TNI AL RIKKES

TENTARA NASIONAL INDONESIA ANGKATAN LAUT
PERATURAN KEPALA STAF ANGKATAN LAUT

NOMOR 6 TAHUN 2017 2016
TENTANG
PENYELENGGARAAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

MELALUI FASILITAS KESEHATAN DI LINGKUNGAN TNI ANGKATAN LAUT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA STAF ANGKATAN LAUT,
Menimbang : bahwa dalam upaya mendeteksi secara dini terhadap

gejala-gejala dan/atau kelainan kesehatan calon anggota/
anggota TNI Angkatan Laut serta memberikan pedoman dalam
mencapai keseragaman prosedur pemeriksaan, persyaratan
dan standardisasi kesehatan calon anggota/anggota
TNI Angkatan Laut, perlu menetapkan Peraturan Kasal tentang
Penyelenggaraan Pemeriksaan Kesehatan Melalui Fasilitas
Kesehatan di Lingkungan TNI Angkatan Laut;
Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 107 Tahun 2013 tanggal

27 Desember 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
Tertentu Berkaitan dengan Kegiatan Operasional
Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia dan
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
2. Keputusan Pangab Nomor Kep/08/VII/1997 tanggal

7 Juli 1997 tentang Penyempurnaan Pokok-Pokok
Organisasi dan Prosedur TNI AL;
3. Peraturan Panglima TNI Nomor Perpang/107/VII/2011

tanggal 5 Juli 2011 tentang Buku Petunjuk Pelaksanaan
Pemeriksaan Kesehatan Calon/Anggota TNI;
4. Peraturan Panglima TNI Nomor Perpang/108/VII/2011

tanggal 6 Juli 2011 tentang Buku Petunjuk Teknis
Pemeriksaan Kesehatan Calon/Anggota TNI;
5. Peraturan Panglima TNI Nomor 8 Tahun 2015 tanggal

11 Juni 2015 tentang Penyelenggaraan Pemeriksaan
Kesehatan Melalui Fasilitas Kesehatan di Lingkungan
Tentara Nasional Indonesia;
2
6. Keputusan Kasal Nomor Kep/28/VII/1997 tanggal

31 Juli 1997 tentang Organisasi dan Prosedur Dinas
Kesehatan TNI Angkatan Laut (Diskesal);
7. Peraturan Kasal Nomor Perkasal/11/II/2012 tanggal

17 Februari 2012 tentang Klasifikasi dan Dislokasi
Fasilitas Kesehatan di Lingkungan TNI Angkatan Laut;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN KASAL TENTANG PENYELENGGARAAN PEMERIKSAAN

KESEHATAN MELALUI FASILITAS KESEHATAN DI LINGKUNGAN TNI
ANGKATAN LAUT.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Kasal ini yang dimaksud dengan:
1. Pemeriksaan Kesehatan (Rikkes) adalah suatu sistem

pemeriksaan kesehatan fisik dan jiwa calon
anggota/anggota TNI Angkatan Laut yang akan
digunakan untuk menentukan status kesehatannya.
2. Status Kesehatan (Stakes) adalah derajat kesehatan

seseorang dalam hal ini calon anggota/anggota TNI
Angkatan Laut yang dinyatakan dalam stakes I, IIP, II,
IIIP, III, IV.
3. Rikkes Pemeliharaan adalah suatu kegiatan uji dan

pemeriksaan kesehatan bagi anggota TNI Angkatan Laut
yang dilaksanakan terjadwal setahun sekali, dengan
validasi hasil urikkes berlaku untuk satu tahun.
4. Rikkes Satuan Operasional/Kemampuan Tempur adalah

rikkes pemeliharaan ditambah pemeriksaan tertentu,
diperuntukkan bagi satuan-satuan operasional yaitu
Pasukan Marinir dan Anak Buah Kapal (ABK KRI).
5. Rikkes Matra adalah rikkes pemeliharaan ditambah

dengan pemeriksaan tertentu yang diperuntukkan bagi
satuan-satuan khusus yaitu awak kapal selam, juru
selam, Kopaska, Taifib, Denjaka dan awak pesawat
udara.
6. Rikkes Sewaktu adalah rikkes yang dilaksanakan secara

perorangan atau kelompok, untuk kepentingan dinas
tertentu di luar batas waktu validasi hasil rikkes
rutin/pemeliharaan, seperti rikkes untuk mengikuti
3
pendidikan tertentu, dinas ke atau pendidikan di luar

negeri dan lain-lain, yang hasilnya dinyatakan dengan
cakap/tidak cakap, memenuhi syarat/tidak memenuhi
syarat (untuk penugasan luar negeri ditambahkan
pemeriksaan kesehatan tertentu sesuai persyaratan
kesehatan negara tujuan).
7. Rikkes Penugasan:
a. Rikkes pra tugas adalah rikkes terhadap seluruh

anggota TNI Angkatan Laut yang akan berangkat
tugas operasi, dengan tujuan untuk memisahkan
anggota yang stakesnya di bawah standar yang
ditetapkan dan dilaksanakan sebelum berangkat
tugas operasi.
b. Rikkes purnatugas adalah rikkes terhadap seluruh

anggota TNI Angkatan Laut setelah selesai
melaksanakan tugas operasi, dengan tujuan untuk
mengetahui tingkat kesehatan para anggota setelah
selesai melaksanakan tugas operasi.
8. Calon Anggota TNI Angkatan Laut adalah Calon kadet

Akademi TNI Angkatan Laut (Cakad AAL), calon perwira,
calon bintara dan calon tamtama prajurit karier yang
diterima langsung dari masyarakat umum.
9. Anggota TNI Angkatan Laut adalah terdiri dari prajurit

TNI Angkatan Laut dan Pegawai Negeri Sipil TNI
Angkatan Laut.
10. Pemeriksaan Fisik Diagnostik (UABDLGJ). UABDLGJ

adalah:
a. U : pemeriksaan kesehatan umum;
b. A : pemeriksaan kesehatan anggota gerak bagian

atas;
c. B : pemeriksaan anggota gerak bagian bawah;
d. D : pemeriksaan kesehatan fungsi pendengaran;
e. L : pemeriksaan kesehatan fungsi penglihatan;
f. G : pemeriksaan kesehatan gigi; dan
g. J : pemeriksaan kesehatan jiwa.
11. Pemeriksaan Psikiatri/Kesehatan Jiwa (Keswa) adalah

kegiatan yang bersifat sistematis dan terencana dengan
menggunakan cara yang telah terstandardisasi dalam
rangka pemeriksaan kedokteran jiwa dari aspek-aspek
4
psikiatri/keswa individu secara obyektif sesuai tujuan

yang telah ditentukan meliputi observasi, wawancara
psikiatri, penilaian, diagnosis dan prognosis.
12. Pemeriksaan Kesehatan Umum adalah pemeriksaan

kesehatan yang dilaksanakan oleh tenaga kedokteran/
kesehatan non spesialis (dokter umum, dokter gigi,
analis, asisten rongent dan paramedis lain) dengan alat
penunjang diagnostik biasa (laboratorium rutin, elektro
kardiograf dan pemeriksaan radiologi).
13. Pemeriksaan Spesialistik adalah pemeriksaan kesehatan

yang dilaksanakan oleh dokter spesialis/subspesialis
dengan alat penunjang diagnostik khusus (audiometri,
spirometri, Enchepalo Echocardiograf (EEG),
Ultrasonograf (USG), Echocardiograf (EKG), Computed
Tomograf Scanning (CT Scan), Magnetic Resounance
Imaging (MRI) dan sebagainya.
14. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah pemeriksaan

yang dilaksanakan untuk membantu menegakkan
diagnosa suatu penyakit oleh tenaga kedokteran/
kesehatan baik non spesialis maupun spesialis dengan
menggunakan alat penunjang diagnostik biasa, misalnya
laboratorium, EKG dan alat rongent dan alat penunjang
diagnostik khusus, misalnya audiometri, spirometri,
Enchepalo Echocardiograf, Ultrasonograf, Echocardiograf,
Computed Tomograf Scanning, Magnetic Resounance
Imaging, Oxygen Tolerancy Test (OTT) dan sebagainya.
BAB II
PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bagian Kesatu
Tujuan
Pasal 2
Tujuan Rikkes. Pemeriksaan kesehatan bagi calon anggota/

anggota TNI Angkatan Laut, dilaksanakan dengan tujuan
untuk:
a. mendapatkan calon anggota TNI Angkatan Laut yang

berkemampuan tinggi sesuai persyaratan yang telah
ditentukan;
b. mendeteksi kelainan/penyakit sedini mungkin sehingga

anggota TNI Angkatan Laut yang bersangkutan dapat
segera dilakukan tindakan medis;
c. sebagai persyaratan bagi anggota TNI Angkatan Laut

yang akan melaksanakan pendidikan, penempatan
5
jabatan, penugasan, Usulan Kenaikan Pangkat (UKP) dan

kepentingan dinas lainnya;
d. mempertahankan dan meningkatkan derajat kesehatan

fisik dan jiwa bagi anggota TNI Angkatan Laut agar
mampu melaksanakan tugas secara optimal;
e. menghindarkan pemberian tugas dan tanggung jawab

kepada anggota TNI Angkatan Laut yang tidak sesuai
dengan kemampuan fisik dan jiwanya; dan
f. terpenuhinya persyaratan administrasi tertentu bagi

anggota TNI Angkatan Laut yang memerlukan keterangan
kesehatan.
Bagian Kedua
Obyek
Pasal 3
Obyek Rikkes. Obyek pemeriksaan kesehatan sebagai

berikut:
a. calon anggota TNI Angkatan Laut; dan
b. anggota TNI Angkatan Laut militer maupun Pegawai

Negeri Sipil (PNS).
Bagian Ketiga
Jenis
Pasal 4
Jenis Rikkes meliputi:
a. Rikkes untuk werving calon anggota TNI Angkatan Laut;
b. Rikkes Pemeliharaan;
c. Rikkes Satuan Operasional/Kemampuan Tempur;
d. Rikkes Personel Khusus:
1. matra laut; dan
2. matra udara.
e. Rikkes Sewaktu:
1. Rikkes untuk mengikuti pendidikan;

6
2. Rikkes untuk Operasi Dalam Negeri dan Operasi

Luar Negeri; dan
3. Rikkes untuk calon isteri/suami.
f. Rikkes Taruna AAL.
BAB III
PERSYARATAN DAN PENILAIAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bagian Kesatu
Status, Persyaratan, dan Penilaian
Pasal 5
Status Kesehatan.
a. Pemeriksaan kesehatan meliputi kesehatan fisik dan

kesehatan jiwa bagi calon anggota/anggota TNI Angkatan
Laut.
b. Penilaian hasil pemeriksaan kesehatan antara calon

anggota TNI Angkatan Laut dan anggota TNI Angkatan
Laut tidak sama karena calon anggota TNI Angkatan Laut
yang dipilih dari masyarakat umum harus mempunyai
status kesehatan yang terbaik di samping persyaratan-
persyaratan lainnya, agar tidak terjadi hal yang tidak
diinginkan dalam masa pendidikan dan penugasan
pertama.
c. Calon anggota TNI Angkatan Laut yang dipilih dari

masyarakat umum harus mempunyai status kesehatan
yang terbaik di samping persyaratan-persyaratan lainnya
agar tidak terjadi hal yang tidak diinginkan dalam masa
pendidikan dan penugasan pertama.
d. Obyek pemeriksaan kesehatan bagi calon anggota/

anggota TNI Angkatan Laut meliputi tujuh sektor yaitu:
1. kondisi fisik/umum : Kode U (Umum);
2. anggota gerak atas : Kode A (Atas);
3. anggota gerak bawah : Kode B (Bawah);
4. sistem pendengaran dan keseimbangan: Kode D

(Dengar);
5. sistem penglihatan : Kode L (Lihat);
6. kesehatan gigi dan mulut: Kode G (Gigi); dan
7. kesehatan jiwa : Kode J (Jiwa).

7
e. Tiap sektor tersebut mempunyai empat tingkat penilaian

yaitu:
1. tingkat 1 adalah keadaan tidak ada kelainan/

penyakit sama sekali atau kalau ada, kelainan
tersebut sangat ringan;
2. tingkat 2 adalah keadaan di mana ditemukan

kelainan atau penyakit ringan;

kelainan atau penyakit yang agak berat; dan

kelainan atau penyakit yang jelas dan sangat berat.
f. Status kesehatan calon anggota dan anggota TNI

Angkatan Laut digolongkan menjadi:
1. Status Kesehatan (Stakes) I apabila seluruh hasil

pemeriksaan UABDLGJ mempunyai penilaian
masing-masing satu;
2. Stakes II adalah keadaan di mana satu atau lebih

hasil pemeriksaan UABDLGJ mempunyai penilaian
dua sebagai nilai terendah;
3. Stakes III adalah keadaan di mana satu atau lebih

tiga sebagai nilai terendah;
4. Stakes IV adalah keadaan di mana satu atau lebih

empat sebagai nilai terendah;
5. Stakes I dikatakan Baik, Stakes II dikatakan Cukup,

Stakes III dikatakan Kurang/K-1 dan Stakes IV
dikatakan Kurang Sekali/K-2. Bagan Kemampuan
UABDLGJ tercantum dalam lampiran II;
6. Khusus untuk anggota, bila yang diperiksa dijumpai

keadaan yang memerlukan pengobatan, perawatan
atau tindakan medis maka di belakang angka
penilaian diberi Kode P;
7. Apabila di belakang uraian ditulis hanya (U3) ini

berarti berlaku baik bagi calon anggota maupun
anggota TNI Angkatan Laut;
8. Apabila di belakang uraian ditulis (U4/U3P) ini

berarti apa yang tertulis di depan garis miring
berlaku bagi calon anggota TNI Angkatan Laut
8
sedangkan di belakang garis miring berlaku bagi

anggota TNI Angkatan Laut; dan
9. Penetapan stakes untuk seleksi, kesehatan jiwa

berdiri sendiri dengan ketentuan stakes J1 dan J2
dinyatakan Memenuhi Syarat (MS) dan stakes J3
dan J4 dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
Pasal 6
Persyaratan Kesehatan
a. Standar kesehatan minimal calon anggota TNI

Angkatan Laut.
b. Standar kesehatan minimal anggota TNI Angkatan

Laut.
Pasal 7
Penilaian Hasil Pemeriksaan.
a. Kondisi Umum - U.
b. Anggota Atas - A.
c. Anggota Bawah - B.
d. Sistem Pendengaran dan Keseimbangan - D
e. Sistem Penglihatan - L.
f. Kesehatan Gigi dan Mulut - G.
BAB IV
PELAKSANAAN RIKKES
Bagian Kesatu
Prosedur dan Pelaksanaan
Pasal 8
(1) Prosedur Pengajuan Rencana Pelaksanaan Rikkes.
a. Satuan pelaksana (Unit Pelaksana Teknis Diskesal,

Rumkital, Diskes, Subditkes, Satkes) membuat
rencana rikkes untuk tahun anggaran berikutnya,
ditujukan kepada Kadiskesal dengan tembusan
Kasal dhi Aspers Kasal paling lambat pada awal
Oktober triwulan IV tahun anggaran berjalan.
9
b. Berdasarkan rencana satuan pelaksana, Diskesal

merencanakan jumlah personel dan tingkat rikkes
beserta rincian anggaran perkotama untuk diajukan
ke Aspers Kasal untuk diteruskan kepada Kasal dhi
Asrena Kasal setiap tahun anggaran.
(2) Pelaksanaan Rikkes.
a. Pelaksana Rikkes adalah Rumkital Tk I, Tk II, Tk III,

Tk IV, Satkes, Balai Kesehatan, Balai Pengobatan
serta tim rikkes mobile.
b. Mendahului terbitnya program kerja, pada akhir

triwulan IV tahun anggaran berjalan, Diskesal akan
mengirim Surat Edaran tentang Penyelenggaraan
Rikkes Rutin Berkala Personel TNI Angkatan Laut,
rencana rikkes tersebut dapat dituangkan dalam
program kerja Rumkital/Diskes/Subditkes/Satkes
tahun anggaran berikutnya.
c. Program rikkes yang telah dituangkan ke dalam

program kerja Diskes/Subditkes/Satkes/Rumkital
selanjutnya dikoordinasikan dengan satuan-satuan
untuk pelaksanaannya.
Bagian Kedua
Tata Cara
Pasal 9
Tata Cara Pelaksanaan Rikkes
a. Rikkes untuk werving calon anggota TNI Angkatan

Laut.
1. Peserta. Seluruh calon personel TNI

Angkatan Laut.
2. Pelaksanaan rikkes:
a) Tingkat Panitia Daerah. Kadiskes

Lantamal sebagai Katimkes.
b) Tingkat Panitia Daerah Rute (wilayah

barat, tengah dan timur). Katimkes
ditunjuk dengan Surat Perintah
Kalapetal/Kadisminpersal.
c) Tingkat Pusat:
1) dilaksanakan oleh Lapetal dengan

tim kesehatan;
10
2) Kasubdismatla sebagai Katimkes

werving calon perwira; dan
3) Kasatkes Kodiklatal sebagai

Katimkes werving calon bintara
dan tamtama.
3. Hasil di umumkan langsung setelah selesai

rangkaian pemeriksaan.
b. Rikkes Pemeliharaan.
1. Peserta. Seluruh anggota TNI Angkatan Laut.
2. Pemanggilan anggota TNI Angkatan Laut

untuk melaksanakan rikkes dengan surat
perintah Panglima/Komandan/atasan
personel yang bersangkutan (fungsi komando).
3. Tempat. Seluruh Faskes TNI Angkatan Laut

sesuai dengan tingkat kemampuan
pelaksanaan pemeriksaan kesehatan.
4. Jenis pemeriksaan:
(a) kategori I (usia lebih dari 45 tahun);
(b) kategori II (usia 35 sampai dengan

45 tahun); dan
(c) kategori III (kurang dari 35 tahun).
5. Masa validasi rikkes berkala adalah satu

tahun.
c. Rikkes Satuan Operasional/Kemampuan Tempur.
1. Pemanggilan anggota untuk melaksanakan

Rikkes Kemampuan Tempur dengan surat
perintah dari Panglima/Komandan/atasan
personel yang bersangkutan (fungsi komando).
2. Pelaksanaan rikkes dikoordinasikan antara

Diskes kotama dengan:
a) wilayah timur di Lakesla Surabaya,

Diskes Lantamal dan Rumkital yang
memiliki fasilitas Rikkes Kemampuan
Tempur ; dan
b) wilayah barat di Diskes Lantamal dan

Rumkital yang memiliki fasilitas Rikkes
Kemampuan Tempur.
11
3. Anggota yang diprogramkan untuk mengikuti

Rikkes Kemampuan Tempur harus sudah
mengikuti Rikkes Berkala dengan stakes I atau
II yang masih valid.
4. Masa validasi Rikkes Satuan Operasional/

Kemampuan Tempur adalah satu tahun.
d. Rikkes Personel Khusus.
1. Rikkes Matra Laut.
a) Pemanggilan anggota untuk

melaksanakan Rikkes Matra Laut
dengan surat perintah dari Panglima/
Komandan/atasan personel yang
bersangkutan (fungsi komando).
b) Anggota yang diprogramkan untuk

mengikuti Rikkes Matra Laut harus
sudah mengikuti Rikkes Berkala dengan
stakes I atau II yang masih valid.
c) Pelaksanaan rikkes dikoordinasikan

antara Diskes kotama dengan:
1) wilayah timur di Lakesla Surabaya

dan Rumkital yang memiliki
fasilitas RUBT; dan
2) wilayah barat di Rumkital yang

memiliki fasilitas RUBT.
d) Masa valid Rikkes Matra Laut adalah

satu tahun.
2. Rikkes Matra Udara.

melaksanakan Rikkes Matra Udara
Komandan/atasan personel yang
bersangkutan (fungsi komando).
b) Pelaksanaan rikkes di Rumkital

Sukantyo Jahya Surabaya dan Rumkital
yang memiliki fasilitas pemeriksaan
matra udara.
c) Anggota yang diprogramkan untuk

mengikuti Rikkes Matra Udara harus
sudah mengikuti Rikkes Berkala dengan
stakes I atau II.
12
d) Masa valid Rikkes Matra Udara adalah

satu tahun.
e. Rikkes Sewaktu.
1. Rikkes untuk mengikuti pendidikan.

melaksanakan rikkes dengan surat
perintah dari panitia seleksi calon siswa
pendidikan.
b) Pelaksanaan rikkes dikoordinasikan

antara tim kesehatan panitia seleksi
calon siswa pendidikan dengan:
1) Diskesal;
2) sesuai pemeriksaan Rikkes

Pemeliharaan dan Subditkes
Kodiklatal; dan
3) pemeriksaan tambahan dilaksa-

nakan di Lakesla Surabaya,
Rumkital dr. Ramelan Surabaya,
Rumkital dr. Mintohardjo dan
Rumkital Marinir Cilandak.
c) Anggota yang mengikuti seleksi calon

siswa pendidikan harus sudah
mengikuti Rikkes Pemeliharaan dengan
stakes I atau II yang masih valid.
2. Rikkes untuk dinas operasi dalam negeri dan

operasi luar negeri.

melaksanakan rikkes dalam rangka
melaksanakan dinas ke luar negeri
Komandan/atasan yang bersangkutan
(fungsi komando).
b) Pelaksanaan rikkes dikoordinasikan

antara Diskes kotama dengan:
1) Rumkital dr. Ramelan Surabaya

untuk wilayah timur; dan
2) Rumkital dr. Mintohardjo Jakarta

untuk wilayah barat.
13
3. Rikkes untuk calon isteri/suami anggota TNI

Angkatan Laut.
a) pemanggilan untuk calon isteri/suami

untuk melaksanakan rikkes dengan
surat perintah Panglima/Komandan/
atasan dari anggota TNI Angkatan Laut
yang bersangkutan;
b) pelaksanaan rikkes dikoordinasikan

antara Diskes kotama/satker dengan
fasilitas kesehatan TNI Angkatan Laut
terdekat di wilayahnya; dan
c) masa validasi rikkes untuk calon

isteri/suami anggota TNI Angkatan Laut
adalah tiga bulan.
Bagian Ketiga
Hal-hal Khusus
Pasal 10
(1) Bagi satuan yang jauh dari Faskes TNI Angkatan Laut
dan/atau tidak memiliki dokter TNI Angkatan Laut,
Diskes harus melaksanakan koordinasi dengan Faskes
TNI/rumah sakit pemerintah setempat atau terdekat
untuk bantuan pelaksanaan rikkes, dengan tetap
memperhatikan aturan-aturan yang berlaku, atau
dibentuk tim rikkes mobile yang melibatkan personel dari
Faskes TNI Angkatan Laut terdekat.
(2) Diskes Koarmabar/Koarmatim mengadakan koordinasi

dengan Diskes Lantamal tentang pelaksanaan rikkes ABK
KRI yang sedang tugas dan/atau BKO di Lantamal/Lanal.
(3) Khusus untuk Rikkes Satuan Operasional/Kemampuan

Tempur dan Rikkes Matra, pencapaian hasilnya
dinyatakan dalam stakes B, C, K, KS di mana:
a. B = Baik setara dengan stakes I.
b. C = Cukup setara dengan stakes II.
c. K = Kurang setara dengan stakes III.
d. KS = Kurang sekali setara dengan stakes IV.

14
(4) Masa valid hasil rikkes pemeliharaan satu tahun, kecuali

apabila digunakan atau terjadi hal-hal yang menyebabkan
perubahan status kesehatan seseorang sebagai berikut:
a. Valid untuk enam bulan:
1. Diklapa I/yang setara;
2. Diklapa II/yang setara;
3. Operasi Militer Perang/Operasi Militer Selain

Perang dengan kurun waktu sampai enam
bulan;
4. Persyaratan Usulan Kenaikan Pangkat (UKP);
5. pengusulan jabatan; dan
6. dan lain-lain yang setara.
b. Valid untuk tiga bulan:
1. Sesko Angkatan/Sesko TNI/Sesko luar negeri,

pendidikan setingkat Sesko/Lembaga
setingkat;
2. operasi luar negeri kurun waktu lebih dari

tiga bulan;
3. pendidikan luar negeri lebih dari tiga bulan;
4. tugas-tugas khusus ke luar negeri lebih dari

tiga bulan; dan
5. dan lain-lain yang setara.
c. Berubahnya status kesehatan seseorang sebagai

akibat penyakit atau kecelakaan.
BAB V
ADMINISTRASI DAN LAPORAN
Pasal 11
Administrasi Keuangan dan Prosedur Pelaporan
a. Administrasi Keuangan.
1. Rikkes kategori I, II dan III, alokasi anggarannya

disalurkan pada masing-masing Rumkital/Diskes
15
kotama/satker sesuai dengan Petunjuk Pelaksanaan

Program Anggaran Unit Organisasi TNI Angkatan
Laut (PPPA-UO TNI AL) pada setiap tahunnya.
2. Rikkes Satuan Operasional/Kemampuan Tempur

alokasi anggarannya disalurkan ke Lakesla, Diskes
kotama dan Rumkital yang melaksanakan Rikkes
Kemampuan Tempur.
3. Rikkes Matra Laut alokasi anggarannya disalurkan

ke Lakesla Surabaya dan Rumkital yang
melaksanakan Rikkes Matra Laut.
4. Rikkes Matra Udara alokasi anggarannya disalurkan

ke Rumkital dr. Soekantyo Jahja Juanda dan
Rumkital yang melaksanakan Rikkes Matra Udara.
5. Anggaran rikkes calon anggota TNI Angkatan Laut

tingkat subpanda dan panda berada dalam
pengelolaan Diskesal, untuk tingkat pusat berada
dalam pengelolaan Lapetal.
b. Prosedur Pelaporan.
1) Rikkes Berkala.
a) Laporan hasil rikkes kategori I yang

dilaksanakan Rumkital Tk I dan Tk II dikirim
oleh Rumkital Tk I dan Tk II ke Diskesal
setiap bulan dengan tembusan ke Diskes/
Subditkes/Satkes. Untuk yang bersangkutan
diberikan hasilnya melalui Diskes/
Subditkes/Satkes.
b) Laporan hasil rikkes kategori I yang

dilaksanakan Diskes yang bekerja sama
dengan non Rumkital, dikirim oleh Diskes ke
Diskesal setiap bulan dengan tembusan ke
Diskes/Subditkes/Satkes. Untuk yang
bersangkutan diberikan hasilnya melalui
Diskes/Subditkes/Satkes.
c) Laporan hasil rikkes kategori II dan III dikirim

langsung oleh pelaksana ke Diskes/
Subditkes/Satkes setiap akhir bulan,
kemudian diteruskan ke Diskesal minggu
ke-II bulan berikutnya. Untuk yang
bersangkutan diberikan hasilnya melalui
Diskes/Subditkes/Satkes.
16
d) Kotama/satker yang bersangkutan diberikan

tembusan rekapitulasi rikkes.
e) fasilitas kesehatan yang melaksanakan rikkes

tempur untuk marinir, membuat laporan
dengan tembusan kepada Dankormar
u.p Kadiskes Kormar
f) Laporan tahunan rekapitulasi dan evaluasi

hasil rikkes dilaporkan oleh Diskes/
Subditkes/Satkes ke Diskesal pada
pertengahan November tahun anggaran
berjalan.
2) Rikkes Satuan Operasional/Kemampuan Tempur

dan Rikkes Matra.
a) Lakesla dan Rumkital yang memiliki fasilitas

RUBT melaporkan hasil Urikkes Matra Laut
ke Diskesal tembusan Diskes kotama/satker
personel yang bersangkutan.
b) Rumkital dr. Mintohardjo melaporkan hasil

pemeriksaan OTT ke Rumkital Marinir
Cilandak untuk selanjutnya melaporkan hasil
Rikkes Satuan Operasional/Kemampuan
Tempur dan Rikkes Matra Laut ke Diskesal
tembusan Diskes kotama/satker personel
yang bersangkutan.
c) Lakesla, Diskes Lantamal dan Rumkital/

Rumkitmar Cilandak yang memiliki fasilitas
Tempur, melaporkan hasil pemeriksaan ke
Diskesal dengan tembusan Diskes kotama/
satker personel yang bersangkutan.
d) Rumkital Soekantyo Jahja Juanda dan

Rumkital yang memiliki fasilitas Rikkes
Matra Udara, melaporkan hasil Rikkes Matra
Udara ke Diskesal dengan tembusan Diskes
kotama/satker personel yang bersangkutan.
e) Bagi personel yang telah melaksanakan

Tempur dan Matra tidak dilaporkan lagi pada
pelaporan rikkes pemeliharaan.
f) Hasil rikkes anggota TNI Angkatan Laut

dicatat dalam Buku Riwayat Kesehatan (BRK),
dievaluasi/ditindaklanjuti dan dilaporkan ke
Diskesal.
17
g) Kadiskes/Kasubditkes/Kasatkes harus
memberitahukan/menjelaskan hasil rikkes
kepada anggota yang bersangkutan dan
melaporkan perubahan stakes.
h) Keberhasilan pencapaian cakupan rikkes

merupakan fungsi komando.
i) Bagi anggota yang tidak melaksanakan rikkes

tanpa alasan yang jelas, dikenakan sanksi.
j) Bagan perencanaan pelaksanaan dan

pelaporan administrasi rikkes kategori I, II
dan III, serta Rikkes Satuan Operasional/
Kemampuan Tempur dan Matra, tercantum
dalam Lampiran VII.
BAB VI
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 12
Khusus untuk rikkes pemeliharaan, penentuan kategori masih

berlaku ketentuan Intensif I, II, dan III (berdasarkan
pangkat/golongan). Pemberlakuan berdasarkan kategori umur
(sesuai Perkasal ini) ditetapkan berdasarkan Telegram Kasal.
BAB VII
PENUTUP
Pasal 12
(1) Hal-hal yang berhubungan dengan perkembangan

keadaan dan memerlukan pengaturan lebih lanjut akan
diatur dengan ketentuan tersendiri.
(2) Dengan ditetapkannya peraturan ini, maka dinyatakan

tidak berlaku lagi:
a. Peraturan Kasal Nomor Perkasal/101/XII/2009

tanggal 28 Desember 2009 tentang Petunjuk Teknis
Uji dan Pemeriksaan Kesehatan Calon/Anggota TNI
Angkatan Laut; dan
18
b. Keputusan Kasal Nomor Kep/305/II/2013

tanggal 25 Februari 2013 tentang Buku Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Uji dan Pemeriksaan
Kesehatan Calon/Anggota TNI Angkatan Laut
(PUM-6.100).
(3) Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
NO PEJABAT PARAF TANGGAL

1. Wakasal Ditetapkan di Jakarta
2. Irjenal Pd Draft 15-05-2117 pada tanggal
3. Asrena Kasal Pd Draft 31-05-2017
4. Waaspers Kasal Pd Draft 03-01-2017 KEPALA STAF ANGKATAN LAUT,
5. Kadiskesal Pd Draft 29-12-2016
6. Kasetumal
7. Paban V Watpers Pd Draft 23-12-2016
Distribusi: ADE SUPANDI, S.E., M.A.P.

LAKSAMANA TNI
A dan B
19
LAMPIRAN I
NOMOR TAHUN 2016
TENTANG PENYELENGGARAAN PEMERIKSAAN
KESEHATAN MELALUI FASILITAS KESEHATAN
DI LINGKUNGAN TNI ANGKATAN LAUT
JENIS RIKKES
1. Rikkes untuk Werving Calon Anggota TNI Angkatan Laut.
a. Peserta. Seluruh calon perwira, calon bintara, calon tamtama,

calon PNS TNI Angkatan Laut.
b. Tempat. Seleksi tingkat daerah diselenggarakan di Lantamal/

Lanal dan Tim Rute Mobile yang ditunjuk.
c. Jenis Pemeriksaan. Jenis pemeriksaan sebagai berikut:
1) Werving Tahap Panitia Daerah, macam pemeriksaan:
a) umum:
(1) tinggi badan/berat badan;

(2) tensi/nadi;
(3) gigi dan mulut;
(4) THT;
(5) bedah;
(6) kulit;
(7) penyakit dalam;
(8) mata;
(9) paru; dan
(10) neurologi/saraf.
b) penunjang:
(1) laboratorium:
(a) darah rutin;

(b) urine rutin;
(c) fungsi hati:
i. SGOT/SGPT; dan
ii. HbsAg.
20
(d) fungsi ginjal:
i. ureum; dan
ii. kreatinin.
(e) VDRL; dan
(f) test kehamilan (wanita).
(2) thorax foto; dan
(3) EKG.
2) Werving Tahap Panitia Pusat, macam pemeriksaan:
a) umum:
(1) tinggi badan/berat badan;

(2) tensi/nadi;
(3) gigi dan mulut;
(4) THT;
(5) bedah;
(6) kulit;
(7) penyakit dalam;
(8) mata;
(9) paru; dan
(10) neurologi/saraf.
b) penunjang:
(1) laboratorium:
(a) fungsi hati:
i. SGOT/SGPT; dan
ii. alkali phospatase.
(b) metabolisme:
i. asam urat;
ii. total cholesterol;
iii. TG/HDL/LDL; dan
iv. gula darah puasa dan 2 jam PP
21
(c) malaria;
(d) narkoba (3 parameter); dan
(e) HIV.
(2) USG abdomen;
(3) audiometri (taruna/ni);
(4) ergometri (taruna/ni);
(5) spirometri (taruna/ni);
(6) slit lamp dan refraksi (taruna/ni);
(7) gynekologi (cabawan, taruni);
(8) ILA (khusus PSDP); dan
(9) MMPI-2.
2. Rikkes Pemeliharaan.
a. Peserta. Seluruh personel TNI Angkatan Laut.
b. Tempat. Seluruh Faskes TNI Angkatan Laut sesuai dengan tingkat

kemampuan pelaksanaan rikkes.
c. Jenis Pemeriksaan. Jenis pemeriksaan sebagai berikut:
1) Kategori I (usia lebih dari 45 tahun), macam pemeriksaan

meliputi:
a) umum (tinggi badan/berat badan, tensi/nadi, gigi dan

mulut, THT, bedah, kulit, penyakit dalam, mata, paru,
neurologi); dan
b) penunjang:
(1) laboratorium:
(a) darah rutin;

(b) urine rutin;
(c) fungsi hati:
i. SGOT/SGPT;
ii. alkali phospatase; dan
iii. HbsAg.
22
(d) fungsi ginjal:
i. ureum; dan
ii. kreatinin.
(e) metabolisme:
i. asam urat;
iv. gula darah puasa dan 2 jam pp.
(2) HIV;
(3) VDRL;
(4) malaria;
(5) narkoba (3 parameter);
(6) tes kehamilan (wanita);
(7) foto thorax;
(8) EKG;
(9) USG abdomen;
(10) treadmill;
(11) audiometri;
(12) slit lamp dan refraksi;
(13) obsgyn (wanita), papsmear, speculum; dan
(14) hasil pemeriksaan dimasukkan dalam formulir

pemeriksaan kesehatan.
2) Kategori II (usia 35 sampai dengan 45 tahun), macam

pemeriksaan meliputi:

neurologi); dan
b) penunjang:
(1) laboratorium:
(a) darah rutin;

23
(b) urine rutin;
(c) fungsi hati:
i. SGOT/SGPT;
iii. HbsAg.
(d) fungsi ginjal:
i. ureum; dan
ii. kreatinin.
(e) metabolisme:
i. asam urat;
iv. gula darah puasa dan 2 jam PP.
(f) HIV;
(g) VDRL;
(h) malaria;
(i) narkoba (3 parameter); dan
(j) tes kehamilan (wanita).
(2) foto thorax;
(3) EKG;
(4) USG abdomen;
(5) treadmill;
(6) obsgyn (wanita), papsmear, speculum; dan
(7) hasil pemeriksaan dimasukkan dalam formulir

pemeriksaan kesehatan.
3) Kategori III (kurang dari 35 tahun), macam pemerikaan:

neurologi); dan
b) penunjang:
24
(1) laboratorium:
(a) darah rutin;
(b) urine rutin;
(c) fungsi hati:
i. SGOT/SGPT;
iii. HbsAg.
(d) fungsi ginjal:
i. ureum; dan
ii. kreatinin.
(e) metabolisme:
i. asam urat;
iv. gula darah puasa dan 2 jam PP.
(f) HIV;
(g) VDRL;
(h) malaria;
(i) narkoba (3 parameter); dan
(j) tes kehamilan (wanita).
(2) foto thorax; dan
(3) EKG.
3. Rikkes Satuan Operasional/Kemampuan Tempur. Rikkes Satuan

Operasional/Kemampuan Tempur (ABK KRI dan Marinir), macam
pemeriksaan sebagai berikut:
a. umum (tinggi badan/berat badan, tensi/nadi, gigi dan mulut, THT,

bedah, kulit, penyakit dalam, mata, paru, neurologi); dan
b. penunjang:
25
1) laboratorium:
a) darah rutin;
b) urine rutin;
c) fungsi hati:
(1) SGOT/SGPT;
(2) alkali phospatase; dan
(3) HbsAg;
d) fungsi ginjal:
(1) ureum; dan
(2) kreatinin.
e) metabolisme:
(1) asam urat;
(2) total cholesterol;
(3) TG/HDL/LDL; dan
(4) gula darah puasa dan 2 jam PP.
f) HIV; dan
g) VDRL.
2) foto thorax;
3) EKG;
4) MMPI-2; dan
5) Rikkes Pemeriksaan Satuan Operasional/Kemampuan Tempur

(anthropometri, ergocycle, spirometri dan dinamometri).
4. Rikkes Personel Khusus. Rikkes Personel Khusus, jenis pemeriksaan

meliputi:
a. Rikkes Matra Laut (awak kapal selam, juru selam/peselam, Kopaska,

Taifib dan Denjaka), macam pemeriksaan:
1) umum (tinggi badan/berat badan, tensi/nadi, gigi dan mulut,

THT, Bedah, kulit, penyakit dalam, mata, paru, neurologi); dan
2) penunjang:
26
a) laboratorium:
(1) darah rutin;
(2) urine rutin;
(3) fungsi hati:
(a) SGOT/SGPT;
(b) alkali phospatase; dan
(c) HbsAg.
(4) fungsi ginjal:
(a) ureum; dan
(b) kreatinin.
(5) metabolisme:
(a) asam urat;
(b) total cholesterol;
(c) TG/HDL/LDL; dan
(d) gula darah puasa dan 2 jam PP.
(6) HIV;
(7) VDRL;
(8) malaria;
(9) narkoba (3 parameter); dan
(10) tes kehamilan (wanita).
b) foto thorax;
c) EKG;
d) USG Abdomen;
e) treadmill;
f) audiometri (rikkes matra);
g) MMPI-2;
27
h) Rikkes Pemeriksaan Satuan Operasional/Kemampuan

Tempur (anthropometri, ergocycle, spirometri dan
dinamometri); dan
i) chamber hiperbarik (rikkes matra).
b. Rikkes Matra Udara (Awak Pesawat Udara TNI Angkatan Laut), macam
pemeriksaan:

THT, bedah, kulit, penyakit dalam, mata, paru, neurologi); dan
2) penunjang:
a) laboratorium:
(1) darah rutin;
(2) urine rutin;
(3) fungsi hati:
(a) SGOT/SGPT;
(c) HbsAg.
(4) fungsi ginjal:
(a) ureum; dan
(b) kreatinin.
(5) metabolisme:
(a) asam urat;
(c) TG/HDL/LDL; dan
(6) HIV;
(7) VDRL;
(8) malaria; dan
(9) narkoba (3 parameter).
b) thorax foto;
28
c) EKG;
d) USG Abdomen;
e) treadmill/ergocycle;
f) audiometri;
g) slit lamp dan refraksi;
h) MMPI-2.
i) Rikkes Kemampuan Tempur (anthropometri, ergocycle,

spirometri dan dinamometri);
j) aerofisiologi; dan
k) phoroptor.
5. Rikkes untuk dinas Operasi Dalam Negeri dan Operasi Luar Negeri. Rikkes
untuk dinas Operasi Dalam Negeri dan Operasi Luar Negeri, jenis
pemeriksaan, meliputi:
a. Pra tugas Operasi Dalam Negeri, macam pemeriksaan:
1) fisik diagnostik (tinggi badan/berat badan, tensi/nadi, gigi dan

neurologi);
2) laboratorium (darah rutin,urine rutin, SGOT/SGPT, HbsAg,

ureum, kreatinin);
3) HIV;
4) EKG;
5) malaria;
6) thorax foto; dan
7) MMPI-2.
b. Purnatugas Operasi Dalam Negeri, macam pemeriksaan meliputi:

neurologi);
2) laboratorium (darah rutin, urine rutin, SGOT/SGPT, HbsAg,

ureum, kreatinin);
3) thorax foto;
29
4) HIV;
5) EKG; dan
6) malaria.
c. Pra tugas Luar Negeri, macam pemeriksaan:

neurologi);
2) laboratorium:
a) darah rutin;
b) urine rutin;
c) fungsi hati:
(1) SGOT/SGPT;
(2) alkali phospatase;
(3) HbsAg; dan
(4) Anti HCV.
d) fungsi ginjal:
(1) ureum; dan
(2) kreatinin.
e) metabolisme:
(1) asam urat;
(3) TG/HDL/LDL; dan
f) HIV;
g) VDRL;
h) malaria; dan
i) narkoba (3 parameter).
3) EKG;
30
4) thorax foto;
5) MMPI-2;
6) Vaksinasi: Yellow Fever, Hepatitis A, Typhoid, Dipteria, Hepatitis

B, Rabies, Meningitis, Influenza, Choletra; dan
7) Sertifikat Vaksinasi (ICV).
d. Purnatugas Misi PBB Operasi Luar Negeri, macam pemeriksaan:

neurologi);
2) laboratorium:
a) darah rutin;
b) urine rutin;
c) fungsi hati:
(1) SGOT/SGPT;
(2) alkali phospatase;
(3) HbsAg; dan
(4) Anti HCV.
d) fungsi ginjal:
(1) ureum; dan
(2) kreatinin.
e) metabolisme:
(1) asam urat;
(3) TG/HDL/LDL; dan
f) HIV;
g) VDRL;
h) malaria; dan
i) narkoba (3 parameter).
31
3) EKG; dan
4) thorax foto.
6. Rikkes Sewaktu. Rikkes untuk mengikuti Pendidikan Dalam dan/atau

Luar Negeri sebagai berikut:
a. Seleksi Diktukba Reguler, macam pemeriksaan:

2) penunjang:
a) laboratorium:
(1) darah rutin;
(2) urine rutin;
(3) fungsi hati:
(a) SGOT/SGPT;
(c) HbsAg.
(4) fungsi ginjal:
(a) ureum; dan
(b) kreatinin.
(5) metabolisme:
(a) asam urat;
(c) TG/HDL/LDL; dan
(6) HIV;
(7) VDRL;
(8) malaria; dan
(b) thorax foto;

32
(c) EKG; dan
(d) MMPI-2.
b. Seleksi Diktukpa Reguler, macam pemeriksaan:

THT, bedah, kulit, penyakit dalam, mata, paru, neurologi).
2) penunjang:
a) laboratorium:
(1) darah rutin;
(2) urine rutin;
(3) fungsi hati:
(a) SGOT/SGPT;
(c) HbsAg.
(4) fungsi ginjal:
(a) ureum; dan
(b) kreatinin.
(5) metabolisme:
(a) asam urat;
(c) TG/HDL/LDL; dan
(6) HIV;
(7) VDRL;
(8) malaria;
b) foto thorax;
c) EKG;
33
d) obsgyn (wanita), papsmear, speculum); dan
e) MMPI-2.
c. Seleksi Diklapa, macam pemeriksaan:

2) penunjang:
a) laboratorium:
(1) darah rutin;
(2) urine rutin;
(3) fungsi hati:
(a) SGOT/SGPT;
(c) HbsAg.
(4) fungsi ginjal:
(a) ureum; dan
(b) kreatinin.
(5) metabolisme:
(a) asam urat;
(c) TG/HDL/LDL; dan
(6) HIV;
(7) VDRL;
(8) malaria;
b) foto thorax;
c) EKG;
34
d) USG abdomen;
e) obsgyn (wanita), papsmear, speculum); dan
f) MMPI-2.
d. Seleksi Dik Seskoal, macam Pemeriksaan:

THT, bedah, kulit, penyakit dalam, mata, paru, neurologi; dan
2) laboratorium:
a) darah rutin;
b) urine rutin;
c) fungsi hati:
(1) SGOT/SGPT;
(2) alkali phospatase; dan
(3) HbsAg.
d) fungsi ginjal:
(1) ureum; dan
(2) kreatinin.
e) metabolisme:
(1) asam urat;
(3) TG/HDL/LDL; dan
f) HIV;
g) VDRL;
h) malaria;
i) narkoba (3 parameter); dan
j) tes kehamilan (wanita).
3) foto thorax;
4) EKG;
35
5) USG abdomen;
6) obsgyn (wanita), papsmear, speculum; dan
7) MMPI-2.
e. Seleksi Dik Sesko TNI, macam pemeriksaan meliputi:

2) penunjang:
a) laboratorium:
(1) darah rutin;
(2) urine rutin;
(3) fungsi hati:
(a) SGOT/SGPT;
(c) HbsAg.
(4) fungsi ginjal:
(a) ureum; dan
(b) kreatinin.
(5) metabolisme:
(a) asam urat;
(c) TG/HDL/LDL; dan
(6) HIV;
(7) VDRL;
(8) malaria;
b) foto thorax;
36
c) EKG;
d) USG abdomen;
e) treadmill;
f) spirometri;
g) slit lamp dan refraksi;
h) obsgyn, papsmear, speculum (wanita); dan
i) MMPI-2.
f. Seleksi Dikbangspes, macam pemeriksaan:
1) umum (tinggi badan/berat badan, tensi/ nadi, gigi dan mulut,

2) penunjang:
a) laboratorium:
(1) darah rutin;
(2) urine rutin;
(3) fungsi hati:
(a) SGOT/SGPT;
(c) HbsAg.
(4) fungsi ginjal:
(a) ureum; dan
(b) kreatinin.
(5) metabolisme:
(a) asam urat;
(c) TG/HDL/LDL; dan
(6) HIV;
(7) VDRL;
37
(8) malaria; dan
3) foto thorax;
4) EKG;
5) USG abdomen;
6) treadmill;
7) spirometri;
8) slit lamp dan refraksi; dan
9) MMPI-2.
g. Untuk seleksi Dikseskoal, Diklapa, Dikbangspes, Diktukpa dan

Diktukba, pemeriksaan HbsAg positif ditindaklanjuti dengan pemeriksaan
HbeAg. Apabila hasil pemeriksaan HbeAg non reaktif/negatif dan SGOT
maupun SGPT dalam batas normal, maka dapat direkomendasikan untuk
bisa mengikuti pendidikan.
7. Rikkes untuk Calon Isteri/Suami.
a. Peserta. Calon isteri/suami anggota TNI Angkatan Laut.
b. Tempat. Fasilitas kesehatan TNI Angkatan Laut yang memiliki

pemeriksaan kebidanan.
c. Jenis Pemeriksaan. Sesuai tingkat urikkes dari anggota TNI

Angkatan Laut yang bersangkutan.
d. Pemeriksaan tambahan bagi calon isteri dengan pemeriksaan

kebidanan.
e. Biaya untuk calon isteri atau suami yang berasal dari masyarakat
umum tidak ditanggung dinas.
NO PEJABAT PARAF TANGGAL KEPALA STAF ANGKATAN LAUT,

1. Wakasal
2. Irjenal Pd Draft 15-05-2117
4. Waaspers Kasal Pd Draft 03-01-2017
5. Kadiskesal Pd Draft 29-12-2016
6. Kasetumal ADE SUPANDI, S.E., M.A.P.
7. Paban V Watpers Pd Draft 23-12-2016 LAKSAMANA TNI
38
LAMPIRAN II
NOMOR 6 TAHUN 2017
TENTANG PENYELENGGARAAN PEMERIKSAAN
KESEHATAN MELALUI FASILITAS KESEHATAN
DI LINGKUNGAN TNI ANGKATAN LAUT
PENILAIAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
1. Penilaian Hasil Pemeriksaan.
a. Kondisi Umum - U.
1) Ukuran Berat Badan (BB) dan Tinggi Badan (TB).
a) Standar berat badan pria dan wanita baik calon maupun

anggota TNI disesuaikan dengan nilai Index Massa Tubuh.
b) Untuk calon/anggota TNI Pria:
(1) Index Massa Tubuh 18,5-24.0 . . . . . . . . . . . . .(U1).
(2) Index Massa Tubuh 24,1-26.9 dan 18.1-19.9 . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
(3) Index Massa Tubuh 27-29.9 dan 15-18. . .(U3/U3P).
(4) Index Massa Tubuh di atas atau sama dengan 30

dan di bawah 14.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
c) Untuk calon/anggota TNI Wanita:
(1) Index Massa Tubuh 19 - 23.9 . . . . . . . . . . . . . (U1).
(2) Index Massa Tubuh 24 - 25.9 dan 18.5 - 18.9 . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U2/U2P).
(3) Index Massa Tubuh 26 - 28.9 dan 15 - 18.4 . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U3P).
(4) Index Massa Tubuh di atas atau sama dengan 29

dan di bawah 14.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3).
d) Tinggi badan dan lingkar pinggang diukur oleh petugas

kesehatan untuk calon berlaku sebagai berikut:
(1) Tinggi badan minimal untuk calon perwira/

bintara/tamtama pria disesuaikan dengan
persyaratan yang berlaku pada saat seleksi.
(2) Tinggi badan minimal untuk calon perwira/bintara

wanita disesuaikan dengan persyaratan yang
berlaku pada saat seleksi.
39
(3) Tinggi badan lebih dari 175 cm untuk wanita dan

190 cm untuk pria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4).
e) Lingkar pinggang :
(1) Pria: < 90 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U1).

> 90 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(2) Wanita: < 80 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).

> 80 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
2) Tekanan Darah dan Nadi.
a) Nadi lebih dari 100 per menit yang bersifat menetap/

persisten dan tidak sebagai akibat suatu aktivitas fisik . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
b) Nadi kurang dari 50 per menit, yang bersifat

menetap/persisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
c) Sinus Arythmia (terdiri atas percepatan selama inspirasi

dan perlambatan selama expirasi) yang jelas nampak
apabila penderita berbaring dan bernafas dalam-dalam . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U2).
d) Tekanan darah:
(1) Sistolik (dalam mmHg):
(a) Kurang dari 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U1).
(b) 120 - 139 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
(c) Lebih dan sama dengan 140 . . . . . .(U4/U3P).
(2) Diasolik (dalam mmHg):
(a) Kurang dari 80 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U1).
(b) 80 - 89 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
(c) Lebih dan sama dengan 90 . . . . . . (U4/U3P).
3) Kepala, Muka dan Leher.
a) Tumor atau deformitas pada tulang kepala tanpa kelainan

pada otak yang tidak menghalangi pemakaian helm . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3).
b) Tumor atau deformitas pada tulang kepala tanpa kelainan

pada otak yang menghalangi pemakaian alat-alat penutup
kepala/helm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4).
40
c) Kelainan yang bersifat sementara sebagai akibat trauma

kepala tanpa kelainan otak . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U3P).
d) Kelainan yang bersifat sementara sebagai akibat trauma,

yang disertai kelainan otak (contusio cerebri, commotio
cerebri berat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
e) Bentuk kepala yang abnormal . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4).
f) Keburukan muka yang menyolok, misalnya sebagai akibat

cicatrix, fistula, naevus besar, acne berat, alopesia . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
g) Kelainan-kelainan kelenjar Lymphe leher karena TBC yang

masih aktif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
h) Kelainan-kelainan kelenjar Lympe leher karena TBC yang

sudah sembuh, jumlahnya sedikit dan telah berkapur . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2).
i) Kelainan-kelainan kelenjar Lympe bukan karena TBC

(misalnya Lues Hodgkin, Leukemia dan sejenisnya). . .(U4).
j) Struma non toxica, struma toxica dengan gejala

hyperthyroid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
k) Myxedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4).
l) Kontraksi spastis otot-otot leher torticolis . . . . . . . . . .(U4).
m) Kelainan pada tulang vertebra leher misalnya spondilitis

TBC Bechterew . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4).
n) Hernia otak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4).
4) Hidung dan Tenggorokan.
a) Rhinitis.
(1) Rhinitis acuta non allergic . . . . . . . . . . . . .(U2/U2P).
(2) Rhinitis acuta allergica . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
(3) Rhinitis hypertropicans . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
(4) Rhinitis atrophicans foetida, Rhinitis allergica dengan

polyp, Rhinophatia allergica . . . . .(U4/U3P).
(5) Rhinitis dengan sinusitis yang sudah sembuh . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3-U4/U2P).
41
b) Kelainan septumnasi.
(1) Deviasi crista/spina yang tidak mengganggu

pernapasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U2/U2P).
(2) Deviasi yang mengganggu pernapasan . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(3) Hematoma septum . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U2/U2P).
(4) Abses septum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
(5) Perforasi septum . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
c) Kelainan sinus.
(1) Sinusitis akut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U2P).
(2) Sinusitis kronis (dgn konfirmasi radiologis). . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(3) Kelainan penyakit akut maupun kronis yang

mengganggu ventilasi normal sinus paranasal . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
(4) Sinusitis foetida dentogen . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
d) Tonsil.
(1) Hipertrofi derajat satu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
(2) Hipertrofi derajat dua . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
(3) Hipertrofi derajat tiga . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(4) Tonsilitis akut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
e) Faring.
(1) Faringitis akut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U2/U2P).
(2) Faringitis kronik . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(3) Paralise Faring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3).
f) Kelainan lain pada mulut, hidung, faring, laring dan

oesophagus.
(1) Deformitas dari mulut, tenggorokan, hidung yang

mengganggu fungsi menelan, berbicara (sengal,
cadel, gagap) atau bernafas . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
42
(2) Kelainan destruktif karena lues pada mulut,

hidung, faring, laring atau oesophagus . . . . . . .(U4).
(3) Paralise laring karena sebab musabab . . . . . . .(U4).
(4) Tracheostoma (bekas tracheotomi) yang belum

sembuh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(5) Tracheostoma yang sudah sembuh dan menutup

serta tidak mengganggu pernafasan . . . . . . . . (U2).
(6) Strictura dan kelainan organik oesophagus . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(7) Neoplasma maligna . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P-U4).
(8) Aphoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P-U4).
(9) Laringitis kronik spesifik (Lues,Koch) . . . .(U4/U3P).
(10) Laringitis kronis non spesifik . . . . . . . . (U2-3/U2P).
(11) Laringitis tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
(12) Laringitis sifilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
(13) Laringitis akut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U2-3/U2P).
(14) Labioschizis, palatoschizis, genatoschizis . . . . .(U4).
5) Dada.
a) Selisih lingkar dada pada inspirasi dan ekspirasi

maksimal:
(1) Kurang dari 3 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3).
(2) 3 - 4 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U3P-U3).
(3) 4 - 5 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U2/U2P-U2).
(4) Lebih dari 5 cm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U1).
b) Kelainan bentuk dada congenital misalnya funnel chest

dan pigeon chest yang tidak berarti atau tidak disertai
kelainan-kelainan dalam rongga thorax . . . . . . . (U3/U2).
(1) Kelainan bentuk dada akibat tuberculosis . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3).
(2) Periostitis costae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).

43
(3) Osteochondritis costae (Syndroma of Tiese). . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(4) Tumor dinding dada/mammae/ginekomasti. . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(5) Kelainan pada vertebra thoracalis . . . . . .(U4/U3P).
(6) Deformitas pada clavicula atau scapula sedemikian

rupa sehingga tidak dapat dipergunakan lagi dalam
dinas militer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
6) Paru.
a) Pneumothorax spontanea. . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
b) Pleural effusion:
(1) Pleural effusion yang disebabkan oleh cirrhosis

hepatis, penyakit keganasan, decompensatio cordis,
penyakit ginjal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4).
(2) Pleural effusion yang disebabkan oleh karena TB

paru setelah disembuhkan dapat menjadi (U2),
bilamana faal paru-paru menjadi normal kembali
menjadi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U1).
c) Hemato thorax karena trauma, sesudah sembuh dapat

menjadi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U2).
d) Pleural Schwarte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
e) Bronchitis acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
f) Bronchitis chronica, Brochiectasi, Asthma bronchiale,

Emphy sema paru-paru . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
g) Corpulmonale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4).
h) Abses paru-paru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).

apabila sembuh dan faal paru-paru normal . . . . . . .(U2).
i) TB paru.
(1) Aktif (klinis, radiologis, BTA +) . . . . . . . . .(U4/U3P).
(2) Tidak aktif, lesi minimal . . . . . . . . . . . . . (U4/U2).
(3) Tidak aktif, lesi lebih luas dari minimal . .(U4/U3P).

44
j) Penyakit paru obstruksif/restriksi adalah apabila

didapatkan/VEP1/KVP prediksi < 75 %:
(1) Lebih besar 75% (Normal) . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
(2) 60-74 % (Obstruksi ringan/restriksi) . . . .(U2/U2P).
(3) 30-59% (Obstruksi sedang . . . . . . . . .(U4/U2-U3P).
(4) Kurang dari 30 % (Obstruksi berat . . . . . (U4/U3P).
k) Coin lesion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
l) Tumor ganas paru-paru, pleura, mediastinum . . . . . (U4).
m) Tumor jinak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
7) Sistem Cardiovaskuler.
a) Kelainan anatomi.
(1) Penyakit aorta.
(a) Aneurysma aorta, hrombosis/emboli aorta . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4).
(b) Aortitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(c) Atherosklerosis aorta, dilatasi aorta . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3).
(d) Elongasio aorta dengan hipertrofi Ventrikal

kiri dan kelainan EKG . . . . . . . . . . . (U4/U3).
(2) Penyakit pembuluh darah paru.
(a) Aneurysma arteria pulmonalis, dilatasi arteria

pulmonalis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3).
(b) Thromboemboli pada arteri pulmonalis . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(3) Penyakit arteri koronaria.
(a) Artherosklerosis . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3).
(b) Thromboemboli pada arteri koronaria, stenosis

pada orificium arteria koronaria . . . .(U4/U3P).
45
(4) Penyakit endokardium dan katub jantung.
(a) Endokarditis, thrombus intra kardial, ruptur

chorda tendinea . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(b) Deformitas valvular (kelainan katub) . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3).
(c) Neoplasma endokardium . . . . . . . . . . . . .(U4).
(5) Penyakit myocardium.
(a) Cardiomyopati . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(b) Pembesaran jantung:
i. Pembesaran atrium . . . . . . . .(U4/U3P).
ii. Pembesaran ventrikel . . . . . . . (U4/U3).
iii. Pembesaran atrium dan ventrikel . .(U4).
(6) Infark jantung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3).
kecuali Infark jantung ekstensif. . . . . . . . . . . .(U4).
(7) Penyakit perikardium:
(a) Fibrosis, kalsifikasi atau keduanya. . (U4/U3).
(b) Haemoperikardium, perikarditis, pneumoperi

kardium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(c) Neoplasma, Hydroperikardium . . . . . . . .(U4).
(8) Kelainan posisi jantung.
(a) Dextrokardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3).
(b) Dextroposisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U3).
(9) Kelainan anatomi aorta dan arkus aorta.
(a) Koarktasi aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4).
(b) Arkus aorta kanan tanpa kelainan lain. .(U3).
(10) Kelainan anatomi arteri pulmonalis.
Fistula arterioveno pulmonal . . . . . . . . . . . . . . .(U4).

46
(11) Kelainan anatomi arteri koronaria.
(a) Fistula arteria koronaria pada ruang jantung .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4).
(b) Arteri koronaria rudimenter . . . . . . . . . . .(U4).
(12) Kelainan komunikasi antara pembuluh darah

besar.
(a) Jendela aortopulmonal . . . . . . . . . . . . . .(U4).
(b) Duktus arteriosus patent (PDA) . . . . (U4/U3P).
i. Kompleks tranposisi. Tranposisi koreksi

kongenital dari pembuluh darah besar .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4).
ii. Cacat pada tingkat atrium. . .(U4/U3P).
iii. Cacat pada tingkat ventrikel. Defect

septum ventrikel (VSD) . . . . . (U4/U3P).
(13) Kelainan katup aorta.
(a) Deformasi komisural/anular pada daun katup

aorta yang menimbulkan regurgitasi . . (U3P).
(b) Atresia aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4).
(c) Stenosis/Insufisiensi aorta valvular/subval

vular/supravalvular . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(d) Kelainan katup mitral . . . . . . . . . (U4/U3P).
(e) Kelainan katup pulmonal . . . . . . . .(U4/U3P).
(f) Kelainan katup tricuspidal . . . . . . . (U4/U3P).
(g) Kelainan pengaliran darah vena . . . .(U4/U3).
(14) Kelainan fisiologis jantung.
(a) Kelainan irama.
i. Irama jantung abnormal.
i) Tachycardia sinus yang menetap

. . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
ii) Bradyarhytmia . . . . . ( (U4/U3P).

47
iii) Arrest sinus . . . . . . . . .(U4/U3P).
iv) Irama sinoventrikular . .(U4/U3P).
v) Disfungsi simpul sinoatrial

(S.S.S./ Simpul Sinus Sakit) . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
ii. Kelainan mekanisme atrial. (Takhykar

dia atria, Flutter, Fibrillasi) . . (U4/U3P).
iii. Kelainan mekanisme atrioventrikular

jungsional. (Extra systole atrioventri
kular jungsional, tachikardia atrioventri
kular jungsional) . . . . . . . . . .(U4/U3P).
iv. Kelainan mekanisme supra ventrikular .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
v. Kelainan mekanisme ventri cular . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
vi. Kelainan irama pacu jantung artificial .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
vii. Brugada sindrom . . . . . . . . . (U4/U3P).
(b) Gangguan konduksi.
i. Blok exit sinoatrial . . . . . . . . .(U4/U3).
ii. Blok intraatrial . . . . . . . . . . . . (U4/U3).
iii. Gangguan konduksi atrioven trikular

derajat satu . . . . . . . . . . . . . . . . . (U3).
iv. Dissosiasi atrioventrikular . . .(U4/U3P).
v. Defect konduksi atrioventrikular:
i) Blok monovasikular:
(i) RBBB inkomplit . .(U2/U1).
(ii) RBBB komplit, LBBB . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(iii) RBBB komplit, LBBB, tanpa

mur-mur & pembesaran
jantung . . . . . . . .(U3/U3P).
48
(iv) RBBB komplit, LBBB,

dengan mur-mur &
pembesaran jantung . .(U4).
ii) Block anterior fasikular, blok

posterior fasikular, block
bifasikular, block trifasikular
(multivasikular) . . . . . . (U4/U3P).
iii) Gangguan pre exitasi . .(U4/U3P).
(c) Gangguan fungsi valvular.
i. Malfungsi prothese dan homograf . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
ii. Prolap katup aorta/mitral . . . (U4/U3P).
(d) Gangguan fungsi myokardial.
i. ventrikel . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
ii. Asinergi ventrikel, restriksi pericardial,

restriksi myocardial . . . . . . . . . . . . (U4).
(e) Gangguan tekanan intravascular (Hypertensi

arterial fulmonal) . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(f) Komunikasi abnormal jantung dan pembuluh

darah besar.
i. Shunts intrakardial kanan dan kiri . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P-U3P).
ii. Shunts extrakardial kiri dan kanan. . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P-U3P).
iii. Ischemic myocardial . . . . . . . (U4/U3P).
iv. Gangguan hantaran jantung:
i) Gangguan hantaran intraventri

kular . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
ii) Hantaran intraventrikular abber

rans . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4).
8) Abdomen dan Sistem Gastrointestinal.
a) Hernia.
(1) Semua bentuk hernia . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).

49
(2) Apabila sudah dioperasi dan tidak ada gangguan

(pasca operasi lebih dari 1 tahun). . . . . . . .(U2/U1).
(3) Apabila sudah dioperasi meskipun tidak ada

gangguan (pasca operasi kurang dari satu tahun) . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(4) Sinus-sinus atau fistula-fistula pada dinding

abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(5) Divertikula dari oesophagus . . . . . . . . . . . . . . .(U4).
b) Oesophagitis yang recurrens atau kronis . . . . . . (U4/U3P).
c) Gastritis acut, tergantung dari kemungkinan

penyembuhan dalam pengobatan . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
d) Ulcus pepticum ventricular dan duodeni . . . . . . (U4/U3P).
e) Stenosis pylorus karena tumor . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4).
f) Semua tumor dari tractus gastrointestinal . . . . . . . . .(U4).
g) Colitis acuta, dysentri amuba dan baciller yang acuta dan

chronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
h) Irritable colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
i) Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
j) Diverticulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
k) Ileitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
l) Diarrhae kronis oleh semua sebab . . . . . . . . . . (U4/U3P).
m) Pendarahan gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
n) Hepatitis acut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
o) Hepatomegali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
p) Penyakit kantong empedu termasuk cholelithiasis . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
q) Cirrhosis hepatis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
r) Fatty liver/perlemakan hati, dengan lemak darah tinggi . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
s) Pancreatitis acuta dan chronica . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).

50
t) Splenomegali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
u) Splenectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3).
v) Post appendectomi tanpa kelainan (lebih dari 1 thn) . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U2-U1).
w) Post laporatomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3).
x) Post herniotomi tanpa kelainan (lebih dari 1 thn) . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U2/U1).
y) Post cholecystectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( U4/U3).
9) Anus dan Rectum.
a) Haemorrhoid interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
b) Haemorrhoid externa:
(1) Ringan, kurang dari ½ cm . . . . . . . . . . . .(U2/U2P).
(2) Sedang, ½ - 2 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U3P).
(3) Berat, lebih dari 2 cm . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(4) Fissura ani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(5) Striktur atau prolapsus recti . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(6) Fistula ani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(7) Incontinentia alvi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4).
(8) Post hemoroidektomi:
(a) Sembuh total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
(b) Belum sembuh . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(9) Skintag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U2/U1).
10) Sistem Urogenital:
a) Hydroneprosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U4/U3P).
b) Ren mobilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
c) Kelainan kongenital ureter . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
d) Kelainan kongenital vesica urinary . . . . . . . . . . (U4/U3P).
e) Epi dan hypospadia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4).

51
f) Hermaphrodite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4).
g) Hydrocel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
h) Undescensus testiculorum . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
i) Tumor-tumor dari ginjal, kandung kencing, testis, penis

dan prostat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
j) Kista ginjal ukuran < 5 cm tanpa keluhan . . . . (U3/U2P).
Kista ginjal ukuran > dari 5 cm tanpa keluhan. .(U3/U2).
Kista ginjal > 5 cm dengan keluhan/hematuria . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
Kista ginjal multiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
k) Nephritis acut, cronic dan nephritis tuberculosis . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
l) Nephrotic syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
m) Calculus dalam tractus urogenitalis unilateral maupun

bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
n) Pyelitis chronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
o) Pyelonephritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
p) Sistitis akut/kronik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
q) Atrophia testis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U2).
r) Striktur uretra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
s) Amputasi penis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
t) Hiperthropi prostat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
u) Prostatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
v) Varikokel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
w) Varikokel pasca operasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U2).
x) Enuresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
y) Post op batu/saluran kemih . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
z) Fibrosis penis, parafinoma, corpus alienum . . . . .(U4/U3P).

52
11) Sistem Endrokrin dan Metabolik.
a) Acromegalia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4).
b) Dystrophia adiposo genitalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4).
c) Diabetes insipidus, Simmond dan Cushing syndrome . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
d) Hyperthyroid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
e) Myxedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
f) Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
g) Diabetes Mellitus (DM) . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P-U3P).
h) Penyakit Addison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
i) Defisiensi vitamin-vitamin yang klinis manifest dan

nutritional deficiency yang lain . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
j) Penyakit Gout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
k) Keracunan logam yang akut dan kronis . . . . . . (U4/U3P).
l) Penyakit-penyakit:
(1) Periarteritis nodosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4).
(2) Lupus erythematosus disseminate . . . . . . . . . . (U4).
m) Rheumatik fever yang sering kambuh dalam dua tahun

terakhir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4).
12) Kulit dan Kelamin.
a) Kelainan kulit yang diperkirakan dapat mengganggu pada

waktu latihan militer atau penggunaan perlengkapan
militer.
(1) Infeksi:
(a) Bakteri.
(b) Folikulitis/Furunkel/Ektima . . . . . . . . . . (U2).
(c) Karbunkel/furunkulosis/paronikia/impetigo/
abses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
(d) Erisipelas/selulitis local . . . . . . . . . (U3/U2P).

53
(e) Erisipelas/selulitis luas . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(f) Kusta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(g) TBC Kulit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(2) Jamur:
(a) Pit versikolor/tinea/kandiasis local . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U2/U2P).
(b) Pit versikolor/tinea/kandiasis luas . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
(c) Profunda/sistemik . . . . . . . . . . . . . U4/U3P).
(3) Virus:
(a) Herpes zoster/varicela/morbili stadium

penyembuhan . . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
(b) Herpes zoster/varicela/morbili stadium acut .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
(c) Moluscum/veruca, jumlah sampai sepuluh

buah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U2/U2P).
(d) Moluscum/veruca, jumlah lebih sepuluh . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
(e) Herpes labialis . . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
(4) Parasit:
(a) Kutaneus larva migrans . . . . . . . . . (U3/U2P).
(b) Scabies, creeping eruption pedikulosis . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
b) Alergi.
(1) Erupsi obat.
(a) Lokalisata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
(b) NET/Sindrom Steven Johnson . . . . . U4/U3P).
(2) Urtikaria.
(a) Akut lokalisata . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
(b) Akut generalisata/menahun . . . . . (U4/U3P).

54
(3) Dermatitis topik/numularis/dishidrosis/kontak/

venenata/neurodermatitis:
(a) Ringan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U2/U2P).
(b) Sedang/berat . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
c) Kelainan kulit pada kaki:
(1) Klavus.
(a) Di tempat menahan berat . . . . . . . .(U4/U3P).
(b) Di tempat lainnya . . . . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
(2) Veruca plantaris.
(a) Jumlah per kaki sampai lima buah . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
(b) Jumlah per kaki > lima buah . . . . . (U4/U3P).
(3) Pitted keratolisis.
(a) Sumbu panjang sampai 2 cm . . . . . .(U2/U1).
(b) Sumbu panjang > 2 cm . . . . . . . . . (U3/U2P).
(4) Tinea pedis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
d) Kelainan kelenjar keringat:
(1) Miliaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U2).
(2) Hiperhidrosis:
(a) Ringan: lembab . . . . . . . . . . . . . . . (U2/U2P).
(b) Sedang: basah . . . . . . . . . . . . (U3/U2P-U3P).
(c) Berat: menetes . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
e) Kelainan kulit yang tidak mengganggu pekerjaan atau

tidak menyebabkan cacat menetap:
(1) Kelainan kelenjar minyak Acne vulgaris.
(a) Ringan (comedo tanpa peradangan) . . . . (U2).
(b) Sedang (papullo pustuler) . . . .(U3/U2P-U3P).

55
(c) Berat/konglobata (nodul, sikatriks) . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(2) Kelainan-kelainan pigmen. (Nevus pigmentosus/

nevus Beker/nevus unius lateralis, hemangioma,
vitiligo, hypo pigmentasi)
(a) Lokasi tertutup pakaian harian:
i. Sumbu panjang sampai 10 cm . . . (U2).
ii. Sumbu panjang > 10 cm . . . . . . . (U3).
(b) Lokasi tidak tertutup pakaian harian:
ii. Sumbu panjang 5 - 20 cm . . . . . .(U3).
iii. Sumbu panjang > 20 cm . . . . .(U4/U3).
(3) Lokasi di telapak kaki . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
(4) Lokasi di wajah:
(a) Sumbu panjang sampai 1 cm . . . . . (U2/U1).
(b) Sumbu panjang 1 - 2 cm . . . . . . . . (U3/U2P).
(c) Sumbu panjang > 2 cm . . . . . . . . . (U4/U3P).
f) Kelainan jaringan parut:
(1) Jaringan parut eutropik/hipotropik
ii. Sumbu panjang > 10 cm . . . . . . . (U3).
(b) Lokasi tidak tertutup pakaian harian:
i. Sumbu panjang sampai 5 cm . . . . (U2).
ii. Sumbu panjang 5 - 20 cm . . . . . . (U3).
iii. Sumbu panjang > 20 cm . . . . . . . (U4).
(c) Lokasi di wajah:
i. Sumbu panjang sampai 2 cm . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U2/U2P).
56
ii. Sumbu panjang 2 - 4 cm . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P-U3P).
iii. Sumbu panjang > 4 cm . . . .(U4/U3P).
(2) Jaringan parut hipertropik/keloid :
i. Sumbu panjang 10 cm . . . . .(U2/U1).
ii. Sumbu panjang >10cm . . . . (U3/U2P).
(b) Lokasi di bahu (tertekan ransel) . . .(U4/U2P).
(c) Lokasi lengan bawah:
i. Sumbu panjang 5 cm . . . . . . . (U2/U1).
ii. Sumbu panjang 5 - 20 cm . . . .(U3/U2).
iii. Sumbu panjang > 20 cm . . . .(U4/U3P).
(d) Lokasi di wajah:
i. Sumbu panjang sampai 2 cm . . . . . .(U2).
ii. Sumbu panjang 2 - 4 cm . . . . . (U3/U2P).
iii. Sumbu panjang > 4 cm . . . . . . (U4/U3P).
g) Tatoo.
(1) Apabila ada kemungkinan kelainan mental/psikis,

maka pemeriksaan/penilaiannya termasuk
golongan mental/kesehatan jiwa yang dilakukan
oleh petugas/ahli di bidangnya.
(2) Penilaian dari segi estetika tidak termasuk penilaian

kesehatan.
(3) Post tatoo dengan komplikasi seperti parut, keloid

radang dan sebagainya (sesuai kelainan kulit yang
timbul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P-U3P).
h) Tindik.
(1) Apabila ada kemungkinan kelainan mental/psikis,

maka pemeriksaan/penilaiannya termasuk
golongan mental/kesehatan jiwa yang dilakukan
oleh petugas/ahli di bidangnya.
57
(2) Penilaian dari segi estetika tidak termasuk penilaian

kesehatan.
(3) Post tindik dengan komplikasi seperti parut, keloid

radang dan sebagainya (sesuai kelainan kulit yang
timbul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P-U3P).
i) Kelainan rambut:
(1) Alopesia areata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
(2) Alopesia totalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
j) Tumor jinak/keratosis seboroika/skintag/fibroma

pendulum:
(1) Jumlah >10 buah . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(2) Jumlah 1 - 10 buah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U2).
k) Penyakit kulit yang berat, progresif dan sukar diobati.
(1) Vesikulobulosa menahun.
(a) Pemfigus vulgaris . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(b) Pemfigoid bulosa . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(c) Dermatitis herpetiformis Duhring . . .(U4/U3P).
(2) Eritroskuamosa.
(a) Psoriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(b) Dermatitis seboroik:
i. Ringan . . . . . . . . . . . . . . . . . (U2/U2P).
ii. Berat . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U3P).
iii. Eritroderma . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(3) Jaringan konektif.
(a) Lupus eritomatosus . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(b) Skleroderma . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(c) Dermatomiositis . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(d) Mixed connective tissue disease . . . (U4/U3P).

58
(4) Genodermatosis.
(a) Tuberosklerosis . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(b) Neurofibromatisis . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(c) Iktiosis vulgaris/lameler/histriks . . (U4/U3P).
(d) Penyakit Darier . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(5) Micosis funguides/Bowen/Ca planoselulare basalio -

ma/Melanoma maligna/Karsinoma sel skuamosa . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(6) Penyakit-penyakit degenerasi, amyloidosis cutis,

Lupus Erytematosis Scleroderma/SLE . . . (U4/U3P).
(7) Penyakit-penyakit yang ditularkan melalui

hubungan seksual.
(a) Gonorhoea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P).
(b) Granuloma inguinale . . . . . . . . . . . (U4/U2P).
(c) Ulcus molle . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
(d) Lymphogranuloma venereum . . . . . (U4/U2P).
(e) Herpes genitalia . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P).
(f) Lues dini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P).
(g) Lues lanjut . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(h) Condyloma accuminata . . . . . . . . . (U4/U2P).
(i) Non Gonnococcal Urethritis . . . . . . .(U4/U2P).
13) Sistem Saraf.
a) Trauma capitis.
(1) Fracture tulang tengkorak. Bekas Fracture yang

tertutup bila tidak menyebabkan gejala-gejala sisa
gangguan neurologis dan tidak ada perubahan
bentuk kepala yang jelas . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2).
(2) Gegar otak (commotio cerebri). Pernah menderita

commotio cerebri dan tidak pernah lagi ada keluhan-
keluhan neurologis . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U2/U1).
(3) Memar otak (contusion cerebri). Pernah menderita

gangguan contusion cerebri . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
59
(4) Pendarahan Epidural dan Subdural. Pernah

menderita gangguan ini . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
b) Meningitis. Pernah menderita gangguan meningitis . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
c) Encephalitis/Encephalopati. Pernah menderita gangguan

encephalitis/encephalopati . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
d) Tumor cerebri. Semua jenis tumor cerebri . . . . (U4/U3P).
e) Gangguan saraf-saraf otak (nervi cranialis).
(1) Nervus opticus (neuritis optica dan neuritis

retrobulbaris):
(a) Penyebab oleh penjalaran infeksi dari sarang-

sarang di dekatnya atau toxis yang
prognosenya baik . . . . . . . . . . (U4/U2P-U3P).
(b) Penyebab meningitis, encephalo myelitis,

arterio sclerosis di mana prognosenya kurang
baik/buruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(2) Saraf-saraf oculer (N. III, IV, VI):
(a) Penyebab oleh penjalaran infeksi dari sarang-

sarang di dekatnya atau toxis yang
prognosenya baik . . . . . . . . . . (U4/U2P-U3P).
(b) Penyebab rheuma, diabetes mellitus,

meningitis basalis dan sebagainya di mana
prognosenya kurang baik/buruk . . (U4/U3P).
(3) Neuralgia trigeminus (N.V) Tic Doulourex . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(4) Bell’s palsy (N.VII) . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(5) Gangguan nervus vestibulocochle aris yang

menimbulkan gangguan vestibuler . . . . . (U4/U3P).
(6) Gangguan nervus glossoplary ngeus (N. IX) dengan

gangguan phonasi suara menjadi serak dan
neuralgy glossopharyngeus . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(7) Gangguan nervus vagus (N.X) dimana yang

terganggu adalah nervus recurrens yang
menimbulkan gejala-gejala gangguan phonasi,
suara jadi serak, pita suara pada sisi yang lumpuh
tidak bergerak pada phonasi dan inspirasi . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
60
(8) Gangguan N.X, XI & XII . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
f) Penyakit ganglia basal.
(1) Syndroma Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(2) Chorea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(3) Athetosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(4) Dystonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
g) Gangguan peredaran darah otak.
(1) Perdarahan otak, biasanya disertai hypertensi . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(2) Arteriosclerosis, infark otak dan sejenisnya . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
h) Epilepsi dengan tipe semua jenis . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
i) Syphilis susunan saraf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
j) Trauma medulla spinalis:
(1) Commotio medulla spinalis.
(a) Apabila gangguan bersifat sementara, tidak

disertai Fracture atau luxatio columna vertebra
lis, dan tak ada gejala-gejala sisa . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U2).
(b) Apabila ada gangguan-gangguan yang lebih

besar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(2) Contusio medulla spinalis . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
k) Spondylitis tubercolosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
l) Hernia nucleus pulposus (HNP) biasanya berupa keluhan-

keluhan low back pain dengan atau tanpa ischialgia . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
m) Myelitis (radang medulla spinalis) dan penyakit-penyakit

degenerasi medulla spinalis:
(1) Myelitis (myelitis transver salis) antara lain

menimbulkan gejala-gejala paraplegia, syndroma
Guillian-Barre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(2) Penyakit degenerasi medulla spinalis antara lain:

sclerosis multiplex, syndromamyelia sclerosis
61
miotropik lateralis, ataksi Friedrich dan degenerasi

funiculer dari medulla spinalis, di mana pada
umumnya menimbulkan gejala kelumpuhan alat
dan gangguan sensibilitas . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
n) Poliomyelitis anterior acuta . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
o) Neuritis:
(1) Neuritis acuta. Tergantung dari kemungkinan hasil

pengobatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U2P-U3P).
(2) Neuritis berangsur-angsur disebabkan oleh:
a) Toksis metabolis (neuritisalkohol), intoksikasi

menahun (Neuritis logam arsen, timah
mercuri) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
b) Neuritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
p) Metabolisme vasculer (diabetes mellitus) . . . . . . (U4/U3P).
q) Kelumpuhan perifer traumatis:
(1) Kelumpuhan perifer karena trauma tajam, pada

umumnya menyebabkan lesi yang irreversible,
hingga prognosenya buruk apabila yang terkena
saraf yang penting dan menimbulkan kelumpuhan-
kelumpuhan yang berat . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(2) Kelumpuhan karena trauma, biasanya

menyebabkan gangguan-gangguan yang reversible
maupun irreversible, tergantung kemungkinan
penyembuhannya . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
r) Nyeri Kepala. Migrain pada umumnya . . . . . . .(U4/U3P).
(1) Nyeri kepala occipital serangan berulang-ulang . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(2) Arteritis temporalis serangan berulang-ulang . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
s) Myopathia:
(1) Polymyositis (termasuk dermatomyositis) tetapi yang

tergolong collagen disease . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(2) Dystrophia musculorum progressive . . . . . (U4/U3P).
(3) Mysthenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).

62
t) Myotonia congenital dari Thomson, myotonia acquisita . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
u) Paralysis periodik familiar . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
v) Deficiency syndrome: Beri-beri, neuritis, encephalopatie

pellgra, degeneration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
w) Gangguan cerebellum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
14) Pemeriksaan Laboratorium. Untuk membantu menegakkan

diagnosa dibutuhkan pemeriksaan laboratorium yang terdiri
atas:
a) Urine.
(1) Protein.
(a) Negatif/ (-) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
(b) Positif satu/(+) . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
(c) Positif dua/(++) s/d positif empat/(++++) . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(2) Reduksi:
(a) Negatif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
(b) Positif satu/(+) . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P).
(c) Positif dua/(++) atau lebih . . . . . .(U4/U3P).
(3) Sedimen:
(a) Pria:
i. Lekosit  5/lpb.; Ery 1 - 3/lpb; Kristal

beberapa ; Torak negatif . . . . . . . .(U1).
ii. Lekosit 5 -10/lpb; Ery  5/lpb;Kristal

beberapa; Torak negatif . . . . .(U3/U2P).
iii. Lekosit > 20/lpb; Ery >10/lpb; Kristal

beberapa; Torak negatif . . . . .(U4/U3P).
(b) Wanita:
i. Lekosit 5 -10/lpb; Ery  5/lpb; Kristal

beberapa; Torak negatif . . . . . . . . . . . . . (U1).
ii. Lekosit 11 - 20/lpb; Ery  5/lpb; Kristal

beberapa; Torak negatif . . . . . . . . . (U3/U2P).
63
iii. Lekosit > 20/lpb; Ery >10/lpb; Kristal

beberapa; Torak negatif . . . . . . . . . (U4/U3P).
Catatan.
Untuk urine digunakan urine sewaktu.
(4) Bilirubin:
(a) Apabila hasilnya negatif . . . . . . . . . . . . . (U1).
(b) Apabila hasilnya positif . . . . . . . . . (U4/U2P).
b) Darah.
(1) Hemoglobin.
(a) Pria.
i. 13 - 18 gr/dL . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
ii. 12 - 12,9gr/dL . . . . . . . . . . . . (U2/U1).
iii. 11 - 11,9 gr/dL . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
iv. Kurang dari 11 gr/dL atau lebih dari 18

gr/dL . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(b) Wanita:
i. 12 - 16 gr/dL . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
ii. 11 - 11.9 gr/dL . . . . . . . . . . . . . . .(U2).
iii. 10 - 10.9 gr/dL . . . . . . . . . . . . . . .(U3).
iv. Kurang dari 10 gr/dL atau lebih dari 16

gr/dL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4).
(2) Leukosit:
(a) 5000 - 10.000/mm3 . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
(b) 10.000 - 15.000/mm3 . . . . . . . . . .(U3/U2P).
(c) Lebih dari 15.000/mm3 . . . . . . . . . (U4/U3P).
(d) Kurang dari 5000/mm3 . . . . . . . . .(U3/U2P).
(3) Trombosit:
(a) 150.000 - 400.000/mm3 . . . . . . . . . . . . .(U1).

64
(b) 400.000 - 500.000/mm3 . . . . . . . . . . . . .(U3).
(c) Kurang dari 150.000/mm3 atau lebih dari

500.000/mm3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4).
(4) Glukosa:
(a) Puasa:
i. 100 - 126 mg/dL . . . . . . . . . (U3/U2P).
ii. Lebih dari 126 mg/dL . . . . . .(U4/U3P).
(b) 2 jam post prandial:
i. Kurang dari 140 mg/dL . . . . . . . . (U1).
ii. 140 - 200 mg/dL . . . . . . . . . .(U3/U2P).
iii. Lebih dari 200 mg/dL . . . . . .(U4/U3P).
(5) Cholesterol total:
(a) Usia kurang dari 40 tahun:
i. Kurang dari 200 mg/dL . . . . . . . . .(U1).
ii. 200 - 239 mg/dL . . . . . . . . . .(U3/U2P).
iii. 240 - 299 mg/dL . . . . . . . . . .(U4/U3P).
iv. Lebih dari 300 mg/dL . . . . . .(U4/U3P).
(b) Usia 40 s/d 44 tahun:
i. Kurang dari 250 mg/dL . . . . . . . (U1).
ii. 250 - 300 mg/dL . . . . . . . . . . . . .(U2P).
iii. Lebih dari 300 mg/dL . . . . . . . . .(U3P).
(c) Usia 45 s/d 58 tahun:
i. Kurang dari 260 mg/dL . . . . . . . . .(U1).
ii. 260 - 310 mg/dL . . . . . . . . . . . . .(U2P).
iii. Lebih dari 310 mg/dL . . . . . . . . . (U3P).
(6) LDL Direct:
(a) Kurang atau sama dengan 130 . . . . . . . .(U1).

65
(b) 130 - 160 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U3).
(c) Lebih dari 160 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4).
(7) LED.
(a) Pria:
i. Kurang dari 10/1jam . . . . . . . . . . (U1).
ii. 11 - 20/1 jam . . . . . . . . . . . . .(U2/U1).
iii. 21 - 30/1 jam . . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
iv. Lebih dari 30/1 jam . . . . . . . (U4/U3P).
(b) Wanita.
i. Kurang dan sama dengan 20 mm/1 jam

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U1).
ii. 21 - 25 mm/1 jam . . . . . . . . . . . . .(U2).
iii. 26 - 35/1 jam . . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
iv. Lebih dari 35/1 jam. . . . . . . .(U4/U3P).
(8) Triglycerida.
(a) Kurang dari 170 mg/dL . . . . . . . . . . . . . (U1).
(b) 171 - 300 mg/dL . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
(c) Lebih dari 300 mg/dL . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(9) Kreatinin.
(a) Kurang dari 1,5mg/dL . . . . . . . . . . . . . . (U1).
(b) 1,5 - 1,8 mg/dL . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
(c) Lebih dari 1,8 mg/dL . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(10) Ureum.
(a) Kurang dari 50 mg/dL . . . . . . . . . . . . . . (U1).
(b) 50 - 60 mg/dL . . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
(c) 60 mg/dL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).

66
(11) Uric acid.
(a) Pria; 3,5 - 7,2 mg% . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
(b) Wanita; 2,5 - 6 mg % . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
(c) Lebih dari batas-batas ini . . . .(U4/U2P-U3P).
(12) Bilirubin.
(a) Direk kurang dan sama dengan 0,3 mg/dL . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U1).
(b) Lebih dari 0,3 mg/dL . . . . . . . (U4/U2P-U3P).
(c) Total:
i. Kurang dari 1,5 mg/dL . . . . . . . . . (U1).
ii. 1,5 - 2,5 mg/dL . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
iii. Lebih dari 2,5 mg/dL . . . . . . (U4/U3P).
(13) Protein.
(a) 6,0 - 8,5 gr/dL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
(b) 5,0 - 6,0 gr/dL . . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
(c) Kurang dari 5,0 gr/dL . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(14) Albumin.
(a) 3,5 - 5 gr/dL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U1).
(b) 3,0 - 3,5 gr/dL . . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
(c) Di luar batas tersebut di atas . . . . .(U4/U3P).
(15) Globulin.
(a) 3,1 - 3,3 gr % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
(b) Di luar batas-batas ini . . . . . . . (U4/U2-U3P).
(16) Phosphatase alkali (suhu 37° C).
(a) Kurang dari 155 gr/L . . . . . . . . . . . . . . .(U1).
(b) 156 - 310 gr/L . . . . . . . . . . . . . . . . (U3/U2P).
(c) Lebih dari 310 gr/L . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).

67
(17) SGOT (suhu 37°C).
(a) Kurang dari 35 gr/L . . . . . . . . . . . . . . . .(U1).
(b) 35 - 70 gr/L . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
(c) Lebih dari 70 gr/L . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(18) SGPT (suhu 37°C).
(a) Kurang 40 gr/L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
(b) 40 - 80 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U3/U2P).
(c) Lebih dari 80 gr/L . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
c) Tinja.
(1) Leukosit:
(a) Apabila hasilnya (-) . . . . . . . . . . . . . . . . .(U1).
(b) Apabila ada (+) . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
(2) Eritrosit:
(b) Apabila ada (+) . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
(3) Benzidine:
(b) Apabila ada (+) . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
(4) Cacing/Telur cacing:
(b) Apabila hasilnya (+) s.d. (++++) . . . . . . .(U2P).
(c) Ankylostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
(d) Schistosoma . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(e) Ascaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(f) Cestoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P).
(g) Amuba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P).

68
(h) Oxyuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U2/U2P).
(i) Filaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
(j) Taenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P).
(5) Serologi:
(a) VDRL positif untuk catam dan caba . . . .(U4).
(b) Untuk Capa/Pa PK dan anggota konfirmasi

TPHA:
i. Hasil positif . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
ii. Hasil negatif . . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
d) Pemeriksaan Lain.
(1) HBsAg. Screening dengan pemeriksaan Rapid Imuno

Chromatografi/Rapid test.
(a) Untuk Catam dan Caba positif (+) . . . . . .(U4).
(b) Untuk Capa dan anggota, positif (+),

konfirmasi dengan ELISA.
i. Positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
ii. Negatif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U1).
(2) Anti HIV.
(a) Calon anggota menggunakan satu kali rapid

test yang sensitivitasnya tinggi (> 99%).
i. Negatif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
ii. Positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4).
(b) Anggota menggunakan tiga kali rapid test

dengan reagen berbeda dan merk berbeda:
i. Reagen 1 Sensitivitas tinggi.
ii. Reagen 2 Spesifisitas tinggi.
iii. Reagen 3 Spesifisitas tinggi.
i) Negatif . . . . . . . . . . . . . . . . .(U1).
69
ii) Positif:
(i) Tanpa gejala . . . . . . .(U3P).
(ii) Bergejala/fase AIDS . . (U4).
Catatan: Jika tiga kali rapid test dengan hasil

negatif tetapi klinis menunjukkan adanya gejala
maka perlu dikonfirmasi dengan tes antigen (viral
blood) atau dengan Western Blood (WB).
(3) Narkoba.
(a) Bahan: urine
(b) Metode pemeriksaan Rapid Imuno Chromato

grafi/rapid test.
(c) Jenis pemeriksaan untuk skrining Ampheta

mine,Tetra Hydro Cannabinol (THC), Morfin
(MOR) dan Benzodia zepine (BZO).
i. Negatif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U1).
ii. Positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
Catatan: Positif untuk anggota maka perlu

konfirmasi keswa untuk penentuan stakes.
(4) Tes kehamilan pada calon Wanita TNI.
(a) Negatif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
(b) Positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4).
(5) Malaria (+) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
15) Kelainan khusus pada wanita.
a) Kelainan kongenital mammae . . . . . . . . . . . .(U3-U4/U2).
b) mastitis akut/kronis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
c) Neoplasma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
d) Riwayat operasi mammae:
(1) Post exterpasi tumor jinak . . . . . . . . . . . . . (U2/U1).
(2) Simple mastektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2).
(3) Radikal mastektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3).

70
e) Hermaphroditisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4).
f) Laserasi atau parut pada genitalia eksterna:
(1) Laserasi/parut yang tidak mengganggu (misalnya

bekas rupture perineum yang tidak mengganggu . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U2).
(2) Laserasi atau parut yang mengganggu . . .(U4/U3P).
g) Radang-radang spesifik seperti candidiasis, urethritis,

endometritis, salfingitis, kolpitis, pelvikperitonitis . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P).
h) Radang spesifik dari genitalia . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
i) Descensus uteri:
(1) Tingkat I - II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
(2) Tingkat III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
j) Tumor jinak vagina dan genitalia eksterna . . . . (U4/U2P).
k) Gangguan hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
l) Pembesaran umum dari uterus, tanpa diketahui sebabnya

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3).
m) Myoma uteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
n) Cysta ovarii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
o) Tumor ganas genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P).
p) Gangguan menstruasi:
(1) Amenorrhoe:
(a) Primer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(b) Sekunder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P).
(2) Polymenorrhoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
(3) Menometrorrhagia . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
(4) Hypermenorrhoe, untuk calon dan anggota:
(a) Apabila datangnya insidentil . . . .(U3/U2P).

71
(b) Apabila datangnya berulang-ulang . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
q) Hymen rupture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4-U3).
r) Persyaratan hymen harus intake bagi calon Wanita TNI

→ kriteria.
16) Radiologi Diagnostik.

Untuk membantu menegakkan diagnosa
dibutuhkan pemeriksaan radiologi diagnostik terbatas, terdiri
atas:
a) X-Ray foto thorax PA (Film 35x35/30x40 cm).
(1) Jantung.
(a) Bentuk, letak, CTR normal /t.a.k . . . . . .(U1).
(b) Kelainan:
i. Cor en Sabbot:
i) Jantung atlit . . . . . . . . . . . . (U1).
ii) Hypertensif Heart Disease . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P-3P).
iii) Hypertrophy Ventrikel kiri sebab

lain . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P-3P).
ii. Cor Bovinum . . . . . . . . . . .(U4/U2P-3P).
iii. Cor Pendulum:
i) Patologis . . . . . . . . (U4/U3P-U4).
ii) Fisiologis . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
iv. Pinggang mendatar.
i) Variasi normal . . . . . . . . . . .(U1).
ii) Dampak kelainan katup, bilik,

serambi jantung . . . . . (U4/U2P).
v. Pinggang menonjol . . . . . . . . (U4/U3P).
vi. CTR lebih dari 55% . . . . . . . .(U4/U3P).
vii. CTR 50% - 55%:
i) Jika tidak ada kelainan lain

terkait . . . . . . . . . . . . . . . . .(U1).
72
ii) Jika ada kelainan lain terkait . . . .

. . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P- 3P).
viii. CTR kurang dari 50%.
i) Ada kelainan terkait. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P-3P).
ii) Tidak ada kelainan terkait . .(U1).
ix. Dextrocardia; Dextro posisi . . . . . . (U4).
x. Terdorong contra lateral tertarik ke

arah lesi . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P-U4).
(2) Aorta.
(a) Bentuk, ukuran, letak t.a.k/normal . . . . (U1).
(b) Elongatio, Aortic knop menonjol, dilatasi . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P-3P).
(c) Coartasio; calcificasi . . . . . . . . . (U4/U3P-U4).
(d) Kecil:
i. Variasi normal . . . . . . . . . . . . . . . .(U1).
ii. Disertai kelainan terkait . . . .(U4/U3P).
(3) Mediastinum.
(a) Bentuk, ukuran (MTI), letak normal/t.a.k . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U1).
(b) Terdorong/tertarik ke salah satu arah, bukan

karena kesalahan posisi . . . . . . (U4/U2P-3P).
(c) Tamponade; tumor mediastinum . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P-U4).
(4) Paru.
(a) Tidak ada kelainan/t.a.k . . . . . . . . . . . . (U1).
(b) Kelainan:
i. Agenesis paru . . . . . . . . . . . . . . . . (U4).
ii. Semua gambaran infeksi non spesifik

seperti bronchitis, bronkho pneu monia,
73
viral pneumonia, abcess paru dan lain-

lain . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P-U3P).
iii. Semua gambaran infeksi spesifik seperti

K.P, invasi jamur; pneumonitis Carinii . .
. . . . . . . . . . . .(U4/U2P-U3P).
iv. Semua gambaran infeksi spesifik yang

dinyatakan dengan kata-kata “suspect
/sugestif/sangat mungkin/sangat
curiga, spesifik belum dapat disingkir
kan”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
v. Ateleletasis/Collaps, old proses paru,

fibro calcificasi disuatu lobulus/lobus;
bendungan/edema paru; bronchiecta-
sis, emphysema paru, pulmonal
hypertension; pneumokonikosis, PPOK .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
vi. Benda asing methal/non methal . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
vii. Kelainan ukuran, letak, densitas hilus

paru . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P-U3P).
viii. Destroyed lung’ds . . . . . . (U4/U3P-U4).
ix. Fibrotic paru tanpa rontgen sign lain.
i) Tidak luas . . . . . . . . . .(U2/U2P).
ii) Luas . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
x. Hemato thorax . . . . . . . . .(U4/U3P-U4).
xi. Tumor paru (primer/sekunder;

bronchial Parenchy mal):
i) Jinak . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
ii) Ganas . . . . . . . . . . (U4/U3P-U4).
(5) Pleura.
(a) Tidak ada kelainan (t.a.k) . . . . . . . . . . . .(U1).
(b) Kelainan:
i. Infeksi spesifik/non spesifik . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P-U3P).
ii. Schwarte . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2-U3).

74
iii. Tertarik/terdorong calcifikasi pleural . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2-U3).
(c) Effusi pleura:
i. Minimal . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
ii. Moderate/luas . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(6) Sinus frenico costalis.
(a) Lancip kanan dan kiri . . . . . . . . . . . . . . .(U1).
(b) Tumpul:
i. Minimal . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P).
ii. Moderate/luas . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(7) Diafragma kanan/kiri.
(a) Letak tinggi . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P-3P).
(b) Scallopping:
i. Patologis . . . . . . . . . . . . (U4/U2P-U3P).
ii. Fisiologis . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P-U1).
(c) Buldging . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P-U1).
(d) Rupture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(e) Eventerasio . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P-U3P).
(f) Hernia diafragmatica . . . . . . . (U4/U2P-U3P).
(g) Sub diafragmati proses seperti free air,

abscess, ascites, tumor sub diafragmatica . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P-U4).
(h) Fibrotic tanting . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P-U4).
(i) Paralysa, gerakan paradoxa (dengan

pemeriksaan fluoroscopy) . . . . . (U4/U3P-U4).
(8) Airway Trachea.
(a) Bentuk, ukuran, letak normal /t.a.k . . . .(U1).

75
(b) Kelainan:
i. Diameter menyempit/melebar . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
ii. Tertarik/terdorong kesalah satu arah

bukan kesalahan posisi . . . . (U4/U3P).
iii. Benda asing methal/ non methal . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P).
iv. Sudut carina lebih dari 60º. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P-U3P).
v. Sudut carina kurang dari 60% . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P-U3P).
(9) Tulang. Penilaian tulang pada foto thorax PA

bersifat pemeriksaan tambahan karena foto thorax
disiapkan bukan semata-mata untuk mengevaluasi
tulang.
(a) Tulang sisi kanan dan kiri simetris bentuk,

letak, ukuran, densitas tak ada
kelainan/normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
(b) Kelainan:
i. Clavicula:
i) Infeksi (Periostitis, osteitis) . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P-U3P).
ii) Deformitas, asimetris kanan kiri

bukan karena kesalahan posisi . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P).
iii) Densitas menurun karena

decalcificasi generalisata . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
iv) Fracture baru . . . . . . . .(U4/U2P).
v) Fracture lama fase penyembuhan .

. . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P).
vi) Fracture lama malunion . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
vii) Osteoma,Osteochondroma,
Chondsarcoma, metastase tumor .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
76
viii) Chief Fracture fungsi baik . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . (U2/U2P).
ii. Costa (Iga):
i) Infeksi . . . . . . . . . (U4/U2P-U3P).
ii) Fracture baru . . . .(U4/U2P-U3P).
iii) Fracture lama phase sembuh . . . .

. . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P-U3P).
iv) Fracture lama mal union. . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
v) Osteoma primer/sekunder . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P-U4).
vi) Spoon fork costae . . . . . (U2/U2).
vii) Rib Nochting . . . . . . . . . .(U4/U2).
viii) Sela iga melebar/menyempit . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P-U3P).
ix) Decalcifikasi gene ralisata (osteo

malacea; osteoporotic) . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P-U4).
iii. Vertebrae:
i) Kelainan bentuk seperti Web

Vertebrae, Bamboo pine/Fusi,
Deformi tas lainnya . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P-U4).
ii) Tipis . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P).
iii) Densitas meningkat spot maupun

general . .(U4/U2P-U3).
iv) Densitas menurun general/spot .

. . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P-U3P).
v) Spur formation . . . (U4/U2P-U3P).
vi) Discus irreguler . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P-U3P).
77
vii) Scoliosis (bukan karena

kesalahan posisi).
(i) Ringan (Sudut Fergusson

15º - 25º) . . . . . .(U3/U2).
(ii) Sedang (Sudut Fergusson

25º - 45º) . . . . . . .(U4/U3).
(iii) Berat (Sudut Fergusson >

45º . . . . . . . . . . . .(U4/U4).
viii) Compressi fracture . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P-U4).
ix) Destructie . . . . . . . (U4/U3P-U4).
x) Gibbus para vertebral. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P-U4).
(10) Soft tissue (jaringan lunak) dinding dada, sudut

bahu dan leher.
(a) Calcificasi . . . . . . . . . . . . . . . .(U4/U2P-U3P).
(b) Mass jinak . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P-U3P).
(c) Mass keganasan . . . . . . . . . . . .(U4/U3P-U4).
(d) Emphysema . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(e) Fistule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(f) Susuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U2P).
(g) Benda asing jenis lain . . . . . . . . . . (U4/U2P).
(11) Asymetris hemithorax kanan/kiri . . . (U4/U2P-U3P).
b) USG untuk werving/Rikkes Seldik wanita.
(1) Mammo Sonografi.
(a) Indikasi: dengan Palpasi didapatkan benjolan

yang meragukan.
(b) Penilaian.
i. Ductal ectasia, periductal calcificasi,

FAM, mass mengarah keganasan . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .U4/U2P-U4).
ii. Normosonografic . . . . . . . . . . . . . . (U1).

78
(2) Obgyn Sonografi:
(a) Indikasi: sebagai penunjang rik fisik/

laboratorium pada kasus kecurigaan
kehamilan muda, penyakit gynec yang dapat
mengganggu pendidikan/latihan.
(b) Penilaian:
i. Tidak ada tanda sonogram kehamilan.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
ii. Tampak Gestation Sac dengan

Embrionicpool . . . . . . . . . . . . (U4/U2P).
(c) Kista Ovarii, myoma (intramural, sub

endometrial, sub peri metrial), gambaran mola
hidatidosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U4/U3P).
(d) Ca Corpus Uteri . . . . . . . . . . . . .(U4/U3P-U4).
(e) Gynekologi tdk ada kelainan . . . . . . . . . .(U1).
c) Modalitas lain (dilaksanakan pada BPKP Banding/Pusat).
(1) Apapun jenis pemeriksaan radiologi diagnostik, jika

dinyatakan tak ada kelainan atau Normosonografik
pada USG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (U1).
(2) Dijumpai kelainan congenital, tanda infeksi,

degeneratif, traumatic desease, tumor jinak/ganas;
primer/sekunder dll kelainan patologis . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( (U4/U2P-U4).
b. Anggota Atas - A.
1) Kelainan Congenital.
a) Webbed Fingers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(A4).
b) Scapula yang menonjol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (A4/A3).
c) Spina:
(1) Spina bifida occulta tanpa gangguan neurologis . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(A4/A2).
(2) Spina bifida occulta dengan gangguan neurologis . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (A4/A3P).
d) Polydactily . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(A4).
79
2) Trauma.
a) Post Fracture tanpa gangguan fungsi dan bentuk . . . .(A1).
b) Post Fracture dengan atau plate dan tanpa screw . . . .(A1).
c) Post Fracture pada tulang atau persendian dengan atau

tanpa dislokasi yang bersifat sementara . . . . . . .(A4/A3P).
d) Kehilangan jari tangan:
(1) Jari manis dan/atau jari kelingking . . . . . .(A4/A3).
(2) Telunjuk dan/atau jari tengah . . . . . . . . . .(A4/A3).
(3) Ibu jari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(A4/A3).
(4) Jari I dan jari II untuk tangan kiri . . . . . . . (A4/A3).
(5) Sebuah phalanx dari manapun juga,

dipertimbangkan sesuai dengan fungsi . . . .(A4/A3).
e) Kehilangan tangan kanan, atau tangan kiri (memerlukan

waiver) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (A4/A3P).
f) Bekas Fracture dari tulang belakang tanpa akibat . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(A4/A3P).
3) Peradangan.
a) Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(A4/A3P).
b) Polyarthritis rheumatika pada sendi kecil yang dalam dua

tahun tidak menunjukkan exaserbasi yang akut . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(A4/A2P).
c) Kelainan sendi karena: Koch, Lues, gonorrhoe, rheumatic. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (A4).
d) Osteoarthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(A4/A3P).
4) Lain-lain:
a) Ankilosis:
(1) Ankilosis pada sendi-sendi penting . . . . . .(A4/A3P).
(2) Ankilosis pada sendi-sendi tidak penting . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(A4/A2P).
b) Kiposkoliosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (A4/A3P).
c) Luksasi habitual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (A4/A3P).

80
d) Left handed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(A2).
c. Anggota Bawah - B.
1) Kelainan congenital.
a) Hammer toe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (B4).
b) Hallux valgue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (B4).
c) Pes planus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (B4).
d) Webbed toes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(B4).
e) Clubfoot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (B4).
2) Trauma.
a) Kehilangan:
(1) Kedua ibu jari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (B4/B3).
(2) Satu ibu jari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (B4/B2).
(3) Dua buku jari kelingking pada satu kaki . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(B4/B3).
b) Kuku yang tumbuh ke dalam (Paronikia) . . . . . .(B4/B2P).
c) Pernah operasi lutut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (B4/B3).
d) Kehilangan satu kaki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(B4/B3P).
e) Post Fracture os coccigeus . . . . . . . . . . . . . . . . . . (B4/B3).
f) Post Fracture yang telah sembuh normal tanpa ada

gangguan dalam fungsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(B2/B1).
g) Post fracture masih terpasang alat (nail, plate, screw,

pinning) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (B4/B2P).
3) Peradangan.
a) Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(B4/B3P).
b) Verruca plantaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(B4/B3P).
4) Lain-lain.
a) Ankilosis:
(1) Pada sendi-sendi yang penting . . . . . . . .(B4/B3P).

81
(2) Pada sendi-sendi yang tidak penting . . . (B4/B2P).
b) Setiap gangguan pergerakan sendi . . . . . . . . .(B4/B3P).
c) Luksasi habitual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(B4/B3).
d) Sciatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (B4/B3P).
e) Keluhan pada sendi sacral dan sacro lumbal . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(B4/B3P).
f) Pemendekan tungkai bawah 1 - 4 . . . . . . . . . .(B4/B3P).
g) Ganglion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (B3/B2P).
h) Varises:
(1) Varices ringan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (B2).
(2) Varices sedang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (B3/B2P).
(3) Varices berat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(B4/B3P).
(4) Post ops varises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(B4/B3).
(5) Pasca injeksi sklerosing varises . . . . . . . . . (B4/B2).
i) O dan X Been.
(1) 1 sampai dengan kurang dari 3 cm . . . . . . . .(B1).
(2) 3 sampai dengan 5 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . .(B2).
(3) Lebih dari 5 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(B4).
d. Sistem Pendengaran dan Keseimbangan-D.
1) Tajam Pendengaran.
a) Dengan cara bisikan (tutur bisik/gesekan jari):
(1) Dapat mendengar gesekan jari-jari pada jarak 1

meter, atau suara berbisik pada jarak 5 meter . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D1).
(2) Dapat mendengar suara berbisik pada jarak 5

meter, dengan satu telinga dan telinga lainnya 2
meter, asalkan kemampuan kurang mendengar
tersebut bukan akibat suatu penyakit organis yang .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D2).
82
(3) Dapat mendengar suara berbisik pada jarak

4 meter, dengan satu telinga dan telinga lainnya 1½
meter asalkan kemampuan kurang mendengar
tersebut bukan akibat suatu penyakit organis yang
aktif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (D3).
b) Tutur bisik sebesar 40 dB.
(1) Dapat didengar pada jarak 6 - 4,5 meter = Baik . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D1).
(2) Dapat didengar pada jarak 4,5 - 1 meter = Tuli

ringan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (D2).
(3) Dapat didengar pada 1 - 0 meter = Tuli sedang . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D3).
(4) Tidak dapat mendengar = Tuli berat . . . . . . . . (D4).
c) Dengan alat audiometri, pada frekuensi 500 Hz, 1000 Hz

dan 2000 Hz, hasil intensitas ambang dengar, sebagai
berikut:
(1) 0 - 25 dB = normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (D1).
(2) 26 - 40 dB = tuli ringan . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D2).
(3) 41 - 60 dB = tuli sedang tetapi salah satu telinga

normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D3/D2).
(4) 61- 90 dB = tuli berat tetapi salah satu telinga

normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (D4/D3).
(5) Lebih dari 90 dB = tuli sangat berat . . . . . . . . .(D4).
d) Dengan Alat Penala.
(1) Tes Rinne positif, Tes Weber tak ada lateralisasi . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D1).
(2) Tes Rinne negatif, Tes Weber ada lateralisasi ke

telinga yang sakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D3/D3P).
(3) Tes Rinne positif, Tes Weber lateralisasi ke telinga

yang sehat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D3/D3P).
2) Kelainan Organik.
a) Bekas Operasi.
(1) Bekas operasi mastoid yang nyata dan apabila

pendengaran dalam batas-batas normal . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (D4/D2).
83
(2) Bekas operasi mastoid yang masih dengan

fistel/luka di daerah retroauriculer . . . . . (D4/D3P).
(3) Bekas operasi mastoid yang telah di myringoplastic .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (D3/D2).
(4) Bekas operasi mastoid yang belum sembuh dan

masih basah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (D4/D3P).
(5) Pasca mastoidektomi . . . . . . . . . . . . . . . . .(D4/D3).
(6) Pasca timpanoplasti . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D3/D2).
(7) Pasca stapedektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D3/D2).
b) Perforasi dari membran timpani:
(1) Perforasi sentral kecil dan kering . . . . . . .(D4/D3P).
(2) Perforasi basah kronis . . . . . . . . . . . . . . .(D4/D3P).
(3) Sudah tertutup/bekas perforasi . . . . . . . . (D2/D1).
(4) Perforasi membrana Shrapnell . . . . . . . . .(D4/D3P).
c) Otitis eksterna:
(1) Otitis eksterna akut terlokalisasi (furunkel) . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (D2/D2P).
(2) Otitis eksterna difus akut . . . . . . . . . . . . . . . .(D2P).
(3) Otitis eksterna difus kronis . . . . . . . . . . . (D4/D2P).
(4) Otitis eksterna eksim . . . . . . . . . . . . . . . .(D4/D2P).
(5) Otitis eksterna maligna . . . . . . . . . . . . . . (D4/D3P).
d) Otitis media:
(1) Otitis media akut tanpa ada causa allergis . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (D4/D2P).
(2) Otitis media supuratif kronik aktif . . . . . (D4/D3P).
(3) Otitis media efusi . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D4/D3P).
e) Mastoiditis:
(1) Mastoiditis acute . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D4/D2P).
(2) Mastoiditis chronic . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D4/D3P).

84
f) Kelainan daun telinga:
(1) Pseudokista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D2/D2P).
(2) Hematoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D2/D2P).
(3) Perikondritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (D3/D2P).
(4) Deformitas daun telinga . . . . . . . . . . . . . (D3/D2P).
(5) Penebalan daun telinga bekas ateromatome. . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (D2/D2P).
(6) Penebalan daun telinga (bunga kol/tumor) . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (D4/D2).
g) Trauma telinga:
(1) Trauma daun telinga/liang telinga luar. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D3/D2P).
(2) Trauma tulang temporal . . . . . . . . . . . . . (D4/D3P).
h) Eczema chronic pada liang telinga . . . . . . . . . . . . (D4/D2).
i) Mikrotia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D4/D3P).
j) Fistule preaurikular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D4/D2P).
k) Sumbatan serumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D2P).
l) Herpes zoster otikus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (D4P/D2P).
m) Obstruksi tuba eustachius . . . . . . . . . . . . . . . . .(D4/D2P).
n) Neuritis vestibularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D4/D3P).
o) Labirintitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D4/D3P).
p) Gangguan pendengaran mendadak . . . . . . . . . .(D4/D3P).
q) Tuli akibat bising . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D4/D2P).
r) Tinitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (D4/D3P).
s) Presbiakusis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(D3/D3P).
e. Sistem Penglihatan - L.
1) Visus (tanpa kaca mata atau lensa kontak periksa mata satu
persatu):
a) Visus minimal 6/6 tiap mata tanpa koreksi . . . . . . .(L1).

85
b) Visus minimal 6/12 untuk tiap mata akan tetapi dapat

dikoreksi sampai 6/6 dengan lensa spheris maksimal
1 Dioptri atau silindris maksimal 0,75 Dioptri dengan
aksis harus 90º, kelainan refraksi majemuk maksimal
1 Dioptri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L2/L2P).
c) Visus dapat dikoreksi sampai 6/12 pada mata yang satu

dan 6/18 pada mata yang lain, atau 6/8 pada mata yang
satu dan 6/20 pada mata yang lain, atau 6/6 pada mata
yang satu dan 6/60 padamata yang lain dengan lensa
spheris maksimal 3 Dioptri atau silindris 3 Dioptri.
Kelainan Refraksi majemuk maksimal 3 Dioptri . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L3/L2P).
d) Visus kurang dari 6/60 atau koreksi lebih dari 3 Dioptri .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L4/L3P).
2) Buta warna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L4).
3) Kelainan Organik Mata:
a) Kelopak mata:
(1) Entropion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(L4/U3P).
(2) Kerusakan kelopak mata sehingga perlindungan

mata terhadap rangsangan luar terganggu . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(L4/L3P).
(3) Jaringan parut yang buruk atau menyebabkan

perlekatan antar kelopak mata atau kelopak mata
dengan bola mata . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L4/L3P).
(4) Bleparospasme, ptosis yang mengganggu

penglihatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L4/L3P).
(5) Inversi, eversi, lagoftalmos . . . . . . . . . . . . (L4/L3P).
(6) Dakriosistitis akut/kronis, epifora . . . . . . (L4/L3P).
(7) Tumor kelopak mata . . . . . . . . . . . . . . . . (L4/L3P).
b) Konjunktiva:
(1) Konjunktivitis akut/kronis, konjunktivitis vernalis . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(L4/L3P).
(2) Trakom kecuali telah sembuh sempurna . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(L4/L3P).
(3) Xeroftalmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L4/L3P).

86
(4) Pterigium yang menjorok ke kornea lebih dari

1 mm, mempengaruhi penglihatan, progresif,
terlihat kekeruhan vaskularisasi yang jelas dan
ujung pterigium tebal . . . . . . . . . . . . . . . .(L4/L3P).
c) Kornea:
(1) Keratitis akut/kronis, ulkus kornea, abrasi kornea

termasuk ulkus herpes, vaskularisasi dan
kekeruhan kornea yang progresif dan mengganggu
penglihatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L4/L3P).
(2) Distrofi kornea termasuk keratokonus pada semua

tingkat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(L4/L3P).
(3) Semua tindakan operasi kornea baik yang

berakibat menurunnya ketajaman penglihatan
maupun (operasi kornea) yang dimaksudkan untuk
mempertajam penglihatan tapi mengganggu
pelaksanaan tugas militer . . . . . . . . . . . . . . . . (L3).
d) Traktus Uvea:
(1) Radang iris akut maupun kronis . . . . . . .(L4/L3P).
(2) Radang corpus siliare akut maupun kronis . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(L4/L3P).
(3) Radang koroid akut maupun kronis . . . . .(L4/L3P).
(4) Iritis traumatika kecuali bila telah sembuh

sempurna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(L4/L3P).
e) Retina:
(1) Riwayat ablasio retina . . . . . . . . . . . . . . . (L4/L3P).
(2) Proses degenerasi retina . . . . . . . . . . . . . (L4/L3P).
(3) Retinitis yang mengakibatkan berkurangnya fungsi

penglihatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L4/L3P).
(4) Korioretinitis kecuali telah sembuh sempurna,

koriorenitis yang berulang-ulang . . . . . . .(L4/L3P).
(5) Angiomatosis, fakomatosis, kista retina dan

kelainan lain yang mempengaruhi fungsi
penglihatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(L4/L3P).
(6) Nervus optikus: neuritis optika, udem pupil, atrofi

optic primer maupun sekunder, ekskavasi glaukom
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(L4/L3P).
87
(7) Lensa mata: afakia unilateral maupun bilateral,

dislokasi lensa mata sebagian atau seluruhnya,
kekeruhan lensa yang mempengaruhi fungsi
penglihatan dan progresif . . . . . . . . . . . (L4/L3P).
f) Cacat/kelainan lain:
(1) Astenopi berat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L4/L3P).
(2) Tumor bola mata atau rongga mata . . . . . (L4/L3P).
g) Eksoftalmus unilateral maupun bilateral . . . . . .(L4/L3P).
h) Nistagmus patologis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L4/L3P).
i) Diplopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(L4/L3P).
j) Hemianopsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L4/L3P).
k) Menghilangnya refleks pupil yang normal . . . . .(L4/L3P).
l) Adanya benda asing dalam bola mata . . . . . . . .(L4/L3P).
m) Kehilangan sebuah bola mata . . . . . . . . . . . . . .(L4/L3P).
n) Anoftalmus atau mikroftalmus . . . . . . . . . . . . . . . . . (L4).
o) Setiap kelainan akibat trauma, penyakit organik,

congenital dari mata dan sekitarnya yang membahayakan
serta mengganggu fungsi penglihatan. . . . . . . . .(L4/L3P).
p) Ada tanda klinis retinitis pigmentosa dengan atau tanpa

penurunan fungsi penglihatan . . . . . . . . . . . . . . . . . (L4).
4) Tekanan Bola Mata.
a) Tekanan bola mata 10 sampai 20 mm Hg (sesuai tabel

pemeriksaan) Tonometer Schiotz . . . . . . . . . . . . . . . .(L1).
b) Tekanan bola mata 21 sampai 30 mm Hg . . . . . (L4/L2P).
c) Tekanan di atas 30 mm Hg . . . . . . . . . . . . . . . .(L4/L3P).
5) Lapang Pandang Penglihatan.
a) Dapat melihat bayangan tangan pemeriksa minimal 160º

di samping medial dan 180º di samping lateral pasien . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L1).
b) Hanya dapat melihat maksimal 120º dalam arah medial

dan 135º dalam arah lateral pasien . . . . . . . . . . . . .(L2).
88
c) Hanya dapat melihat bayangan tangan pemeriksa kurang

dari 120º arah medial dan kurang dari 135º arah lateral .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L3).
d) Lapang pandang pasien sangat sempit sampai gelap

(Tunnel vision) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(L4).
e) Strabismus (Mata juling) . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L4/L3P).
f) Khusus calon Taruna Penerbang TNI AL visus . . . . . (L1).
g) Post Lasic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(L3).
f. Kesehatan Gigi dan Mulut - G.
1) Mulut dan Rahang.
a) Stomatitis:
(1) Stomatitis yang akan atau dapat menyebabkan

cacat atau gangguan estetika yang menyolok di
daerah muka yang dapat dilihat dari luar . . . . (G4).
(2) Stomatitis akut lainnya . . . . . . . . . . . . . . . . . (G2P).
(3) Stomatitis yang kronik . . . . . . . . . . . . . . .(G4/G3P).
b) Tumor atau torus palatinus/lingualis eksostosis:
(1) Apabila dengan pengobatan tidak menimbulkan

residif dan cacat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (G4/G2P).
(2) Apabila dengan pengobatan menimbulkan residif

dan cacat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (G4/G3P).
(3) Apabila tumor menyebabkan gangguan/cacat pada

fungsi pekerjaan mulut . . . . . . . . . . . . . . . . . . (G4).
(4) Apabila tumor atau kelainan lain dalam mulut yang

menyebabkan gangguan berbicara . . . . . . . . . .(G4).
c) Kelainan kelenjar ludah yang bersifat radang

(sialoadenitis) dan batu (sialothiasis) . . . . . . . . (G4/G2P).
d) Penyakit-penyakit periodontium:
(1) Yang dapat sembuh . . . . . . . . . . . . . . . . .(G2/G2P).
(2) Yang chronic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (G4/G3P).
(3) Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(G4/G3P).
(4) Cysta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(G4/G3P).

89
e) Kelainan jaringan lunak/keras:
(1) Cleft lips . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(G4).
(2) Cleft Palate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(G4).
(3) Cleft lips dan cleft Palate . . . . . . . . . . . . . . . . .(G4).
f) Kelainan sendi rahang:
(1) Dislokasi luksasi mandibula . . . . . . . . . .(G4/G3P).
(2) Artropati/Ankilosis . . . . . . . . . . . . . . . . . (G4/G3P).
(3) Kelainan artikulasi . . . . . . . . . . . . . . . . .(G4/G2P).
g) Higiene mulut:
(1) Higiene mulut baik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(G1).
(2) Higiene mulut sedang . . . . . . . . . . . . . . .(G2/G2P).
(3) Higiene mulut buruk . . . . . . . . . . . . . . . (G3/G3P).
(4) Higiene mulut buruk sekali . . . . . . . . . . . . . . .(G4).
2) Gigi geligi.
a) Termasuk dalam Stakes I (G1):
(1) mempunyai gigi asli yang memenuhi syarat fungsi

kunyah, phonetik dan estetika;
(2) jumlah elemen gigi vital tanpa M3 minimal

28 buah dengan cacatan bila telah dilakukan
perawatan ortho dengan pencabutan maksimal
4 buah gigi;
(3) jumlah titik kontak antara gigi atas dan bawah

dalam keadaan oklusi sentris minimal 22 (gigi
anterior dinilai 1, gigi posterior dinilai 2);
(4) tidak ada kehilangan gigi anterior kecuali caninus

dengan diastema;
(5) jumah kehilangan gigi belakang perkwadran

maksimal 2 gigi (tidak berurutan);
(6) jumlah caries:
(a) caries superfisialis maksimum 2 gigi;

90
(b) caries media:
i. gigi depan nihil; dan
ii. gigi belakang nihil.
(c) tidak ada caries profunda; dan
(d) tidak ada gigi gangren/necrosis.
(7) tidak ada gigi hypoplasia/hyperplasia/motle enamel

gigi depan;
(8) tidak ada discolorisasi gigi;
(9) tidak ada gigi persistensi dan kelebihan gigi yang

mengganggu estetis;
(10) tidak ada diastema anterior;
(11) jumlah DMF maximal 10 gigi;
(12) terdapat abrasi berat (sampai jaringan dentin)

maksimal 2 gigi;
(13) tidak ada pin crown/jacket crown pada gigi anterior;
(14) tidak ada palato/labio versi yang mengganggu

phonetik maupun estetika;
(15) kelainan gigitan:
(a) tidak ada open bite vertical;
(b) open bite horisontal maksimal 2 mm;
(c) tidak ada cross bite gigi depan;
(d) tidak ada protusi;
(e) tidak ada progeni; dan
(f) tidak ada deep palatum bite.
(16) Prothesa lepas atau cekat pada gigi belakang tidak

lebih dari dua gigi;
(17) tidak terdapat crowding gigi depan pada rahang

atas, tetapi boleh terdapat crowding gigi depan yang
ringan pada rahang bawah;
(18) tidak ada gigi goyang;

91
(19) tidak ada gigi impaksi; dan
(20) tidak ada kelainan bentuk gigi (peg shape fusion

dan lain-lain).
b) Termasuk dalam Stakes II (G2).
(1) jumlah elemen gigi vital tanpa M3 minimal 26 buah

dengan catatan bila telah dilakukan perawatan
ortho dengan pencabutan maksimal 4 buah gigi;

dalam keadaan oklusi sentris minimal 20 (gigi
anterior dinilai 1, gigi posterior dinilai 2);
(3) terdapat kehilangan 1 gigi anterior (incicifus atas,

bawah, kiri dan kanan), tetapi sudah direhabilitasi
dengan gigi tiruan cekat sehingga tidak
mengganggu;
(4) jumah kehilangan gigi belakang perkwadran

maximal 2 gigi (tidak berurutan);
(5) jumlah caries:
(a) caries superfisialis maksimum 3 gigi;
(b) caries media:
i. gigi depan nihil: dan
ii. gigi belakang maksimal 2 gigi.
(c) tidak ada caries profunda; dan
(d) tidak ada gigi gangren/necrosis.
(6) terdapat hipoplasia/hiperplasia ringan yang tidak

menyebabkan gangguan estetika pada gigi
belakang;
(7) terdapat discolorisasi ringan yang tidak

menyebabkan gangguan estetika;
(8) terdapat motled enamel pada gigi depan dan

belakang maksimal 2 gigi;
(9) tidak ada persistensi dan gigi berlebihan untuk gigi

depan;
(10) terdapat diastema anterior 1 gigi maksimal 2 mm;

92
(11) jumlah DMF maksimal 12 gigi;
(12) abrasi (sampai jaringan dentin) maximal 3 gigi;
(13) terdapat 1 pin crown/jacket crown pada gigi

anterior;
(14) terdapat palato/labio versi ringan yang belum

mengganggu fungsi phonetik maupun estetika;
(a) terdapat open bite vertical maksimal 1 mm;
(b) terdapat open bite horisontal maksimal 3 mm;
(c) terdapat cross bite gigi depan maksimal 1 gigi

dengan kedalaman 1 mm;
(d) protusi maksimal 4 mm (protusi ringan);
(e) tidak ada progeny; dan
(f) ada cingulum deep bite.
(16) terdapat prothesa lepas atau cekat maksimal

4 gigi untuk gigi belakang tidak berurutan;
(17) terdapat kehilangan gigi depan maksimal 1 tetapi

sudah direhabilitasi dengan gigi tiruan cekat
sehingga tidak ada gangguan estetis;
(18) terdapat crowding gigi depan yang ringan baik pada

rahang atas maupun pada rahang bawah;
(19) tidak ada gigi goyang; dan
(20) tidak ada gigi impaksi.
c) Termasuk dalam Stakes III (G3):
(1) jumlah elemen gigi vital tanpa M3 minimal 24 gigi;

dalam keadaan oklusi sentris minimal 18 gigi;
(3) terdapat kehilangan maksimal 2 gigi anterior, tetapi

sudah direhabilitasi dengan gigi tiruan cekat;
(4) jumlah caries:
(a) caries superfisialis lebih dari 4 gigi;

93
(b) caries media:
i. gigi depan maksimal 2 gigi; dan
ii. gigi belakang maksimal 3 gigi.
(c) tidak terdapat caries profunda; dan
(d) tidak terdapat gigi gangren/necrosis.
(5) ada gigi hypoplasia/hyperplasia di anterior yang

mengganggu etetis maksimal 4 gigi;
(6) terdapat discolorisasi gigi sedang;
(7) ada motled enamel pada gigi depan maksimal

4 gigi;
(8) terdapat gigi persistensi dan gigi yang berlebihan

yang mengganggu estetika maksimal 2 gigi;
(9) terdapat multiple diastema gigi depan maksimal

2 mm;
(10) jumlah DMF maksimal 16 gigi;
(11) ada abrasi sampai jaringan dentin maksimal

4 gigi;
(12) tidak terdapat pin crown/jacket crown pada gigi

anterior yang mengganggu estetika maksimal
2 gigi;
(13) terdapat gigi dengan posisi palato/labio versi

sehingga mengganggu estetika;
(a) ada open bite vertical maksimal 2 mm;
(b) open bite horisontal maksimal 4 mm;
(c) terdapat cross bite gigi depan maksimal 3 gigi

ukuran maksimal 2 mm;
(d) protusi maksimal 6 mm;
(e) terdapat prognati dengan jarak 1 mm; dan
(f) terdapat deep bite sedang (servical deep bite).

94
(15) terdapat prothesa lepas atau cekat maksimal

8 gigi untuk gigi belakang (tidak berurutan);
(16) jumlah kehilangan gigi belakang maksimal 8 gigi;
(17) terdapat crowding sedang gigi depan rahang atas

dan crowding berat gigi depan rahang bawah.
(18) tidak ada gigi goyang; dan
(19) ada gigi impaksi tanpa komplikasi (perikoronitis/

operkulitis dan lain-lain).
d) Termasuk dalam Stakes IV (G4):
(1) jumlah elemen gigi vital tanpa M3 kurang dari

24 gigi;

dalam keadaan oklusi sentries kurang dari 8 gigi;
(3) terdapat kehilangan gigi anterior dan tidak

direhabilitasi;
(4) jumah kehilangan gigi belakang lebih dari 18 gigi;
(5) jumlah caries:
(a) caries supervisialis lebih dari 4 gigi;
(b) caries media:
i. gigi depan lebih dari 2 gigi; dan
ii. gigi belakang lebih dari 3 gigi.
(c) terdapat caries profunda; dan
(d) terdapat gigi gangren/necrosis.
(6) terdapat hypoplasia/hyperplasia pada gigi depan

lebioh dari 4 gigi;
(7) terdapat discolorisasi berat yang menyebabkan

gangguan estetika;
(8) terdapat motled enamel pada gigi depan lebih dari

4 gigi;
(9) terdapat gigi persistensi dan supernumery teeth

yang sangat mengganggu estetika lebih dari 2 gigi;
95
(10) diastema interdental lebih dari 3 mm;
(11) jumlah DMF lebih dari 16 gigi;
(12) terdapat abrasi berat lebih dari 4 gigi baik gigi

anterior maupun posterior;
(13) adanya pin crown/jacket crown, gigi fracture dan

lain-lain lebih dari 2 gigi;
(14) terdapat gigi palato/labio versi di anterior yang

mengganggu estetika;
(a) open bite vertical lebih dari 3 mm;
(b) open bite horisontal lebih dari 4 mm;
(c) cross bite gigi lebih dari 3 gigi dengan

kedalaman lebih dari 2 mm;
(d) protusi lebih dari 6 mm;
(e) prognathi, bimaxilari berat lebih dari 1 mm;

dan
(f) deep palatum bite berat.
(16) terdapat prothesa lepas atau cekat lebih dari 8 gigi

untuk gigi belakang kiri dan kanan;
(17) terdapat crowding gigi depan yang berat pada

rahang atas dan pada rahang bawah sehingga
sangat mengganggu estetika;
(18) impaksi dengan komplikasi (perikoronitis,

operkulitis dan sebagainya);
(19) terdapat gigi goyang; dan
(20) terdapat fix orthodontic.
g. Kesehatan Jiwa - J.
1) Pemeriksaan psikiatri berdasarkan model evaluasi kedokteran

jiwa orientasi militer matra laut yang mengacu pada evaluasi
multiaksial, yaitu:
a) Aksis I: Klinis gangguan jiwa sesuai ICD 10/ PPDGJ III . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(J3/J3P).
96
b) Aksis II:
(1) ada/tidaknya gangguan kepribadian nyata, seperti:

psikopat, paranoid, borderline, dan sebagainya . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(J3/J3P);
(2) potensi daya tahan mental, khususnya pada calon

yang mempunyai risiko tinggi gangguan jiwa
(kriteria Ego Strength di bawah 40 T score ) . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(J3/J3P);
(3) pola kepribadian yang maladaptive seperti: fobia,

maniak, lalai, obsesif-kompulsif, impulsif dan lain
sebagainya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(J3/J3P);
dan
(4) Neuroticism, yaitu profil tingkat penguasaan diri

serta daya adaptasi terhadap stress . . . . .(J3/J3P).
c) Aksis III:
(1) aspek neurologis, yaitu berupa kelainan fisik,

tanda-tanda halus dari kelainan fungsi saraf . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (J3/J3P);
(2) kelainan penyakit internistik . . . . . . . (J3/J3P); dan
(3) kelainan pemakaian zat psikoaktif, yaitu NAPZA . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (J3/J3P).
d) Aksis IV:
(1) mengkaji pola stressor spesifik yang berorientasi

pada kegiatan militer, keluarga dan masyarakat,
seperti takut berpisah;
(2) mengkaji paparan stressor yang potensial

menimbulkan gangguan jiwa, seperti takut air,
ketinggian, takut ledakan, takut api, dan lain-lain;
dan
(3) kemampuan beradaptasi menghadapi dinamika

tinggi baik di darat, laut maupun udara.
e) Aksis V: Mengkaji afeksi terhadap profil militer dari

Global Assesment of Functioning (GAF), apakah ada
kendala psikologis yang potensial menimbulkan gangguan
jiwa di kemudian hari, seperti tidak tegaan, takut
menyakiti, takut kekerasan dan lain-lain.
97
2) Penilaian Status Kesehatan (Stakes) Jiwa diberi kode J:
a) Calon anggota TNI Angkatan Laut:
(1) Termasuk J1. Bila tidak ditemukan sama sekali

psikopatologi pada pemeriksaan psikiatri maupun
test psikiatrik seperti MMPI dan test lainnya bila
perlu.
(2) Termasuk J2:
(a) bila tidak ditemukan psikopatologi baik

observasi dan wawancara psikiatrik, tetapi
ditemukan penyimpangan grafik MMPI (di
atas T-score 70); dan
(b) bila ditemukan psikopatologi yang ringan dan

bersifat situasional seperti anxietas ringan,
tremor kasar di tangan, hiperhidrosis ringan
dan bicara sedikit gemetar.
(3) Termasuk J3:
(a) bila dalam pemeriksaan psikiatrik didapatkan

psikopatologi berat seperti: halusinasi, delusi,
gangguan kognitif, gangguan assosiasi, afek
tumpul atau tidak adekuat, gangguan
psikomotorik dan gangguan berbicara;
(b) adanya syndrome psikosa, nerosa,

psikosomatik, gangguan kepribadian,
gangguan mental organik, gangguan
psikologis akibat zat psikoaktif maupun
alkohol;
(c) daya tahan kejiwaan yang lemah untuk

masuk militer didapat dari observasi dan
wawancara dinamik psikiatrik dan/atau
T-score ES kurang dari 40 MMPI;
(d) deviasi sexual;
(e) orientasi homoseksual;
(f) ada faktor keturunan gangguan jiwa berat

(orang tua atau saudara kandung);
(g) ada riwayat kebiasaan minum alkohol, NAPZA

dan kenakalan remaja baik didapat dari
wawancara maupun informasi dari sumber
lain; dan
98
(h) ada riwayat trauma kepala mayor/berat yang

potensi menimbulkan gangguan kejiwaan.
(4) Termasuk J4. Bila terdiagnosis definitif gangguan

jiwa berat seperti skizofrenia, bipolar, Major
Depression Disorder dan lain-lain sesuai ICD-10
diagnosis gangguan jiwa.
b) Rikkes rutin dan pendidikan pengembangan TNI Angkatan

Laut:

psikopatologi baik observasi, wawancara psikiatrik
maupun test psikiatrik seperti MMPI dan
pemeriksaan lainnya bila perlu.
(2) Termasuk J2:

observasi dan wawancara psikiatrik tetapi
atas T-score 70); dan
(b) bila ditemukan psikopatologi yang ringan dan

(3) Termasuk J2P:
(a) gangguan penyesuaian yang bersifat ringan

akibat suatu stress situasional; dan
(b) gangguan nerosa yang bersifat reaktif

terhadap stressor yang jelas.
(4) Termasuk J3:
(a) nerosa, psikosomatik, insomnia, lebih dari

3 tahun dengan fungsi GAF cukup baik; dan
(b) deviasi sexual lebih dari 3 tahun dengan

fungsi GAF cukup baik.
(5) Termasuk J3P:
(a) psikotik akut dan exaserbasi psikotik;
(b) skizofrenia dalam terapi kurang dari 3 tahun

dan Global Assesement of Functional lebih
dari 70;
99
(c) bipolar disorder dalam terapi kurang dari

3 tahun;
(d) nerosa dalam terapi dan Global Assesement of

Functional lebih dari 70;
(e) gangguan kepribadian organik terapi kurang

dari 3 tahun;
(f) psikosomatik, insomnia, deviasi sexual terapi

kurang dari 3 tahun;
(g) intoksikasi NAPZA episode pertama kali;
(h) gangguan mental organik terapi kurang dari

3 tahun; dan
(i) remisi parsial atau sedang pengobatan dari

gangguan jiwa psikosa non skizofrenia.
(6) Termasuk J4:
(a) terdiagnosis gangguan jiwa berat termasuk

kriteria pada J3p dan telah diupayakan terapi
3 tahun atau lebih dengan prognosis buruk
dan/atau fungsi GAF buruk;
(b) orientasi sex homo dengan preferensi dan

perilaku homosexual; dan
(c) intoksikasi NAPZA lebih dari satu episode.
c) Pemeriksaan untuk seleksi calon peserta pendidikan

pembentukan TNI Angkatan Laut:

psikopatologi pada pemeriksaan psikiatri maupun
test psikiatrik seperti MMPI dan test lainnya bila
perlu.
(2) Termasuk J2:

observasi dan wawancara psikiatrik tetapi
atas T-score 65 ); dan
(b) symptoms psikiatris yang minimal dan

100
(3) Termasuk J3:
(a) Bila dalam pemeriksaan psikiatrik didapatkan

psikopatologik berat seperti: halusinasi,
delusi, gangguan kognitif, gangguan assosiasi,
afek tumpul atau tidak adekuat, gangguan
psikomotorik dan gangguan berbicara;
(b) adanya syndrome psikosa, nerosa,

psikosomatik, ganguan kepribadian,
gangguan mental organik, gangguan
psikologis akibat zat psikoaktif maupun
alkohol;
(c) daya tahan kejiwaan yang lemah untuk

mengikuti pendidikan pembentukan jenjang
berikutnya didapat dari observasi dan
wawancara dinamik psikiatrik dan/atau
T-score Ego Strength kurang dari 40 MMPI;
(d) deviasi sexual dan/atau orientasi homo

seksual;
(e) diketahui ada faktor keturunan gangguan

jiwa berat (orang tua atau saudara kandung);
(f) ada riwayat kebiasaan minum alkohol, NAPZA

dan kenakalan remaja baik didapat dari
wawancara maupun informasi dari sumber
lain; dan
(g) ada riwayat trauma kepala mayor (berat) yang

potensi menimbulkan gangguan kejiwaan.
(4) Termasuk J4. Bila terdiagnosis definitif gangguan

jiwa berat seperti skizofrenia, bipolar, Major
Depression Disorder (MDD) dan lain-lain sesuai
ICD-10 dan pedoman penatalaksanaan dan
diagnosis gangguan jiwa edisi III.
3) Format evaluasi keswa mengacu diagnosis multiaksial:
J AKSIS I AKSIS II AKSIS III AKSIS IV

101
4) Penentuan Akhir. Kategori yang dinyatakan MS (Memenuhi

Syarat) untuk calon anggota, peserta pendidikan TNI Angkatan
Laut adalah stakes jiwa J1 dan J2, sedangkan kategori yang
dinyatakan TMS (Tidak Memenuhi Syarat) untuk calon anggota,
peserta pendidikan TNI Angkatan Laut adalah stakes jiwa J3
dan J4.
NO PEJABAT PARAF TANGGAL KEPALA STAF ANGKATAN LAUT,

1. Wakasal
2. Irjenal Pd Draft 15-05-2017
4. Waaspers Kasal Pd Draft 03-01-2017
ADE SUPANDI, S.E., M.A.P.
5. Kadiskesal Pd Draft 29-12-2016 LAKSAMANA TNI
6. Kasetumal
7. Paban V Watpers Pd Draft 23-12-2016

TNI AL RIKKES

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TNI AL RIKKES

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TENTARA NASIONAL INDONESIA ANGKATAN LAUT

PERATURAN KEPALA STAF ANGKATAN LAUT

PENYELENGGARAAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA STAF ANGKATAN LAUT,

Menimbang : bahwa dalam upaya mendeteksi secara dini terhadap

Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 107 Tahun 2013 tanggal

2. Keputusan Pangab Nomor Kep/08/VII/1997 tanggal

3. Peraturan Panglima TNI Nomor Perpang/107/VII/2011

4. Peraturan Panglima TNI Nomor Perpang/108/VII/2011

5. Peraturan Panglima TNI Nomor 8 Tahun 2015 tanggal

6. Keputusan Kasal Nomor Kep/28/VII/1997 tanggal

7. Peraturan Kasal Nomor Perkasal/11/II/2012 tanggal

Menetapkan : PERATURAN KASAL TENTANG PENYELENGGARAAN PEMERIKSAAN

Dalam Peraturan Kasal ini yang dimaksud dengan:

1. Pemeriksaan Kesehatan (Rikkes) adalah suatu sistem

2. Status Kesehatan (Stakes) adalah derajat kesehatan

3. Rikkes Pemeliharaan adalah suatu kegiatan uji dan

4. Rikkes Satuan Operasional/Kemampuan Tempur adalah

5. Rikkes Matra adalah rikkes pemeliharaan ditambah

6. Rikkes Sewaktu adalah rikkes yang dilaksanakan secara

pendidikan tertentu, dinas ke atau pendidikan di luar

a. Rikkes pra tugas adalah rikkes terhadap seluruh

b. Rikkes purnatugas adalah rikkes terhadap seluruh

8. Calon Anggota TNI Angkatan Laut adalah Calon kadet

9. Anggota TNI Angkatan Laut adalah terdiri dari prajurit

10. Pemeriksaan Fisik Diagnostik (UABDLGJ). UABDLGJ

a. U : pemeriksaan kesehatan umum;

b. A : pemeriksaan kesehatan anggota gerak bagian

c. B : pemeriksaan anggota gerak bagian bawah;

d. D : pemeriksaan kesehatan fungsi pendengaran;

e. L : pemeriksaan kesehatan fungsi penglihatan;

f. G : pemeriksaan kesehatan gigi; dan

g. J : pemeriksaan kesehatan jiwa.

11. Pemeriksaan Psikiatri/Kesehatan Jiwa (Keswa) adalah

psikiatri/keswa individu secara obyektif sesuai tujuan

12. Pemeriksaan Kesehatan Umum adalah pemeriksaan

13. Pemeriksaan Spesialistik adalah pemeriksaan kesehatan

14. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah pemeriksaan

Tujuan Rikkes. Pemeriksaan kesehatan bagi calon anggota/

a. mendapatkan calon anggota TNI Angkatan Laut yang

b. mendeteksi kelainan/penyakit sedini mungkin sehingga

c. sebagai persyaratan bagi anggota TNI Angkatan Laut

jabatan, penugasan, Usulan Kenaikan Pangkat (UKP) dan

d. mempertahankan dan meningkatkan derajat kesehatan

e. menghindarkan pemberian tugas dan tanggung jawab

f. terpenuhinya persyaratan administrasi tertentu bagi

Obyek Rikkes. Obyek pemeriksaan kesehatan sebagai

a. calon anggota TNI Angkatan Laut; dan

b. anggota TNI Angkatan Laut militer maupun Pegawai

Jenis Rikkes meliputi:

a. Rikkes untuk werving calon anggota TNI Angkatan Laut;

c. Rikkes Satuan Operasional/Kemampuan Tempur;

d. Rikkes Personel Khusus:

1. matra laut; dan

1. Rikkes untuk mengikuti pendidikan;

2. Rikkes untuk Operasi Dalam Negeri dan Operasi

3. Rikkes untuk calon isteri/suami.

f. Rikkes Taruna AAL.

a. Pemeriksaan kesehatan meliputi kesehatan fisik dan

b. Penilaian hasil pemeriksaan kesehatan antara calon

c. Calon anggota TNI Angkatan Laut yang dipilih dari

d. Obyek pemeriksaan kesehatan bagi calon anggota/