-tanda vital pada pasien 21.00 1) pasien terpasang monitor
19/3/19 2 mencatat pada lembar observasi pasien. hasil TTV
Shift TD = 155/87 mmHg
malam Nadi = 122x/menit
RR = 16 x/menit
SPO2 = 100%
Suhu = 36,9o C
21.10 2. memonitor setting ventilator pada pasien 21.10 2) program = P-SIMV (dibantu sebagian)
mencatat pada lembar observasi settingan/ rate : 16 x/menit, ftotal : 16x/menit, Pcontrol :
program ventilator yang digunakan oleh 14 cmH2O, PEEP/CPAP : 5 cmH2O, oxygen :
pasien. 40%, Ppeak : 20 cmH2O, volume tidal : 463 ml.
21.15 3. Memposisikan pasien, mengatur posisi agar 21.15 3) pasien diberikan posisi semifowler 30o ,
memperlancar aliran oxygen, mencegah menggunakan linen halus tidak bertekstur kasar.
terjadinya perlukaan, mencegah terjadinya
aspirasi. ( posisi semifowler)
21.20 4. Memberikan kolaborasi pemberian obat 21.20 4) Pasien menerima obat inhalasi diberikan melalui
inhalasi pada pasien. ( nebul pulmicort 1 resp + ventilator.
combivent 1 resp ).
21.30 5. Memberikan kebutuhan cairan sesuai 21.30 5) Pasien mendapatkan terapi cairan clinimix via
kebutuhan infus pump
Cairan yang diberikan : clinimix 1000cc/24 CVC dalam keadaan baik
jam.
Melalui infus pump rate : 42cc/jam
21.40 6. Melakukan clapping dada pada area dada 21.40 6) Pasien tenang saat dilakukan clapping dada.
sebelum melakukan suction
21.50 7. Berkolaborasi pemberian obat analgetik sesuai 21.50 7) Pasien mendapat terapi analgetik via
kebutuhan pasien. Pasien mendapat drip sryngepump dengan kecepatan 0,4 cc/jam
fentanyl 20mcg/KgBB/Jam
21.55 8. Melakukan close suctioning pada pasien 21.55 8) Terdapat sekret (+) berwarna kuning kental
Hari/Tgl/ No. Jam Impementasi Paraf Jam Respon Pasien Paraf
Shift Dx
Selasa, 2 21.55 9. Mengamati respon pasien setelah dilakukan 21.55 9) Pasien tampak tenang, gelisah berkurang
19/3/19 tindakan suction.
Shift 3,4 22.00 10. Memberikan bantuan ADL pasien sampai 22.00 10) Pasien terbaring lemah, kekuatan otot/ tonus otot
malam pasien dapat melakukan secara mandiri. berkurang 5 2
22
3 22.05 11. Memberikan diit nutrisi parenteral sesuai 22.05 11) Pasien diberikan diit sesuai program terapi via
dengan diit yang di programkan N80 6x200cc NGT, residu (+) 5cc, diit 200cc dan minum 20
cc
1,2 23.00 12. Mengobservasi TTV, mencatat pada lembar 23.00 12) pasien terpasang monitor
observasi px hasil dari TTV px hasil TTV
TD = 112/80 mmHg
Nadi = 121x/menit
RR = 16 x/menit
SPO2 = 100%
Suhu = 36,8o C
12 23.30 13. Memposisikan pasien, mengatur posisi pasien 23.30 13) pasien dirapikan, diposisikan semifowler,
34 agar terhindar dari aspirasi, memperlancar menggunakan linen halus, merapikan linen
aliran oksigen, mencegah terjadinya perlukaan. pasien.
2 23.50 14. Melakukan clapping dada sebelum suction 23.50 14) Pasien tenang saat dilakukan clapping dada.
2 23.55 15. Melakukan close suctioning pada pasien 23.55 15) Sekret (+) kuning kental
12 00.00 16. Berkolaborasi pemberian terapi farmakologi 00.00 16) Memberikan terapi obat oral via NGT, sucralfat
34 oral pada pasien. 10 cc, NAC 10 cc, minum 10 cc
12 00.05 17. Berkolaborasi pemberian terapi farmakologi 00.05 17) Injeksi per intravena metoclopramid
34 per intra vena inj. Metoclopramid 10 mg
12 01.00 18. Mengobservasi TTV, mencatat pada lembar 01.00 18) pasien terpasang monitor
34 observasi px hasil dari TTV px hasil TTV
TD = 119/79 mmHg
Nadi = 120x/menit
RR = 16 x/menit
SPO2 = 99%
Suhu = 36,8o C
3,4 04.30 19. Membantu kebutuhan adl pasien sampai pasien 04.30 19) memandikan pasien, melakukan perawatan diri
dapat melakukannya secara mandiri pada px.
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. Y
No. Register : 1142999x
Hari/Tgl/ No.
Jam Impementasi Paraf Jam Respon Pasien Paraf
Shift Dx
Rabu, 1& 14.00 1. memonitor tanda-tanda vital pada pasien 14.00 1) pasien terpasang monitor
20/3/19 2 mencatat pada lembar observasi pasien. hasil TTV
Shift TD = 123/78 mmHg
sore Nadi = 121x/menit
RR = 16 x/menit
SPO2 = 199%
Suhu = 36,5o C
14.10 2. memonitor setting ventilator pada pasien 14.10 2) program = P-SIMV (dibantu sebagian)
mencatat pada lembar observasi settingan/ rate : 16 x/menit, ftotal : 16x/menit, Pcontrol :
program ventilator yang digunakan oleh 14 cmH2O, PEEP/CPAP : 5 cmH2O, oxygen :
pasien. 40%, Ppeak : 20 cmH2O, volume tidal : 507 ml.
14.20 3. Memposisikan pasien, mengatur posisi agar 14.20 3) pasien diberikan posisi semifowler 30o ,
memperlancar aliran oxygen, mencegah menggunakan linen halus tidak bertekstur kasar.
terjadinya perlukaan, mencegah terjadinya
aspirasi. ( posisi semifowler)
14.30 4. Memberikan kolaborasi pemberian obat 14.30 4) Pasien menerima obat inhalasi diberikan melalui
inhalasi pada pasien. ( nebul pulmicort 1 resp + ventilator.
combivent 1 resp ).
14.50 5. Memberikan kebutuhan cairan sesuai 14.50 5) Pasien mendapatkan terapi cairan clinimix via
kebutuhan infus pump
Cairan yang diberikan : clinimix 1000cc/24 CVC dalam keadaan baik
jam.
Melalui infus pump rate : 42cc/jam
15.00 6. Melakukan clapping dada pada area dada 15.00 6) Pasien tenang saat dilakukan clapping dada.
sebelum melakukan suction
15.15 7. Berkolaborasi pemberian obat analgetik sesuai 15.15 7) Pasien mendapat terapi analgetik via
kebutuhan pasien. Pasien mendapat drip sryngepump dengan kecepatan 0,4 cc/jam
fentanyl 20mcg/KgBB/Jam
15.20 8. Melakukan close suctioning pada pasien 15.20 8) Terdapat sekret (+) berwarna kuning kental
Hari/Tgl/ No. Jam Impementasi Paraf Jam Respon Pasien Paraf
Shift Dx
Selasa, 2 15.30 9. Mengamati respon pasien setelah dilakukan 15.30 9) Pasien tampak tenang, gelisah berkurang
19/3/19 tindakan suction.
Shift 3,4 16.00 10. Memberikan bantuan ADL pasien sampai 16.00 10) Pasien terbaring lemah, kekuatan otot/ tonus otot
malam pasien dapat melakukan secara mandiri. berkurang 5 2
22
3,4 16.00 11. Membantu kebutuhan adl pasien sampai pasien 16.00 11) Pasien diseka, diganti pempers, dirapikan,
dapat melakukannya secara mandiri pasien tampak bersih

1,2 16.10 12. Memberikan diit nutrisi parenteral sesuai 16.10 12) Pasien diberikan diit sesuai program terapi via
dengan diit yang di programkan N80 6x200cc NGT, residu (+) 5cc, diit 200cc dan minum 20
cc
1,2 16.15 13. Berkolaborasi pemberian terapi farmakologi 16.15 13) Memberikan terapi obat oral via NGT, sucralfat
,3, oral dan intravena pada pasien. 10 cc, NAC 10 cc, minum 10 cc, injeksi
4 metoclopramid 10mg
1,2 16.20 14. Mengobservasi TTV, mencatat pada lembar 16.20 14) pasien terpasang monitor
observasi px hasil dari TTV px hasil TTV
TD = 121/80 mmHg
Nadi = 120x/menit
RR = 16 x/menit
SPO2 = 100%
Suhu = 36,8o C
1,2 16.40 15. Memposisikan pasien, mengatur posisi pasien 16.40 15) pasien dirapikan, diposisikan semifowler,
,3, agar terhindar dari aspirasi, memperlancar menggunakan linen halus, merapikan linen
4 aliran oksigen, mencegah terjadinya perlukaan. pasien.
2 17.00 16. Melakukan clapping dada sebelum suction 17.00 16) Pasien tenang saat dilakukan clapping dada.
2 17.10 17. Melakukan close suctioning pada pasien 17.10 17) Sekret (+) kuning kental
3 17.30 18. Membantu kebutuhan ADL pasien 17.30 18) Px bedrest, lemah (+)
3,4 19.00 19. Memberikan diit nutrisi parenteral sesuai 19.00 19) Pasien diberikan diit sesuai program terapi via
dengan diit yang di programkan N80 6x200cc NGT, residu (+) 5cc, diit 200cc dan minum 20
cc
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. Y
No. Register : 1142999x
Hari/Tgl/ No.
Jam Impementasi Paraf Jam Respon Pasien Paraf
Shift Dx
Kamis , 1& 07.00 1. memonitor tanda-tanda vital pada pasien 07.00 1) pasien terpasang monitor
21/3/19 2 mencatat pada lembar observasi pasien. hasil TTV
Shift TD = 97/80 mmHg
pagi Nadi = 123x/menit
RR = 16 x/menit
SPO2 = 100%
Suhu = 36,5o C
2 07.10 2. memonitor setting ventilator pada pasien 07.10 2) program = P-SIMV (dibantu sebagian)
mencatat pada lembar observasi settingan/ rate : 16 x/menit, ftotal : 16x/menit, Pcontrol :
program ventilator yang digunakan oleh 14 cmH2O, PEEP/CPAP : 5 cmH2O, oxygen :
pasien. 40%, Ppeak : 20 cmH2O, volume tidal : 507 ml.
2.3 07.20 3. Memberikan kebutuhan cairan sesuai 07.20 3) Pasien mendapatkan terapi cairan clinimix via
kebutuhan infus pump
Cairan yang diberikan : clinimix 1000cc/24 CVC dalam keadaan baik
jam.
1.2 07.40 4. Memposisikan pasien, mengatur posisi agar 07.40 4) pasien diberikan posisi semifowler 30o ,
.3. memperlancar aliran oxygen, mencegah menggunakan linen halus tidak bertekstur kasar.
4 terjadinya perlukaan, mencegah terjadinya
aspirasi. ( posisi semifowler)
1.2 08.00 5. Memberikan kolaborasi pemberian terapi 08.00 5) Pasien menerima terapi sesuai dengan program
.3. farmakologi pagi yang didapat
4 Levofloxacin 750 mg per IV
Ceftriaxone 1 gr per IV
Lanzoprazole 30 mg per IV
Metoclopramid 10 mg per IV
NAC 200 mg, sucralfat 10 cc per NGT
1 08.10 6. Berkolaborasi pemberian obat analgetik sesuai 08.10 6) Pasien mendapat terapi analgetik via
kebutuhan pasien. Pasien mendapat drip sryngepump dengan kecepatan 0,4 cc/jam
fentanyl 20mcg/KgBB/Jam
4 08.20 7. Melakukan perawatan luka pada pasien ( 08.20 7) Terdapat luka dekubitus ± 4 cm pada daerah
mempertahankan teknik aseptik selama proses pantat
perawatan luka).
4 08.30 8. Membersihkan luka dengan cairan normal 08.30 8) Luka dibersihkan , tidak terdapat pus
saline atau cairan yang tidak beracun
4 08.35 9. Memberikan sufratule dan menutup luka 08.35 9) Luka ditutup dengan rapi
dengan kasa sesuai dengan luka dekubitus.
1.2 08.45 10. Melakukan plebotomi sampel gas darah arteri 08.45 10) Pasien diambil darah pada tangan nya
.3 pada pasien
2 09.00 11. Melakukan clapping dada pada area dada 09.00 11) Pasien tenang saat dilakukan clapping dada.
sebelum melakukan suction
2 09.10 12. Melakukan close suctioning pada pasien 09.10 12) Terdapat sekret (+) berwarna kuning kental
2 09.30 13. Mengamati respon pasien setelah dilakukan 09.30 13) Pasien tampak tenang, gelisah berkurang
tindakan suction.
3 09.50 14. Memberikan bantuan ADL pasien sampai 09.50 14) Pasien terbaring lemah, kekuatan otot/ tonus otot
pasien dapat melakukan secara mandiri. berkurang 5 2
22
3 10.00 15. Membantu kebutuhan adl pasien sampai pasien 10.00 15) Pasien diseka, diganti pempers, dirapikan,
dapat melakukannya secara mandiri pasien tampak bersih

1.2 11.00 16. Mengobservasi TTV, mencatat pada lembar 11.00 16) pasien terpasang monitor
.3. observasi px hasil dari TTV px hasil TTV
4 TD = 122/78 mmHg
Nadi = 120x/menit
RR = 16 x/menit
SPO2 = 99%
Suhu = 36,8o C
1.2 12.00 17. Memposisikan pasien, mengatur posisi pasien 12.00 17) pasien dirapikan, diposisikan semifowler,
.3 agar terhindar dari aspirasi, memperlancar menggunakan linen halus, merapikan linen
aliran oksigen, mencegah terjadinya perlukaan. pasien.
1.2 14.00 18. Mengobservasi keadaan umum pasien 14.00 18) Pasien tampak lemah
.3.
4
 3.6 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : ny y
No. Reg. : 1142999x
NO DX
TANGGAL 19 maret 2019 TANGGAL 20 maret 2019 TANGGAL 21 maret 2019
KEP
1. S:- S:- S:-
O :  k/u lemah O :  k/u lemah O :  k/u lemah
 kesadaran Compos Mentis  kesadaran Compos Mentis  kesadaran Compos Mentis
 gcs 4x6  gcs 4x6  gcs 4x6
 hasil TTV  hasil TTV  hasil TTV
TD = 155/87 mmHg TD = 121/80 mmHg TD = 122/78 mmHg
Nadi = 122x/menit Nadi = 120x/menit Nadi = 120x/menit
RR = 16 x/menit RR = 16 x/menit RR = 16 x/menit
SPO2 = 100% SPO2 = 100% SPO2 = 99%
Suhu = 36,9o C Suhu = 36,8o C Suhu = 36,8o C
 pasien menggunakan ventilator  pasien menggunakan ventilator
 pasien menggunakan ventilator
program = P-SIMV (dibantu program = P-SIMV (dibantu sebagian)
program = P-SIMV (dibantu sebagian)
sebagian)
rate : 16 x/menit, ftotal : 16x/menit,
rate : 16 x/menit, ftotal : 16x/menit,
rate : 16 x/menit, ftotal : 16x/menit, Pcontrol : 14 cmH2O, PEEP/CPAP : 5
Pcontrol : 14 cmH2O, PEEP/CPAP : 5
Pcontrol : 14 cmH2O, PEEP/CPAP : cmH2O, oxygen : 40%, Ppeak : 20
5 cmH2O, oxygen : 40%, Ppeak : 20 cmH2O, oxygen : 40%, Ppeak : 20
cmH2O, volume tidal : 497 ml.
cmH2O, volume tidal : 463 ml cmH2O, volume tidal : 507 ml.
 tidak ada atelektasis
 tidak ada atelektasis  tidak ada atelektasis
 tidak ada suara nafas tambahan (-)
 tidak ada suara nafas tambahan (-)  tidak ada suara nafas tambahan (-)
A : masalah belum teratasi
A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi diagnosa 1.
P : lanjutkan intervensi diagnosa 1. P : lanjutkan intervensi diagnosa 1.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : ny y
No. Reg. : 1142999x
NO DX
TANGGAL 19 maret 2019 TANGGAL 20 maret 2019 TANGGAL 21 maret 2019
KEP
2. S:- S:- S:-
O :  k/u lemah O :  k/u lemah O :  k/u lemah
 kesadaran Compos Mentis  kesadaran Compos Mentis  kesadaran Compos Mentis
 gcs 4x6  gcs 4x6  gcs 4x6
 hasil TTV  hasil TTV  hasil TTV
TD = 155/87 mmHg TD = 121/80 mmHg TD = 122/78 mmHg
Nadi = 122x/menit Nadi = 120x/menit Nadi = 120x/menit
RR = 16 x/menit RR = 16 x/menit RR = 16 x/menit
SPO2 = 100% SPO2 = 100% SPO2 = 99%
Suhu = 36,9o C Suhu = 36,8o C Suhu = 36,8o C
 sekret (+) kuning kental  sekret (+) putih minimal
 sekret (+) kuning kental
 retraksi dinding dada (+)  retraksi dinding dada (+)
 retraksi dinding dada (+)
 tidak ada suara nafas tambahan (-)  tidak ada suara nafas tambahan (-)
 tidak ada suara nafas tambahan (-)
A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi diagnosa 2. P : lanjutkan intervensi diagnosa 2.
P : lanjutkan intervensi diagnosa 2.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : ny y
No. Reg. : 1142999x
NO DX
TANGGAL 19 maret 2019 TANGGAL 20 maret 2019 TANGGAL 21 maret 2019
KEP
3. S:- S:- S:-
O :  k/u lemah O :  k/u lemah O :  k/u lemah
 kesadaran Compos Mentis  kesadaran Compos Mentis  kesadaran Compos Mentis
 gcs 4x6  gcs 4x6  gcs 4x6
 kekuatan otot 5 2  hasil TTV  hasil TTV
22 TD = 121/80 mmHg TD = 122/78 mmHg
 pasien dapat menggerakkan Nadi = 120x/menit Nadi = 120x/menit
kepalanya secara pelan pelan RR = 16 x/menit RR = 16 x/menit
 pasien dapat merasakan rangsangan SPO2 = 100% SPO2 = 99%
 nutrisi dipenuhi melalui enteral dan Suhu = 36,8o C Suhu = 36,8o C
parenteral
 sekret (+) kuning kental  sekret (+) putih minimal
 retraksi dinding dada (+)  retraksi dinding dada (+)
A : masalah belum teratasi
 tidak ada suara nafas tambahan (-)  tidak ada suara nafas tambahan (-)
P : lanjutkan intervensi diagnosa 3.
A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi diagnosa 2. P : lanjutkan intervensi diagnosa 2.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : ny y
No. Reg. : 1142999x
NO DX
TANGGAL 19 maret 2019 TANGGAL 20 maret 2019 TANGGAL 21 maret 2019
KEP
4. S:- S:- S:-
O :  k/u lemah O :  k/u lemah O :  k/u lemah
 kesadaran Compos Mentis  kesadaran Compos Mentis  kesadaran Compos Mentis
 gcs 4x6  gcs 4x6  gcs 4x6
 terdapat balutan luka dalam keadaan  terdapat balutan luka dalam keadaan  terdapat balutan luka berdiameter ± 4
bersih pada daerah belakang (pantat) bersih pada daerah belakang (pantat) cm tidak terdapat push
 rawat luka (+)
 CRT< 2 detik  CRT< 2 detik
 CRT< 2 detik
 tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor,  tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor,
kalor,dolor, tumor, fungsiolesa) kalor,dolor, tumor, fungsiolesa)  tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor,
kalor,dolor, tumor, fungsiolesa)
 akral hangat  akral hangat
 akral hangat

A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi diagnosa 4. P : lanjutkan intervensi diagnosa 4.
P : lanjutkan intervensi diagnosa 4.