FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

STIKES AISYIYAH BANDUNG

RUANG RAWAT : Adenium TANGGAL DIRAWAT : 19

Maret 2019 (02:58)

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. I ( L/P ) Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2019
Umur : 53 thn RM No. : 0001752286J
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (Informan)
Nama : Nn. R
Umur : 22 thn
Hubungan dengan klien: Anak

II. ALASAN MASUK

SMRS klien sering gelisah, tidak bisa tidur, pasien mengamuk marah-marah, mata
memerah sampai memukul anaknya dan dirinya sendiri. Karena pasien memiliki masalah
dengan keluarganya yaitu mempunyai hutang keluaga, selain itu juga ada masalah anak
ke-3 terlibat narkoba. Saat diobservasi kklien tampak gelisah, selalu curiga terhadap orang
sekitar, mondar mandir sambil mengepal tangan. Saat dikaji nuga klien mengatakan
sedang kesal kepada anaknya, jika membahas masalah anaknya klien tidak mau
melanjutkan pembicaraan.

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : √ ya tidak

(tahun 2010)

√
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil kurang berhasil tidak
berhasil
 FAKTOR FAKTOR
PRESIPITASI PREDISPOSISI
(Pelaku/ korban/ saksi) (Pelaku/ korban/ saksi)
Aniaya fisik Memukul anaknya Tidak ada
Aniaya seksual Tidak ada Tidak ada
Penolakan Hutang keluarga Anak ke-3 narkoba
Kekerasan dalam keluarga Memukul anaknya memukul dirinya sendiri
Tindakan Kriminal Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan : Perilaku kekerasan

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ya tidak

√
Hubungan dengan klien : Tidak ada
Genogram (minimal tiga generasi) Klien, orang tua, nenek / kakek

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

53 thn
: Klien

24 thn 22 thn 17 thn

 4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
a. Kehilangan : Suaminya meninggal dunia

b. Kegagalan : Mengurus anaknya sampai anaknya terlibat narkoba.

c. Trauma selama tumbuh kembang

1. Masa bayi
2. Masa Kanak — Kanak
3. Masa Remaja
4. Masa Dewasa Awal
5. Masa dewasa tua
6. Lansia
Penjelasan : pernah mengalami traum dimasa dewasa tua yaitu ditinggal suaminya
meninggal dunia, kemudian terlilit hutang keluarga, kemudian anaknya terlibat
narkoba. Pada sat itu pasien sering marah-marah dan curiga dengan orang sekitar,
pada saat dikaji juga klien terlihat mengepal tangan, mata memerah dengan penuh
curiga.

Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan.

7. Riwayat Penyakit Fisik di masa lalu: Tidak ada riwayat fisik dimasa lalu.

III. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 140/80 N : 67 S : 36,6 P : 22
2. Ukuran : TB : 152 BB : 47

3. Keluhan Fisik : ya √ tidak

Jelaskan : Tidak ada keluhan.

4. Pemeriksaan Fisik
Tuliskan data fokus dan efek samping obat yang berhubungan dengan sistem tubuh

a. Sistem integumen : Mulut klien kering dan pecah-pecah

b. Sistem kardiovaskuler : Tidak ada lesi, dada simetris, nadi 67x/menit

c. Sistem respirasi : dada simetris, tidak ada pengembangan dada

yang abnormal, tidak ada pernafasan cuping hidung.
 d. Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan seperti mual, perut kembung,

e. Sistem urogenital : BAK 5X/hari

f. Sistem reproduksi : Tidak ada gangguan

g. Sistem persarafan : Tidak ada gangguan

h. Sistem muskuloskeletal : Tidak ada gangguan

i. Sistem endokrin : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

dan kelenjar limfe

j. Sistem penginderaan : Tidak menggunakan alat bantu melihat, dapat

membedakan kasar,halus,tajam.
Jelaskan, segala sesuatu yang berkaitan dengan sistem tubuh klien termasuk perilaku :
Klien jadi lebih suka murung (pendiam), kemudian interaksinya terbatas, serta
gampang marah dan curiga kepada orang lain.

2. Bagaimana Pola aktivititas kehidupan sehari-sehari sebelum di RS dan selam di rawat.

No ADL Sebelum di RS Selama dirawat

1. Nutrisi (makan& 3x1 hari / 1 porsi 3x1 hari / ½ porsi

minum)

2. Eliminasi (BAB & BAB = 1X / hari BAB = 1x / hari

BAK)
BAK = 5X / hari BAK = 6x / hari

3. Istirahat tidur 8 Jam 8 Jam

4. Aktivitas Mengurus anak dan rumah Nonton tv, tidur

5. Personal hygene Mandi 1x/ hari Mandi 1x/ hari

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

IV. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri:
a. Gambaran Diri :
Klien mengatakan tidak ada yang tidak disukai dalam anggita tubuh.
b. Identitas :
Klien mengatakan seorang perempuan umur 53 tahun, klien mengatakan
seorang ibu yang mempunyai 3 orang anak.
c. Peran :
Klien mengatakan belum bisa menjadi ibu yang baik untuk anak anaknya
terutama anak yang ketiga.
d. Ideal diri :
Klien berharap ingin cepat pulang dan menyelesaikan semua masalahnya dan
ingin bisa berkumpul kembali dengan anak-anaknya.
e. Harga diri :
Klien mengatakan hubungan dengan keluarganya terutama dengan anak
anaknya kurang baik, kadang klien suka malu dengan keadaannya yang sekarang,
dan klien suka malu jika mengobrol dengan oranglain.

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

2. Hubungan social :
a. Orang yang berarti : klien mengatakan yang berarti adalah anak-anaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : Klien jarang ikut organisasi
apapun.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan malu jika
bersosialisasi dengan oranglain, terutama dengan keluarga sendiri.
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial.
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan bahwa ia menerima dengan apa yang ia alami saat ini, klien
mengatakan beragama islam.
b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan ibadahnya lancar jika dirumah suka mengaji juga jika
dirumah, semenjak di RS klien kadang-kadang sholatnya.
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

V. STATUS MENTAL
Berikan tanda Checklist √ pada kotak yang sesuai dengan jenis kondisi klien
1. Penampilan :
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai
Berpakaian tidak seperti biasanya √ Sesuai

Jelaskan: Berpakaian rapih, sesuai dan tidak bau pada badan klien.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

2. Cara bicara :
√ Cepat √ Gelisah Apatis
Keras Inkoheren √ tidak mampu memulai
pembicaraan
√ Lambat Membisu Sesuai

Jelaskan: klien saat bicara sering lama/lambat, disertai gelisah juga, terlihat mikir
terlebih dahulu tidak mau memulai pembicaraan.
Masalah keperawatan : isolasi sosial
3. Aktivitas Motorik :
Lesu √ Tegang √ Gelisah
Agitasi Apatis √ Grimasen
Tremor Kompulsif Sesuai

Jelaskan : saat membicarakan maalah keluarganya klien langsung menjadi tegang dan
gelisah, langsung mengepal tangan dan mata mulai memerah.
Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan.

4. Suasana hati:
√ Sedih Ketakutan Putus asa

√ Khawatir Gembira berlebihan Sesuai

 Jelaskan : klien terlihat sedih dan khawatir saat berbicara masalah keluarganya
terutama anak yang ketiga.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
5. Afek
√ Datar Tumpul Labil Sesuai
Tidak
Sesuai

Jelaskan: Afek klien datar saat berkomunikasi .

Masalah Keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara :
Bermusuhan Tidak kooperatif √ mudah tersinggung
√ Kontak mata Defensive √ Curiga
kurang
Seduktif √ Berhati-hati Kooperatif

Jelaskan : Saat interaksi kontak mata kurang dan terkadang dalam bicaranya sering
berhati hati dan penuh kecurigaan kepada orang sekitar dank lien mudah tersinggung
dan marah.
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan.
7. Persepsi
Auditori (suara) Taktil (sentuhan) Olfakori (penciuman)
Visual Gustatori √ Tidak ada gangguan
(penglihatan) (pengecapan)

Jelaskan: Tidak ada gangguan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. Proses pikir
Sirkumtansial √ Tangensial Kehilangan Sesuai
asosiasi
√ Flight of idea √ Blocking Perseverasi

Jelaskan : proses pikir klien saat diajak komunikasi selalu meloncat ketopik yang lain,
lalu dalam menjawabnya juga suka berbelit-belit tapi tidak menjawab apa yang
 ditanyakan , lalu suka terhenti tiba2 sambil mengepal tangannya dalam menjawab
pertanyaannya.
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan.
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Defersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham:
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Siar pikir Sisip pikir Kontrol pikir
Jelaskan ; isi pikir klien sesuai
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stuppor √ Sesuai
Disorientasi Disorientasi Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan : tingkat kesadaran klien sesuai

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka √ Sesuai
panjang pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : klien tidak mengalami gangguan memori klien mengingat tanggal lahir klien
dan anak anaknya, menyadari bahwa dirinya saat ini sedang di rshs , klien mengatakan
bahwa saat ini siang bari, klien juga mengingat nama nama kakak dan adik2 nya .
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
√ Mudah beralih √ tidak mampu berkonsentrasi
tidak mampu berhitung sederhana mampu berkonsentrasi

Jelaskan : klien mudah beralih saat diajak berkomunikasi, tetapi klien dapat berhitung
dengan baik saat diajukan pertanyaan soal perhitungan, tetapi klien tidak mampu
berkosentrasi dengan baik kadang tiba2 terdiam dam melamun.
 Masalah Keperawatan : halusinasi
13. Kemampuan penilaian
Gangguan penilaian ringan Gangguan penilaian bermakna
√ Tidak ada gangguan

Jelaskan: klien tidak mengalami gangguan penilaian

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
14. Daya tilik diri
√ Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya

Jelaskan: klien selalu menyangkal dan marah ketika ditanya tentang keadaannya
sekarang, dank lien selalu menyangkal kalo klien ada diruang kejiwaan.
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan.

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Klien mampu melakukan makan sendiri, dan alat makannya sendiri, klien
makan dengan posisi yang sesuai
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : klien mampu melakukan BAK dan BAB sendiri

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : klien mampu melakukan kebersihan diri mandi sendiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : klien mampu memakai pakaian sendiri, menyisir rambut sendiri dan sesuai.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang , lama 12.30 s/d 15.00
√
√ Tidur malam, lama 20.00 s/d 05.30
Kegiatan sebelum/sesudah tidur
Jelaskan : tidur siang kurang lebih 2,5 jam dan tidur malam kurang lebih 9 jam.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : klien mengatakan minum obat yang diberikan oleh perawat dan mampu
minum sendiri
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung √ Ya Tidak
Jelaskan : klien mengatakan anak anaknya selalu mendukung kesembuhannya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
8. Kegiatan di dalam rumah
√
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah √ Ya Tidak
Mencuci pakaian √ Ya Tidak
Pengaturan keuangan √ Ya Tidak
Jelaskan : klien mampu mengurus kerapihan rumahnya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja √ Ya Tidak
Tranportasi Ya √ Tidak
 Jelaskan : klien mampu belanja dan sellau menggunakan kendaraan umum untuk
berpergian
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawtan

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi lambat/ berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif √ Menghindar
Olah raga Mencederai diri
√
Lainnya:………………………………….. Lainnya: memukul orang
seitar
MasalahKeperawatan : Perilaku kekerasan

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien tidak ada masalah dukungan
√ kelompok
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : anak yang ke-3 terlibat narkoba
Masalah dengan pendidikan, spesifik : tidak ada masalah dalam pendidikan
Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien tidak ada masalah dalam pekerjaan
Masalah dengan perumahan, spesifik : klien tidak ada masalah dalam perumahan

√
Masalah ekonomi, spesifik : klien mempunya hutang keluarga
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : klien tidak ada maslah dalam
pelayanan kesehatan

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
√
Lainnya : klien masih kurang patuh dalam meminum obat

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
 Skizofrenia Paranoid
Terapi Medik :
 Olanzapine 10mg 1x1 vial Im
XI. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

Psikologi Perilaku kekerasan

1 Ds : Klien mengatakan Hutang keluarga anak narkoba

masih merasa kesal
Depresi
Do: - klien terlihat
Cemas
gelisah
Menarik diri
- Klien terlihat
mondar mandir Masalah tidak selesai
- Mengepal
Masalah berkepanjangan
tangan
- Mata melotot Marah kepada orang lain
- Mata memerah
Skizofrenia paranoid
- Klien terlihat
curiga terhadap Muncul rasa curiga
orang sekitar
Pandang Tangan
Mata
an tajam mengep
merah
al

Agresif / mengamuk

Perilaku kekerasan
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perilaku Kekerasan
 XII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Tindakan Keperawatan Klien dengan perilaku kekerasan

Nama klien: Ny. I Dx Medis: SKIOFRENIA PARANOID

No. Medrek: 0001752286 Ruang: Adenium

Tgl Dx. keperawatan Perencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

Perilaku Pasien mampu: Setelah … pertemuan pasien SP 1 1. Untuk mengetahui

kekerasan mampu : penyebab, tanda gejala
 Mengidentifikasi  Identifikasi penyebab, tanda,
serta akibat perilaku
penyebab dan tanda  Menyebutkan penyebab, gejala dan akibat PK
kekerasan.
perilaku kekerasan tanda, gejala dan akibat  Latih cara fisik 1:
2. Agar klien dapat
 Menyebutkan jenis PK - Tarik nafas dalam
mengontrol perilaku
perilaku kekerasan yang  Memperagakan cara fisik 1 - masukkan dalam jadwal harian
kekerasan.
pernah dilakukan untuk mengontrol PK pasien
3. Untuk mengetahui
 Menyebutkan akibat dari
klien bisa melanjutkan
perilaku kekerasan yang
SP selanjutnya
dilakukan
 Menyebutkan cara
mengontrol
 Mengontrol PK secara:
Setelah .. pertemuan pasien SP2
1. Fisik
mampu :
2. Sosial/ verbal  Evaluasi kegiatan yang lalu
3. Spiritual  Menyebutkan kegiatan (SP1)
1. Untuk mengetahui
4. Terapi Psikofarmako yang sudah dilakukan  Latih cara fisik 2:
apa klien bisa
(patuh obat)  Memperagakan cara fisik - Pukul kasur/ bantal
mengikuti SP
untuk mengontrol - masukkan dalam jadwal harian
selanjutnya
keekrasan pasien
2. Untuk melatih
klien mengontrol
halusnasi
3. Untuk melatih apa
yang sudah
diajarkan.

Setelah … pertemuan pasien SP3 1. agar pasien mampu

mampu : mengulang
 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 &
penyebab,tanda dan
 Menyebutkan kegiatan 2)
gejala serta akibat
yang sudah dilakukan  Latih secara social/ verbal:
perilaku kekerasan.
- menolak dengan baik
- meminta dengan baik
 Memperagakan cara
social/ verbal untuk
mengontrol keekrasan
- Mengungkapkan dengan baik 2. Agar klien mampu
- Masukan dalam jadwal harian bersosialisasi dengan
pasien oranglain.
3. Agar klien mampu
terhindar dari kata kata
yang kasar
4. Agar klien mampu
berbahasa yang baik.

Setelah …. pertemuan pasien SP4 1. Agar klien mampu

mampu : mmengetahui
 Evaluasi kegiatan yang lalu
penyebab tanda dan
 menyebutkan kegiatan (SP1, 2 & 3)
gejala dan bisa
yang sudah dilakukan  Latih secara spiritual:
mengontrol perilaku
 Memperagakan cara - berdoa
kekerasan.
spiritual - sholat
2. Agar klien mampu
Masukan dalam jadwal kegiatan mengingat Alloh serta
pasien menghindari perilaku
kekerasan.
3. Agar klien rutin
dalam melakukan cara
 mencegah perilaku
kekerasan dank lien
mampu beribadah
dengan baik.

Setelah …. pertemuan pasien SP 5 1. Agar klien mampu

mampu : memgetahui penyebab
 Evaluasi kegiatan yang lalu
tanda gejala dan bisa
 menyebutkan kegiatan (SP1, 2, 3, & 4)
mengontrol emosi.
yang sudah dilakukan  Latih patuh obat:
2. Agar klien mampu
 Mmeperagakan cara - Minum obat secara teratur
minum obat dengan
patuh obat dengan prinsip 5B
benar dan tidak lupa.
- Susun jadwal minum obat
3. Agar klien mampu
secara teratur
mengikuti terapi obat
 Masukan dalam jadwal
secara rutin.
kegiatan pasie
Keluarga mampu: Setelah … pertemuan, SP1
keluarga mampu:
 Merawat pasien di  Identifikasi masalah yang
rumah  Menjelaskan tentang dirasakan keluarga dalam
penyebab, tanda/ gejala, merawat pasien
akibat
  Memperagakan cara
merawat pasien
Setelah …. pertemuan pasien
mampu :
 Menyebutkan kegiatan
yang sudah dilakukan
 memperagakan cara
merawat pasien dan
membuat RTL
Setelah …. pertemuan pasien
mampu :
 jelaskan tentang proses terjadinya
PK: penyebab, akibat, cara
merawat
 Latih 2 cara merawat
 RTL keluarga/ jadwal keluarga
untuk merawat pasien
SP2
 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)
 Latih keluarga (simulasi) 2 cara
lain untuk merawat pasien
 Latih langsung ke pasien
 RTL keluarga/ jadwal keluarga
untuk merawat pasien
SP3
Evaluasi SP 1 dan 2
 Latih langsung ke pasien
 Menyebutkan kegiatan  RTL keluarga: Follow Up dan
yang sudah dilakukan rujukan
 mampu merawat serta
membuat RTL
Form. Catatan Perkembangan
Nama klien: Ny. I No.Medrec : 0001752286

Tanggal & Nama& Nama&

No. Evaluasi Paraf
Jam Implementasi paraf

1. 25 maret 2019 1. Mengidentifikasi penyebab Syndi S = klien tidak mengatakan apa-apa Syndi
Senin, 09.00 tanda dan gejala perilaku tentang masalahnya.
kekerasan klien. O = tangan mengepal, mata klien
R/ klien tidak mau cerita memerah dan tajam, klien terlihat curiga
terhadap orang sekitar
A = SP 1 belum teratasi ( identifikasi
penyebab,tanda,gejala dan akibat PK )
P = masih SP 1

2 26 maret 2019 1. Mengidentifikasi penyebab S = Klien tidak mengatakan apa apa

Selasa, 09.30 tanda dan gejala kekerasan
perilaku kekerasan
R/ klien masih tidak mau cerita
mengenai masalahnya
Syndi O = klien terlihat curiga terhadap orang
sekitar, tangan mengepal, mata tajam Syndi
A = SP 1 belum teratasi ( identifikasi
penyebab,tanda,gejala dan akibat PK )
P = masih SP 1
 13.30 2. Mencoba melatih klien
mengontrol emosi dengan
Tarik nafas dalam
R/ klien tidak mau mengikuti

3. 27 Maret 1. Berkomunikasi dengan klien Syndii S = klien masih tidak mengatakan apa apa Syndi
2019 diluar permasalahan O = mata klien mulai memerah ketika
Rabu, 10.00 R/ klien tampak menjawab ditanya tentang penyebab akibat klien
dengan baik kesal dan marah, masih merasa curiga
2. Mengidentifikasi penyebab terhadap orang sekitar
13.00 tanda dan gejala dan akibat A = SP 1 belum teratasi ( identifikasi
dari perlaku kekerasan penyebab,tanda,gejala dan akibat PK )
R/ klien masih tidak mau P = masih SP 1
bercerita
 28 Maret 1. Mengidentifikasi penyebab Syndi S = klien tidak mengatakan apa apa Syndi
4. 2019 tanda dan gejala dan akibat O = masih merasa curiga terhadap orang
Kamis, 14.40 dari perlaku kekerasan yang disekitar
R/ klien masih tidak mau A = SP 1 belum teratasi ( identifikasi
bercerita penyebab,tanda,gejala dan akibat PK )
P = masih SP 1