SATUAN ACARA PERKULIAHAN (SAP) PRAKTIKUM

PEMASANGAN ALAT KONTRASEPSI KONDOM PADA PRIA

Disusun oleh:
Anggun Trijayanti
1810104308

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA TERAPAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
 SATUAN ACARA PERKULIAHAN (SAP) PRAKTIKUM
PEMASANGAN ALAT KONTRASEPSI KONDOM PADA PRIA

I. IDENTITAS
Mata Kuliah : Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
Program Studi : D-IV sarjana terapan
Kode/Bobot SKS : BD 2106 / 4 SKS
Kelas/Semester : IV ( Empat)
Elemen Kompetensi : MKB
Jenis Kompetensi : Utama
Waktu Kuliah : 1 X 20 Menit
Pokok Bahasan : KIE Penggunaan kontrasepsi kondom pria

II. STANDAR KOMPETENSI

Mahasiswa mampu dan terampil dalam melakukan asuhan
kebidanan pada keluarga berencana khususnya pada kontrasepsi kondom
sesuai dengan standar PERMENKES 028/MENKES/PER/X/2017 tentang
izin dan penyelenggaraan praktik bidan, yaitu pada pasal 18 poin (c) yang
berbunyi bahwa bidan yang menjalankan program pemerintah berwenang
memberikan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga
berencana meliputi pelayanan kontrasepsi oral, kondom, dan suntikan.

III. KOMPETENSI DASAR

Mahasiswa mampu melakukan KIE Penggunaan kontrasepsi kondom pria
dengan benar dan tepat.

IV. INDIKATOR PENCAPAIAN KOMPETENSI

Mahasiswa dapat:
1. Menentukan alat dan instrument KIE Penggunaan kontrasepsi kondom
pria dengan lengkap dan benar.
2. Melakukan KIE Penggunaan kontrasepsi kondom pria dengan baik.
 3. Melakukan Penggunaan kontrasepsi kondom pria sesuai prosedur
dengan tepat.
4. Melakukan pendokumentasian dengan tepat dan benar.

V. TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Menentukan alat dan instrument KIE Penggunaan kontrasepsi kondom
pria dengan lengkap dan benar.
2. Melakukan KIE Penggunaan kontrasepsi kondom pria dengan baik.
3. Melakukan Penggunaan kontrasepsi kondom pria sesuai prosedur
dengan tepat.
4. Melakukan pendokumentasian dengan tepat dan benar.

VI. DESKRIPSI MATERI

1. Menentukan alat dan instrument KIE Penggunaan kontrasepsi kondom
pria dengan lengkap dan benar.
2. Melakukan KIE Penggunaan kontrasepsi kondom pria dengan baik.
3. Melakukan Penggunaan kontrasepsi kondom pria sesuai prosedur
dengan tepat.
4. Melakukan pendokumentasian dengan tepat dan benar.

VII. STRATEGI PEMBELAJARAN

1. Ceramah
2. Diskusi
3. Demonstrasi
4. The Power of Two
5. Silent Demonstration
6. Redemonstrasi
VIII. MEDIA PEMBELAJARAN
1. Phantum penis
2. Kondom
3. leaflet
 4. Jobsheet
5. Ceklist
6. Template
7. Penugasan : lampiran materi
8. Rubrik

IX. KEGIATAN PEMBELAJARAN

Langkah Estimasi
Uraian Kegiatan
Pembelajaran Waktu
Pendahuluan 1. Mempersiapkan fisik dan psikis 5 Menit
mahasiswa
2. Melakukan apersepsi dan
integrasi nilai-nilai islam
3. Menyampaikan tujuan
pembelajaran
4. Menyampaikan cakupan materi
Kegiatan Inti 1. Mereview ulang materi mengenai 10 Menit
Penggunaan kontrasepsi kondom
pria
2. Menyiapkan alat untuk
Penggunaan kontrasepsi kondom
pria
3. Mendemontrasikan langkah-
langkah Penggunaan kontrasepsi
kondom pria
4. Mahasiswa melakukan
redemonstrasi Penggunaan
kontrasepsi kondom pria
5. Mahasiswa memberikan umpan
balik terhadap redemonstrasi yang
dilakukan oleh temannya
Penutup 1. Mengevaluasi hasil pembelajaran 5 Menit
2. Merangkum hasil pembelajaran
bersama-sama
3. Memberikan tindak lanjut
pembelajaran
4. Menutup dengan salam

X. PENILAIAN
A. Jenis
Non test
 B. Bentuk
Unjuk kerja/Performance test
C. Instrument
Ceklist : Terlampir

XI. REFERENSI
Rokhanawati Dewi dan Fitria Belian. 2015. Modul Dasar Kb Dan
Kesehatan Reproduksi (Dkbkr) Untuk Mahasiswa. Universitas
‘Aisyiyah Yogyakarta: Yogyakarta.

Affandi, B, dkk. 2014. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. PT

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta

Yogyakarta, 15 Februari 2019

Dosen Pembimbing Praktikan

(Menik Sri Daryanti S.ST., M.Kes) ( Anggun Trijayanti )

 JOB SHEET
PENGGUNAAN KONTRASEPSI KONDOM PRIA
JOB/KEGIATAN
Melakukan KIE Penggunaan kontrasepsi kondom pria
UNIT
Pelayanan Keluarga Berencana
WAKTU
20 menit
OBJEKTIF PERILAKU SISWA
Mahasiswa mampu melakukan Penggunaan kontrasepsi kondom pria
ALAT DAN BAHAN
- Set Penggunaan kontrasepsi kondom pria
- leaflet
- Lembar Job Sheet
- Lembar Check list
ALAT BANTU MENGAJAR
- Job sheet
REFERENSI
Tim Prodi D-IV Kebidanan. 2018. Daftar Tilik Semester Genap Prodi D-III
Kebidanan. Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta.
METODE
Praktek
DOSEN
Menik Sri Daryanti S.ST., M.Kes
PENDAHULUAN
- Membuka pertemuan praktik klinik dengan mengucapkan salam dan
menanyakan kesiapan untuk mengikuti praktik klinik
- Menjelaskan keterkaitan materi praktik klinik yang akan diberikan dengan
materi yang pernah dijelaskan sebelumnya
- Menjelaskan tujuan pembelajaran yang akan didapatkan setelah dilakukan
Praktik klinik pada pertemuan kali ini
- Menjelaskan bahwa keterampilan ini penting dikuasai mahasiswa, agar dapat
memberikan pelayanan keluarga berencana terutama Penggunaan kontrasepsi
kondom pria
- Menjelaskan metode yang akan dilakukan mahasiswa dalam praktik klinik,
yaitu : terlebih dahulu mengadakan demonstrasi, dilanjutkan dengan re-
demonstrasi mahasiswa melakukan Alat Kontrasepsi Kondom.
 JOB SHEET
PENGGUNAAN KONTRASEPSI KONDOM PRIA

NO LANGKAH KERJA GAMBAR

1
Mengucapkan salam,
menyambut pasien,
memperkenalkan diri,
dan berjabat tangan
dengan ramah

2
Menjelaskan tujuan
KIE, meminta
persetujuan dan
kontrak waktu

3. Melakukan anamnesa,
menjelaskan tentang
kondom pria,
keuntungan dan
kerugian, masalah yang
mungkin terjadi,
menjelaskan prosedur
tindakan

4. Memberikan
kesempatan kepada
klien untuk bertanya
atau menyampaikan
pendapatnya.

5. Mengawali tindakan Basmalah

dengan lafal basmalah
dan mengakhiri
tindakan dengan lafal Hamdalah
hamdalah
6. Menyiapkan ruangan
dan menjaga privasi
pasien

7.

Mencuci tangan

8. Mempersiapkan
peralatan
1. Phantum vulva
2. Kondom

9. Memegang ujung
kondom dan sarungkan
pada ujung penis.

10. Menarik kondom sampai

pangkal penis.

11. Setelah ejakulasi,

sementara penis masih
ereksi, keluarkan penis
dalam vagina sampil
memegang pangkal
kondom, sehingga tidak
terjadi tumpahan semen.
12. Melepaskan kondom
tanpa menumpahkan
sperma atau semen.

13. Menjepit bagian kondom

yang mengandung
sperma.

14. Membuang kondom

setelah mengikatnya/
membungkusnya dengan
kertas dan masukkan ke
dalam tempat sampah

15. Mencuci tangan

dengan sabun dan ar
mengalir, keringkan
dengan handuk pribadi

16.

Melakukan
dokumentasi
pencatatan pada buku
register/catatan akseptor
 RUBRIK
PENGGUNAAN KONTRASEPSI KONDOM PRIA
NO KOMPETENSI 0 1 2 3 (Melakukan seluruh item)
1. Pengkajian Data Tidak (Melakukan 1 dari 3 item) (Melakukan 2 dari 3 item) (Melakukan seluruh item)
Subjektif dilakukan  Menanyakan identitas (Nama,  Menanyakan identitas  Menanyakan identitas
Alamat, No.RM) (Nama, Alamat, No.RM) (Nama, Alamat, No.RM)
 Menjelaskan tujuan dan  Menjelaskan tujuan dan  Menjelaskan tujuan dan
prosedur prosedur prosedur
 Membaca Basmallah dan doa Membaca Basmallah dan doa Membaca Basmallah dan doa
2. Pengkajian Data Tidak (Melakukan 1 dari 2 item) (Melakukan seluruh item)
objektif dilakukan  Melakukan wawancara (resiko  Melakukan wawancara
IMS/AIDS, alergi lateks/bahan (resiko IMS/AIDS, alergi
kondom, Kesediaan suami dan lateks/bahan kondom,
istri dalam hal pemakaian Kesediaan suami dan istri
kondom dengan tertib dalam hal pemakaian
 Memastikan rekam medis kondom dengan tertib
 Memastikan rekam medis
3. Interpretasi data Tidak (Melakukan 1 dari 2 item) (Melakukan seluruh item)
dan pengambilan dilakukan  Menentukan diagnosis  Menentukan diagnosis
keputusan klinik  Menentukan pengambilan  Menentukan pengambilan
keputusan dari diagnosa yang keputusan dari diagnosa
ditetapkan yang ditetapkan
4. Keterampilan Tidak (Melakukan 5 dari 12 item) (Melakukan 10 dari 12 item) (Melakukan 10-12 item)
Prosedur Klinik dilakukan  Menanyakan alasan motivasi  Menanyakan alasan motivasi  Menanyakan alasan
ber-KB, apabila memungkinkan ber-KB, apabila motivasi ber-KB, apabila
tanyakan apakah ia ingin memungkinkan tanyakan memungkinkan tanyakan
menjarangkan kehamilan atau apakah ia ingin apakah ia ingin
tidak ingin hamil lagi menjarangkan kehamilan menjarangkan kehamilan
 Menjelaskan prosedur tindakan atau tidak ingin hamil lagi atau tidak ingin hamil lagi
 Menyiapkan alat  Menjelaskan prosedur  Menjelaskan prosedur
 Memberikan penjelasan tindakan tindakan
 pemakaian kondom (Harus  Menyiapkan alat  Menyiapkan alat
dipakai pada saat penis ereksi)  Memberikan penjelasan  Memberikan penjelasan
 Memegang ujung kondom dan pemakaian kondom (Harus pemakaian kondom
sarungkan pada ujung penis dipakai pada saat penis (Harus dipakai pada saat
 Menarik kondom sampai ereksi) penis ereksi)
pangkal penis  Memegang ujung kondom  Memegang ujung kondom
 Setelah ejakulasi, sementara dan sarungkan pada ujung dan sarungkan pada ujung
penis masih ereksi, keluarkan penis penis
penis dalam vagina sampil  Menarik kondom sampai  Menarik kondom sampai
memegang pangkal kondom, pangkal penis pangkal penis
sehingga tidak terjadi tumpahan  Setelah ejakulasi, sementara  Setelah ejakulasi,
semen penis masih ereksi, sementara penis masih
 Melepaskan kondom tanpa keluarkan penis dalam ereksi, keluarkan penis
menumpahkan sperma atau vagina sampil memegang dalam vagina sampil
semen. pangkal kondom, sehingga memegang pangkal
 Menjepit bagian kondom yang tidak terjadi tumpahan kondom, sehingga tidak
mengandung sperma. semen terjadi tumpahan semen
 Membuang kondom setelah  Melepaskan kondom tanpa  Melepaskan kondom tanpa
mengikatnya/membungkusnya menumpahkan sperma atau menumpahkan sperma
dengan kertas dan masukkan ke semen. atau semen.
dalam tempat sampah  Menjepit bagian kondom  Menjepit bagian kondom
 Menjelaskan apa yang harus yang mengandung sperma. yang mengandung sperma.
dilakukan apabila mengetahui  Membuang kondom setelah  Membuang kondom
kondom pecah/bocor atau mengikatnya/membungkusn setelah
semen tumpah pada waktu ya dengan kertas dan mengikatnya/membungku
sanggama masukkan ke dalam tempat snya dengan kertas dan
 Menanyakan apakan klien sampah masukkan ke dalam
masih mempunyai pertanyaan  Menjelaskan apa yang harus tempat sampah
dilakukan apabila  Menjelaskan apa yang
mengetahui kondom harus dilakukan apabila
pecah/bocor atau semen mengetahui kondom
tumpah pada waktu pecah/bocor atau semen
 sanggama tumpah pada waktu
 Menanyakan apakan klien sanggama
masih mempunyai  Menanyakan apakan klien
pertanyaan masih mempunyai
pertanyaan
5. Pendidikan Tidak (Melakukan seluruh item)
kesehatan dilakukan Memberikan KIE pasca
penggunaan kondom
- Memberitahukan pada
klien untuk kembali tiap
waktu apabila ia
mempunyai masalah atau
pertanyaan.
6. Pendokumentasian Tidak (Melakukan seluruh item)
dilakukan Mendokumentasikan kegiatan
(nama, umur, waktu, tindakan
yang dilakukan, reaksi pasien)
dengan baik dan tepat
7. Perilaku Tidak (Melakukan 1 dari 6 item) (Melakukan 3 dari 6 item) (Melakukan 4-6 item)
Profesional dilakukan  Mencuci tangan  Mencuci tangan  Mencuci tangan
 Melakukan tindakan secara  Melakukan tindakan secara  Melakukan tindakan secara
sistematis sistematis sistematis
 Menjaga privasi pasien  Menjaga privasi pasien  Menjaga privasi pasien
 Melakukan informedconsent  Melakukan informed consent  Melakukan informed
kepada pasien kepada pasien consent kepada pasien
 Melakukan komunikasi dan  Melakukan komunikasi dan  Melakukan komunikasi
merespon klien dengan baik merespon klien dengan baik dan merespon klien
 Menunjukkan sikap percaya diri  Menunjukkan sikap percaya dengan baik
dan tidak gugup diri dan tidak gugup  Menunjukkan sikap
percaya diri dan tidak
gugup
 MATERI
Alat Kontrasepsi Kondom Pria

A. Pandangan Islam tentang Keluarga Berencana (KB)

Rasulullah SAW sangat menganjurkan umatnya untuk memiliki
keturunan yang banyak. Namun tentunya bukan asal banyak, tetapi
berkualitas dan sejahtera sehingga perlu adanya perencanaan dan pengaturan
terhadap jumlah anak yang dimiliki di setiap keluarga. Sehubungan dengan
hal itu Allah berfirman dalam QS. An-Nisa Ayat 9 :

َ‫ض َعافًا خَافُوا َعلَ ْي ِه ْم فَ ْليَتَّقُوا هللا‬

ِ ً‫ش الَّ ِذيْنَ لَ ْوت َ َر ُك ْوا ِم ْن خ َْل ِف ِه ْم ذُ ِريَّة‬
َ ‫َو ْليَ ْخ‬
َ ً‫َو ْليَقُولُ ْوا قَ ْوال‬
‫س ِد ْيدًا‬
Artinya : “Dan hendaklah takut kepada Allah orang-orang yang
seandainya meninggalkan dibelakang mreka anak-anak yang lemah, yang
mereka khawatir terhadap (kesejahteraan) mereka. Oleh sebab itu
hendaklah mereka bertaqwa kepada Allah dan hendaklah mereka
mengucapkan perkataan yang benar.”

Ayat diatas menjelaskan bahwa kelemahan ekonomi, kurang

stabilnya kondisi kesehatan fisik dan kelemahan intelegensi anak, akibat
kekurangan makanan yang bergizi, merupakan tanggung jawab orang tua,
maka disinilah hukum islam memberikan solusi dan kemurahan untuk
dilaksanakannya Keluarga Berencana (KB), yang mana untuk membantu
orang-orang yang tidak menyanggupi hal-hal tersebut, agar tidak berdosa
dikemudian hari, yakni apabila orang tua itu meninggalkan keturunannya,
atau menelantarkannya, akibat desakan-desakan yang menimbulkan
kekhawatirkan mereka terhadap kesejahteraannya. Oleh karena itu, bagi
orang-orang yang beriman hendaklah bertakwa kepada Allah dan selalu
berlindung dari hal-hal yang dimurkai di sisi Allah. Kita hendaknya takut
apabila meninggalkan keturunan yang lemah dan tak memiliki apa-apa,
sehingga mereka tak bisa memenuhi kebutuhan mereka sendiri.
B. Kontrasepsi Kondom Pria
1. Pengertian kontrasepsi kondom pria
Kondom merupakan selubung/sarung karet yang dapat terbuat dari berbagai
bahan di antaranya lateks (karet), plastic (vinil), atau bahan alami
(produksi hewani) yang di pasang pada penis saat berhubungan seksual
untuk mencegah ovum dan sperma bertemu. Kondom terbuat dari karet
sintetis yang tipis, berbentuk silinder, dengan muaranya berpinggir tebal,
yang bila digulung berbentuk rata atau mempunyai bentuk seperti putting
susu. Berbagai bahan telah ditambahkan pada kondom baik untuk
meningkatakan efektifitasnya (misalnya penambahan spermisida) maupun
sebagai aksesoris aktivitas seksual (Affandi, 2014).
2. Kelebihan dan kekurangan kontrasepsi kondom pria (Affandi, 2014).
a. Kelebihan
1) Efektif bila digunakan dengan benar
2) Tidak mengganggu produksi ASI
3) Tidak mengganggu kesehatan klien
4) Tidak mempunyai pengaruh sistemik
5) Murah dan dapat dibeli secara umum
6) Tidak perlu resep dokter atau pemeriksaan kesehatan khusus
7) Metode kontrasepsi sementara bila metode kontrasepsi lainnya harus
ditunda
8) Memberi dorongan kepada suami untuk ikut ber-KB
9) Dapat mencegah penularan IMS
10) Mencegah ejakulasi dini
11) Membantu mencegah terjadinya kanker serviks (mengurangi iritasi
bahan karsinogenik eksogen pada serviks)
12) Saling berinteraksi sesama pasangan
13) Mencegah imuno infertilitas
b. Kekurangan
1) Efektifitas tidak terlalu tinggi
2) Cara penggunaan sangat mempengaruhi keberhasilan kontrasepsi
 3) Agak menggunakan hubungan seksual (mengurangi sentuhan
langsung)
4) Pada beberapa orang bisa menyebabkan kesulitan untuk
mempertahankan ereksi
5) Harus selalu tersedia setiap kali berhubungan seksual
6) Beberapa orang malu untuk membeli kondom di tempat umum
7) Pembuangan kondom bekas mungkin menimbulkan masalah dalam
hal limbah
3. Indikasi dan kontraindikasi kontrasepsi kondom pria (Affandi, 2014).
a. Indikasi
1) Semua pasangan usia subur yang ingin berhubungan seksual dan
belum menginginkan kehamilan.
2) Untuk perlindungan maksimum terhadap infeksi menular seksual
(IMS).
b. Kontraindikasi
1) Apabila secara psikologis pasangan tidak dapat menerima metode
ini.
2) Malformasi penis.
3) Apabila salah satu dari pasangan alergi terhadap karet lateks.
4. Efek samping
a. Alergi terhadap lateks atau pelumas atau permisida yang dipakai atau
ada di kondom.
b. Kondom rusak atau diperkirakan bocor.
c. Kondom bocor atau dicurigai ada curahan di vagina saat berhubungan.
d. Mengurangi kenikmatan seksual (Affandi, 2014).
5. Cara penggunaan kontrasepsi kondom pria
a. Gunakan kondom setiap akan melakukan hubungan seksual.
b. Agar efek kontrasepsinya lebih baik, tambahkan spermisida ke dalam
kondom.
c. Jangan menggunakan gigi, benda tajam seperti pisau, silet, gunting
atau benda tajam lainnya pada saat membuka kemasan.
d. Pasangkan kondom saat penis sedang ereksi, pencet ujung kondom dan
tempelkan ujungnya pada glans penis dan tempatkan bagian
penampung sperma pada ujung uretra. Lepaskan gulungan karetnya
dengan jalan menggeser gulungan tersebut ke arah pangkal penis.
Pemasangan ini harus dilakukan sebelum penetrasi penis ke vagina.
e. Bila kondom tidak mempunyai tempat penampungan sperma pada
bagian ujungnya, maka saat memakai, longgarkan sedikit bagian
ujungnya agar tidak terjadi robekan pada saat ejakulasi.
f. Kondom dilepas sebelum penis melembek.
g. Pegang bagian pangkal kondom sebelum mencabut penis sehingga
kondom tidak terlepas pada saat penis dicabut dan lepaskan kondom
diluar vagina agar tidak terjadi tumpahan cairan sperma di sekitar
vagina.
h. Gunakan kondom hanya untuk satu kali pakai.
i. Buang kondom bekas pakai pada tempat yang aman.
j. Sediakan kondom dalam jumlah cukup di rumah dan jangan disimpan
ditempat yang panas harena hal ini dapat menyebabkan kondom
menjadi rusak atau robek saat digunakan.
k. Jangan gunakan kondom apabila kemasannya robek atau kondom
tampak rapuh atau kusut.
l. Jangan gunakan minyak goreng, minyak mineral, atau pelumas dari
bahan petrolatum karena akan segera merusak kondom (Affandi,
2014).
 DAFTAR PUSTAKA

Rokhanawati Dewi dan Fitria Belian. 2018. Modul Dasar Kb Dan Kesehatan
Reproduksi (Dkbkr) Untuk Mahasiswa. Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta:
Yogyakarta.
Affandi, B, dkk. 2014. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta

1 Nomor station
2 Judul station
3 Waktu yang dibutuhkan :
4 Tujuan station
5 Kompetensi
6 Kategori
7 Instruksi peserta ujian
8 Instruksi penguji
TEMPLATE
PENGGUNAAN KONDOM PRIA
Asuhan keluarga berencana kontrasepsi kondom pria
10 menit
Tingkat kemampuan Psikomotor mampu melakukan
penggunaan kontrasepsi kondom pria dengan tepat
a. Pengkajian data subjektif
b. Pengkajian data objektif
c. Interpretasi data dan pengambilan keputusan
klinik
d. Keterampilan prosedur klinik
e. Pendidikan kesehatan
f. Pendokumentasian
g. Perilaku professional
Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana
Skenario Klinik:
Seorang ibu dan usia 30 tahun P1A0Ah1 datang ke
Klinik anda untuk menggunakan kontrasepsi
kondom. Sebelumnya ibu dan suami sudah dilakukan
anamnesa, sudah menandatangani informed consent
untuk penggunaan kontrasepsi kondom pria.
a. Melakukan KIE penggunaan kontrasepsi kondom
pria
b. Melakukan perilaku profesional dengan kasus di
atas
: Skenario Klinik:
Seorang ibu dan usia 30 tahun P1A0Ah1 datang ke
Klinik anda untuk menggunakan kontrasepsi
kondom. Sebelumnya ibu dan suami sudah dilakukan
anamnesa, sudah menandatangani informed consent
untuk penggunaan kontrasepsi kondom pria.
Instruksi Umum :
Kerjakan perasat sesuai dengan check list
Instruksi Khusus :
1. Pastikan identitas peserta ujian pada kartu ujian
sesuai
2. Berikan penilaian sebagai berikut
a. Nilai 2 apabila dilakukan dengan benar
b. Nilai 1 apabila dilakukan dengan benar tetapi
belum tepat dan tidak berurutan
c. Nilai 0 apabila tidak dilakukan

9 Instruksi pasien standar
10 Tata letak/ Station
3. Hindarilah interupsi dan atau tindakan selain
daripada yang diminta pada instruksi penguji
4. Berikan informasi atau hasil yang dibutuhkan
secara lisan/tulisan hanya apabila peserta ujian
telah melakukan dan/atau mengusulkan jenis
pemeriksaan yang dimaksud (perhatikan
instruksi khusus)
5. Taatilah peraturan serta etika penguji serta
menjalankan tugas sebagai penguji
1. Pasien datang mengatakan ingin menggunakan
kontrasepsi kondom pria
2. Pasien mendapatkan KIE
3. Pasien sudah memutuskan ingin menggunakan
kontrasepsi kondom pria
4. Informed consent penggunakan kontrasepsi
kondom pria.
Lab Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta

Bed

Pintu Masuk

11 Kebutuhan Laboran

12 Kebutuhan Phantum a. Phantum penis

13 Kebutuhan 1 Set Alat a. Keterangan

Kondom Warna
Biru : Tempat konseling
14 Penulis ANGGUN TRIJAYANTI
Pink : Tempat penyimpanan alat yang
15 Referensi Rokhanawati Dewi dan Fitria Belian. 2015. Modul
Dasarakan
Kbdigunakan
Dan Kesehatan Reproduksi (Dkbkr)
Untuk Mahasiswa. Universitas ‘Aisyiyah
Merah : Tempat pemberian imunisasi
Yogyakarta: Yogyakarta.
Coklat : Kursi Penguji

Kuning : Tempat mencuci tangan / wastafel

Hijau : Tempat Sampah Kering

Orange : Tempat Sampah Basah

 LEMBAR CHEKLIST
KIE PENGGUNAAN KONTRASEPSI KONDOM PRIA
NAMA
NIM
HARI/TANGGAL
TANDA TANGAN

Petunjuk pengisian daftar tilik:

Beri tanda cek (√) pada kolom yang sesuai
dengan situasi pengamatan, yaitu:
Nilai 0 : Apabila tidak disediakan, prosedur
tidak dikerjakan.
Nilai 1 : Apabila prosedur kerja dikerjakan tetapi tidak
sempurna, alat tidak dapat dimanfaatkan
Nilai 2 : Apabila prosedur kerja dikerjakan sempurna.

No Tingkah Laku Yang Diamati Nilai

A SIKAP DAN PERILAKU 0 1 2
1 a.Mengucapkan salam, membaca lafal basmallah dan
memperkenalkan diri pada
pasien atau keluarga.
b. Membaca catatan medis dan memastikan identitas
pasien (nama, tanggal lahir,
atau no rekam medis)
c.Menjelaskan tujuan pemeriksaan, meminta persetujuan,
dan kontrak waktu
d.Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya
dan memberikan
perhatian terhadap setiap pertanyaan pasien atau keluarga
e. Merespon reaksi pasien dengan tepat dan komunikasi
dengan aktif
f. Melaksanakan seluruh tindakan dengan sopan sesuai
dengan kondisi pasien
Nilai 0 jika tdk melakukan sama sekali atau tidak
melakukan poin b secara tepat Nilai 1 jika
melakukan 1-3
Nilai 2 jika melakukan 4-6
B CONTENT/ISI
2 Menanyakan tentang motivasi ber-KB, apabila
memungkinkan tanyakan apakah ia ingin
menjarangkan kehamilan atau tidak ingin hamil lagi.
3 Melakukan wawancara, apabila memungkinkan tanyakan
tentang:
a. Risiko IMS/AIDS
b. Alergi lateks (bahan kondom)
c. Kelainan medis yang merupakan kontraindikasi
absolut untuk kehamilan.
d. Kesediaan suami dan istri dalam hal pemakaian
kondom dengan tertib.
4 Menanyakan tentang apa yang sudah diketahui klien
tentang kondom, dan apabila ada hal-hal yang belum
betul, berikan penjelasan dengan baik.
5 Memberikan penjelasan secara singkat mengenai
topik-topik berikut (sekiranya klien belum
memahaminya dengan benar) :
Daya guna kondom cukup tinggi bila dipakai dengan
betul, tetapi kegagalan akan tinggi bila tidak dipakai
dengan baik.
6 Mencegah kehamilan, dengan mencegah sperma
masuk ke dalam vagina dan uterus.
7 Keuntungan : cukup efektif bila dipakai dengan baik
pada setiap sanggama, efek samping sedikit, muda
dipakai, membuat suami berpartisipasi dalam keluarga
berencana, mencegah IMS, merupakan cara sementara
sebelum memakai metode kontrasepsi yang lain.
8 Kerugian : kegagalan tinggi bila pemakaian tidak
betul, dapat mempengaruhi kenikmatan sanggama,
harus mempunyai persediaan kondom setiap saat,
setiap sanggama memakai kondom baru, suami
mungkin malu memakainya, masalah
pembuangannya.
9 Masalah yang mungkin timbul : bocor, iritasi
penis, mempengaruhi kenikmatan seksual.
10 Memberikan kesempatan kepada klien untuk
bertanya atau menyampaikan pendapatnya.
11 Memberikan kondom kepada klien.
 Memberikan penjelasan pemakaian kondom :
12 Harus dipakai pada saat penis ereksi, sebelum
dimasukkan ke dalam vagina atau lubang lain, dan
sebelum ejakulasi.
13 Setiap kondom hanya dipakai satu kali kemudian
dibuang (gunakan kondom baru untuk setiap
sanggama).
14 Jangan menyimpan kondom ditempat yang panas/
tertekan seperti misalnya : dompet (lateks akan
lembek dan mudah pecah / bocor saat dipakai
sanggama).
15 Jangan memakai minyak goreng, baby oil / vaseline
untuk melicinkan kondom, karena hal ini akan
menyebabkan lateks lembek dan dapat pecah/ bocor
waktu sanggama. Air ludah, cairan vagina, atau
spermisida dapat dipakai sebagai pelicin.
16 Tanggal yang tertera pada bungkus kondom adalah
tanggal pembuatannya, bila dismpan dengan baik,
akan tahan selama 5 tahun.
17 Apabila mempunyai lebih dari satu pasangan
seksual, pakailah kondom untuk mengurangi risiko
IMS/AIDS, walaupun klien sudah memakai salah
satu cara kontrasepsi yang lain.
18 Kondom dapat diperoleh gratis dari Pos Kesehatan,
Pos Keluarga Berencana, petugas lapangan
Keluarga Berencana dan Klinik Keluarga Berencana
dan dapat pula di beli di apotek / toko-toko obat.
Memperlihatkan pemakaian dengan menggunakan model :
19 Memegang ujung kondom dan sarungkan pada ujung
penis.
20 Menarik kondom sampai pangkal penis.
21 Setelah ejakulasi, sementara penis masih ereksi,
keluarkan penis dalam vagina sampil memegang
pangkal kondom, sehingga tidak terjadi tumpahan
semen.
22 Melepaskan kondom tanpa menumpahkan sperma atau
semen.
23 Menjepit bagian kondom yang mengandung sperma.
24 Membuang kondom setelah
mengikatnya/membungkusnya dengan kertas dan
masukkan ke dalam tempat sampah.
 25 Menjelaskan apa yang harus dilakukan apabila
mengetahui kondom pecah/bocor atau semen tumpah
pada waktu sanggama :

a. Segera ganti dengan kondom baru.

b. Pakai spermisida bersama kondom
c. Segera ke Pos KB / Klinik KB terdekat, untuk
mendapatkan kontrasepsi darurat.
26 Meminta klien mengulangi instruksi sambil
menanyakan adalah hal-hal belum dimengerti.
27 Menanyakan apakan klien masih mempunyai pertanyaan.
28 Memberitahukan pada klien untuk kembali tiap
waktu apabila ia mempunyai masalah atau
pertanyaan.
29 Mengucapkan terima kasih dan minta klien kembali lagi.
30 Melakukan pencatatan pada buku register/catatan
akseptor.
C TEKNIK
31 Bekerja secara sistematis, efektif dan efisien
32 Mengadakan kontak mata dan empati
33 Memperhatikan prinsip pencegahan infeksi
Total

Penilaian :
Niali = Skor perolehan X 100%
Skor maksimal (66)

Yogyakarta, 20……
Penguji

(..………………………………….……)