TUMOR TULANG

PENDAHULUAN

Istilah tumor sering digunakan sebagai pengganti istilah neoplasma, walaupun

sebenarnya kurang tepat, karena tumor hanya berarti benjolan. Sedangkan neoplasma adalah
pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif, dimana sel-sel tersebut tidak pernah menjadi dewasa.
Insiden neoplasma tulang bila dibandingkan dengan neoplasma jaringan lain adalah jarang.

Neoplasma dapat bersifat jinak atau ganas. Dikatakan ganas bila neoplasmanya
mempunyai kemampuan untuk mengadakan anak sebar (metastase) ke tempat atau organ lain
dan disebut juga dengan istilah kanker. Neoplasma jinak tidak dapat mengadakan anak sebar ke
tempat atau organ lain. Neoplasma tulang primer merupakan neoplasma yang berasal dari sel
yang membentuk jaringan tulang sendiri, sedangkan neoplasma tulang sekunder merupakan anak
sebar neoplasma ganas organ bukan tulang ke tulang.

Dari seluruh tumor tulang primer, 65,8 % bersifat jinak dan 34,2 % bersifat ganas. Ini
berarti dari setiap tiga tumor tulang terdapat satu yang bersifat ganas. Perbandingan insidens
tumor tulang pada pria dan wanita adalah sama. Tumor jinak primer tulang yang paling sering
ditemukan adalah osteoma (39,3%), osteokondroma (32,5%), kondroma (9,8%) dan sisanya oleh
tumor tulang jinak yang lain. Osteogenik sarkoma (48,8%) merupakan tumor ganas primer
tulang yang paling sering ditemukan, diikuti giant cell tumor (17,5%), kondrosarkoma (10%) dan
sisanya adalah tumor tulang ganas yang lain.
TULANG

Tulang adalah organ vital yang berfungsi utnuk gerak pasif, proteksi alat-alat di dalam
tubuh, pembentuk tubuh, metabolisme kalsium dan mineral, dan organ hemopoetik.
Sebagaimana jaringan pengikat lainnya, tulang terdiri dari komponen matriks dan sel. Matriks
tulang terdiri dari serat-serat kolagen dan protein non-kolagen. Sedangkan sel tulang terdiri dari
osteoblas, oisteosit, dan osteoklas.

Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai
matriks tulang atau jaringan osteosid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang
aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali,
yang memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks
tulang. Sebagian dari fosfatase alkali akan memasuki aliran darah, dengan demikian maka kadar
fosfatase alkali di dalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang tingkat pembentukan
tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang. Osteosit
adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi
melalui tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel berinti banyak yang memungkinkan mineral
dan matriks tulang dapat diabsorbsi. Tidak seperti osteoblas dan osteosit, osteoklas mengikis
tulang. Sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam
yang melarutkan mineral tulan90g sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah.
DEFINISI

Tumor tulang merupakan kelainan pada tulang yang bersifat neoplastik. Tumor dalam arti
yang sempit berarti benjolan, sedangkan setiap pertumbuhan yang baru dan abnormal disebut
neoplasma.

Tumor adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif, dimana sel-sel tersebut tidak
pernah menjadi dewasa. Dengan istilah lain yang sering digunakan “Tumor Tulang”, yaitu
pertumbuhan abnormal pada tulang yang bisa jinak atau ganas.

Tumor dapat bersifat jinak atau ganas. Tumor ganas tulang dapat bersifat primer yang
berasal dari unsur-unsur tulang sendiri atau sekunder dari metastasis (infiltrasi) tumor-tumor
ganas organ lain ke dalam tulang.
1. Tumor Jinak (Benign)
Tumor jinak (benign) tidak menyerang dan menghancurkan tissue (sekumpulan sel
terinterkoneksi yang membentuk fungsi serupa dalam suatu organisme) yang berdekatan, tetapi
mampu tumbuh membesar secara lokal. Biasanya setelah dilakukan operasi pengangkatan (tumor
jinak), tumor jenis ini tidak akan muncul lagi.
2. Tumor Ganas (Malignant)
Tumor jenis ini lebih dikenal dengan istilah Kanker, yang memiliki potensi untuk
menyerang dan merusak tissue yang berdekatan, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan
yang bersebelahan (invasi) atau menyebabkan terjadinya metastasis (migrasi sel ke tempat yang
jauh).

Tabel insidens tumor jinak dan tumor ganas primer pada tulang
Tumor Jinak Tumor Ganas
Jenis Insidens Jenis Insidens
Osteoma 39,3% Osteogenik sarkoma 48,8%
Osteokondroma 32,5% Giant cell tumor 17,5%
Kondroma 9,8% Kondrosarkoma 10%
Tumor jinak 18,4% Tumor ganas lainnya 23,7%
lainnya
KLASIFIKASI
Klasifikasi neoplasma tulang berdasarkan asal sel, antara lain:
Primer
1. Tumor asal jaringan tulang (Osteogenik)
Jinak: *Osteoma. Ganas: *Osteosarkoma.
Osteoid osteoma. Parosteal osteosarkoma.
Osteoblastoma jinak.
2. Tumor asal jaringan tulang rawan (Kondrogenik)
Jinak: *Kondroma. Ganas: *Kondrosarkoma.
*Osteokondroma. Kondrosarkoma juksta
Kondroblastoma jinak. kortikal.
Fibroma kondromiksoid.
3. Tumor asal jaringan ikat (Fibrogenik)
Jinak: Non Ossifying Fibroma. Ganas: Fibrosarkoma.
Lipoma. Liposarkoma.
Mesenkimoma ganas.
Sarkoma tak
berdiferensiasi.
4.Tumor asal sumsum tulang (mielogenik)
Ganas: Sarkoma Ewing.
Limfosarkoma tulang.
Retikulo sarkoma tulang.
Mieloma Multipel.
5. Tumor asal vaskuler
Jinak: Hemangioma. Ganas: Angiosarkoma.
Limfangioma.
Tumor glomus.
Intermediate: Hemangio-endotelioma.
Hemangio-perisitoma.
6. Tumor tulang lainnya
Jinak: *Giant cell tumor. Ganas: Kordoma.
 Neurilemoma. Adamantinoma.
Neurofibroma.
Sekunder/Metastatik
Tumor yang berasal dari organ lain yang menyebar ke tulang.
Contoh: tumor/kanker paru yang menyebar ke tulang, dimana sel-sel tumornya menyerupai sel
paru dan bukan merupakan sel tulang.
Yang termasuk dalam kategori tumor tulang sekunder adalah:
 Tumor Metastatik.
 Tumor yang berasal dari hasil penyebaran issue neoplasma yang berdekatan.
 Tumor yang merupakan hasil transformasi membahayakan dari luka atau tumor jinak
yang sudah ada sebelumnya.

Klasifikasi menurut TNM, yaitu:

T = Tumor induk
TX tumor tidak dapat dicapai.
T0 tidak ditemukan tumor primer.
T1 tumor terbatas dalam periost.
T2 tumor menembus periost.
T3 tumor masuk dalam organ atau struktur sekitar tulang.
N = Kelenjar limf regional
N0 tidak ditemukan tumor di kelenjar limf.
N1 tumor di kelenjar limf regional.
M = Metastasis jauh
M0 tidak ditemukan metastasis jauh.
M1 metastasis jauh.
Osteoma
Osteoma merupakan tumor jinak mesenkim osteoblas yang terdiri dari diferensiasi
jaringan tulang matur. Osteoma pada bagian kepala dan leher sering ditemukan pada daerah
frontal-etmoid. Pada tulang temporal, liang telinga merupakan lokasi yang tersering, dan jarang
pada daerah mastoid, skuamous tulang temporal, telinga tengah.

Klinis:
 Insiden osteoma 0,1-1 % dari seluruh tumor jinak tulang tengkorak.
 Osteoma lebih sering terjadi pada wanita dengan insiden terbanyak pada dekade kedua
dan ketiga serta jarang sebelum usia pubertas
 Osteoma sering tanpa gejala, tumbuh lambat dan dapat stabil dalam beberapa tahun dan
secara kebetulan ditemukan pada pemeriksaan radiologi.

Lokasi: Osteoma dilaporkan terjadi di setiap bagian dari tulang temporal termasuk di skuama,
mastoid, liang telinga, kavum glenoid, telinga tengah, tuba eustasius, apeks petrous dan prosesus
stiloideus.

Etiologi
Penyebab pasti osteoma belum diketahui, tetapi ada beberapa teori :
1. Teori perkembangan:
Conheim, seperti yang dilaporkan Akamatsu mengatakan bahwa tumor biasanya terbentuk di
antara dua jaringan tulang yang berdekatan dengan asal embrionik yang berbeda. Di antara dua
tulang yang berbeda ini terdapat sel embrionik yang terperangkap yang memicu proliferasi
tulang yang berlebihan.
2. Teori kongenital:
manifestasi klinis terjadi ketika pertumbuhan tulang meningkat dengan adanya tulang embrionik
misalnya pada saat pubertas.
3. Teori trauma:
Komplikasi dari trauma pada tulang temporal dapat menimbulkan proses inflamasi pada tulang
seperti periostitis, yang merangsang pembentukan osteoma.
4. Teori infeksi:
Infeksi dapat memicu pertumbuhan osteoma dengan merangsang proliferasi osteoblas pada garis
mukoperiostium.
5. Teori hormonal:
peningkatan aktifitas osteoblas periostium, dirangsang oleh mekanisme endokrin
6. Faktor herediter

Radiologi:
Pemeriksaan penunjang untuk osteoma pada tulang temporal adalah rontgen kranium,
tomografi komputer dan magnetik resonansi. Pada rontgen kranium tampak gambaran radiolusen
dengan kalsifikasi sentral dan dapat meluas keluar dari tulang aslinya.
Tomografi komputer merupakan pemeriksaan untuk diagnosis, dengan rekonstruksi tiga
dimensi akan menghasilkan lokasi anatomi yang lebih baik, ukuran dan rencana pengangkatan
tumor. Gambaran osteoma menunjukkan radiolusen, terbatas pada jaringan tulang dan diliputi
oleh bagian sklerotik pada radioopak.
Pencitraan resonansi magnetik berguna untuk melihat inflamasi jaringan di sekitar lesi

CT Scan potongan aksial

Patologi:
Ada dua bentuk gambaran osteoma yaitu:
1. Compact osteoma
Dimana gambaran histologisnya merupakan jaringan tulang yang padat dan relative sedikit
osteosit.
2. Cancellous
Dimana ruang trabeculae tulang lebih lebar dengan cortex lamella tulang.

Terapi: Penatalaksanaan osteoma pada tulang temporal tergantung pada beberapa faktor seperti
ukuran tumor, gejala dan komplikasi. Jika tumor kecil dan tidak mempunyai gejala maka
dilakukan tindakan konservatif dengan memantau gejala klinik dan diikuti dengan pemeriksaan
tomografi. Pada kasus yang terdapat gejala neurologi, perluasan ke struktur yang berdekatan, dan
perubahan estetik maka diindikasikan untuk pengangkatan tumor

Prognosis: Osteoma mempunyai prognosis yang baik. Tumor ini jarang rekuren dan tidak
berpotensi menjadi ganas.

Osteokondroma/Osteocartilagenous Exostosis
Merupakan neoplasma tulang jinak yang paling sering didapat. Oleh sebagian ahli
dianggap bukan neoplasma, tetapi sebagai suatu hamartoma (pertumbuhan baru, dimana sel-
selnya dapat menjadi dewasa).
Osteokondroma adalah tumor jinak tulang dengan penampakan adanya penonjolan tulang
yang berbatas tegas sebagai eksostoksis yang muncul dari metasfisis, penonjolan tulang ini
ditutupi oleh cartilago hialin. Tonjolan ini menyebabkan suatu pembengkakan atau gumpalan
dan mirip seperti kembang kol (cauliflower appeareance). Tumor ini berasal dari komponen
tulang (osteosit) dan komponen tulang rawan (chondrosit). Osteokondroma dapat tumbuh secara
soliter maupun multipel. Osteokondroma yang multipel bersifat herediter (autosomal dominan)
dan akan berhenti tumbuh dan mengalami proses penulangan setelah dewasa. Oleh karena itu
eksositosis multipel ini tidak lagi disebut sebagai neoplasma.
Osteokondroma yang soliter berbeda dengan multipel karena akan tumbuh terus
walaupun penderita telah dewasa dan jenis ini dianggap sebagai neoplasma. Kebanyakan
osteokondroma adalah soliter tetapi lesi multipel dapat berkembang pada individu
dengan predisposisi genetik. Osteokondroma biasanya mengenai tulang panjang, dan tulang yang
sering terkena adalah ujung distal femur (30%), ujung proksimal tibia(20%), dan humerus(2%).
Osteokondroma juga dapat mengenai tulang tangan dan kaki (10%) serta tulang pipih seperti
pelvis(5%) dan scapula(4%) walaupun jarang. Osteokondroma terdiri dari 2 tipe yaitu
tipe bertangkai (pedunculated) dan tipe tidak bertangkai(sesile). Tulang panjang yang
terkena biasanya tipe bertangkai sedangkan di pelvis tipe sesile.

Etiologi: Tidak diketahui secara pasti

Patofisiologi:
Tumor terjadi karena pertumbuhan abnormal dari sel-sel tulang (osteosit) dan sel-sel
tulang rawan (kondrosit) di metafisis. Pertumbuhan abnormal ini awalnya hanya akan
menimbulkan gambaran pembesaran tulang dengan korteks dan spongiosa yang masih utuh. Jika
tumor semakin membesar makan akan tampak sebagai benjolan menyerupai bunga kol dengan
komponen osteosit sebagai batangnya dan komponen kondrosit sebagai bunganya. Tumor akan
tumbuh dari metafisis, tetapi adanya pertumbuhan tulang yang semakin memanjang maka makin
lama tumor akan mengarah ke diafisis tulang. Pertumbuhan ini membawa ke bentuk klasik coat
hanger´ variasi dari osteokondroma yang mengarah menjauhi sendi terdekat.

Klinis: Terdapat pada usia dewasa muda dengan keluhan adanya benjolan yang tidak terasa
sakit. Tumor ini tidak memberikan gejala sehingga sering ditemukan secara kebetulan, namun
terabanya benjolan yang tumbuh dengan sangat lama dan membesar. Bila tumor ini
menekan jaringan saraf atau pembuluh darah akan menimbulkan rasa sakit. Dapat juga rasa sakit
ditimbulkan oleh fraktur patologis pada tangkai tumor, terutama pada bagian tangkai tipis.
Kadang bursa dapat tumbuh diatas tumor (bursa exotica) dan bila mengalami inflamasi pasien
dapat mengeluh bengkak dan sakit. Apabila timbul rasa sakit tanpa adanya fraktur, bursitis,
atau penekanan pada saraf dan tumor terus tumbuh setelah lempeng epifisis menutup maka harus
dicurigai adanya keganasan. Osteokondroma dapat menyebabkan timbulnya pseudoaneurisma
terutama pada a.poplitea dan a.femoralis disebabkan karena fraktur pada tangkai tumor di daerah
distal femur atau proximal tibia. Osteokondroma yang besar pada kolumna vertebralis dapat
menyebabkan angulasi kyfosis dan menimbulkan gejala spondylolitesis. Pada herediter multipel
exositosis keluhan dapat berupa massa yang multipel dan tidak nyeri dekat persendian.
Umumnya bilateral dan simetris.

Lokasi: Ditemukan pada bagian metafisis tulang panjang terutama pada bagian distal femur,
proksimal tibia dan proksimal humerus.

Radiologi:

 Tampak penonjolan tulang pada korteks dan spongiosa yang normal

 Dengan bertambahnya umur pasien,terlihat kalsifikasi tulang rawan yang semakin lama
semakin banyak
 Penonjolan seperti bunga kol (cauliflower) dengan komponen kondrosit sebagai bunga
dan komponen osteosit sebagai tangkai
 Pedunculated osteokondroma memiliki gambaran tangkai di bagian distal yang
melebar dengan permukaan berbenjol-benjol (hook exositosis), memiliki ukuran berkisar
8-10cm.
 Sessile osteokondroma memiliki bangunan dasar yang luas dengan dasar bagian
komponen korteks dari tulang yang ada dibawahnya. Kadang-kadang daerah ini
tampak penonjolan-penonjolan dan bagisan luarnya berkontur tajam-tajam (secara
radiologi ini memang sulit dibedakan dengan bentuk tumor parosteal osteosarkoma)
Pemeriksaan penunjang:
 CT Scan
 MRI

Komplikasi:
1. Penekanan pada saraf (lebih sering n.poplitea)
2. Penekanan pada pembuluh darah, menimbulkan pseudoaneurisma pada a.poplitea dan
a.femoralis)
3. Penekanan tulang sekitar
4. Fraktur patologis
5. Inflamasi bursa pada daerah lesi
6. Perubahan keganasan

Terapi: Bila tumor memberikan keluhan karena menekan struktur di dekatnya, seperti tendon,
saraf, maka dilakukan eksisi.

Prognosis: Baik. Komplikasi degenarasi ganas (menjadi kondrosarkoma) lebih kurang 1%.

Kondroma(Enkondroma)
Merupaka neoplasma jinak yang berasal dari dalam rongga sumsum tulang. Sebagian ahli
menganggap tumor ini sebagai suatu hamartoma. Tumor jinak ini didapat pada dewasa muda dan
tidak mengakibatkan keluhan sakit.
 Enkondromatosis adalah bentuk multipel dari enkondroma disebut juga sebagai Ollier’s
disease. Bila enkondromatosis disertai dengan adanya multipel hemangioma di jaringan lunak
disebut sebagai Mafucci Syndrome.

Lokasi: Tumor ini paling sering mengenai tulang-tulang tubuler kecil pada tangan dan kaki,
kadang-kadang juga pada tulang yang lebih besar.

Radiologi: Tampak sebagai lesi yang radiolusen dengan kemungkinan adanya bercak-bercak
kalsifikasi. Tidak ada pembentukan tulang reaktif baru. Bila ada erosi kortek pada tulang tubuler
yang besar, menandakan terjadinya degenerasi maligna.

Patologi: Terdapat adanya pembentukan tulang rawan yang matur tanpa tanda–tanda pleomorf,
mitosis atau gejala–gejala keganasan lainnya. Sering ditemukan adanya perubahan miksoid pada
jaringan. Apabila ditemukan enkondromatosis disertai dengan hemangioma multiple pada
jaringan lunak, maka kelainan ini disebut sindroma maffucci. Perubahan kearah keganasan pada
enkondromatosis lebih sering daripada enkondroma soliter. Tanda–tanda keganasan biasanya
terjadi pada setelah umur 30 tahun denga gejala berupa nyeri, pembesaran tumor yang tiba–tiba
dan erosi korteks tulang.

Terapi: Operatif, dengan cara melakukan kuret daripada lesi, kemudian rongga lesi diisi dengan
bone graft.
Prognosis: Ada kemungkinan terjadinya degenarasi maligna terutama bila tumor didapat pada
tulang panjang besar atau di pelvis, sebesar kurang lebih 20-25%. Dicurigai perubahan ke arah
ganas bila tumor terasa sakit.

Osteosarkoma/Sarkoma Osteogenik
Merupakan neoplasma tulang ganas primer yang paling sering didapat. Terjadi pada
dekade ke-2 dari kehidupan dimana masa tersebut merupakan masa aktif pertumbuhan tulang,
hanya kurang dari 5% terjadi pada anak-anak usia kurang dari 10 tahun. Bersifat sangat ganas,
cepat bermetastase ke paru-paru dengan melalui aliran darah.

Klinis:
 Pria lebih banyak diserang daripada wanita dengan perbandingan 2:1.
 Didapat terutama pada usia muda, berusia 10-20 tahun.
 Keluhan utama penderita ialah perasaan sakit pada bagian tulang yang terkena disertai
adanya benjolan.
 Didapat pula tanda-tanda keganasan umum seperti anemia, berat badan menurun.

Lokasi: Didapat pada metafisis tulang-tulang panjang terutama pada bagian distal femur,
proksimal tibia dan proksimal humerus.

Radiologi:
Didapat 3 macam gambaran radiologi, yaitu:
1. Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama.
2. Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang.
3. Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor tulang.
Gambaran radiologis didapat adanya gambaran osteolitik dan osteoblatik, pada MRI ditemukan
garis destruksi.

Pada MRI ditemukan garis akibat proses destruksi dan ekstensi jaringan lunak sel-sel
tumor. Pertumbuhan neoplasma yang cepat mengakibatkan terangkatnya poriosteum dan tulang
reaktif terbentuk antara periosteum yang terangkat dengan tulang dan padaX-Ray terlihat sebagai
segitiga Codman. Kombinasi antara tulang reaktif dan tulang neoplastik yang dibentuk sepanjang
pembuluh darah berjalan radier dari kortek tulang ke arah masa tumor membentuk gambaran
Sunbrust.

Patologi: Gambaran histologinya bervariasi. Kriteria untuk diagnosis adalah didapatnya stroma
sarkoma dengan pembentukan osteoid neoplastik dari tulang disertai gambaran anaplasia yang
mencolok. Sel-sel ganas menembus rongga antara kumpulan osteoid.

Gambaran patologis ditemukannya stroma sarcoma dan anaplasia.

Terapi: Penderita dengan Osteosarkoma membutuhkan terapi operatif berupa amputasi.
Amputasi dapat dilakukan melalui tulang daerah proksimal tumor atau melalui sendi
(disartikulasi) proksimal dari tumor. Menurut penyelidikan, antara teknik amputasi melalui
tulang dengan disartikulasi tidak ada perbedaan yang bermakna dalam hasil Survival Rate. Selain
terapi operatif, maka pada penderita osteosarkoma diperlukan juga terapi adjuvan berupa
pemberian kemoterapi atau radio terapi. Para ahli berpendapat bahwa pada saat diagnosis
osteosarkoma ditegakkan, maka dianggap kebanyakan penderita sudah mempunyai mikro
metastase di paru-paru sehingga setelah amputasi walaupun X-Ray paru-paru masih belum
nampak metastase, perlu diberikan kemoterapi untuk memberantas mikrometastase.

Prognosis: Pada permulaannya prognosis Osteosarkoma adalah buruk 5 years Survival Rate-nya
hanya berkisar antara 10-20%. Belakangan ini dengan terapi adjuvan berupa sitostatik yang
agresif dan intensif yang diberikan prabedah dan pasca bedah maka Survival Rate menjadi lebih
baik dapat mencapai 60-70%. Berkat terapi adjuvan juga terapi amputasi belakangan ini sudah
berkurang, sekarang pada pusat-pusat pengobatan kanker yang lengkap, maka terapi non
amputasi atau Limb Salvage lebih sering dilakukan.

Kondrosarkoma
Merupakan tumor ganas yang terdiri dari sel-sel kartilago (tulang rawan) yang dapat
tumbuh spontan (kondrosarkoma primer) atau merupakan degenerasi maligna lesi jinak seperti
esteokondroma, enkondroma (kondrosarkoma sekunder). Ditemukan usia antara 30-60 tahun.
Neoplasma ini tumbuhnya agak lambat dan hanya memberikan sedikit keluhan. Neoplasma ini
lambat memberikan metastase.

Lokasi: Terutama mengenai tulang ceper seperti pelvis dan skapula, tetapi dapat juga didapat
pada tulang panjang seperti femur dan humerus.

Klinis: Keluhan penderita adalah adanya masa tumor yang menjadi besar secara perlahan-lahan.
Radiologi: Tampak sebagai lesi osteolitik ditengah metafisis tulang dengan bercak- bercak
kalsifikasi yang berasal dari matriks kartilago disertai proses destruksi kortek, sehingga tumor
dapat dilihat meluas ke jaringan lunak disekitarnya.

Gambaran patologis menunjukkan lesi di tengah metafisis dengan bercak kalsifikasi, gambaran
patologis terdapat sel ganas di tengah lamellar.

Patologi: Tampak sel-sel ganas diantara tulang lamellar didalam sumsum tulang yang
membentuk tulang rawan. Gambaran mitosis tidak begitu banyak.

Terapi: Operasi reseksi luas, kalau perlu amputasi. Terapi adjuvan seperti radioterapi,
kemoterapi tidak menolong.

Giant Cell Tumor/Tumor Sel Raksasa/Osteoklastoma

Tulang tumor yang asalnya masih kontroversial, ada yang berpendapat tumor ini berasal
dari jaringan ikat, pendapat lain mengatakan tumor ini asalnya dari sel osteoklas, tetapi ada juga
yang berpendapat asal tumor ini asalnya tidak diketahui. Tumor ini mempunyai sifat dan
kecenderungan untuk berubah menjadi ganas dan agresif sehingga dikategorikan sebagai suatu
tumor ganas.
Tumor sel raksasa menempati urutan kedua (17,5%) dari seluruh tumor ganas tulang,
terutama ditemukan pada umur 20-40 tahun dan jarang sekali di bawah umur 20 tahun dan lebih
sering pada wanita daripada pria.
Lokasi: Didapat pada epifisis tulang panjang yang dapat meluas ke arah metafisis. Tempat yang
paling sering terjadi adalah proksimal tibia, distal femur dan distal radius. Juga dapat ditemukan
di pelvis dan sacrum.

Klinis: Keluhan rasa nyeri yang terus bertambah serta pembengkakan pada bagian tulang yang
mengalami lesi, terutama pada lutut dan mungkin ditemukan efusi sendi serta gangguan gerakan
pada sendi.

Radiologi: Tampak daerah osteolitik di epifisis dengan batas yang jelas dan memberikan kesan
multilokuler gambaran soap bubble. Terjadi penipisan kortek.

Gambaran radiologis terlihat daerah osteolitik di epifisis dengan adanya soap bubble, gambaran
patologis terdapat sel datia dan mitosis sel tumor.

Patologi: Pada sediaan hasil kuretase, Stroma yang vaskuler dengan banyak sel-sel datia/giant
cell. Ditemukan mitosis dengan mudah pada perbesaran 4x dan 10x. Beberapa tempat terdapat
sel fibrihistiocit dan xantoma sel.

Terapi: Operasi kuret yang diikuti dengan pengisian bone graft atau bone cement. Dan beberapa
terapi adjuvant dengan phenol, insersi PMMA (polymethylmetacrylate), cryoterapi setelah
curetase.
Pada beberapa hal dapat dilakukan reseksi tumor, eksisi luas yang disertai tindakan rekontruksi.
Kadang-kadang juga memerlukan amputasi.
Tumor Tulang Sekunder
Merupakan jenis tumor tulang ganas yang sering didapat. Kemungkinan tumor tulang
merupakan tumor metastatik yang harus selalu difikirkan, pada penderita yang berusia lanjut.
Pada usia dewasa/lanjut jenis keganasan yang sering bermetastase ke tulang ialah karsinoma
payudara, paru-paru, lambung, ginjal, usus, prostat dan tiroid.
Sedang pada anak-anak ialah neuroblastoma. Penderita-penderita yang meninggal akibat
karsinoma, pada pemeriksaan bedah mayat ternyata paling sedikit seperempatnya menunjukkan
tanda-tanda metastase ke tulang. Sel-sel anak sebar mencapai tulang dengan melalui jalan darah,
saluran limfe atau dengan cara ekstensi langsung. Sumsum tulang merupakan tempat yang subur
untuk pertumbuhan sel-sel anak sebar, dengan demikian tulang vertebra, pelvis, iga dan bagian
proksimal tulang-tulang panjang merupakan tempat yang paling sering dihinggapi oleh sel-sel
anak sebar.
Pada penderita dengan kemungkinan keganasan tulang metastasik, maka harus dilakukan
pemeriksaan pada semua tulang misalnya dengan bone survey atau bone scan. Keluhan penderita
yang paling menonjol ialah rasa sakit. Rasa sakit dapat diakibatkan oleh fraktur patologis.
Dalam beberapa keadaan justru lesi metastatik ditulang yang terlebih dulu ditemukan dan
didiagnosis, dimana hasil pemeriksaan mikroskopik menunjukkan suatu jenis neoplasma tulang
metastatik yang kadang-kadang jaringan asalnya sulit ditentukan, sehingga harus dicari dengan
cermat lokasi daripada tumor primernya.

Radiologi: Pada umumnya tumor metastatik akan mengakibatkan gambaran osteolitik, sedang
pada metastase Ca prostat nampak gambaran osteoblatik/osteosklerosis. Kadar Calsium
meninggi karena terjadi pelepasan kalsium ke dalam darah akibat proses resorpsi osteoblastik
pada tulang-tulang. Adanya pembentukan tulang reaktif ditandai oleh kadar fosfatase alkali yang
meningkat. Pada metastase Ca prostat, kadar fosfatase asam meninggi.

Terapi: Terapi bersifat paliatif, karena penderita sudah berada dalam stadium lanjut. Terapi
ditujukan pada jenis karsinoma primernya yang dapat berupa radioterapi, kemoterapi ataupun
hormon terapi. Terapi dari segi bedah adalah terhadap fraktur patologis yang mungkin
memerlukan fiksasi secara eksternal atau internal, agar supaya penderita dapat diimobilisasi
tanpa merasa kesakitan. Bila perlu dapat dilakukan fiksasi internal terhadap tulang-tulang
 ekstremitas sebelum tulang tersebut mengalami fraktur, jadi baru diperkirakan akan fraktur bila
proses pada tulang dibiarkan berjalan terus (impending fracture).

DIAGNOSIS
Untuk menetapkan diagnosis tumor tulang diperlukan beberapa hal, yaitu:
Anamnesis
Anamnesis penting artinya untuk mengetahui riwayat kelainan atau trauma sebelumnya.
Perlu pula ditanyakan riwayat keluarga apakah ada yang menderita penyakit yang sejenis
misalnya diafisial aklasia yang bersifat herediter.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis adalah:

1. Umur
Umur penderita sangat penting untuk diketahui karena banyak tumor tulang yang mempunyai
kekhasan dalam umur terjadinya, misalnya osteogenik sarkoma ditemukan pada anak sampai
sebelum dewasa muda, kondrosarkoma pada umur 40 tahun, giant cell tumor jarang ditemukan
di bawah umur 20 tahun.

2. Lama dan perkembangan (progresifitas) tumor

Tumor jinak biasanya berkembang secara perlahan dan bila terjadi perkembangan yang cepat
dalam waktu singkat atau suatu tumor yang jinak tiba-tiba menjadi besar maka perlu dicurigai
adanya keganasan.

3. Nyeri
Nyeri merupakan keluhan utama pada tumor ganas. Adanya nyeri menunjukkan tanda ekspansi
tumor yang cepat dan penekanan ke jaringan sekitarnya, perdarahan atau degenerasi.

4. Pembengkakan
Kadang-kadang penderita mengeluhkan adanya suatu pembengkakan, yang timbul secara
perlahan-lahan dalam jangka waktu yang lama atau secara tiba-tiba.
Pemeriksaan Klinik
Hal-hal yang penting pada pemeriksaan klinik adalah:

1. Lokasi
Beberapa jenis tumor mempunyai lokasi yang klasik dan tempat-tempat predileksi tertentu
seperti di daerah epifisis, metafisis tulang, atau menyerang tulang-tulang tertentu misalnya
osteoma pada daerah tengkorak, osteogenik sarkoma pada daerah metafisis, osteoblastoma di
daerah vertebra.
2. Besar, bentuk, batas dan sifat tumor
Tumor yang kecil kemungkinan suatu tumor jinak, sedangkan tumor yang besar kemungkinan
adalah tumor ganas. Penting pula diperhatikan bentuk tumor apakah disertai pelebaran pembuluh
darah atau ulkus yang merupakan karakteristik suatu tumor ganas. Tanda-tanda efusi sendi
mungkin dapat ditemukan pada tumor yang berdekatan dengan sendi.
3. Gangguan pergerakan sendi
Pada tumor yang besar di sekitar sendi akan memberikan gangguan pada pergerakan sendi.
4. Spasme otot dan kekakuan tulang belakang
Apabila tumor terdapat pada daerah tulang belakang, baik jinak atau ganas, dapat memberikan
spasme/kekakuan otot tulang belakang.
5. Fraktur patologis
Beberapa tumor ganas dapat memberikan komplikasi fraktur patologis oleh karena terjadi
kerapuhan pada tulang sehingga penderita akan datang dengan gejala fraktur.

Pemeriksaan Neurologis
Bila terdapat gejala gangguan neurologis pada penderita, maka pemeriksaan neurologis
perlu dilakukan secara cermat untuk menentukan apakah gangguan ini timbul oleh karena
penekanan tumor pada saraf tertentu.

Pemeriksaan Radiologis
Merupakan salah satu pemeriksaan yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis
tumor tulang. Dilakukan foto polos lokal pada lokasi lesi atau foto survei seluruh tulang (bone
survey) apabila dicurigai adanya tumor yang bersifat metastasis atau tumor primer yang dapat
mengenai beberapa bagian tulang.
Foto polos tulang dapat memberikan gambaran tentang:

• Lokasi tumor: epifisis, metafisis, diafisis atau pada organ-organ tertentu.

• Bersifat soliter atau multiple.
• Jenis tulang yang terkena.
• Batas tumor tegas/tidak, mengandung kalsifikasi/tidak.
• Bentuk kistik atau solid.

Pemeriksaan radiologis lain yang dapat dilakukan, yaitu:

Radionukleida scanning, pemeriksaan ini biasanya dipergunakan pada lesi yang kecil seperti
osteoma.
CT Scan, dapat memberikan informasi tentang keberadaan tumor apakah intraoseus atau
ekstraoseus.
MRI, dapat memberikan informasi apakah tumor berada dalam tulang atau tidak, apakah tumor
berekspansi ke dalam sendi atau ke jaringan lunak.

GAMBARAN RADIOGRAFI KONVENSIONAL

Gambaran lesi
- Destruksi tulang
- Reaksi periosteal
- Matriks tumor
- Ekspansi lesi
- Keterlibatan jaringan lunak

Reaksi tulang terhadap tumor

Respon terbatas tulang
o Destruksi ᾲ lesi litik
o Reaksi ᾲ sklerosis
o Remodellingᾲ reaksi periosteal
Kecepatan pertumbuhan tumor menentukan respon
o Pertumbuhan lambat ᾲ sklerotik
o Pertumbuhan cepatᾲ litik
Batas antar tumor dan tulang normal terlihat pada foto polos
Proses pertumbuhan tumor yang slow progresif akan menghasilkan batas yang tegas antara
tumor dan jaringan tulang sekitarnya
Proses pertumbuhan tumor yang sangat progresif mendestruksi tulang akan menghasilkan
batas yang kabur antara tumor dan jaringan tulang sekitarnya.

Tipe destruksi ada 3 macam yaitu:

Geographic
Moth-eaten
Permeative

Geographic Bone Destruction

Batas tegas
Indikasi: kurang agresif, pertumbuhan lambat, jinak
Zona transisi sempit

Destruksi Moth-eaten
Batas tidak rata, compang camping
Indikasi:
o pertumbuhan lebih cepat dibandingkan geographic
o Mungkin keganasan

Permeative
Berbatas tidak tegas dgn “worm-holes” multipel
Penyebaran melalui ruang sumsum tulang
Zona transisi lebar
Indikasi
o Malignant agresif (keganasan, agresif)
Reaksi periosteal
Benign
o None
o Solid
Keganasan
o Lamellated or onion-skin
o Sunburst
o Codman’s triangle
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah, meliputi: pemeriksaan LED, hemoglobin, serum alkali fosfatase, serum elektroforesis
protein, serum asam fosfatase yang memberikan nilai diagnostik pada tumor ganas tulang.
Urin, pemeriksaan yang penting adalah pemeriksaan protein Bence Jones.

Pemeriksaan Biopsi
Tujuannya untuk memperoleh material yang cukup untuk pemeriksaan histologis, untuk
membantu menetapkan diagnosis, serta staging tumor (menentukan keganasan). Waktu
pelaksanaan biopsi sangat penting sebab dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologis yang
dipergunakan pada staging. Apabila pemeriksaan CT-scan dibuat setelah dilakukan biopsi, maka
akan nampak perdarahan pada jaringan lunak yang memberikan kesan gambaran suatu
keganasan pada jaringan lunak.
Dikenal dua metode pemeriksaan biopsi, yaitu:
o Biopsi tertutup, dengan menggunakan FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) untuk melakukan
sitodiagnosis. Merupakan salah satu cara biopsi untuk melakukan diagnosa pada tumor.
Keuntungan dari FNAB adalah:
Tidak perlu perawatan.
Risiko komplikasi kecil.
Mencegah penyebaran tumor.
Cepat mendapatkan hasil.
o Biopsi terbuka, adalah metode biopsi melalui tindakan operatif. Keunggulannya yaitu dapat
diambil jaringan yang lebih besar untuk pemeriksaan histologik dan pemeriksaan
ultramikroskopik, mengurangi kesalahan pengambilan jaringan dan mengurangi kecenderungan
perbedaan diagnostik tumor jinak dan tumor ganas seperti antara enkondroma dan
kondrosarkoma, osteoblastoma dan osteosarkoma. Biopsi terbuka tidak boleh dilakukan bila
dapat menimbulkan kesulitan pada prosedur operasi berikutnya, misalnya pada reseksi en-bloc.

DIAGNOSIS BANDING
Perlu dilakukan dengan sangat hati-hati oleh karena kelainan-kelainan lain seperti infeksi,
miositis osifikans, hematoma dapat memberikan gambaran klinis dan radiologik yang
menyerupai gambaran suatu tumor ganas tulang. Kelainan-kelainan yang dapat memberikan
gambaran klinis dan radiologik yang menyerupai tumor, antara lain:
1. Hematoma subperiosteal atau pada jaringan lunak yang akan memberikan benjolan yang
disertai nyeri.
2. Osteomielitis dapat memberikan gejala seperti tumor ganas osteosarkoma atau tumor ganas
Ewing.
3. Fraktur stress; ini akan memberikan gejala nyeri dan gambaran adanya fraktur.
4. Miositis osifikans.
5. Artritis gout.

PENATALAKSANAAN
Pada tumor-tumor ganas diperlukan kerjasama dan konsultasi antara ahli bedah onkologi,
ahli bedah ortopedi, ahli radiologi, ahli patologi serta ahli prostetik dan rehabilitasi.
Curiga akan tumor ganas
Apabila suatu lesi pada tumor primer dicurigai sebagai suatu keganasan maka penderita
sebaiknya dirawat untuk pemeriksaan lengkap, pemeriksaan darah, foto paru-paru, pencitraan
baik dengan foto polos maupun CT-scan dan biopsi tumor.

Operasi
Eksisi tumor dengan cara operasi dapat dilakukan dengan beberapa teknik, yaitu:
Intralesional atau intrakapsuler
Teknik ini dilakukan dengan cara eksisi/kuretase tumor, tidak dianjurkan pada tumor ganas dan
biasanya dilakukan pada kelompok tumor low grade tumour, misalnya giant cell tumor.
Eksisi marginal
Adalah pengeluaran tumor di luar dari kapsulnya. Teknik ini terutama dilakukan pada tumor
jinak atau tumor ganas jenis low grade malignancy.
Eksisi luas (eksisi en-bloc)
Tumor dikeluarkan secara utuh disertai jaringan disekitar tumor yang berupa pseudo-kapsul atau
jaringan yang bereaksi di luar tumor. Tindakan eksisi luas dilakukan pada tumor ganas dan
biasanya dikombinasi dengan pemberian kemoterapi atau radioterapi pada pre/pasca operasi.
Operasi radikal
Dilakukan seperti pada eksisi luas dan ditambah dengan pengeluaran seluruh tulang serta sendi
dan jaringan sebagai satu bagian yang utuh. Cara ini biasanya berupa amputasi anggota gerak di
atasnya dan disertai pengeluaran sendi di atasnya.
Dengan staging yang tepat serta pemberian kemoterapi untuk mengontrol penyebaran
tumor, tindakan amputasi dapat dihindarkan dengan suatu teknik yang disebut limb-sparing
surgery (limb saving procedure) yaitu berupa eksisi yang luas disertai dengan penggantian
anggota gerak dengan mempergunakan bone graft atau protesis yang disesuaikan dengan
anggota gerak tersebut yang dibuat khusus secara individu.

Radioterapi
Radiasi dengan energi tinggi merupakan suatu cara untuk eradikasi tumor-tumor ganas
yang radiosensitif dan dapat juga sebagai pengobatan awal sebelum tindakan operasi dilakukan.
Kombinasi radioterapi dapat pula diberikan bersama-sama dengan kemoterapi. Radioterapi
dilakukan pada keadaan-keadaan yang in-operable misalnya adanya metastasis atau keadaan
lokal yang tidak memungkinkan untuk tindakan operasi.

Kemoterapi
Merupakan suatu pengobatan tambahan pada tumor ganas tulang dan jaringan lunak.
Obat-obatan yang dipergunakan adalah metotreksat, adriamisin, siklofosfamid, vinkristin,
sisplatinum. Pemberian kemoterapi biasanya dilakukan pada pre/pasca operasi.
KESIMPULAN

Tumor tulang merupakan kelainan pada tulang yang bersifat neoplastik. Dengan istilah
lain “Tumor Tulang” adalah pertumbuhan abnormal pada tulang yang bisa jinak atau ganas.
Dari seluruh tumor tulang primer; 65,8% bersifat jinak dan 34,2% bersifat ganas. Ini
berarti dari setiap tiga tumor tulang terdapat satu yang bersifat ganas. Perbandingan insidens
tumor tulang pada pria dan wanita adalah sama.
Klasifikasi neoplasma tulang berdasarkan asal sel, yaitu: primer (osteogenik,
kondrogenik, fibrogenik, mielogenik, tumor asal vaskuler, tumor tulang lainnya) dan
sekunder/metastatik (tumor yang berasal dari organ lain yang menyebar ke tulang).
Untuk menetapkan diagnosis tumor tulang diperlukan beberapa hal, yaitu: anamnesis,
pemeriksaan klinik, pemeriksaan neurologis, pemeriksaan radiologis, pemeriksaan laboratorium,
dan pemeriksaan biopsi.
Metode pengobatan pada neoplasma tulang antara lain dengan operasi, radioterapi, dan
kemoterapi. Ada beberapa teknik operasi, yaitu: intralesional atau intrakapsuler, eksisi marginal,
eksisi luas, serta operasi radikal.
 DAFTAR PUSTAKA

 Reksoprodjo S. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara.

 Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2. Jakarta: EGC
 Price Silvia A,Wilson L. 2005. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit.
Jakarta: EGC
 Doherty, Gerard M. Current Surgical Diagnosis & Treatment 12th Chapter 42 page 1201
– 1205. Mc Graw Hill
 Rasjad C. 2007. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta: Yarsif Watampone.
 http://naturindonesia.com/artikel-kanker/881-jenis-kanker-tulang.html
 http://www.scribd.com/doc/31348774/Tumor-Tulang
 http://www.scribd.com/doc/54186345/Neoplasma-Tulang