Nama : Indriyanto NIM: Tanggal: 21-05-2019

2018131006

A. PENGKAJIAN
INDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M Umur : 76 tahun P
Agama : Islam Pendidikan :-
Status : Kawin Pekerjaan : IRT
Tgl masuk : 21-05-2019 No reg : 389XXX
Alamat : Popongan

INDENTITAS PENGGUNG JAWAB

Nama : Bp. K Umur : 78 L
Pendidikan :- Pekerjaan : Swasta
Hubungan : Suami
dgn klien
Alamat : Popongan

1 Keluhan utama
Sesak nafas

2 Alasan masuk ICU/ICVCU/HCU

Karena pasien datang dengan keluhan sesak nafas, irama jantung tidak teratur, mempunyai
riwayat penyakit jantung, serta Tekanan darah pasien tinggi ( Hipertensi )
3 Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kab Karanganyar dengan keluhan sesak nafas, perut senep

Program Profesi Ners Universitas Sahid Surakarta

 1 tahun yang lalu ada riwayat sesak,
TD : 160/90 mmHg
SpO2 : 96 %
N : 72x/menit
S : 36,5’C
RR : 26x/menit

dengan terapi :
 Inf RL 20 Tpm
 Inj ketorolac 1ml/12jm
 Inj Lansoprazole 30mg/12jm
 Amiodarone 200mg (1x1)

b. Riwayat Kesehatan dahulu

Pasien mengatakan dahulu pernah punya riwayat sesek nafas
c. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan tidak punya penyakit keluarga keturunan seperti yang dialami oleh
klien sekarang
4 Primary Survey
a. Airway : ada peningkatan sputum.
b. Breathing : sesak nafas
c. Circulation:
TD : 170/105 mmHg
SpO2 : 92 %
N : 75x/menit
S : 36,’C
RR : 21x/menit

d. Disability : GCS : E 4, M 6, V 5 total 15

e. Exposure : tidak terdapat luka
5 Secondary Survey

Program Profesi Ners Universitas Sahid Surakarta

 a. Kepala
Kepala bersih, rambut klien pendek, warna hitam bercampur uban,
pertumbuhan merata, dikulit kepala tidak terdapat luka dan lesi.

b. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, pupil isokor, konjungtiva ananemis dan sclera
anikhterik fungsi penglihatan baik dan tanpa menggunakan alat bantu
penglihatan (kaca mata)

c. Hidung
Simetris, tidak ada polip hidung, fungsi pernafasan kurang baik, terjadi sesak
nafas, tampak tumpukan sekret dan terdapat masalah dalam pola nafas,
frekuensi pernafasan 21x/menit

d. Telinga
Letak simetris, tidak ada serumen, dapat berfungsi dengan baik dan tidak
menggunakan alat bantu pendengaran
e. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada peningkatan Jugularis
Vena Perifer dan teraba nadi karotis 87x/menit

f. Dada
 Paru
Inspeksi : didapat kan hasil permukaan dada simetris, permukaan
dada kiri/sinistra sama dengan permukaan dada kanan/dextra,
Pernafasan frekuensi 21x/menit
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler dan terdengar suara nafas
tambahan seperti wheezing (suara abnormalitas pada paru seperti
adanya penumpukan udara), ronkhi (mengi), dan krekels
(penumpukan cairan pada pleura)
Perkusi : suara paru sonor

Program Profesi Ners Universitas Sahid Surakarta

 Palpasi : didapatkan hasil fokal fremitus kiri/sinistra sama dengan
kanan/dextra, fokal resonan kiri/sinistra sama dengan kanan/dextra.
 Jantung

Inspeksi : terlihat ictus cordis berdenyut halus di intercosta 6,

Auskultasi : jantung terdengar bunyi jantung suara 1 (lub) tunggal dan bunyi
jantung suara 2 (dub) tunggal dan tidak terdengan mur-mur pada semua
lapang dada sebelah kiri

Perkusi : jantung didapatkan batas jantung jelas, kesan tidak ada pembesaran
jantung

Palpasi : didapatkan data teraba ictus cordis di intercosta ke 4-5-6 sebelah

kiri

 Abdomen
Inspeksi : didapatkan hasil permukaan abdomen simetris kanan dan kiri,
tidak ada ascites
Auskultasi : didapatkan bising usus kurang lebih 8x / menit
Perkusi : keempat kuadran abdomen didapatkan suara tympani
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada semua lapang abdomen terutama sekitar
luka operasi yaitu di kuadran abdomen sebelah bawah, tidak teraba lien dan
hepar

g. Genetalia
Tidak terdapat kelainan pada genetalia klien

Program Profesi Ners Universitas Sahid Surakarta

 h. Ekstremitas

a) Ekstremitas atas
Fungsi ekstremitas atas normal dan dapat berfungsi dengan baik namun
kekuatan otot melemah dan tidak menggunakan alat bantu dan
ekstremitas sebelah kiri terpasang Infus RL 20 tetes/menit keadaan infus
baik tidak terdapat oedem pada area yang terpasang infus dan tidak ada
nyeri pada lengan, infus terpasang hari ke 1.
b) Ekstremitas bawah
Ekstremitas bawah tidak terdapat kelainan dan dapat berfungsi
dengan baik hanya saja klien tidak mau banyak bergerak karena terasa
sesak saat melakukan aktivitas

6 Tertiery Survey
a. Penunjang
( 21-05-2019)

No Jenis Hasil Nilai Keterangan

Pemeriksaan Normal
1 Tes Darah Kimia
Lengkap
 GINJAL  7-150  Normal
1,27
 2. Ureum  10-50  Normal
:36

( 22-05-2019)
No Jenis Hasil Nilai Keterangan
Pemeriksaan Normal
1 Tes Darah Hematologi :
Lengkap
 Hemoglobin  11,6-  Normal
: 16,1
14,1
 Hematokrit  35-  Normal
: 47
42,1

Program Profesi Ners Universitas Sahid Surakarta

  Lekosit  4,4-  Tinggi
: 11,3
12,11
 Trombosit :  149-  Normal
246 409
 Eritrosit  4,1-  Normal
: 4,51 5,1
 MPV  6,5-  Normal
8,2 12,00
 PDW  9,0-  Normal
: 16,0 17,00

Index

 MCV
:  82,0-  Tinggi
93,4 92,0
 MCH
:  28-  Normal
31,3 33
 MCHC
:  Normal
33,5  32,0-
37,0
Hitung jenis

 Neutrofil%
:  50,0-  Normal
62,7,1 70,0
 Limfosit%
:  25,0-  Normal
30,7 40,0
 Monosit%
: 6,1  3,0-  Normal
 Eosinofil% 9,0
:  0,5-  Rendah
0,3 5,0
 Basofil%
: 0,2  0,0-  Normal
 Neutrofil# 1.0
4,89  Normal.
 Limfosit# :  2,00-
1,31 7,00  Normal
 Monosit# :  1,25-
0,19 4,0  Rendah

Program Profesi Ners Universitas Sahid Surakarta

  Eosinofil#
0,20  0,30-  Normal
 Basofi# 1,00
:0,01  0,02-  Normal
 RDW : 0,50
13,4  11-  Normal
 RDW – SD 16
: 52,7  Normal

Kimia

 GDS
:  Normal
91  70-
150 

b. Data terapi
O2 4Lpm
Terapi Injeksi
 Ketorolac 1ml/12jam
 Lansoprazole 30mg/12jam
 Hidrocorison 50mg/8jam
 Furosemide 2ml/12jam
 Levofloxacim 100ml/12jam
Terapi Oral
 Spironolauton 1x1
 Digoxin 2x1
 Revamipid 3x1
 Antasid sirup 3x1
 Amiodaron 1x1
 Alprazolam 1x1 (malam)
 Lisinopril 1x1 (pagi)
 Adolatoros 1x1 (malam)

Program Profesi Ners Universitas Sahid Surakarta

B. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds : pasien mengatakan sesak, Keletihan otot Ketidakefektifan pola
perut senep ±1th yang lalu, pernapasan napas
sesak tidak berkurang dengan
istirahat
Do : pasien tampak lemas, kes
cukup, terpasang O2 4Lpm
TD : 170/105 mmHg
SpO2 : 92 %
N : 75x/menit
S : 36,’C
RR : 21x/menit

2 Ds : pasien mengatakan perut Cedera biologis ( iritasi Nyeri akut

sakit, kalau dibawa duduk atau lambung)
bergerak tidak bisa, pasien
juga mengatakan tangan dan
kaki susah untuk digerakan
P : ketika pasien ingin
melakukan gerakan seperti
duduk atau berpindah posisi
saat bedrest
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : pada bagian perut
S:7
T : terus-menerus jika
melakukan gerakan
Do : pasien tampak cemas,
menahan rasa sakit, dan
terlihat memegang bantal
Do : pasien tampak berbaring
di Bed, ektremitas atas tampak
gemetar saat di gerakan,

Program Profesi Ners Universitas Sahid Surakarta

 lengan kiri terpasang infus RL
20 Tpm

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan
2. Nyeri akut berhungan dengan cedera biologis ( iritasi lambung )

D. RENCANA KEPERAWATAN
NO HARI TUJUAN INTERVENSI TTD
DX TANGGAL
1 Selasa, 21- Setelah dilakukan 1. Observasi pola batuk dan Indri
05-2019 tindakan keperawatan karakter sekret.
2. Kaji frekuensi kedalaman
selama 3x8 jam di
pernafasan dan ekspansi dada.
harapkan pola napas Catat upaya pernafasan
menjadi efektif, dengan termasuk penggunaan otot
bantu pernafasan / pelebaran
kriteria hasil :
nasal.
- Memiliki frekuensi 3. Monitor suara nafas dan
pernapasan dalam pergerakan ada secara teratur
batas normal 4. Tinggikan kepala dan bantu
dibandingkan nilai mengubah posisi.
dasar 5. Ajarkan pasien dalam nafas
- Mengekspresikan dan latihan batuk.
redanya pearsaan 6. Kolaborasi dengan tim medis
sesak napas dalam pemberian terapi
- Menyebutkan factor oksigen
penyebab , berikut
cara mencegah dan
mengatasi
- Pola nafas efektif
- Bunyi nafas normal
atau bersih

Program Profesi Ners Universitas Sahid Surakarta

 - TTV dalam batas
normal
- Batuk berkurang
- Ekspansi paru
mengembang

2
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 1. Observasi ketidaknyamanan
selama 3x24 diharapkan non verbal.
nyeri pada perut pasien 2. Lakukan pengkajian nyeri
dapat berkurang sampai secara menyeluruh meliputi
lokasi, durasi, kualitas,
hilang, dengan kriteria
keparahan nyeri dan faktor
hasil : pencetus nyeri. Indri
- Melaporkan nyeri 3. Kendalikan faktor
berkurang atau lingkungan yang dapat
hilang mempengaruhi respon pasien
- Mengetahui faktor terhadap ketidaknyamanan
penyebab nyeri misal suhu, lingkungan,
- Mengetahui 4. ajarkan untuk teknik
permulaan terjadinya nonfarmakologi misal
nyeri relaksasi ( nafas dalam)
- Frekuensi nyeri 5. Kolaborasi : pemberian
berkurang Analgetik sesuai indikasi
- Lamanya nyeri
berlangsung

E. IMPLEMENTASI
NO HARI TINDAKAN RESPON / HASIL TTD
DX TANGGAL
1 Selasa, 21- 1. Mengobservasi pola S : pasien mengatakan batuk Indri
05-2019 batuk dan karakter masih
sekret.
O : pasien tampak lemas

1 2. Mengkaji pola nafas S : pasien mengatakan masih Indri

sesak, susah untuk bicara
O : pasien tampak terpasang O2

Program Profesi Ners Universitas Sahid Surakarta

 4Lpm
RR : 28x/menit

2 O : pasien mengatakan perut

3. Mengobservasi nyeri sakit, kalau dibawa duduk atau Indri
bergerak tidak bisa, pasien juga
mengatakan tangan dan kaki
susah untuk digerakan
P : ketika pasien ingin
melakukan gerakan seperti
duduk atau berpindah posisi
saat bedrest
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : pada bagian perut
S:7
T : terus-menerus jika
melakukan gerakan

O : pasien tampak cemas,

menahan rasa sakit, dan terlihat
memegang bantal

S : pasien mengatakan bersedia

diberikan terapi obat
2 4. Melakukan Indri
O : pasien tampak menahan saat
Kolaborasi di berikan injeksi
pemberian Analgetik
sesuai indikasi

1 Rabu , 22-
S : pasien mengatakan mau
05-2019 1. Meninggikan kepala untuk di atur posisinya Indri
serta bantu mengubah O : kepala pasien tampak
posisi pasien ditinggikan dengan bantal

S : pasien mengatakan masih

2. Ajarkan pasien Indri
sesak, nyeri perut berkurang

Program Profesi Ners Universitas Sahid Surakarta

 1,2 relaksasi nafas dalam dengan skala 6
O : pasien tampak melakukan
tekhnik nafas dalam

S : pasien mengatakan ruangan

2 3. Mengatur suhu terlalu dingin Indri
ruangan pasien O : pasien tampak menggunkan
selimut

1. Mengobservasi pola S : pasien mengatakan sesak

1 Kamis , 23- nafas sudah berkurang Indri
nafas
O : oksigen masih terpasang,
05-2019
RR 23x/menit

1 2. Mengajarkan tekhnik S : pasien mengatakan bersedia

batuk efektif untuk diajarkan cara batuk
efektif
O : pasien tampak melakukan Indri
batuk efektif dengan cara di
bimbing
2
3. Mengkaji skala nyeri O : pasien mengatakan nyeri
perut sudah berkurang
Indri
P : ketika pasien ingin
melakukan gerakan seperti
duduk atau berpindah posisi
saat bedrest
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : pada bagian perut
S:3
T : kadang-kadang

S : pasien tampak rileks

2
4. Melakukan S : pasien mengatakan bersedia
Indri
kolaborasi dalam diberikan terapi obat
O : pasien tampak rileks saat di

Program Profesi Ners Universitas Sahid Surakarta

 pemberian analgetik berikan injeksi

F. EVALUASI
NO HARI EVALUASI RESPON / HASIL TTD
DX TANGGAL
1 Kamis , 23- S : pasien mengatakan S : pasien mengatakan sesek Indri
05-2019 sesek sudah berkurang, sudah berkurang, pasien
pasien mengatakan sudah mengatakan sudah bisa
bisa melakukan batuk melakukan batuk efektif.
efektif. O : pasien tampak tenang, masih
O : pasien tampak tenang, terpasang oksigen
masih terpasang oksigen TD : 170/105 mmHg
TD : 170/105 mmHg SpO2 : 96 %
SpO2 : 96 % N : 84x/menit
N : 84x/menit S : 36,’C
S : 36,’C RR : 20x/menit
RR : 20x/menit
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi pola
nafas
- Anjurkan batuk
efektif
- Ajarkan latihan
lepas o2 bila
sudah tidak sesak
- Pemberian terapi
o2

Program Profesi Ners Universitas Sahid Surakarta

 2 Kamis , 23- S : pasien mengatakan S : pasien mengatakan nyeri
05-2019 nyeri perut sudah perut sudah berkurang, pasien Indri
berkurang, pasien mengatakan sudah bisa
mengatakan sudah bisa melakukan tekhnik napas dalam,
melakukan tekhnik napas pasien mengatakan sudah mulai
dalam, pasien mengatakan latihan duduk
sudah mulai latihan duduk P : ketika pasien ingin
melakukan gerakan seperti
P : ketika pasien ingin
duduk atau berpindah posisi
melakukan gerakan
saat bedrest
seperti duduk atau
Q : seperti di tusuk-tusuk
berpindah posisi saat
R : pada bagian perut
bedrest
S:3
Q : seperti di tusuk-tusuk
T : kadang-kadang
R : pada bagian perut
S:3
T : kadang-kadang O : Pasien tampak berbaring di
bed, pasien tampak tenang.
O : Pasien tampak
berbaring di bed, pasien
tampak tenang.
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi skala
nyeri
- Berikan
lingkungan tenang
bagi pasien
- Ajarkan tekhnik
relaksasi
- Kolaborasi
dengan dokter

Program Profesi Ners Universitas Sahid Surakarta

 dalam pemberian
terapi analgetik

Program Profesi Ners Universitas Sahid Surakarta