HASIL CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS. dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
BULAN JANUARI TAHUN 2017

NO KATEGORI INDIKATOR STANDAR JANUARI 2017

INDIKATOR AREA KLINIS

Pengkajian awal medis dalam

1 Asesmen pasien > 80% 97.31%
24 jam
Waktu pelaporan hasil kritis
2 Pelayanan laboratorium 30 menit 18.1 menit
laboratorium
Pelayanan radiologi dan Waktu tunggu pelayanan
3 < 3 jam 2 jam 13.2 menit
diagnostik imaging radiologi thorax foto
Penggunaan antibiotika dan
4 Angka infeksi luka operasi < 1,5% 0%
obat lainnya.
Kesalahan medikasi
Tidak adanya kesalahan
5 (medication error) dan 100% 99.99%
pemberian obat
kejadian nyaris cidera
Tidak adanya kejadian operasi
6 Prosedur bedah 100% 100%
salah sisi
Penggunaan darah dan
7 Kejadian reaksi transfusi < 0,01 % 0%
produk darah
Komplikasi anestesi karena
Penggunaan anestesi dan overdosis, dan reaksi anestesi
8 <6% 0%
sedasi dan salah penempatan
endotracheal tube
Ketersediaan, isi dan
Pengembalian rekam medis
9 penggunaan rekam medis > 80 % 62.44%
lengkap dalam 1x24 jam
pasien
Pencegahan dan
10 pengendalian infeksi, Angka phlebitis <5% 1.16%
surveilans dan pelaporan
Jumlah penelitian yang
11 Riset klinis 1 Penelitian/ tahun
dilaksanakan
Persentase pasien yang
Pelayanan rehabilitasi
12 mengalami perbaikan fungsi 60% 94%
psikososial
personal dan sosial

INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY

Tidak adanya kejadian pasien

Hospital Based Inpatient
ganguan jiwa yang difiksasi
Psychiatry Service (HBIPS)
13 setelah masa rawat 24 jam di > 95 % 100%
Pelayanan psikiatri rawat
PHCU (Psychiatric High Care
inap berbasis rumah sakit
Unit)
Hospital Based Inpatient
Tidak adanya pasien yang
Psychiatry Service (HBIPS)
14 dirawat di PHCU (Psychiatric > 90 % 100%
Pelayanan psikiatri rawat
High Care Unit) >10 hari
inap berbasis rumah sakit
Nursing Sensitive Care
Angka kejadian decubitus
15 (NSC): Asuhan perawatan < 12 % 8.33%
selama dirawat di rumah sakit
sensitif
Nursing Sensitive Care Tidak adanya kejadian pasien
16 (NSC): Asuhan perawatan jatuh baik cidera atau tidak ≥ 95 % 99.70%
sensitif cidera dalam satu bulan
Pemberian ASI eksklusif pada
Perinatal care (PC)
17 bayi baru lahir selama > 60 % 66.67%
Perawatan perinatal
perawatan
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN

Pengadaan rutin peralatan

kesehatan dan obat penting Kepatuhan penggunaan
18 > 90 % 99.99%
untuk memenuhi kebutuhan formularium nasional (Fornas)
pasien
Pelaporan aktifitas yang
Kelengkapan laporan
19 diwajibkan oleh perundang- 100%
akuntabilitas kinerja
undangan
Tidak adanya kejadian pasien
20 Manajemen risiko bunuh diri di Rawat Inap 90% 100%
Psikiatri
Karyawan di area kritis yang
Manajemen penggunaan
21 mendapat pelatihan minimal ≥ 60 %
sumber daya manusia
20 jpl/orang/tahun
Harapan dan kepuasan
22 Kepuasan pelanggan ≥ 85 % 90.07%
pasien dan keluarga
23 Harapan dan kepuasan staf Kepuasan karyawan ≥ 80 %
Demografi pasien dan Ketersediaan jumlah laporan
24 ≥ 80 % 100%
diagnosa klinis diagnosa terbanyak
Ketepatan waktu penyusunan
25 Manajemen keuangan 100% 100%
laporan keuangan
Pencegahan dan
pengendalian dari kejadian
Penggunaan alat pelindung diri
yang dapat menimbulkan
26 (APD) saat melaksanakan ≥ 75 % 68.64%
masalah bagi keselamatan
tugas
pasien, keluarga pasien
dan staf

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Ketepatan identifikasi
27 Ketepatan memasang gelang 100% 95.00%
pasien
Ketepatan melaksanakan
Peningkatan komunikasi
28 TBAK saat menerima instruksi 90% 99.50%
efektif
verbal via telpon
Peningkatan keamanan
Kepatuhan menyimpan
29 obat yang perlu diwaspadai 100% 100%
elektrolit pekat di Ruang Rawat
(high alert)
Kepastian tepat lokasi,
Ketepatan penandaan sisi
30 tepat prosedur, dan tepat 100% 100%
tubuh yang akan dioperasi
pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi
31 terkait pelayanan Kepatuhan Hand Hygiene 100% 68.81%
kesehatan
Pengurangan risiko pasien Tidak adanya kejadian pasien
32 100% 100%
jatuh jatuh

INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Ketersediaan Alat Pelindung

33 Diri (APD) di Setiap ≥ 75% 84.17%
Instalasi/Unit
Kepatuhan Penggunaan Alat
34 100% 66.66%
Pelindung Diri (APD)
Ketersediaan Sarpras Hand
35 100% 68.65%
Hygiene
Kewaspadaan Isolasi
Kepatuhan Melakukan Hand
36 ≥ 75% 68.81%
Hygiene
37 Etika Batuk 100% 65.08%
38 Manajemen Laundry 100% 69.72%
39 Manajemen Limbah Tajam 100% 73.61%
40 Manajemen Lingkungan Kerja 100% 69.05%
41 Manajemen Limbah Infeksius 100% 72.50%
 42 Kesehatan Karyawan 100% 59.52%
43 Angka Kejadian Phlebitis ≤ 5% 0.86%
44 Angka Kejadian Phlebitis ≤ 157‰ 1.97
45 Angka Kejadian ISK < 16.6‰ 0
Kejadian Healthcare
46 Angka Kejadian IDO < 2% 0%
Assosiated Infection (HAIs)
47 Angka Kejadian VAP < 150‰ NA
48 Angka Kejadian Dekubitus < 12% 0.95%
49 Angka Kejadian Dekubitus < 122‰ 5.68

Mengetahui, Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Direktur Utama

dr. H. Bambang Eko Sunaryanto, Sp.KJ, MARS. dr. Puji Triastuti, MARS.
NIP. 196204301987111001 NIP. 196410281990032001