Stomatitis Uremik pada Tiga Pasien DIsertai Ulasan dari Literatur

Abstrak
Stomatitis uremik merupakan penyakit langka yang menyerang mukosa mulut, yang
disebabkan oleh gagal ginjal baik akut maupun kronis. Berdasarkan etiopatogenesis, menunjukkan
bahwa hal tersebut berkaitan dengan terdapatnya kadar ammonia yang tinggi dalam saliva.
Beberapa manifestasi klinisnya yaitu adanya ulseratif, non-ulcerous pseudo membranous,
hyperkeratosit, dan stomatitis uremik hemoragik. Sejak stomatitis uremik dikaitkan dengan
peningkatan kadar urea dalam darah, kemungkinan hal tersebut dijadikan sebagai indikator klinis
gagal ginjal tingkat lanjut. Meskipun jarang terjadi, stomatitis uremik seharusnya tetap
dimasukkan sebagai diagnosis banding berbagai lesi mukosa mulut pada pasien dengan riawayat
gagal ginjal kronis. Laporan ini menggambarkan tiga kasus dengan stomatitis uremik pada pasien
lanjut usia dengan gagal ginjal kronis.

Pendahuluan
Stomatitis uremik merupakan penyakit langka yang disebabkan oleh gagal ginjal baik akut
maupun kronis yang mempengaruhi mukosa mulut. Etiopatogenesis dari stomatitis uremik sampai
saat ini belum diketahui, meskipun demikian stomatitis uremik dikaitkan dengan tingginya kadar
amonia dalam saliva pada pasien gagal ginjal. Telah dihipotesiskan bahwa tingginya kadar urea
dalam saliva dihidrolisis menjadi ammonia oleh urease, yang merupakan suatu enzum aktif di
mukosa mulut. Urease terdeteksi terutama pada kalkulus dan biofilm gigi, yang menjekaskan
kemunculan lesi pada daerah mukosa berkaitan dengan gigi. Tingginya kadar ammonia dalam
saliva juga menjadi salah satu faktor terjadinya ruam kimia dan perkembangan lesi pada mukosa
mulut.
Prevalensi dari stomatitik uremik cukup rendah, dan penyakit ini tidak bermanifestasi pada
semua pasien gagal ginjal. Kondisi tersebut berkaitan dengan tingginya kadar urea dalam darah
lebih dari 300 mg/mL, dan hal tersebut dapat dijadikan sebagai indikator klinis penyakit gagal
ginjal tingkat lanjut. Tetapi faktor lain yang juga terlibat dalam munculnya stomatitis uremik yaitu
kebersihan mulut yang buruk, kelainan inflamasi gingiva, karies, serta kebiasaan merokok.
Menariknya, salah satu penelitian telah membahas kemungkinan adanya hubungan antara
stomatitis uremik dan diathesis hemorrhagic, suatu keadaan berkaitan dengan uremia, yang mana
dianggap terlibat dalam viabilitas jaringan yang buruk, mendukung perkembangan dari lesi
ulseratif pada mukosa mulut.
Secara klinis, stomatitis uremik dapat menjadi beberapa manifestasi. Kondisi yang paling
sering terjadi ditandai dengan adanya nyeri dari lesi erosif atau ulseratif yang ditutupi oleh lapisan
pseudomembrane kuning keputihan. Lesi tersebut biasnya ditemukan pada mukosa bukal, gingiva,
bibir, palatum, komisura bibir, maupun lidah. Empat manifestasi klinis dari stomatitis uremik
yaitu, ulseratif, non ulserasi pseudomembranous, hyperkeratosis, dan perdarahan. Bentuk dari lesi
ini dapat menyerupai lesi lainnya pada mukosa mulut, baik yang berkaitan dengan infeksi atau
autoimun. Beberapa lesi oral yang dapat dijadikan diagnosis banding dari stomatitis uremik seperti
leukoplakia, lichen planus, dan kandidiasis hiperplastik.
Yang terpenting, stomatitis uremik dapat dikaitkan dengan xerostomia, dysgeusia, sensasi
terbakar. Ketidaknyamanan akibat dari kelainan ini dapat mengganggu aktivitas makan, sampai
makanan cair pun sulit untuk dikonsumsi.
Laporan ini menjekaskan tiga kasus stomatitis uremik pada pasien lanjut usia dengan gagal
ginjal kronis.

Presentasi Kasus
Kasus 1

Seorang wanita kaukasia berusia 78 tahun terlihat mencari pertolongan di Stomatology

Unit, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (SU-HCPA), Porto Alegre, RS, Brazil, dengan keluhan
lesi yang menyakitkan pada mukosa mulut. Rekam medis menunjukkan adanya hipertiroidisme,
hipertiroidisme, hipertensi arteri sistemik dan hidrohefrosis. Nefrectomi radikal kanan telah
dilakukan 20 tahun sebelumnya, akibat dari onkositoma. Tiga tahun sebelum kunjungan pertama
pasien didiagnosis gagal ginjal kronis stadium akhir dan menerima hemodialisis. Tes serum
menunjukkan kadar urea tinggi (67 mg/Ml) dan keratinin (4,09 mg/dL). Berdasarkan pengamatan
ekstraoral terdapat ulserasi hemoragik yang nyeri dan luas dengan sebagian ditutupi kerak pada
daerah vermilion bibir bawah dan komisura bibir kanan (Gambar 1). Tidak terdapat lesi intraoral.
Berdasarkan pemeriksaan fisik dan hasil serum dari kadar uremia dan kreatinin ditetapkan
siagnosis yaitu stomatitis uremik. Perawatab simptomatik dilakukan berupa pemberian obat kumur
klorheksidin 0,12% dan manajemen kesehatan terhadap penyakit gagal ginjalnya. Perbaika lesi
terlihat ketika fungsi ginjal dibangun kembali.
Kasus 2
Seorang wanita kaukasia berusia 82 tahun didiagnosis dengan gagal ginjal kronis yang tiga
tahun sebelumnya dirujuk ke SU-HCPA dengan catatan gagal ginjal kongestif, emboli, dan
thrombosis anggota badan bawah. Kadar yang tinggi pada urea (61 mg/Ml) dan kreatinin (4,02
mg/dL). Berdasarkan pengamatan ekstraoral menunjukkan ulserasi pada komisura bibir. Inspeksi
intraoral menunjukkan lesi plak putih yang menempel pada mukosa bibir bawah, dorsum lidah,
dan mukosa bukal bilateral (Gambar 2). Hipotesis diagnosis awal termasuk ke dalam kelainan
autoimun atau infeksi, dan dilakukan insisi pada lesi pada mukosa bibir bawah untuk dibiopsi.
Temuan anatomopatologis mengindikasikan lesi ulseratif dengan proses inflamasi yang tidak
spesifik (Gambar 3). Temuan klinis, tes serum, dan pemeriksaan histopatologi menunjukkan
bawah stomatitis uremik sebagai diagnosis akhie. Pengobatan simptomatik yang dilakukan berupa
obat kumur klorheksidin 0,12% dan follow up kesehatan untuk menstabilkan gagal ginjalnya. Lesi
hilang sepenuhnya saat fungsi ginjal stabil.

Kasus 3
Seorang pria kaukasia dengan dengan catatan iskemik penyakit jantung dan hipertensi
arteri sistemik diterima di rumah sakit dengan keluhan abses perut. Selama perawatan rawat inap,
ketika dilakukan pemeriksaan oleh staf SU-HCPA, pasien mengeluhkan lesi yang terasa nyeri pada
mukosa mulutnya. Pasien memiliki penyakit gagal ginjak kronis, dan tes menunjukkan kadar urea
yang tinggi (99 mg/mL) dan konsentrasi kreatinin yang normal (1,29 mg/dL). Pemeriksaan
intraoral menunjukkan lesi ulseratif yang ditutupi dengan pseudomembran pada palatum dan
mukosa gingiva pada keseluruhan gigi anterior atas, juga pada frenulum lingualis, permukaan
ventral lidah, dan daerah sublingual (Gambar 4 dan 5). Diagnosis awal yaitu stomatitis uremik,
dengan pengobatan simptomatik berupa onat kumur klorheksidin 0,12%, topical anestesi sebelum
makan untuk memudahkan makan. Stabilisasi kondisi klinis pasien menyebabkan hilagnya lesi.

Pembahasan
Berdasarkan beberapa kasus diatas kondisi oral berkaitan dengan tingginya kadar urea
dalam saliva pada pasien gagal ginjal kronis ternyata prevalensinya rendah, penyakit ini bisa
diobservasi pada pasien yang mengalami peningjatan kadar urea dalam darah. Tetapi selain
stomatitis uremik perubahan oral lainnya juga telah dijelaskan pada pasien-pasien tersebut.
Menurut Oyetola dkk, prevalensi lesi oral pada pasien dengan gagal ginjal kronis adalah
97%. Lesi abnormal yang ditemukan dapat berupa pigmentasi pada bibir, halitosis uremik,
periodontitis, kandidiasis, sensasi terbakar pada mulut, dan ulserasi. Ulserasi oral terjadi pada
pasien dengan laju filtrasi glomerulus dibawah 57,6 mL/menit per 1,73 m2 luas permukaan. Penulis
menyarankan agar kehadiran lesi oral pada pasien gagal ginjal kronis kemungkinan merupakan
prediktor tingkat keparahan kelainan ginjal.
Selain itu, hiperparatiroidisme mengiduksi generasi lesi intraoseus yang menyerupai
central giant cell tumor, selain mempengaruhi pembentukan tulang normal (ginjal osteodistrofi).
Jika kelainan ginjal dimulai pada masa anak-anak, dapat ditemukan erupsi gigi yang tertunda.
Kemungkinanan terjadinya ketidaknormalan proses remodelling tulang pasca pencabutan gigi.
Adanya kalkulus, abrasi gigi, prevalensi karies rendah, hipoplasie enamel juga telah dijelaskan.
Chung dkk, menunjukkan bahwa pasien dengan gagal ginjal kronis dan diabetes militus memiliki
risiko komplikasi oral yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa diabetes. Tidak ada
pasien dalam laporan ini yang menderita diabetes.
Evaluasi dari 458 pasien dengan diagnosis penyakit gagal ginjal dan sedang menjalani
hemodialisis menunjukkan bahwa lesi yang paling umum ditemui yaitu stomatitis, xerostomia,
radang gingiva, dan halitosis uremik, tetapi kondisi tersebut hanya terdapat pada 13,1% kasus.
Stomatitis uremik muncul ketika kadar urea pada darah lebih tinggi dari 300 mh/mL. Tetapi
perubahan oral yang terjadi dapat diamati pada pasien dengan kadar urea di bawah 200 mg/mL.
Kadar urea masing masing dalam kasus diatas yaitu 67 mg/mL, 61 mg/mL, dan 99 mg/mL. kadar
kreatinin antara 0.6 mg/dL dan 1.3 mg/dL dinyatakan normal, yang mana jika nilainya di atas 1,5
mg/dL atau 1,6 mg/dL diindikasikan sebagai kelainan ginjal pada kebanyakan kasus. Kadar
kreatinin yang tinggi diamati terjadi pada dua dari kasus yang dijelaskan (4,09 mg/dL dan
4,02 mg / dL), dan hanya pasien ketiga yang memiliki kadar kreatinin mendekati normal (1,3
mg/dL).
Etipatogenesis dari stomatitis uremik kurang diketahui, tetapi kondisinya telah dikaitkan
dengan degradasi urea oleh urease pada rongga mulur, yang bermanifestasi parah dalam beberapa
hari pada kasus kelainan ginjal, ketika kadar urea lebih dari 30 mmol/L.
Berbagai perbedaan karakteristik, menyebabkan kesulitan untuk mencapai diagnosis akhir
menjadi stomatitis uremik. Tiga pasien dalam laporan ini mengeluhkan rasa nyeri dan perdarahan
spontan, disebabkan oleh disfungsi trombosit pengaruh dari bakteri, antikoagulan yang telah
ditentukan, dan kerapuhan kapiler. Manifestasi stomatitis uremik juga pada akumulasi saliva, oleh
karena itu terjadi kontal dengan jaringan dalam periode waktu yang lama. Hal tersebut
menyebabkan sering ditemuinya lesi yang terjadi pada permukaan ventral lidah, dasar mulut, bibir,
dan gingiva. Hal terpenting ketika pseudomembran pada stomatitis uremik dilepaskan dari lesi
kemudian menumpuk di orofaring, pasien kemungkinan dapat mengalami kesulitan bernafas
dengan risiko kematian. Dalam laporan ini, pasien pertama dan ketiga menunjukkan ulserasi dari
manifestasi stomatitis uremik, sedangkan pasien kedua memiliki ulserasi dengan pseudomembran.
Diagnosis banding pada lesi mukosa mulut yang mencakup seluruh kelainan yang seperti
kandidiasis dan lichen planus. Kelainan bulosa vesicular dan kekurangan vitamin juga dapat
dijadikan sebagai diagnosis banding dari stomatitis uremik, juga penyakit lain seperti leukoplakia,
karsinoma, dan keratosis lainnya.
 Manajemen stomatitis uremik mencakup beberapa langkah penting, seperti control plak,
pembersihan kalkulus untuk mengurangi jumlah urease dan ammonia dalam rongga mulut, serta
penggunaan obat kumur yang mengandung hydrogen peroksida atau natrium perborate. Larutan
klorheksidin dalam air merupakan bakterisidal topikal yang kuat, yang dapat menghambat
produksi amonia dengan cara mengurangi jumlah bakteri di rongga mulut, dan mencegah
kontaminasi ulserasi sekunder, merupakan hasil dari penyembuhan lesi yang diinginkan. Selain itu
rasa sakit yang disebabkan oleh ulserasi rongga mulut harus dikontrol dengan pemberian
analgesuk dan anestesi topikal. Namun pengurangan lesi akan hanya terjadi setelah serum urea
kembali normal, dengan stabilisasi kondisi pasien.
Begitu kadar serum urea dan kreatinin tercapai normal, pengamatan oral baru harus
dilakukan bukan hanya untuk mengkonfirmasi penguran stomatitis uremik, tetapi juga untuk
mengidentifikasi penyakit lain yang tidak terdiagnosis akibat hilang sementara saat adanya
stomatitis uremik maupun yang tumpang tindih dengannya. Jika lesi telah lama diamati, biopsi
harus dilakukan bersama dengan perawatan yang tepat.
Meskipun jarang ditemui, stomatitis urematik harus dimasukkan dalam diagnosis banding
lesi multiple mukosa mulut pada pasien dengan gagal ginjal kronis. selain itu, kondisi oral pasien
dapat digunakan sebagai indikator seberapa stabil status klinis yang dialami. Pada pasien dengan
tidak ada diagnosis gagal ginjal kronis, tes fungsi ginjal seperti kadar serum urea dan kreatinin
mungkin berguna untuk memastikan penyakit mulut yang terjadi. Karena komplikasi stomatologis
umum terjadi dan adanya lesi oral dapat menunjukkan bahwa kondisi klinis pasien gagal ginjal
sebenarnya telah memburuk, seorang ahli bedah mulut bisa ambil bagian dalam tim transdisipliner
yang merawat pasien dengan gagal ginjal kronis.