MODUL

PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL) INTERPROFESIONAL

MAHASISWA PROGRAM SARJANA TERAPAN
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

DISUSUN OLEH
TIM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN INTERPROFESIONAL
POLTEKKES TANJUNGKARANG

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
TAHUN 2019

i
 Tim Pengembangan Pendidikan Interprofesional
Poltekkes Tanjungkarang Tahun 2018/2019

Kontributor :
1. Sri Ujiani,.S.Pd.,M.Biomed
2. Yeyen Putriana, S.Si.T, M.Keb
3. Zainal Muslim, SKM,M.Kes
4. Ns. Titi Astuti, S.Kep, M.Kep, Sp. Mat
5. Sumiyati, S.Pd., M.Pd
6. Nora Isa Tri Novadela, SST.,M.Kes

Editor : Ns. Retno Puji Hastuti, M. Kep

Administrasi :
1. Yulida Fithri,SST.,M.Kes
2. Hevilia

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya,
sehingga kami dapat menyelesaikan Modul PKL Interprofesional Mahasiswa program
sarjana terapan/D4 Poltekkes Tanjungkarang Tahun 2018/2019.
Penyusunan Modul ini bertujuan untuk memberikan pedoman penyelenggaraan dan
memudahkan Mahasiswa, Fasilitator dan pembimbing Lapangan (CI) dalam melaksanakaan
kegiatan PKL Interprofesional. Program sarjana terapaan/D4 Poltekkes Tanjungkarang TA.
2018/2019.
Modul ini disusun sesuai dengan langkah-langkah PKL Interprofesional dengan
pendekatan rancangan pembelajan Team Based Learning (TBL) di tatanan klinik. Ucapan
terima kasih kami haturkan kepada Direktur Poltekkes Tanjungkarang serta semua pihak
yang telah membantu penyelesaian Modul ini.
Kami meyakini bahwa modul ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kami
mengharapkan masukan dari semua pihak demi perbaikan proses PKL Interprofesional
Poltekkes Tanjungkarang ke depan. Semoga dapat bermanfaat bagi kita semua.

Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i
TIM PENYUSUN II
KATA PENGANTAR iiI
DAFTAR ISI iv
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .............................................................................. 1
B. Tujuan............................................................................................ 2
C. Dasar Hukum................................................................................. 2
BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Deskripsi Pembelajaran................................................................. 4
B. Tujuan PKL.................................................................................... 4
C. Waktu............................................................................................. 5
D. Tempat Kegiatan............................................................................ 5
E. Sasaran.......................................................................................... 5
F. Capaian Pembelajaran.................................................................. 5
G. Peserta........................................................................................... 6
H. Pembimbing................................................................................... 6
I. Proses ........................................................................................... 7
J Matrik Kegiatan PKL Interprofesional ........................................... 8
BAB III PANDUANPEMBIMBING DAN MAHASISWA
A. Pembimbing IPE .......................................................................... 9
B. Tugas ............................................................................................ 9
C. Model Bimbingan .......................................................................... 10
D. Tata Tertib...................................................................................... 12
BAB IV EVALUASI
A. Evaluasi Proses............................................................................. 12
B Evaluasi Hasil................................................................................ 12
BAB V PENUTUP.................................................................................................... 13
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................ 14
LAMPIRAN-LAMPIRAN

iv
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Daftar hadir Mahasiswa ....................................................................... 15

Lampiran 2 Daftar hadir Fasilitator ......................................................................... 16
Lampiran 3 Jurnal bimbingan Mahasiswa .............................................................. 17
Lampiran 4 Jurnal bimbingan Fasilitator.................................................................. 18
Lampiran 5 Format Pengumpulan Data.................................................................. 19
Lampiran 6 Rencana Intervensi Kesehatan Interprofes.......................................... 30
Lampiran 7 Implementasi daan evaluasi pelayanan kesehatan interprofesional ... 31
Lampiran 8 Format Penilaian Interprofesional......................................................... 32
Lampiran 9 Rubrik Kerjasama Tim ......................................................................... 36
Lampiran 10. Daftar Nama Kelompok PKL Interprofesional ...................................... 36
Lampiran 11 Outline Laporan PKL ........................................................................... 42
Lampiran 12 Format Penilaian Laporan PKL Interprofesional................................... 46
Lampiran 13 Satuan Acara Penyuluhan ................................................................... 47
Lampiran 14 Jadwal pembekalan ................................................................... 48

v
 1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan pada hakekatnya adalah upaya yang dilaksanakan oleh
semua komponen bangsa Indonesia yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya. Dalam rangka mewujudkan kondisi tersebut, salah satu
upaya yang dapat dilakukan adalah melalui Program Indonesia Sehat dengan pendekatan
Keluarga (PIS-PK) yang merupakan salah satu program dari agenda kelima Nawa Cita yaitu
Meningkatkan Kualitas Hidup Manusia Indonesia.
Permenkes RI No. 36 tahun 2016 pasal 1 menyebutkan bahwa Penyelenggaraan PIS-
PK bertujuan untuk meningkatkan akses keluarga berserta anggotanya terhadap pelayanan
kesehatan yang komprehensif, meliputi pelayanan promotif dan preventif serta pelayanan
kuratif dan rehabilitatif dasar; mendukung pencapaian standar pelayanan minimal
kabupaten/kota; melalui peningkatan akses dan skrining kesehatan; mendukung
pelaksanaan jaminan kesehatan nasional dengan meningkatkan kesadaran masyarakat
untuk menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional; dan mendukung tercapainya tujuan
Program Indonesia Sehat dalam rencana strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2015-
2019.
Untuk mencapai tujuan tersebut, perlu dilakukan oleh beberapa tenaga kesehatan
dengan disiplin ilmu berbeda yang memiliki kompetensi dan bekerja secara team work.
Pengalaman bekerja secara team harus dimulai dari institusi pendidikan kesehatan.
Politeknik Kesehatan sebagai lembaga pendidikan di dalam Kementerian Kesehatan,
melalui Program Sarjana Terapan/Diploma IV berkewajiban untuk mendidik generasi
penerus bangsa untuk menjadi Sarjana Terapan yang profesional dan kompeten guna
menyelesaikan masalah-masalah kesehatan di masyarakat yang semakin beragam dan
kompleks.
Sesuai dengan Kurikulum Pendidikan Sarjana Terapan/Diploma IV Politeknik
Kesehatan Tanjungkarang, dipandang perlu untuk memberikan pengalaman belajar
Interprofesional agar mahasiswa memiliki penguasaan pengetahuan (Kognitif), sikap (afektif)
dan keterampilan (Psikomotorik) yang dapat dipraktekkan secara utuh di lapangan dan
dilakukan secara terintegrasi antar beberapa disiplin ilmu kesehatan.
Praktek Kerja Lapangan (PKL) model terintegrasi Interprofesional (IPE) Poltekkes
Tanjungkarang tahun ajaran 2018/2019 dilaksanakan oleh Jurusan Kesehatan Lingkungan,
Keperawatan, Kebidanan dan Analis Kesehatan secara bersama-sama dari tanggal 08
sampai 27 April 2019 di Desa Kutoarjo dan Sukadadi Kecamatan Gedong Tataan
 2

Kabupaten Pesawaran. Masing-masing kelompok akan difasilitasi oleh dosen yang

berfungsi sebagai Fasilitator dan Pembimbing Lapangan (Cilinical Instruktur). Adapun tema
kegiatan PKL Interprofesional tahun ini adalah “Pemberdayaan Keluarga dan masyarakat
dalam Mencapai Kemandirian Kesehatan“. Dipilihnya desa Kutoarjo dan Sukadadi
sebagai tempat Praktek Kerja Lapangan model terintegrasi IPE disebabkan kedua desa
masih ada masyarakat yang berpola hidup tidak sehat, kondisi buang air besar tidak di
jamban, menderita penyakit menular dan tidak menular. Kurangnya kesadaran pola hidup
bersih dan sehat ini yang menyebabkan desa Kutoarjo dan Sukadadi digunakan sebagai
lokasi pelaksanaan kegiatan.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Modul ini disusun dengan tujuan memberikan arahan kepada Fasilitator, CI dan
mahasiswa dalam melaksanakan kegiatan PKL Interprofesional.
2. Tujuan Khusus
Dalam PKL Interprofesional ini mahasiswa diharapkan mampu :
a. Melakukan pemetaaan rumah tangga dengan masalah atau risiko kesehatan.
b. Melakukan analisis data dan menentukan prioritas masalah.
c. Penyusunan rencana pemecahan masalah.
d. Melakukan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD).
e. Melakukan pendampingan rumah tangga dan masyarakat dalam pemecahan
masalah atau risiko kesehatan dengan pendekatan interprofesional.
f. Mengevaluasi hasil implementasi pada kesehatan di keluarga dan masyarakat.
g. Mendokumentasikan hasil kegiatan PKL interprofesional

C. Dasar Hukum
1. Undang-undang No. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-undang No. 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 127, tambahan Lembaran NegaraRepublik
Indonesia Nomor 4586);
3. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-undang No. 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 127, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5336);
 3

5. Undang-undang No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, tambahan Lembaran NegaraRepublik
Indonesia Nomor 5607);
6. Peraturan Pemerintah No. 4 tahun 2014 ttg penyelenggaraan dan Pengelolaan
Perguruan Tinggi
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 64 tahun 2015 tentangOrganisasidan Tata
Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 1508);
8. Peraturan Menteri Ristekdan Dikti Nomor 44 tahun 2015 tentang Standar Nasional
Pendidikan Tinggi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 tahun 2016 tanggal 12
Agustus 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
dengan PendekatanKeluarga;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1988/MENKES/PER/IX/2011 tentang
perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 890/MENKES/PER/VIII/2007
tentang Organisasi dan Tata Kerja Poltekkes Kemenkes;
11. SK Menteri Kesehatan RI No.962/Menkes/SK/V/2011, tentang Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Poltekkes Kemenkes Tanjungkarang;
12. Keputusan BPPSDM No. HK02.03/l/III.2/09190/2016 tentang Pedoman
Implementasi Pendidikan Antar Profesi (IPE).
13. SK Direktur Poltekkes Tanjungkarang No. KP.02.07/1.1/3086/2016, tentang
Susunan Organisasi Politeknik Kesehatan Tanjungkarang;
14. Keputusan Direktur Poltekkes Tanjungkarang Tanggal 16 Juni 2016, Nomor :
DM1.06/l.1/2668/2016 tentang Standar Pendidikan Poltekkes Tanjungkarang Tahun
2016.
15. SK Direktur Poltekkes Tanjungkarang No. KP.02.07/1.1/0097/2016, tentang
Rencana Strategis Bisnis Poltekkes Tanjungkarang Tahun 2016-2020;
16. SK Direktur Poltekkes Tanjungkarang No. KP.02.07/1.1/0098/2016, tentang Visi
dan Misi Politeknik Kesehatan Tanjungkarang;
17. SK Direktur PoltekkesTanjungkarang No. KP.01.03/1.2/3987/2016, tentang Tugas
Pokok dan Fungsi Organisasi di Lingkungan Politeknik Kesehatan Tanjungkarang.
18. SK Direktur Poltekkes Tanjungkarang No. KP.02.07/1.1/0098/2016, tentang Visi
dan Misi Politeknik Kesehatan Tanjungkarang;
19. Surat Tugas Direktur Poltekkes Tanjungkarang No. PP.07.01/I.2/2300/2019
Tanggal 16 Januari 2019 tentang Susunan Panitia kegiatan PKL Interprofesional di
Poltekkes Tanjungkarang Tahun 2019.
 4

BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Deskripsi Pembelajaran
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
bertujuan untuk: meningkatkan akses keluarga berserta anggotanya terhadap
pelayanan kesehatan yang komprehensif, meliputi pelayanan promotif dan preventif
serta pelayanan kuratif dan rehabilitatif dasar; mendukung pencapaian standar
pelayanan minimal kabupaten/kota; melalui peningkatan akses dan skrining
kesehatan; mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional dengan
meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menjadi peserta Jaminan Kesehatan
Nasional; dan mendukung tercapainya tujuan Program Indonesia Sehat dalam
rencana strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2015-2019.
Inter Profesional Education atau IPE adalah model pembelajaran dengan
memfokuskan bagaimana mahasiswa dapat bekerjasama atau kolaborasi dalam satu
tim yang terdiri dari beberapa profesi kesehatan, yang dalam hal ini meliputi profesi
perawat, bidan, analis dan sanitarian dalam mengatasi berbagai masalah kesehatan
masyarakat sehingga akan mempercepat capaian derajad kesehatan masyarakat
yang optimal (Pusdik SDMK Kemenkes, 2016)
B. Tujuan pembelajaran IPE dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Tujuan Instruksional Umum
Mahasiswa mampu menerapkan pembelajaran IPE di keluarga dan masyarakat.
2. Tujuan Instruksional Khusus
a. Mahasiswa mampu bekerja sama dalam tim yang berbeda profesi, mengenal
kondisi wilayah, melakukan pengumpulan data, pengolahan data dan
penentuan masalah kesehatan lingkungan di masyarakat, melaksanakan
musyawarah dengan masyarakat, menyusun rencana pemecahan masalah
kesehatan lingkungan di masyarakat dan melaksanakan kegiatan pemecahan
masalah kesehatan lingkungan serta menggerakkan masyarakat dengan
dengan pendekatan interprofesional.
b. Mahasiswa mampu menunjukkan peran dan sikap bertanggungjawab dalam
menerapkan IPE di keluarga dan masyarakat.
c. Mahasiswa mampu menerapkan nilai dan etika antar profesi dalam
pembelajaran IPE.
d. Mahasiswa mampu berkomunikasi antar profesi dalam kegiatan pembelajaran
IPE
e. Mahasiswa mampu melaporkan hasil kegiatan IPE.
 5

C. Waktu
Kegiatan PKL Interprofesional akan dilaksanakan pada semester genap TA.
2018/2019, dengan rincian sbb :
1. Jurusan Kebidanan Tanjungkarang, Keperawatan Tanjungarang, Kesehatan
Lingkungan = 3 sks x 16 mg efektif x 170 menit = 8160 meit/ 60 menit = 136 jam/ 8
jam per hari = 17,1 har1 efektif atau 3 minggu.
2. Analis kesehatan, 2 sks x 16 mg efektif x 170 menit = 5440 mneit/ 60 menit = 90.6
jam/ 8 jam per hari = 11,3 hari dibulatkan menjadi 12 hari efektif atau 2 minggu.
Kegiatan dilaksanakan dari tanggal 08 April sampai dengan 27 April 2019..

D. TEMPAT KEGIATAN
Kegiatan IPE akan dilaksanakan di dua desa yaitu Desa Kutoarjo dan Desa Sukadadi
Kecamatan Gedong Tataan Kabupaten Pesawaran. Kegiatan PKL itu sendiri akan
difokuskan di Desa Kutoarjo terdiri dari tiga dusun, semestara di Desa Sukadadi
adalah untuk follow up kegiatan PKL tahun sebelumnya.

E. SASARAN
Sasaran dalam kegiatan PKL Interprofesional ini adalah seluruh keluarga di desa
Kutaoarjo dan Sukadadi dengan masalah kesehatan yang bisa diintervensi dengan
mengutamakan upaya promotif preventif tanpa mengabaikan upaya kuratif dan
rehabilitatif. Target yang harus dicapai oleh setiap mahasiswa adalah dua keluarga
dengan masalah kesehatan.

F. CAPAIAN PEMBELAJARAN
Adapun capaian pembelajaran IPE sebagai berikut :
1. Mahasiswa menerapkan berkomunikasi dengan profesi lain dalam tim kesehatan.
2. Mahasiswa memahami dan menghargai nilai dan etika profesi lain dalam tim
kesehatan.
3. Mahasiswa memahami dan menghargai peran dan tanggungjawab profesi
kesehatan lain
4. Mahasiswa mendapat pengalaman bekerjasama di dalam tim dalam memecahkan
masalah kesehatan
5. Mahasiswa mendapat pengalaman untuk memberikan pelayanan kesehatan
interprofesi dengan pendekatan keluarga.
6. Mahasiswa mendapat pengalaman untuk memberikan pelayanan kesehatan
interprofesi dengan pendekatan komunitas untuk mencapai pelayanan kesehatan
yang aman, fektif dan efisien.
 6

G. PESERTA
Peserta dalam kegiatan PKL Interprofesional adalah seluruh mahasiswa tingkat IV
Program Sarjana Terapan/Diploma IV Poltekkes Tanjungkarang TA. 2018/2019 yang
telah memenuhi persyaratan akademik berjumlah 197 orang dengan rincian :
1. Prodi D4 Keperawatan : 47 orang
2. Prodi D4 Kebidanan Tanjungkarang : 37 orang
3. Prodi D4 Kebidanan Metro : 40 orang
4. Prodi D4 Kesehatan Lingkungan : 35 orang
5. Prodi D4 Analis Kesehatan : 38 orang

H. PEMBIMBING
Pembimbing pada PKL Interprofesional Poltekkes Tanjungkarang terdiri dari fasilitator
dan pembimbing lahan (CI).

Fasilitator dalam kegiatan PKL Interprofesional ini adalah dosen Program Pendidikan
Sarjana Terapan/Diploma IV Politeknik Kesehatan Tanjungkarang yang berasal dari 5
program studi sebanyak 28 orang dengan rincian sebagai berikut (Terlampir).
1. Prodi D4 Keperawatan : 6 orang
2. Prodi D4 Kebidanan Tanjungkarang : 6 orang
3. Prodi D4 Kebidanan Metro : 6 orang
4. Prodi D4 Kesehatan Lingkungan : 5 orang
5. Prodi D4 Analis Kesehatan : 5 orang
Adapun Pembimbing Lahan pada kegiatan PKL Interprofesional adalah:
1. Kepala Puskesmas Gedong TataanKabupaten Pesawaran
2. Penanggungjawab Program Kesehatan Lingkungan Puskesmas Gedong Tataan
3. Penanggungjawab Program KIA-KB Puskesmas Gedong Tataan
4. Penanggungjawab Laboratorium Puskesmas Gedong Tataan
5. Penanggungjawab Program Perkesmas Puskesmas Gedong Tataan
6. Bidan Desa Kutoarjo dan Desa Sukadadi Kabupaten Pesawaran

I. Proses
Secara teknis, proses kegiatan PKL interprofesional meliputi :
1. Pembekalan
Pembekalan dilaksanakan tanggal 02 sampai dengan 06 April 2019. Adapun materi
yang diberikan saat pembekalan yaitu :
 7

a. Materi :
1) 4 Domain interprofesional : pengantar IPE, Nilai dan etik antar profesi,
Komunikasi antar profesi, peran dan tanggung jawab; dan kerjasama dalam
tim.
2) Kebijakan kesehatan di Kabupaten Pesawaran
3) Gambaran kesehatan masyarakat dan program kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas Gedong Tataan Kabupaten Pesawaran
4) Gambaran sosial budaya dan masyarakat di Desa Kutoarjo dan Desa
Kabupaten Pesawaran
5) Teknik pengumpulan, pengolahan, penyajian dan analisis data
6) Dasar Pemecahan Masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat.
b. Nara Sumber :
1) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran, Provinsi Lampung
2) Kepala Puskesmas Gedong Tataan Kabupaten Pesawaran
3) Dosen Politeknik Kesehatan Tanjungkarang
2. Kegiatan Lapangan:
a. Proses kegiatan PKL Interprofesional dimulai dari orientasi lapangan,
perkenalan dengan aparat desa, petugas kesehatan dan kader kesehatan
setempat serta menjelaskan maksud dan tujuan PKL Interprofesional,
identifikasi situasi dan analisis situasi.
b. Melakukan pemetaan rumah tangga dengan masalah atau risiko kesehatan.
c. Pengolahan data dan Analisis data
d. Identifikasi dan menentukan prioritas masalah
e. Penyusunan rencana pemecahan masalah : alternative pemecahan masalah dan
penyusunan Plan of Action (POA)
f. Melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa.
g. Melakukan pendampingan rumah tangga dalam pemecahan masalah atau risiko
kesehatan dengan pendekatan interprofesional.
h. Meningkatkan Pemberdayaan dan pengetahuan kesehatan masyarakat
Pelaksanaan kegiatan PKL Interprofesional dengan berbagai strategi intervensi
skrining, pemeriksaan laboratorium sederhana, penkes, modifikasi lingkungan,
terapi sederhana di rumah, serta rujukan, dll.
3. Evaluasi
Evaluasi dan Monitoring hasil implementasi PKL mahasiswa pada keluarga dan
masyarakat.
 8

4. Output :
a. Profil kesehatan masyarakat desa Kutoarjo
b. Laporan kegiatan PKL Interprofesional Mahasiswa Poltekkes Tanjungkarang
di Desa Kutoarjo
c. Laporan Pelaksanaan kegiatan PKL Interprofesional TA. 2018/2019 yang juga
memuat evaluasi, umpan balik dan rencana tindak lanjut.
5. Outcome :
a. Indeks kepuasan mahasiswa dan masyarakat terhadap kegiatan PKL
Interprofesional
b. Didapatkannya Open Defekasi Free (ODF) 100 % di Desa Kutoarjo
J. Matriks Kegiatan PKL Interprofesional
Pebruari’19 Maret’19 April’19 Mei’19
No Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 PenyusunanModul,
pedomandanpersiapanadmiistrasi
2 DiseminasiModuldanPedoman
3 Pembekalan
4 BerangkatkeDesa, Penginapan
5 Pembukaan
6 Pengumpulan Data
7 Penilaianformatif I
8 MMD
9 intervensiKeluarga
10 penilaianformatif II
11 intervensikelompok/Masyarakat
12 evaluasi PKL
13 penyusunanLaporan PKL
14 presentasilaporan
15 Penilaianformatif III

Keterangan :
1. Persiapan : Pebruari - 30 Maret 2019
2. Penyusunan Modul IPE dan PKL IPE : Pebruari - 30 Maret 2019
3. Diseminasi Fasilitator : 01 April 2019
4. Pembekalan : Tanggal 02 – 05 April 2019.
5. Berangkat ke desa : 07 April 2019
6. Pembukaan : 08 April 2019
7. Pengumpulan Data : 08-12 April 2019
8. Penilaian Formatif I : 08-12 April 2019
9. MMD : 13 April 2019
10. Intervensi keluarga : 15-20 April 2019
11. Penilaian formatif II : 15-20 April 2019
12. Intervensi kelompok/Masyarakat : 22-26 April 2019
13. Evaluasi PKL : 27 April 2019
14. Penyusunan Laporan : 27-31 April 2019
15. Penilaianformatif III : 27 April 2019
 9

BAB III
PANDUAN PEMBIMBING DAN MAHASISWA

A. Pembimbing PKL IPE

1. Fasilitator PKL IPE
Fasilitator PKL Interprofesional adalah dosen tetap Program Studi Diploma IV di
Lingkungan Politeknik Kesehatan Tanjungkarang yang ditunjuk melalui Surat
Tugas Direktur Politeknik Kesehatan Tanjungkarang. Persyaratan fasilitator
lainnya adalah sudah pernah mengikuti pelatihan/workshop/diseminasi tentang
pembelajaran IPE. Fasilitator mempunyai kewenangan dan tanggung jawab untuk
memberikan pembekalan, bimbingan teknis dan akademis serta melaksanakan
penilaian formatif dan sumatif kepada mahasiswa bimbingannya selama proses
kegiatan PKL Interprofesional. Rasio Fasilitator : mahasiswa = 1 : 7.
2. Pembimbing Lapangan
Pembimbing Lapangan adalah tenaga kesehatan dengan pendidikan minimal
D4/S1 berasal dari tempat kegiatan PKL, yang ditunjuk oleh pimpinan institusi
lokasi praktik. Pembimbing Lahan mempunyai wewenang dan tanggung jawab
untuk memberikan bimbingan teknis pada mahasiswa peserta PKL .
B. Tugas
1. Fasilitator
Tugas Fasilitator yaitu meliputi :
a. Menyiapkan pembekalan dan pelaksanaan PKL Interprofesional
b. Memantau pelaksanaan PKL Interprofesional
c. Memberikan tugas-tugas pengamatan lapangan kepada mahasiswa sesuai
dengan kompetensi yang ingin dicapai.
d. Memfasilitasi mahasiswa dalam melaksanakan pendampingan (perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi) kepada keluarga dan masyarakat dalam
mengatasi masalah kesehatan
e. Melakukan evaluasi terhadap pencapaian kompetensi umum, profesional dan
Interprofesional mahasiswa pada saat pembekalan dan PKL Interprofesional.
f. Memeriksa, menilai dan mengesahkan Laporan mahasiswa.
g. Memberikan sanksi kepada mahasiswa, apabila tidak melakukan
pembimbingan sesuai ketentuan.
2. Tugas Pembimbing Lahan
a. Pembimbing lahan adalah petugas kesehatan yang ditunjuk dan disyahkan
melalui Surat tugas Direktur Politeknik Kesehatan Tanjungkarang untuk
membimbing mahasiswa Praktik di desa.
b. Tugas/peran Pembimbing lahan :
 10

1) Memberi bimbingan teknis di lapangan kepada mahasiswa PKL IPE.

2) Membantu memfasilitasi dan mengkoordinasikan kegiatan PKL
mahasiswa dengan program terkait sesuai ketentuan.
3. Tugas Mahasiswa :
a. Mengikuti dan berpartisipasi aktif dalam kegiatan pembekalan
b. Menyiapkan kebutuhan pribadi dan kelompok untuk aksanaan PKL
Interprofesional
c. Melaksanakaan kontrak bimbingan, konsultasi dan koordinasi dengan
fasilitator dan pembimbing lahan (CI).
d. Melakukan pemetaaan rumah tangga dengan masalah atau risiko kesehatan.
e. Melakukan analisis data dan menentukan prioritas masalah kesehatan
keluarga dan masyarakat
f. Penyusunan rencana pemecahan masalah keluarga dan masyarakat
g. Melakukan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD).
h. Melakukan pendampingan rumah tangga sebanyak dua Kepala Keluarga
dengan pendekatan interprofesi.
i. Melaksanakan pemecahan masalah atau risiko kesehatan di masyarakat
dengan pendekatan interprofesional.
j. Mengevaluasi hasil implementasi pada kesehatan di keluarga dan
masyarakat.
k. Melaksanakan penilaian individu dan kelompok.
l. Menyusun laporan kegiatan kelompok PKL Interprofesional

C. Model Bimbingan
Model bimbingan dengan menggunakan metode Team Based Learning (TBL) dan
preseptorship, dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Menyusun kontrak dengan kelompok bimbingan mahasiswa
b. Melakukan refleksi rencana kegiatan dan capaian pembelajaran individu
mahasiswa sesuai kontrak
c. Melakukan refleksikan rencana kegiatan dan capaian pembelajaran kelompok
sesuai kontrak
d. Menjelaskan tugas dan proses yang harus dilaksanakan mahasiswa dan
kelompok sesuai kontrak
e. Mengobservasi dan memfasilitasi kegiatan mahasiswa dan kelompok
f. Mengevaluasi pencapaian kompetensi yang diharapkan
g. Memberikan umpan balik
 11

D. Tata tertib :
1. Fasilitator
a. Fasilitator melaksanakan bimbingan kepada mahasiswa minimal 2 (dua) kali
dalam satu minggu.
b. Fasilitator mengisi daftar hadir selama pembekalan dan proses bimbingan
c. Fasilitator berkoordinasi dengan fasilitator kelompok lain, pembimbing lapangan,
panitia/tim teknis terkait selama proses bimbingan atau jika mengalami kesulitan.
d. Fasilitator wajib memberikan contoh yang baik kepada mahasiswa dalam
berkomunikasi dan bekerjasama interprofesi , menjunjung tinggi nilai dan etika
profesi serta melaksanakan peran dan tanggungjawabnya sesuai ketentuan.
e. Fasilitator mendokumentasikan proses bimbingan pada lembar kegiatan.
2. Mahasiswa
Secara umum tata tertib mahasiwa melaksanakan PKL interprofesional sesuai
dengan tata tertib mahasiswa yang diterapkan di kampus antara lain :
a. Kehadiran mahasiswa, meliputi :
1) Mahasiswa hadir tepat waktu di pembekalan dan di tempat PKL sesuai
dengan jadwal.
2) Mahasiswa wajib menandatangani daftar hadir setiap hari selama PKL
3) Kehadiran mahasiswa 100%. Apabila karena sesuatu hal tidak dapat hadir
praktik, maka harus seizin fasilitator serta diwajibkan mengganti sesuai
jumlah hari praktik yang ditinggalkan.
4) Apabila tidak hadir dan tanpa keterangan diwajibkan mengganti 2 (dua) kali
jumlah hari yang ditinggalkan.
b. Setiap mahasiswa harus menjaga nama baik institusi dan etika serta etiket
sebagai mahasiswa yang dapat menjadi teladan masyarakat.
c. Setiap mahasiswa wajib menjaga keamanan, ketertiban, kebersihan dan
keindahan di lingkungan tempat PKL Interprofesional.
d. Menggunakan seragam sesuai dengan ketentuan dari pihak pendidikan dan/
atau lahan praktik (pakaian sopan, tidak ketat, tidak transparan, tidak
menggunakan celana jeans, dan wajib menggunakan almamater saat pendataan
di masyarakat), serta harus dapat menunjukan performance dan citra
mahasiswa profesional.
e. Bekerja bersama masyarakat dan selalu mengupayakan peran serta masyarakat
yang seluas-luasnya.
 12

BAB IV
EVALUASI

Evaluasi kegiatan PKL Interprofesional meliputi evaluasi proses dan evaluasi hasil sebagai
berikut :
A. Evaluasi Proses (80%)
Evaluasi proses meliputi penilaian :
1. Penilaian pembekalan (Bobot 30%)
Penilaian pembekalan sesuai dengan ketentuan yang ada di dalam Modul
Interprofesional Poltekkes Tanjungkarang.
2. Penilaian PKL Interprofesional (Bobot 50%).
2.1 Komponen penilaian meliputi :
a. Kemampuan menjelaskan aplikasi IPE di lapangan
b. Kemampuan menunjukan menghargai nilai dan etik antar profesi
c. Kemampuan menerapkan komunikasi efektif antar profesi
d. Kemampuan bekerja sama dalam pemecahan masalah
e. Kemampuan menunjukkan peran dan tanggungjawab
f. Kemampuan menunjukkan kinerja masing masing profesi (khusus dinilai oleh
prosesi masing masing).
2.2. Format Penilaian
a. Penilaian oleh pembimbing : Format penilaian yang digunakan yaitu Format
Penilaian Kolaborasi antar Profesi yang dimodifikasi dari form ICAR
(Randhita, Widyandana & Claramitha, 2017)
b. Penilaian oleh kelompok : Rubrik kerjasama tim (Team work Scoring Rubric)
dari Harding, 2012)
2.3. Waktu Penilaian
Dilaksanakan sebanyak 3 (tiga) kali yaitu :
a. Fase perencanaan (minggu 1)
b. Fase Pelaksanaan (minggu 2)
c. Fase evaluasi (minggu 3)
2.4 Standar Penilaian
Batas lulus mahasiswa dalam mengikuti PKL Interprofesional adalah 76 pada
rentang nilai 0-100.

B. Evaluasi hasil (20%)

Evaluasi hasil PKL Interprofesional diambil dari penilaian terhadap laporan
kelompok. Form penilaian laporan kelompok (terlampir)
 13

BAB V
PENUTUP

PKL Interprofesional diharapkan dapat memberikan wawasan dan pengalaman nyata bagi
mahasiswa Program Sarjana Terapan/D4 Poltekkes Tanjungkarang, sehingga pada akhirnya
dapat melaksanakan tugas sesuai dengan bidang keilmuan secara mandiri dan bertanggung
jawab sesuai dengan standar profesi serta bekerjasama dengan profesi lain dalam tim pelayanan
kesehatan.
Demikian buku Modul PKL Interprofesional ini disusun dengan harapan dapat menjadi
pedoman dalam pelaksanaan kegiatan PKL Interprofesional sehingga dapat berjalan dengan
lancer.
 14

DAFTAR PUSTAKA

Badan PPSDM Kemenkes RI. 2016. Kurikulum dan Modul Peningkatan Kapasitas Dosen
dalam IPE. Jakarta.

de JONG, Robin Risling, Jennifer L. Styron, Ronald A. Styron Jr. 2016. Designing Effective
Interprofessional Education and Collaborative Practice Experiences .Systemic ,
Cybernetics and Informatics. Vol.14,No.6 . ISSN: 1690-4524

Elizaeth A Rider &ValentinaBrashers. 2006. Team-based learning: a strategy for

interprofessional collaboration. Medical Education . Blackwell Publishing Ltd. Medical
Education

Kansas University Toolbox. Define, Alalyze &Grant, Lynne, Gary Kapelu and Sai
Vemulakonda. 2010.Team Based Learning inInterprofessional Education. IPE
Ontario

Michaelsen,Larry K.& MichaelSweet. 2008.The Essentialelements ofteambased Learning.

New Direction for Teaching and Learning. no. 116, Winter 2008 © Wiley
Periodicals, Inc. Published online in Wiley InterScience
(www.interscience.wiley.com) • DOI: 10.1002/tl.330

PusdikSDMK BPPSDM Kemenkes RI. 2016. Pedoman ImplementasiPendidikan Antar

Profesi (Interprofesional Education). Cetakan 1. Jakarta : Pusdik SDMK

Prioritize Community Health Problem. Online dari http://ctb.ku.edu./en:default.aspx

Rhandita, Widyandana,Claramitha. M, Rubrik penilaian Kolaburasi Antar Profesi.ICAR.

Yogyakarta : Medical education-UGM.

Susilaningsih, Francisca Sri, Makmuri Mukhlas, Sunartini&Adi Utarini. 2011. Nurse –

Physician Collaborative Practice in Interdidiplinary Model of Patient Care. Jurnal
Manajemen Pelayanan Kesehatan.Vol. 14.02.06 Online dari
https://jurnal.ugm.ac.id/jmpk/article/view/2593. Diunduh tanggal 10-08-2017.
 15

Lampiran 1.

DAFTAR HADIR MAHASISWA

PRAKTEK KERJA LAPANGAN INTERPROFESIONAL

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………..........
JURUSAN :.......................................................................................
LOKASI PRAKTIK : ......................................................................................
DATANG PULANG KET
PARAF
NO HARI/TANG KEGIATAN
JAM PARAF JAM PARAF
PEMBBG
GAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Bandar Lampung , ........................... 2019

Fasilitator

……………………………………………..
NIP
 16

Lampiran 2.

FORMAT DAFTAR HADIR FASILITATOR

PRAKTEK KERJA LAPANGAN INTERPROFESIONAL

NAMA FASILITATOR : ……………………………………………………………………

NIP : ……………………………………………………………..........
JURUSAN :.......................................................................................

NO H A R I/ LOKASI BIMBINGAN DATANG PULANG PARAF KET

TANGGAL JAM PARAF JAM PARAF MAHASISWA
1

10

Bandar Lampung , ........................... 2019

Mengetahui Ka. Prodi ...........................

……………………………………………..
NIP
 17

Lampiran 3.

JURNAL BIMBINGAN MAHASISWA

PRAKTIK KERJA LAPANGAN INTERPROFESIONAL

Kelompok : ……………………………..................
Dusun : ……………………………..................
Alamat : ……………………………..................

No Hari/Tanggal Materi Bimbingan Tanda Tangan

Fasilitator

No Nama Mahasiswa Prodi No Nama Mahsiswa Prodi

1 5
2 6
3 7
4 8

Bandar Lampung, 2018

Pembimbing

( )
 18

Lampiran 4.

JURNAL BIMBINGAN FASILITATOR

PRAKTIK KERJA LAPANGAN INTERPROFESIONAL

Kelompok : ……………………………..................
Dusun : ……………………………..................
Alamat : ……………………………..................

No Hari/Tanggal Materi Bimbingan Tanda Tangan

Mahasiswa

No Nama Mahasiswa Prodi No Nama Mahsiswa Prodi

1 5
2 6
3 7
4 8

Bandar Lampung, 2018

Pembimbing

( )
 19

Lampiran 5

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

PKL INTERPROFESIONAL
POLTEKKES TANJUNGKARANG
TAHUN 2019
 20

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

Petunjuk Pengisian:

Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia.
Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat
mencoret jawaban dengan memberi tanda sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.

Contoh pengisian :

Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :

□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare

A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA

 Nama KK :
 Umur :
 Pendidikan Terakhir :
 Pekerjaan :
 Suku :
 Agama :
 Alamat :
 Komposisi keluarga (Anggota keluarga yang ada tinggal bersama kepala keluarga)
 21

NO Nama JK Hubungan Umur BB TB TD Pendidikan Pekerjaan Status Ket

dengan KK (Kg) (cm) (mm Kesehatan
Hg) 3 bulan terakhir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 22

B. INDIKATOR KELUARGA SEHAT

NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Keluarga mengikuti Keluarga Berencana
2 Ibu Melahirkan di Fasilitas Kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4 Bayi diberi ASI Ekslusif selama 6 bulan
5 Pertumbuhan Balita di pantau tiap bulan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat teratur
8 Penderita Gangguan Jiwa tidak ditelantarkan
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
10 Keluarga memiliki Sarana Air Bersih
11 Keluarga memiliki/ memakai Jamban Sehat
12 Seluruh anggota keluarga mengikuti JKN/ BPJS
CAT : Bila kondisi anggota keluarga tidak sesuai pertanyaan maka diberi nilai 1, misal pertanyaan nomor 3 tapi di keluarga tidak ada bayi, maka diberi
nilai 1

Indikator 11-12 (Sehat), 7-10 (Risiko), 1-6 (Tidak Sehat)

C. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Makan dengan gizi seimbang
2 Tidak minum alkohol/ minum kopi > 3 gls/ hr
3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara
teratur (6 bulan sekali)
4 Cuci tangan sebelum/ setelah makan dan
buang air
5 Berolahraga minimal 30 menit/ hari
6 Tidak minum obat warung/ tanpa resep dokter
CAT : Indikator 5-6 (Baik), 3-4 (Risiko), 1-2 (Buruk)
 23

D. TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Menerima kehadiran petugas kesehatan
masyarakat
2 Menerima pelayanan kesehatan yang diberikan
sesuai dengan rencana yang telah di susun petugas
kesehatan
3 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan
keluarga secera benar
4 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
sesusi dengan anjuran
5 Melakukan perawatan sederhana di rumah sesuai
anjuran petugas kesehatan
6 Melaksanakan tindakan pencegahan/ preventif
secara aktif
7 Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
CAT : Indikator 1 -7 (KM 4), 1-6 (KM 3), 1-5 (KM 2), 1-2 (KM 1)

E. PERILAKU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Pemeriksaan Hemoglobin (Bumil/ Busui/
Remaja Putri)
2 Pemeriksaaan Kecacingan (Anak Usia Sekolah)
3 Pemeriksaan TB Paru (Bila ada riwayat)
4 Pemeriksaan Penyakit Degeneratif (Kolesterol,
As. Urat dan GDS)
5 Pemeriksaan Malaria (Bila ada riwayat)
6 Pemeriksaan DBD (Bila ada riwayat)
7 Pemeriksaan Hepatitis (Bila ada riwayat)
8 Pemeriksaan Typoid (Bila ada riwayat)
CAT : Indikator 7-8 (Baik), 5-6 (Risiko), 1-4 (Buruk)
 24

F. KESEHATAN IBU
NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
A Ibu Hamil (Bumil)
1 Tahu kapan HPHT
2 Melakukan ANC (Ante Natal Care)
3 Mendapatkan imunisASI TT
4 Sudah merencanakan tempat Persalinan
5 Tahu tanda dan bahaya kehamilan
6 Tidak mengalami tidak anemia
7 LILA tidak kuarang dari 23,5 cm
8 Minum tablet tabah darah
B Ibu Bersalin (Bulin)
1 Melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan
2 Tidak mengalami masalah pada persalinan
C Ibu Nifas (Bufas)
1 Memberikan ASI pada bayinya
2 Minum kapsul vitamin A
3 Tidak mengalami masalah/penyakit saat nifas
D Keluarga Berencana
PUS ber-KB

G. KESEHATAN ANAK
NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
A BAYI
1 Mendapat ASI esklusif
2 Mempunyai buku KMS/ KIA
3 Dipantau pertumbuhan dan perkembangan
4 Mendapat imunisasi dasar lengkap
5 Diberikan MP ASI mulai usia 6 bulan
 25

6 Berat badan tidak berada di bawah garis merah

B BALITA
1 Mendapatkan kapsul vitamin A (lebih dari 6
bulan)
2 Disusui sampai usia 2 tahun
3 Berat badan tidak berada di bawah garis merah
4 Dilakukan pemeriksaan perkembangan Balita
(DDTK)
5 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan

H. KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN KELUARGA

N KOMPONEN KRITERIA NILAI HASIL
O YANG
DINILAI

KOMPONEN RUMAH 31%

1 Langit-langit 1 Tidak ada 0

2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1
rawan kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3
diplester/papan kedap air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat 1
dengan tanah/plesteran retak dan
berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan 2
 26

(rumah panggung)
4 Jendela kamar 1 Tidak ada 0
tidur 2 Ada 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tiada ada (buatan/AC) 1
3 Ada, luas ventilasi permanen < 10% 2
luas lantai
4 Ada, luas ventilasi permanen ≥ 10% 3
luas lantai
7 Lubang asap 1 Tidak ada 0
dapur 2 Ada, lubang ventilasi dapur < 10% 1
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi dapur ≥ 10% 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidak dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1
membaca
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2
membaca dengan normal

KOMPONEN SARANA SANITASI 25%

1 Sarana Air 1 Tidak ada 0

Bersih 2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, 3
memenuhi syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi 4
syarat kesehatan
2 Sarana 1 Tidak ada 0
Pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
Kotoran tutup, disalurkan kesungai/kolam
 27

(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2

disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septick tank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septick 4
tank
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang 0
pembuangan air tidak teratur di halaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber
air < 10 m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
4 Ada, diresapkan tidak mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber
air ≥ 10 m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
Sampah
3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0
penular 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
penyakit
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamuk dan tidak 2
ada tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0
peliharaan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2
 28

PERILAKU PENGHUNI 44%

1 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0

jendela kamar 2 Kadang-kadang 1
tidur
3 Dibuka setiap hari 2
2 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0
jendela ruang 2 Kadang-kadang 1
keluarga
3 Dibuka setiap hari 2
3 Membersihkan 1 Tidak pernah 0
rumah dan 2 Kadang-kadang 1
halaman
3 Dibersihkan setiap hari 2
4 Membuang 1 Ke 0
tinja balita ke sungai/kebun/kolam/sembarang
jamban tempat
2 Kadang-kadang ke jamban 1
3 Ke jamban 2
5 Membuang 1 Ke 0
sampah pd sungai/kebun/kolam/sembarang
tempat sampah tempat
2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3 Dibuang ketempat sampah 2
6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang 0
merokok merokok didalam rumah
2 Ada anggota keluarga yang 1
merokok, diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2
7 Penggunaan 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0
obat nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2
CAT : Rumah Sehat jika nilai ≥ 70% nilai maksimum
Rumah Tidak Sehat jika nilai < 70% nilai maksimum
 29

I. INFORMASI KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK

1 Masalah kesehatan Bumil/ Busui/ Bufas

2 Masalah kesehatan Bayi/ Balita
3 Masalah kesehatan Anak Usia Sekolah
4 Masalah kesehatan Remaja
5 Masalah kesehatan Dewasa
6 Masalah kesehatan Lansia
7 Masalah kesehatan Lingkungan
8 Masalah pemeriksaan kesehatan masyarakat
J. BENTUK PELAYANAN KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA UNTUK MENGATASI MASALAH KESEHATAN
NO INDIKATOR YA TDK

1 Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan

2 Pemeriksaan Kesehatan sesuai kebutuhan
3 Pemberdayaan keluarga dalam kesehatan
seperti kegiatan senam, gotong royong,
modifikasi perilaku/ lingkungan
4 Pembinaan kesehatan seperti pelatihan
kesehatan bagi keluarga/ kader kesehatan
5 Pembentukan organisasi kesehatan di
masyarakat seperti Pokjakes, kelompok
Swabantu, Posyandu/ Posbindu, dll

KUTOARJO, APRIL 2019

PETUGAS SURVEY
NAMA :
KELP :
LOKASI PKL :
TANDA TANGAN :
 30

Lampiran 6

RENCANA INTERVENSI KESEHATAN INTERPROFESIONAL

Nama KK :

Usia :

Alamat :

No. Masalah Kesehatan Tujuan Indikator Keberhasilan Rencana Intervensi Tim Yang
dalam keluarga bertanggungjawab
(diurut berdasarkan prioritas)

Anggota Tim

No Nama Mahasiswa No Nama Mahsiswa Bandar Lampung, April 2019

Pembimbing
1 5
2 6
3 7
4 8 ( )
 31

Lampiran 7

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN INTERPROFESIONAL

Nama KK :
Usia :
Alamat :

No Hari/Tanggal MASALAH IMPLEMENTASI EVALUASI

KESEHATAN

Anggota Tim

No Nama Mahasiswa No Nama Mahsiswa Bandar Lampung, April 2019

Pembimbing
1 5
2 6
3 7 ( )
4 8
 32

Lampiran 8.

FORMAT PENILAIAN INTERPROFESIONAL

Nama Mahasiswa : …………………………………….

NPM :……………………………………..
Kelompok : …………………………………….

Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi

Petunjuk :
Untukmasing-masing dimensi berikut,berilah tanda (V)pada frasa khusus yang
mendeskripsikan kinerja peserta didik.
Catatan:
Berikan penilaian berdasarkan yang sesuai dengan konteks
- 0 = Tidak dapat diamati : Peserta didik tidak pernah menunjukkan perilakau yang diharapkan
- 1 = Minimal : peserta didik jarang menunjukkan perilaku yang diharapkan
- 2 = Kadang-kadang : peserta didik kadang-kadang menunjukkan perilaku yg diharapkan
- 3 = Sering : peserta didik hampir sepanjang waktu menunjukkan perilaku yang
diharapkan
- 4 = Terus menerus : peserta didik selalu menunjukkan perilaku yang diharapkan

No. Aspek yang dinilai Nilai Ket.

A. Komunikasi 0 1 2 3 4
1 Berkomunikasi dengan percaya diri, tegas dan
hormat
2 Berkomunikasi secara efektif dengan anggota
tim
3 Menggunakan strategi komunikasi (verbal dan
non verbal) secara tepat pada berbagai situasi
4 Berkomunikasi secara logis dan terstruktur
5 Menjelaskan istilah-istilah yang tidak umum
dengan anggota tim
B. Nilai dan Etik Profesi
1 Menunjukkan sikap menghargai
perbedaan/keberagaman budaya orang lain
2 Menunjukkan sikap tanggap dan peduli
kepada lingkungan/kebutuhan orang lain
3 Menunjukkan sikap adaptif dan kemampuan
pengendalian emosi
4 Menunjukkan sikap jujur dan terbuka yang
wajar
5 Mampu bersikap bijaksana dan menjaga
hubungan baik dengan orang lain (non
judgemental)
C. Peran dan Tanggungjawab
1 Mendeskripsikan peran dan tanggungjawab
profesi dengan tim/pasien/klien/keluarga
2 Menyertakan peran dan tanggung jawab
profesi lain dalam memberikan layanan
kesehatan
3 Menunjukkan peran sesuai wewenang dan
tanggungjawab 32rofessional dalam tim
4 Menghargai peran dan tanggungjawab profesi
lain untuk tujuan kolaburatif
5 Menunjukkan sikap siap menerima
konsekuensi atas keputusan yang diambil
 33

D. Kerjasama Tim
1. Berbagi informasi dengan petugas kesehatan
lainnya dalam memberikan layanan kesehatan
2. Mengintegrasikan informasi dari profesi lain
dalam merencanakan dan menyediakan
pelayanan kesehatan
3. Berkolaburasi dengan baik antar sesame tim
4. Meminta persetujuan pasien/klien atau
pembuat keputusan
5. Berkontribusi dalam mengatasi konflik dalam
tim secara asertif.
Jumlah Nilai = ∑N

Rata-rata Nilai = ∑N /20

Bandar Lampung, 2019

Pembimbing

( )
 34

Lampiran 9.

RUBRIK KERJASAMA TIM

Nama penilai:

HRT 383 lembar evaluasi teman/ kolega/anggota tim lain sesi : Beri tanda (v)
Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi

“kita tidak terlahir untuk mengetahui bagaimana bekerja dalam tim, dan bekerja dalam tim
adalah sesuatu yang sulit. Mungkin ini adalah salah satu alasan mengapa kerjasama dihargai
sangat tinggi dalam kerjanya sebagai tim. Lynda evidence Harding, 2012

Lingkari sesuai dengan yang kondisi yang ada :

Nama yang dievaluasi: Diri Teman Satu Tim

(lingkalirah nama nilai yang sesuai) Sendiri 1 2 3 4 5 6 7
A. Kualitas pekerjaan
Pekerjaan dapat digunakan oleh instruktur
sebagai model atau oleh siswa lain 5 5 5 5 5 5 5 5
Membutuhkan perbaikan, tapi secara umum
mempunyai standar yang tinggi 4 4 4 4 4 4 4 4
Kekurangan yang cukup besar, tetapi kesalahan
tersebut bisa diperbaiki 3 3 3 3 3 3 3 3
Anggota tim perlu diulang 2 2 2 2 2 2 2 2
Pekerjaanya tidak berguna untuk tim 1 1 1 1 1 1 1 1
B. kuantitas kerja
Melakukan kerja extra yang cukup banyak 5 5 5 5 5 5 5 5
Lebih dari tanggungjawab dalam pekerjaanya 4 4 4 4 4 4 4 4
Membagi pekerjaan ke orang lain 3 3 3 3 3 3 3 3
Kadang-kadang gagal dalam pekerjannya 2 2 2 2 2 2 2 2
Seorang pemalas 1 1 1 1 1 1 1 1
C. Kreativitas
Banyak memberi kontribusi ide terhadap
rencana menejemen 4 4 4 4 4 4 4 4
Sedikit memberi kontribusi ide terhadap rencana
menejemen 3 3 3 3 3 3 3 3
Kadang kadang menenberi kontribusi aray saran 2 2 2 2 2 2 2 2
Tidak pernah member kontribusi ide 1 1 1 1 1 1 1 1
D. kehandalan
Selalu berkomitmen; selalu hadir dan tepat
waktu pada saat rapat 4 4 4 4 4 4 4 4

Selalu berkomitmen; kadang-kadang terlambat

pada saat rapat 3 3 3 3 3 3 3 3
Mengerjakan tugas hanya jika diingatkan;
kadang kadang terlambat atau tidak hadir dalam
rapat 2 2 2 2 2 2 2 2
Tidak dapat dihitung 1 1 1 1 1 1 1 1
E. Kerja tim
Memotivasi untuk berbicara; mendengar dengan
baik terhadap pendapat orang lain; bersikap
selayaknya pemimpin 4 4 4 4 4 4 4 4
; terlibat dalam diskusi yang membangun
 35

Terkadang mundur dan menyerahkan orang lain

untuk memimpin atau bahkan mengambil alih 3 3 3 3 3 3 3 3
Akan berkontribusi minimal jika diminta oleh tim 2 2 2 2 2 2 2 2
Kasar atau tidak menghargai orang lain,
berargument tidak penting 1 1 1 1 1 1 1 1
F. Norma tim
Mengikuti norma tim tanpa cacat 4 4 4 4 4 4 4 4
Hampir selalu mengikuti norma tim 3 3 3 3 3 3 3 3
Terkadan Menunjukan ketidak sesuaian
terhadap norma tim 2 2 2 2 2 2 2 2
jarang, kalaupun pernah, mengikuti dan
menyetujui norma tim 1 1 1 1 1 1 1 1
G. Evaluasi menyeluruh
Saya akan berusaha sekuat tenaga untuk
bekerja dengan orang ini lagi (jangan jawab
untuk diri sendiri) x 4 4 4 4 4 4 4

Saya akan senang bekerja dengna orang ini lagi x 3 3 3 3 3 3 3

Saya tidak keberatan bekerja dengan orang ini
lagi x 2 2 2 2 2 2 2
Lebih baik saya tidak bekerja dengan orang ini
lagi x 1 1 1 1 1 1 1
Hitung nilai total : ( Total / 30 pts untuk orang
lain)or (Total / 26 for diri sendiri)

Skor

Ucapan terimakasih kepada Professor untuk pengembangan konsep Rubrik kerja tim ini.

Diadaptasi dari Kuesioner Teamworks Scoring Rubrik (Harding, 2012)

No Nama Mahasiswa Prodi Nilai No Nama Mahsiswa Prodi Nilai

1 5
2 6
3 7
4 8

Bandar Lampung, 2019

Pembimbing

( )
 36

Lampiran 10

DAFTAR NAMA KELOMPOK MAHASISWA DAN PEMBIMBING

PKL INTERPROFESSIONAL POLTEKKES TANJUNGKARANG
DI DESA KUTOARJO KECAMATAN GEDONGTATAAN KABUPATEN PESAWARAN
08 S.D 27 APRIL 2019

No Nama Mahasiswa JURUSAN Kelp Dusun RT Nama Pembimbing

1 Mardalena Keperawatan 1 I 1 Dwi Agustanti.,

M.Kep.Sp.Kom
2 Agrna Geany Lucky T Analis Kesehatan
3 Aina Nurul Alfilla Analis Kesehatan
4 Anggia Naddia Putri Kebidanan Tanjungkarang
5 Nini Ristiana Kesehatan Lingkungan
6 Suci Permata Sari Kebidanan Metro
7 Erna Hidayati Kebidanan Metro
1 Nofa Safitri Keperawatan 2 I 1 Mugiati,
2 Aliya Fitri Analis Kesehatan SKM.,M.Kes
3 Ani Gusnia Sari Kebidanan Tanjungkarang
4 Amelia Rohmah Kesehatan Lingkungan
5 Aziz Mukmin Dimyati Kesehatan Lingkungan
6 Yunita Ratna Sari Sutiyo Kebidanan Metro
7 Siska Yuni Mutia Kebidanan Metro
1 Robby Hermawan Keperawatan 3 I 2 Dra. Eka
Sulistyaningsih,
2 Indira Ariani Keperawatan M.Kes
3 Andini Siti Sya'adah Analis Kesehatan
4 Anisa Beladina Kebidanan Tanjungkarang
5 Yota Yolanda Kesehatan Lingkungan
6 Resti Juliana Kebidanan Metro
7 Aike Maulita Kebidanan Metro
1 Anggun Kurnia Putri Keperawatan 4 I 2 Yeyen Putriana,
2 Silvia Krisdayanti Keperawatan S.ST.,M.Keb
3 Andri Widara Annisa F. Analis Kesehatan
4 Anggun Tri Utami Analis Kesehatan
5 Susan Febrica Kebidanan Tanjungkarang
6 Bima Bramasta Kesehatan Lingkungan
7 Apriliani Kesehatan Lingkungan
8 Meilina Ayu Sundari Kebidanan Metro
 37

1 Nadila Okti Fariza Keperawatan 5 I 3 Hj. Risneni R,

2 Sinthia Ramadhanti
3 Ayu Fadillah O.P
4 Cita Amanda Riani
5 Fina Agustina
6 Aulia Fadilla
7 Desti Monica Caroline
1 Marsrurotul Ulyana
2 Dian Wahyu Sari
3 Hanifah Amru
4 Intan Tribella Ananda
5 Dina Vera Yunisa
6 Ballia Rifadilla Syukma
7 Minggu Hakta Riama P.
1 Istiati Cici Antika
2 Diki Akromal
Dinda Renita
3
Ramadhani
4 Asti Netrika Wulandari
5 Ayu Anggraini
6 Hanif Yogatama
7 Dwi Asmara Rezandy
1 S.Pd.,M.Kes
Putri Pinka Novia
2 Dandy Putra Surya
3 Herlina Khoirunnisa
4 Gorby Sandria
5 Emelia Juwita Sari
6 Bella Tirana Jayaputri
Ayu Chahyani Agustia
7
Sp
1 Ningsih
2 Himmah Ridhayati
3 Eva Firda Khairunisa
4 Farah Salsabila
5 Anna Sofia Putri
6 Fahmi Riyanto Hilmy
7 Ayu Saputri
Keperawatan SSiT.,M.Kes
Analis Kesehatan
Analis Kesehatan
Kebidanan Tanjungkarang
Kesehatan Lingkungan
Kebidanan Metro
Keperawatan 6 I 3 Ns.Sulastri.,M.Kep.,
Analis Kesehatan Sp.Jiwa
Analis Kesehatan
Kebidanan Tanjungkarang
Kebidanan Tanjungkarang
Kesehatan Lingkungan
Kebidanan Metro
Keperawatan 7 I 4 Sri Ujiani,
Analis Kesehatan S.Pd.,M.Biomed
Kebidanan Tanjungkarang
Kebidanan Tanjungkarang
Kesehatan Lingkungan
Kesehatan Lingkungan
Kebidanan Metro
Helmi Yeni,
Keperawatan 8 I 4
Keperawatan
Analis Kesehatan
Analis Kesehatan
Kebidanan Tanjungkarang
Kesehatan Lingkungan
Kebidanan Metro
Keperawatan 9 I 5 Nora Isa
Trinovadela,
Analis Kesehatan SST.,M.Kes
Kebidanan Tanjungkarang
Kebidanan Tanjungkarang
Kesehatan Lingkungan
Kesehatan Lingkungan
Kebidanan Metro

1 Listiya Maya Sari
2 Fictor Yusman A
3 Icha Citra A
4 Fenny Monica Sari
5 Elistya Mercha S
6 Tanti Purwandari
7 Nuning Via Andani
1 Adhaini Widiyawati
2 Kasih Tri Pertiwi
3 Lidia Puja Kusuma
4 Fitri Meilinda
5 Dian Safitri
6 Rizka Puspita Fitriana
7 Diana Eka Saputri
1
Helen Y
2 Siti Saodah
3 Kiki Adi Prasetiyo
4 Iin Darmayanti
5 Handinie Galuh Riazy
6 Yeni Rahmayanti
7 Rera Maulindra
1
Linda Safitri
2 Alri Lestari
3 Kiki Kurniawati
4 Lidya Yulisa
5 Putri Samuel
6 Anisa Kurniasih
7 Maulida Uchti
1
Ikhsan Aji DW
2 Anisa Fitriyana
Maria Ike Hancelina
3
Boru.S
Linda Testi Wahyu
4
Ningsih
5 I Nyoman Hermawan
6 Nurmita Noviyanti Cane
7 Kiki Yuniarni
38
Keperawatan 10 I 5 Indah Trianingsih,
Keperawatan SST.,M.Kes
Analis Kesehatan
Kebidanan Tanjungkarang
Kesehatan Lingkungan
Kebidanan Metro
Kebidanan Metro
Keperawatan 11 II 6 Idawati Manurung,
Analis Kesehatan SKp.,M.Kes
Kebidanan Tanjungkarang
Kebidanan Tanjungkarang
Kesehatan Lingkungan
Kebidanan Metro
Kebidanan Metro
Siti Aminah,
Keperawatan 12 II 1 S.Pd.,M.Kes
Keperawatan
Analis Kesehatan
Kebidanan Tanjungkarang
Kesehatan Lingkungan
Kebidanan Metro
Kebidanan Metro
M. Ridwan,
Keperawatan 13 II 1 SKM.,MKM
Keperawatan
Analis Kesehatan
Analis Kesehatan
Kebidanan Tanjungkarang
Kesehatan Lingkungan
Kebidanan Metro
DR. Yusro Hadi,
Keperawatan 14 II 2 M.Kes
Keperawatan
Analis Kesehatan
Kebidanan Tanjungkarang
Kesehatan Lingkungan
Kesehatan Lingkungan
Kebidanan Metro
 39

1 Nesia Dwi Agustina Keperawatan 15 II 2 Ns. Riyanto,

2 Risa Hairun Nisyah Keperawatan S.Kep.,M.Kes
3 Meylan Indriani Analis Kesehatan
4 Nia Rizki Ambarwati Analis Kesehatan
5 Mutiara Sari Kebidanan Tanjungkarang
Irma Novita Andini
6
Putri Kesehatan Lingkungan
Novia Mirandica Ratu
7
Putri Kebidanan Metro
1 Nadhya Ayuningtyas Keperawatan 16 II 3 Dr. Anita,
2 Nugraheni Setia Ningsih Analis Kesehatan M.Kep.Sp.Mat
3 Ploriensy Indah Cynthia Analis Kesehatan
Navyanata Mutiara
4 Agustin Kebidanan Tanjungkarang
5 Laini Nurul Fuadah Kesehatan Lingkungan
6 Aprilian Nada Sari Kebidanan Metro
7 Mauliddiya Kebidanan Metro
1 Rizqo Aditya Utama Keperawatan 17 II 3 Sumiyati,
2 R Rindani Putri Amalia Analis Kesehatan S.Pd.,M.Pd
3 Dini Ayu Permata Sari Kebidanan Tanjungkarang
4 Sofika Larasati Kebidanan Tanjungkarang
5 Linda Yuliana Kesehatan Lingkungan
6 Vera Lestari Kebidanan Metro
7 Ade Okta Fajarianti Kebidanan Metro
1 Indana Zulfa Keperawatan 18 II 4 Prasetyowati,
2 Addinatul M Keperawatan S.Pd.,M.Kes
3 Raidah Hanifah Analis Kesehatan
Putri Widya
4
Purnamasari Kebidanan Tanjungkarang
5 Riyansyah Kesehatan Lingkungan
6 Tardania Santia Kebidanan Metro
7 Meilinda Sari Kebidanan Metro
1 Rani Devika Sari Keperawatan 19 II 4 Sadiman,
2 Rori Wilanda Keperawatan AK.,M.Kes
3 Reski Pahdiani Analis Kesehatan
4 Risa Oktaviani Kebidanan Tanjungkarang
5 Rizki Auliya Izza Kebidanan Tanjungkarang
6 Mahda Raisya Elandri Kesehatan Lingkungan
7 Reni Hidayah Kebidanan Metro
1 Riska Verdian A Keperawatan 20 II 5 Nurminha,
S.Pd.,M.Sc
2 Novi Rahmawati Keperawatan
3 Ridho Dwi Handoko Analis Kesehatan
4 Rizky Ayu Retno Putri Kebidanan Tanjungkarang
5 Ulfa Andriani Kesehatan Lingkungan
6 Sri Wahyuningsih Kebidanan Metro
7 Dewi Retno Asih Kebidanan Metro
 40

1 Mega Meilisa Manara Keperawatan 21 II 5 Dr. Aprina,

2 Dewi Kuriawati Keperawatan SKp, M. Kes
3 Rifki Ripaldi Analis Kesehatan
4 Sinta Agustina Kebidanan Tanjungkarang
5 Tuti Susanti Kebidanan Tanjungkarang
6 Indria Puspa Dewi Kesehatan Lingkungan
7 Avelini Dinda Bestari Kebidanan Metro
1 Gustiana satra Dewi Keperawatan 22 III 1 Dr. Sri Indra
Trigunarso,
2
Lidia Elvana Dewi Keperawatan SKM.,M.Kes
3 Risky Febrianto Analis Kesehatan
4 Cici Nariska Kebidanan Tanjungkarang
5 Asti Nurjannah P Kebidanan Tanjungkarang
6 Aria Tri Meilani Kesehatan Lingkungan
7 Larasati Aulia Putri Asya Kebidanan Metro
1 Seelvia Keperawatan 23 III 1 Maria Tuntun,
2 Wahyu Pratama Keperawatan S.Pd.,M.Biomed
3 Safira Ajeng Pangesti Analis Kesehatan
4 Silvia Azizah Analis Kesehatan
5 Syifa Aprinda Sari Kebidanan Tanjungkarang
6 Nadiya Agustin Kesehatan Lingkungan
7 Chintia Wulandari Kebidanan Metro
1 Iis Komang Reni Keperawatan 24 III 2 Rifai AM.
SKM.,M.Kes
2
Marhamah Keperawatan
3 Viki Melinda Analis Kesehatan
4 Tri Yunis Naini Safitri Kebidanan Tanjungkarang
5 Risca Nitya Ananda Kesehatan Lingkungan
6 Tito Resta Pribadi Kesehatan Lingkungan
7 Viola Violentina Kebidanan Metro
1 Feby Dwi Jayanti Keperawatan 25 III 2 Ns. Titi Asuti.,
2 M.Kep.,Sp.Mat
Virgianni Ramanda J.
Analis Kesehatan
3 Ayu Putri Hermanto Kebidanan Tanjungkarang
4 Devi Novianti Kebidanan Tanjungkarang
5 Akbar Nur Rizki Kesehatan Lingkungan
6 Aisha Qisthia Kesehatan Lingkungan
7 Karmila Sari Kebidanan Metro
1 Ihsanat Refi Suharti Keperawatan 26 III 3 Zainal Muslim,
SKM.,M.Kes
2
Yosmalia Merty H Keperawatan
3 Yulinar Analis Kesehatan
Vania Nuraisyah
4
Wuryandari Kebidanan Tanjungkarang
5 Danuja Prabaswara Kesehatan Lingkungan
6 Yolanda Galih Safitri Kebidanan Metro
7 Desi Herna Dewi Kebidanan Metro
 41

1 Ayu Pratika wati Keperawatan 27 III 3 Mei Ahyanti,

2 Aprilia Cahyaningrum Keperawatan SKM.,M.Kes
3 Wahyu Nurfiyana Analis Kesehatan
4 Rina Septiana Analis Kesehatan
5 Wulan Dari Kebidanan Tanjungkarang
Rasela Awalia Septian
6
Dini Kesehatan Lingkungan
7 Dhea Fernindi Kebidanan Metro
1 M. Gigih Bangsawan Keperawatan 28 III 4 Nawan Prianto,
2 Agitha Nanda Nurmala Keperawatan S.SiT.,M.Kes
3 Zerlin Wulandari Analis Kesehatan
4 Yunita Putri Pertiwi Kebidanan Tanjungkarang
5 Okta Rina Kesehatan Lingkungan
6 Yunia Marisa Kebidanan Metro
7 Siti Nur Immaniah Kebidanan Metro
 42

Lampiran 11.

OUTLINE LAPORAN PKL INTERPROFESIONAL

1. Bagian Awal
a. Lembar sampul luar
b. Halaman Judul
c. Halaman lembar Persetujuan
d. Halaman Lembar Pengesahan
e. Halaman Daftar Nama Peserta
f. Halaman Daftar Isi
g. Halaman Daftar Lampiran
h. Halaman Daftar Gambar
i. Halaman Daftar Tabel

2. Bagian Isi

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Manfaat
D. Sistematika Penulisan Laporan

BAB II GAMBARAN UMUM

A. Profil Dusu/Desa
B. Program Kerja IPE
C. Jadwal Pelaksanaan IPE

BAB III PELAKSANAAN KEGIATAN IPE

A. Pengumpulan Data
B. Rumusan Masalah kesehatan di Dusun/Desa
C. Perencanaan
D. Implementasi
E. Evaluasi dan Rencana Tindak Lanjut (RTL)

BAB IV PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
 43

Contoh Halaman Depan

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN INTERPROFESIONAL

PROGRAM SARJANA TERAPAN POLTEKKES TANJUNGKARANG
DI DUSUN .................. DESA KUTOARJO KECAMATAN GEDONG TATAAN
KABUPATEN PESAWARAN TAHUN 2019

OLEH
KELOMPOK I

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
TAHUN 2019
 44

Contoh Lembar Persetujuan

LEMBAR PERSETUJUAN

(8 spasi)

Laporan Praktik Kerja Lapangan Interprofesional ini telah diperiksa dan disetujui

(8 spasi)

Bandar Lampung,..............................
Fasilitator

Nama Fasilitator & Gelar Keilmuan

NIP.
 45

Contoh Lembar Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN

(4 spasi)

Laporan Praktik Kerja Lapangan Interprofesional Program Sarjana Terapan

Politeknik Kesehatan Tanjungkarang

(4 spasi)

Pembimbing

(4 spasi)

Nama dan Gelar Keilmuan

NIP.

(6 spasi)

Bandar Lampung, .......................................

Ketua Pratik Kerja Lapangan Interprofesional

Program Sarjana Terapan Poltekkes Tanjungkarang

4 spasi

Dwi Agustanti, M. Kep. Sp. Kom

NIP.
 46

Lampiran 12

FORMATPENILAIAN LAPORAN PKL INTERPROFESIONAL

Kelompok : ……………………................
Dusun : ..……………………………….
Desa : …………………………………

No Aspek Yang dinilai Penilaian Jumlah

dalam Angka
A Isi (60%)
I. Pengumpulan Data (20%)
1. Data dasar sesuai dengan kondisi klien/keluarga
2. Resume klien/keluarga
3. Data focus relevan dengan kondisi klien/keluarga ….. X 20% = ..
4. Metode pengumpulan data sesuai dan tepat 5
5. Mengidentifikasi masalah klien/keluarga berdasarkan data
II. Masalah Kesehatan (10%)
1. Rumusan Masalah kesehatan klien/keluarga dengan tepat ….. X 10%= …
2. Menetapkan prioritas masalah 2
III. Perencanaan
1. Ketepatan merumuskan masalah kesehatan
2. Rencana tindakan bersifat operasional …. X 20% = …
3. Rencana tindakan melibatkan klien/keluarga 4
4. Mendokumentasikan rencana tindakan
IV. Implementasi (40%)
1. Implementasi yang dilakukan sesuai dengan …. X 40% = …
kebutuhan klien/keluarga 3
2. Implementasi sesuai dengan SOP tiap profesi
3. Pendokumentasian implementasi kesehatan kepada
klien/keluarga
V. Evaluasi (10%)
1. Melakukan evaluasi tindakan yang telah dilakukan
2. Mendokumentasikan hasil evaluasi …. X 10% = …
2
B. Pengetikan (40%)
1. Kerapijhan
2. Ejaan dan Tanda baca …. X 40% = …
3. Kelengkapan isi laporan 3

Penilaian = Skore A X 60% + ( Skore B X 40%) = ……………

Keterangan :
A = 79 – 100 D = 55 - 41
B = 68 – 78 E = < 41
C = 56 – 67

Mengetahui Bandar Lampung , ........................... 2018

Ketua Program Studi.................................. Fasilitator

( ) ( )
NIP NIP
 47

Lampiran 13.

Contoh :

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Pokok Bahasan : ...................................................

Sub Pokok Bahasan : 1.................................................
2.................................................
3. dst
Sasaran : ....................................................
Hari / tanggal : ....................................................
Waktu : ....................................................
Tempat : ....................................................

A. Tujuan Instruksional Umum : ......................................................

B. Tujuan Instruksional Khusus :.......................................................
C. Materi (terlampir) :.......................................................
D. Metode :.......................................................
E. Media :.......................................................
F. Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) :........................................................

Waktu Kegiatan Penyuluhan Kegiatan audience

Pembukaan 1.
1. 2.
2..
3
Pelaksanaan
1.
2.
3.
Evaluasi
1.
2.
3.

G. Susunan Organisasi
Moderator :
Pembicara :
Notulen :
Faslilitator :

Catatan :
- Materi penyuluhan kesehatan meliputi upaya promotif, preventif pada pelayanan kesehatan Ibu dan Anak
- Hal yang dilaporkan oleh notulen
1. Pelaksanaan jalannya pendkes
2. Faktor pendukung selama kegiatan penkes
3. Faktor penghambat selama kegiatan
4. Pertanyaan dari audience
5. Jawaban yang diberikan oleh pemberi penyuluhan
6. Kesimpulan
7. Absensi peserta penyuluhan
 48

Lampiran 14.

JADWAL PEMBEKALAN PRAKTIK KERJA LAPANGANINTERPROFESSIONAL

PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA IV POLTEKKES TANJUNGKARANG
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

HARI/TGL WAKTU MATERI NARA MODERATOR TEMPAT

SUMBER

Selasa, 08.00-08.30 Registrasi Kehadiran Panitia Ruang Rapat

02 April Lantai 4
2019 08.30-09.00 Identifikasi Kelompok PKL Panitia Poltekkes
Mahasiswa Tanjungkarang

08.30-09.00 Pembukaan Direktur Poltekkes MC : Nora Isa

Tanjungkarang Trinovadela,
SST.,M.Kes

09.00-10.00 Gambaran Kesehatan Kepala Ns. Sulastri,

Masyarakat Dan Program Puskesmas M.Kep.,Sp.Jiwa
Kesehatan Di Wilayah Gedong Tataan
Kerja Puskesmas Gedong
Tataan
10.00-11.00 Pedoman Praktik Kerja Sri Ujiani,
Lapangan Interprofessional S.Pd.,M. Biomed
Bagi Mahasiswa

11.00-12.00 Instrumen Pengumpulan Dwi Agustanti, Idawati

Data M. Kep.,Sp.Kom Manurung,
S.Kp.,M.Kes

12.00-13.00 Ishoma

13.00-14.00 Pengolahan Dan Analisis Mei Ahyanti, Ns. Sulastri,

Data Serta Menentukan SKM.,M.Kes M.Kep.,Sp.Jiwa
Prioritas Masalah

14.00-15.00 Kebijakan Kesehatan Di Kepala Dinas Idawati

Kabupaten Pesawaran Kesehatan Kab. Manurung,
Pesawaran S.Kp.,M.Kes

15.00-16.00 Modul Interprofesional Ns. Retno Puji Nora Isa

Hastuti, M. Kep Trinovadela,
SST.,M.Kes

08.00-10.00 Pengantar IPE

10.00 -12.00 Nilai dan Etika Ruang Kelas

Kamis, 04 Fasilitator
Di
April 2019 Kelompok
12.00-13.00 Ishoma Jurusan/Prodi

13.00-14.00 Nilai dan Etika (Lanjutan)

 49

14.00-17.00 Komunikasi Antar Profesi

08.00-11.00 Peran dan Tanggungjawab

11.00-12.00 Kerjasama Tim

Jumat, 05 12.00-13.00 Ishoma

April 2019
13.00-15.00 Kerjasama Tim (lanjutan)

Persiapan Kelompok Untuk

15.00-17.00
PKL Interprofessional