GANGGUAN PERILAKU DISRUPTIF

Elizabeth B. Harstad, MD William I. Barbaresi, MD, FAAP

Definisi Gangguan Perilaku Disruptif dan Cakupan Masalahnya

Istilah gangguan perilaku disruptif menggambarkan "perilaku disruptif (perilaku yang mengganggu)
dalam aspek sosial yang umumnya lebih mengganggu orang lain daripada orang yang memulai
perilaku tersebut." Perilaku disruptif dan oposisional terjadi pada suatu kontinum, dengan resistensi
normal pada balita dan tantrum di satu ujungnya dan yang lebih berat, yaitu perilaku maladaptif
yang membutuhkan diagnosis medis di ujung lain. Meskipun sangat penting bagi profesional
perawatan kesehatan pediatrik primer untuk melakukan skrining dan mengatasi setiap tantangan
yang terkait dengan perilaku disruptif, bab ini terutama berfokus pada perilaku yang cukup signifikan
untuk membentuk diagnosis medis. Dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition, Text Revision (DSM-W-TR), diagnosis yang termasuk dalam kategori gangguan
perilaku disruptif adalah oppositional defiant disorder (ODD), gangguan perilaku disruptif ytt (yang
tidak ditentukan), dan conduct disorder (CD). Meskipun attention-deficit/hyperactivity disorder
(ADHD) sering juga dimasukkan dalam kategori ini, namun ini dibahas secara rinci dalam Bab 16.

Oppositional Defiant Disorder dan Gangguan Perilaku Disruptif ytt

DSM-IV-TR menyatakan bahwa seorang anak yang memenuhi kriteria untuk diagnosis ODD harus
memiliki "pola perilaku negativistik, bermusuhan, dan menantang, yang berlangsung sekurang-
kurangnya dalam waktu 6 bulan." Selain itu, anak harus menampilkan 4 atau lebih perilaku
menantang, yang tercantum dalam tabel 17.1. Usia dan tingkat perkembangan anak harus
dipertimbangkan dan gangguan perilaku harus menyebabkan gangguan yang signifikan secara klinis
dalam hal fungsi akademik, sosial, atau pekerjaan. Seorang anak tidak boleh didiagnosis dengan ODD
jika perilaku terjadi secara eksklusif selama gangguan mood atau psikotik, atau anak itu juga
memenuhi kriteria CD dan gangguan kepribadian antisosial.

Diagnosis gangguan perilaku disruptif ytt menjelaskan perilaku penentangan atau perilaku oposisi
yang tidak memenuhi kriteria untuk ODD atau CD tetapi menyebabkan gangguan klinis yang
signifikan. Sebagian besar penelitian terpublikasi lebih membahas diagnosis ODD atau CD, daripada
gangguan perilaku disruptif ytt. Namun demikian, banyak dari informasi yang berlaku untuk ODD
atau CD dapat berguna dalam merawat seorang anak yang didiagnosis dengan gangguan perilaku
disruptif ytt. Oleh karena itu, bab ini terutama akan berfokus pada ODD dan CD.

Conduct Disorder

DSM-IV-TR mendeskripsikan diagnosis CD sebagai "pola perilaku yang berulang dan menetap di
mana hak-hak dasar orang lain atau norma-norma atau aturan-aturan utama masyarakat yang sesuai
usia dilanggar." Anak-anak dengan CD harus memenuhi kriteria setidaknya 3 atau lebih dari domain
berikut: agresi terhadap manusia dan hewan, perusakan properti, tipu daya atau pencurian, dan
pelanggaran aturan yang serius (Kotak 11.1). Perilaku tersebut harus menimbulkan gangguan yang
signifikan secara klinis dalam fungsi akademik, sosial, atau pekerjaan, dan kriteria tenang, dipenuhi
untuk gangguan kepribadian antisosial. Dalam DSM-IV-TR, diagnosis CD dikodekan berdasarkan usia
saat onset. Individu dengan "CD, tipe onset masa kanak-kanak" dijelaskan memiliki setidaknya satu
karakteristik kriteria CD sebelum usia 10 tahun. Seseorang dengan "CD, tipe onset remaja" dijelaskan
tidak memiliki karakteristik kriteria CD sebelum usia 10 tahun. Seseorang dengan "CD, onset yang
tidak spesifik" memiliki usia onset yang tidak diketahui.

Epidemiologi Gangguan Perilaku Disruptif

Mungkin tidak memungkinkan untuk menentukan prevalensi perilaku disruptif karena banyak yang
tidak menyebabkan gangguan yang cukup untuk membutuhkan diagnosis medis. Namun, perilaku
tidak patuh dan menentang terdiri dari beberapa kekhawatiran paling umum di antara orang tua dan
merupakan masalah perilaku yang paling sering dilaporkan dijumlao oleh dokter anak perawatan
primer. Secara keseluruhan, sekitar 5% anak-anak antara usia 6 hingga 18 tahun memenuhi kriteria
DSM-IV, baik untuk ODD maupun CD pada waktu tertentu. Tingkat prevalensi seumur hidup masing-
masing gangguan ini sedikit lebih tinggi, berkisar antara 9% hingga 13% untuk ODD dan 3% hingga
16% untuk CD. Diagnosis ODD atau CD lebih sering pada anak laki-laki, meskipun perilaku oposisi per
se mungkin sama seringnya antara kedua jenis kelamin.

Kotak 17.1. Kriteria Diagnosis DSM-IV-TR untuk ODD dan CD

ODD
Harus memiliki ≥4 dari presentasi berikut:
1. Sering kehilangan kesabaran
2. Sering berdebat dengan orang dewasa
3. Sering secara aktif menentang atau
menolak untuk mematuhi permintaan atau
aturan orang dewasa
4. Seringkali sengaja mengganggu orang
5. Seringkali menyalahkan orang lain karena
kesalahannya atau perilaku buruknya
6. Sering sensitif atau mudah terganggu
oleh orang lain
6. Sering marah dan kesal
7. Sering dengki atau
pendendam
1.
CD
Harus memiliki ≥3 dari kriteria berikut dalam 12
bulan terakhir, dengan setidaknya satu kriteria
hadir dalam 6 bulan terakhir:
Agresi terhadap manusia dan hewan
1. Sering menggertak, mengancam, atau
mengintimidasi orang lain
2. Sering memulai perkelahian fisik
3. Telah menggunakan senjata yang dapat
menyebabkan kerusakan fisik yang
serius bagi orang lain
4. Secara fisik kejam terhadap orang
5. Secara fisik kejam terhadap hewan
6. Mencuri saat menghadapi korban
7. Memaksa seseorang melakukan
aktivitas seksual
Perusakan properti
8. Telah dengan sengaja terlibat dalam
kasus kebakaran dengan tujuan
menyebabkan kerusakan serius
9. Telah dengan sengaja menghancurkan
properti orang lain

Penipuan atau pencurian

10. Telah merusak rumah, gedung, atau
mobil orang lain
11. Sering berbohong untuk mendapatkan
barang atau bantuan atau untuk
menghindari kewajiban
12. Memiliki barang-barang berharga yang
dicuri tanpa menghadapi korban

Pelanggaran aturan yang serius

13. Sering menginap di malam hari
meskipun ada larangan orang tua,
sebelum usia 13 tahun
 14. Pernah melarikan diri dari rumah
semalaman setidaknya dua kali saat
tinggal di rumah pengganti orangtua
atau orang tua
15. Sering membolos dari sekolah, dimulai
sebelum usia 13 tahun

Penilaian Anak-Anak dengan Perilaku Disruptif

Profesional perawatan kesehatan pediatrik primer merawat anak-anak dengan berbagai tingkat
perilaku disruptif. Oleh karena itu, penting bagi dokter untuk mengevaluasi perilaku anak dan
tanggapan orang tua untuk menentukan apakah interaksi orangtua-anak mungkin secara tidak
sengaja mempertahankan perilaku negatif anak. Orang tua sering kali menuntut anak-anak mereka,
seperti "bersihkan mainanmu," dan beberapa tuntutan itu mungkin tampak "tidak menyenangkan"
bagi anak. Anak dapat menanggapi peristiwa "permusuhan" ini dengan menampilkan respon
"paksaan", seperti berteriak atau mengamuk. Orangtua menanggapi respon "paksaan" dengan
menghapus permintaan "permusuhan" asli, dan ini secara negatif memperkuat perilaku anak yang
tidak patuh. Si anak kemungkinan akan terus berteriak atau tantrum ketika tuntutan masa depan
ditempatkan karena dia telah belajar bahwa dia mendapatkan jalannya dengan melakukan hal itu.
Tanggapan lain yang bisa dilakukan orangtua terhadap teriakan atau amukan adalah mencoba
menghibur anak dan menjelaskan alasan untuk permintaan tersebut. Perhatian orang tua ini secara
positif memperkuat perilaku anak yang tidak mengeluh, dan dengan demikian anak dapat terus
memanifestasikan tanggapan "pemaksaan" ini karena dia mempelajari bahwa dia akan
mendapatkan perhatian. Sebagai alternatif, orang tua dapat menanggapi respon "pemaksaan" anak
dengan menampilkan peristiwa "permusuhan" lainnya, seperti berteriak atau mengulang-ulang
permohonan dengan keras. Anak mungkin saja menanggapi permintaan orang tua, tetapi anak itu
belajar untuk hanya menanggapi permintaan yang lebih "permusuhan" dari orang tua, seperti
berteriak atau menyebutkan perintah dengan keras. Jika salah satu dari interaksi orangtua-anak ini
terus digunakan, pola ketidakpatuhan dan pembangkangan yang terus-menerus dan memburuk
dapat terjadi. Ketika profesional perawatan kesehatan pediatrik primer mengakui bahwa interaksi
orang tua-anak sedang menuju arah yang negatif, dia dapat memainkan peran penting dalam
memberikan bimbingan dan menawarkan teknik efektif yang dapat digunakan orang tua. Respon
orang tua yang lebih efektif terhadap protes anak dapat mencakup pengulangan permohonan yang
sederhana dan tunggal, diikuti oleh pengakuan verbal yang sesuai dengan permintaan mungkin sulit
dari perspektif anak, dan pengaturan batas tegas pada perilaku yang memburuk (lihat Bab 4).

Selain intervensi ketika perilaku masalah dijelaskan, profesional perawatan kesehatan pediatri
primer harus mengevaluasi perilaku disruptif untuk menentukan apakah diagnosis medis seperti
ODD atau CD harus dibuat. Sementara tindakan antisosial tertentu terjadi pada hingga 80% dari
anak-anak yang menggunakan kriteria untuk diagnosis ODD atau CD menampilkan riwayat berbagai
masalah perilaku yang menetap.

Poin Penting yang Dipertimbangkan Saat Anamnesis

Meskipun anak-anak dapat datang ke perawatan kesehatan pediatrik primer dengan sejumlah
perilaku disruptif, gejala rujukan yang paling umum untuk gangguan perilaku disruptif adalah
berkelahi, mencuri, berbohong, kekejaman, menimbulkan kebakaran, penyalahgunaan zat, dan
perilaku penyimpangan seksual. Saat anamnesis, penting untuk mendapatkan informasi dari
beberapa sumber, termasuk anak-anak, orang tua, dan guru. Profesional perawatan kesehatan
pediatrik primer harus mempelajari sebanyak mungkin tentang gaya pengasuhan, interaksi orang tua
anak, dan kekuatan anak, karena informasi ini dapat bermanfaat untuk perencanaan perawatan dan
pelaksanaan intervensi. Usia dan jenis kelamin anak harus diperhitungkan. Pada usia yang berbeda,
anak-anak menampilkan berbagai jenis perilaku disruptif, dengan perusakan properti dan status
lebih umum pada usia yang lebih tua. Laki-laki lebih cenderung menggunakan serangan fisik dan
perempuan lebih cenderung menggunakan kekerasan tidak langsung, verbal, dan relasional.

Pertanyaan Penting untuk Ditanyakan dalam Anamnesis

Dalam menilai anak dengan perilaku disruptif, akan sangat membantu untuk menggunakan kriteria
yang dijelaskan dalam DSM-IV-TR untuk diagnosis ODD dan CD untuk memandu anamnesis. Sebagai
contoh, pada seorang anak yang menampilkan agresi, penting untuk menentukan jenis agresi apa
yang ditunjukkan anak, seperti verbal, fisik, dll, dan kepada siapa agresi itu ditujukan, seperti orang
tua, anak-anak lain, hewan, dll. Dokter harus menanyakan berapa lama perilaku ini telah terbentuk
dan apakah ada perubahan signifikan dalam kehidupan anak sebelum timbulnya perilaku disruptif.
Penting juga untuk menanyakan kepada orang tua, guru, dan orang dewasa lainnya yang mengasuh
mengenai bagaimana mengganggunya perilaku-perilaku ini. Individu dengan CD sering tidak dapat
menghargai kesejahteraan orang lain dan memiliki sedikit atau tidak ada rasa bersalah ketika
menyakiti orang lain. Oleh karena itu, mereka mungkin tidak dapat memahami dan melaporkan
bagaimana perilaku mereka berdampak negatif terhadap orang lain. Profesional perawatan
kesehatan pediatrik primer mungkin menemukan pertanyaan singkat berikut ini membantu dalam
menentukan apakah kriteria untuk diagnosis ODD mungkin ditegakkan. Penelitian menunjukkan
bahwa respon positif terhadap ketiganya sebanyak 91% spesifik untuk memenuhi kriteria DSM-IV
secara menyeluruh dan respon negatif sebanyak 95% sensitif untuk menyingkirkan ODD

Apakah anak anda menunjukkan sikap ingin menyakiti atau balas dendam atau menyalahkan orang
lain terhadap perbuatan yang dilakukannya? (satu jawaban “ya” diartikan sebagai respon positif)

Seberapa sering anak anda terlihat gampang tersinggung/terganggu dan seberapa sering anak anda
kehilangan kesabaran, berdebat dengan orang dewasa disekitarnya atau membangkang atau
menolak permintaan orang dewasa disekitarnya? (respon ≧2 kali dalam seminggu diartikan sebagai
respon positif)

Seberapa sering anak anda marah atau bersikap penuh kebencian atau secara sengaja menggangu
orang lain? (respon ≧ 4 kali seminggu diartikan sebagai respon positif)

Penting bagi para profesional perawatan kesehatan anak primer untuk melakukan penilaian secara
tepat dan menyeluruh terhadap fungsi psikososial anak untuk dapat menilai tingkat komorbiditas
atau diagnosis alternatif. Area yang dapat dinilai termasuk tingkat perhatian, tingkat aktivitas dan
interaksi sosial impulsif dan kemampuan komunikasi. Faktor faktor lain yang perlu dipertimbangkan
ketika mengevaluasi Anak dengan perilaku mengganggu termasuk kecemasan, gangguan suasana
hati/mood, gangguan kognitif dan atau gangguan belajar, penyalahgunaan zat, dan sejarah
pelecehan fisik maupun seksual

Tambahan untuk Wawancara Klinis

Kusioner yang terstandarisasi dapat membantu perawatan para profesional perawatan kesehatan
anak primer dalam mengevaluasi perilaku mengganggu. Dua skala penilaian yang umum digunakan
untuk ADHD: Conners Rating Scales-Revised dan Vanderbllt AD/HD Diagnostic Parent dan Teacher
Rating Scales, memasukkan informasi tentang perilaku oposisional dan mengganggu, yang dengan
demikian dapat membantu penilaian lebuh lanjut. Selain itu, skala penilaian perilaku yang lebih luas
seperti Eyberg Child Behavior Inventory, skala penilaian orang tua, dan Child behavior checklist, skala
penilaian anak, dapat berfungsi sebagai tambahan untuk mengambil sejarah klinis anak. Dan yang
terakhir, Modified overt agression scale adalah salah satu wawancara klinis yang juga bermanfaat
dalam mengevaluasi perilaku mengganggu.
Diagnosis ODD dan CD dibuat secara klinis. Selain untuk tujuan penelitan atau pemeriksaan fisik
medis yang menunjukkan status neurologis abnormal, penggambaran neurologis (neuroimaging)
tidak dianjurkan. Pemeriksaan laboratorium tidak rutin dilakukan. Jika penyalahgunaan zat aktif
dicurigai, skrining obat urin melalui harus dipertimbangkan. Sebagai tambahan. jika terdapat sejarah
pelecehan seksual atau hubungan seks tanpa perlindungan atau tidak aman, maka pemeriksaan
terhadap penyakit menular seksual patut untuk diperhitungkan.

Faktor Risiko dalam perkembangan gangguan perilaku distruptif

Banyak faktor resiko yang diketahui dapat berperan dalam perkembangan gangguan perilaku
mengganggu dapat digolongkan ke dalam kategori berikut. biologis, individu, keluarga, dan
sosial/sekolah (Kotak l7.2). Tampaknya tidak hanya satu faktor resiko yang bertindak dalam
perkembangan gangguan perilaku ini, akumulasi dari faktor-faktor resiko mungkin lebih berperan
dalam perkembangan gangguan ini. Gangguan perilaku ini sepertinya lebih memiliki etiologi
multifaktorial, termasuk beberapa tingkat kerentanan genetik dan pengaruh lingkungan dan atau
sosial sekitar. Secara keseluruhan. beberapa faktor yang paling sering dikutip termasuk status sosial
ekonomi yang rendah, riwayat pengasingan atau pelecehan; dan gangguan pola asuh seperti
perilaku antisosial orang tua, adanya penyalahguaan zat dan pola asuh yang tidak berjalan dengan
baik.

(17.2) faktor resiko untuk gangguan perkembangan perilaku disruptif

Biological Individual

Genetik Gangguan kognitif

Komplikasi antenatal dan perinatal Kesulitan mengontrol amarah

Penyakit otak, cedera otak. Agresif

Jenis kelamin laki laki. Hiperaktif, impulsivitas

Racun lingkungan seperti timbal. Gangguan perhatian

Gangguan bahasa

Gangguan membaca

Family Sosial

Orang tua tunggal atau perceraian. Status sosial ekonomi yang rendah.

Kekerasan dalam rumah tangga. Penolakan oleh teman sebaya.

Kekurangan keluarga permanen. Hubungan dengan teman sebaya yang

menyimpang.
Penyalahgunaan orang tua dan perilaku atau
perilaku antisosial. Riwayat ditindas.

Penganiayaan anak atau kelalaian. Kekerasan tetangga.

Konflik orangtua -anak. Sekolah tidak terorganisir atau tidak

berfungsi.
Kontrol orang tua yang berlebihan.
Paparan intens terhadap kekerasan melalui
Kurangnya pengawasan orang tua. media.

Depresi maternal atau kecemasan.

Salah satu penelitian mengevaluasi efek kemiskinan pada prevalensi perilaku membangkang dan
terganggu. Dalam penelitian ini, Anak-anak pedesaan berusia 9 hingga 13 tahun, yang
seperempatnya adalah penduduk asli amerika (suku indian) dan yang lainnya adalah orang kulit
putih, diberikan pemeriksaan psikiatris tahunan selama 8 tahun. Di tengah-tengah penelitian.
Sebuah kasino dibuka di reservasi di daerah pedesaan tersebut, hal ini memberikan keluarga
penduduk asli amerika tersebut tambahan pendapatan, memindahkan 14% keluarga tersebut keluar
dari kemiskinan. Keluarga yang lainnya sama sekali tidak terpengaruh. Berkurangnya kemiskinan di
antara keluarga penduduk asli amerika tersebut berdampak mengurangi perilaku mengganggu dan
membangkang pada anak anak mereka. Mekanisme yang sepertinya terjadi sepertinya berhubungan
dengan sedikitnya tuntutan untuk waktu keluarga, sedikitnya jumlah orang tua tunggal dan supervisi
orang tua yang lebih baik dibanding dengan efek meningkatnya pendapatan orang tua.

Sementara banyak segi risiko telah dikenali. basis anatomi untuk gangguan perilaku ini kurang
diperhatikan. Namun, penelitian neuroimaging telah menemukan bahwa lobus frontal dapat
dikaitkan dengan kekerasan dan agresivitas. Di samping itu. fungsi lobus frontal yang atipikal, seperti
yang telah diketahui melalui electroencephalogram, telah disarankan sebagai petunjuk afek negatif
dasar yang terlihat pada anak-anak dengan diagnosis ODD. Neurotransmitter juga telah diteliti untuk
memastikan peran apa yang mereka mainkan dalam kaitannya dengan perilaku terganggu. Serotonin
telah dikaitkan dengan agresi, meskipun penelitian lebih lanjut tetap berlangsung untuk
menggambarkan hubungan yang tepat dengan ODD dan CD.

Kelainan gangguan perilaku disruptif

Gangguan perilaku disruptif sering bersifat komorbid engan kondisi lain. Kondisi komorbid yang
sering dilaporkan adalah ADHD, depresi berat. Dan penyalahgunaan zat. Attention deficit /
hyperactivity disorder terjadi 10 kali lebih sering pada anak-anak dengan gangguan perilaku
disruptif, dan depresi mayor terjadi 7 kali lebih sering, dibandingkan dengan anak-anak yang tidak
memiliki diagnosis gangguan perilaku distruptif. Seorang anak antara usia 1 hingga 14 tahun dengan
dtagnosis CD memiliki 4 kali peningkatan kemungkinan gangguan otak pada usia 18 tahun. Banyak
gangguan kejiwaan dan perkembangan lainnya lebih sering terjadi pada anak-anak dengan gangguan
perilaku disruptif dibandingkan dengan populasi pada umum. Ini termasuk gangguan mood dan
gangguan kecemasan, serta gangguan kognitif dan pola belajar. Mengingat tingginya jumlah kondisi
komorbid yang terkait dengan perilaku mengganggu distruptif, penting untuk profesional perawatan
kesehatan pediatrik primer untuk secara rutin menilai

perhatian, suasana hati, pengunaan obat obatan, dan fungsi pembelajaran di sekolah pada anak-
anak dan remaja dengan gangguan perilaku distruptif.

Pengobatan

Anak anak yang memenuhi kriteria untuk diagnosa ODD atau CD umumnya membutuhkan
perawatan psikiater atau psikolog yang dapat bekerja sama dengan profesional perawatan
kesehatan anak primer. Gangguan perilaku distruptif cenderung menjadi kondisi kronis, dan hal ini
harus diperhitungkan ketika merencanakan perawatan. Pengobatan lebih efektif ketika dilakukan di
fase awal gangguan. Intervensi psikososial terstruktur harus menjadi lini pertama dari pengobatan
ODD dan CD. Perawatan harus melibatkan orang tua dan, dalam banyak kasus, tujuan inti pegobatan
adalah untuk mengasah keterampilan pola asuh orang tua dan meningkatkan interaksi orang tua
anak.

Perawatan Psikososial

Perawatan psikososial memiliki hasil terbaik dalam menangani gangguan perilaku distruptif.
Pengobatan psikososial berbasis Evidence termasuk manajemen orangtua. Intervensi multimodal
(seperti terapi multisistemik). dan intervensi individual (seperti terapi perilaku kognitif), yang
masing-masing akan di dijelaskan dalam bab ini ( juga lihat Bab 9)

Pelatihan manajemen orang tua adalah penanganan yang efektif dan telah dipelajari dengan baik.
Teori di balik intervensi ini adalah perilaku yang mengganggu. Setidaknya pada bagian ini, Adalah
hasil dari interaksi anak dan orang tua yang maladaptif. Dengan demikian orang tua diajarkan
seperangkat keterampilan baru untuk digunakan pada anaknya, termasuk cara memberikan
imbalan/penghargaan prososial dan cara untuk memerangi perilaku tidak patuh. Tantangan dari
pelatihan manajemen orang tua adalah bahwa hal itu membutuhkan orang tua yang berkomitmen,
dan mungkin tidak berhasil pada lebih banyak keluarga yang disfungsional.

Intervensi multimodal termasuk sistem yang lebih komprehensif untuk perubahan. Sementara
pelatihan manajemen orang tua tidak secara langsung meningkatkan kemampuan anak untuk
berteman atau berkinerja baik di sekolah, intervensi multimodal mungkin termasuk memungkinkan
anak untuk meningkatkan keterampilan pemecahan masalah dan bekerja sama dengan guru anak
untuk meningkatkan fungsi pendidikan anak. Beberapa jenis program multimodai seperti terapi
muitisistemik, yang menargetkan remaja dengan CD yang parah, dan Families and Schools Together,
yang menargetkan anak-anak dengan CD yang sedang mulai bersekolah. Sementara program seperti
kamp-kamp pencinta alam dan kamp pelatihan terkadang dapat dianggap memberikan kebebasan
dalam melakukan intervensi multimodal, tetapi tidak ada bukti kuat dalam keefektifannya. Perhatian
utama dengan program-program ini adalah keterampilan anak-anak berkembang dalam situasi yang
terisolasi namun tidak menggeneralisasi. situasi ini juga memungkinkan rekan antisosial berkumpul
bersama.

intervensi individu melibatkan pemberian anak-anak dengan pelatihan keterampilan pemecahan

masalah. Anak - anak diajarkan untuk mencari solusi adaptif untuk masalah mereka melalui
penggunaan keterampilan mengatasi kemarahan dan keterampilan sosial. Teknik seperti bermain
peran, aktivitas terstruktur. perilaku pemodelan, cerita. dan penggunaan permainan dalam
membantu proses pengajaran. Dalam beberapa kasus. Terapi perilaku kognitif yang dimodifikasi dan
perawatan harian menjadi bagian dari intervensi. Intervensi lndividual paling efektif ketika
digunakan dalam kerjasama dengan program perawatan yang lebih luas yang juga membahas pola
asuh, sosial, dan intervensi sekolah.

Farmakoterapi

Farmakoerapi tidak akan pernah dijadikan pengobatan primer untuk gangguan perilaku distruptif,
meskipun obat mungkin dipertimbangkan pada anak-anak dengan komorbiditas, seperti ADHD,
Gangguan cemas. atau depresi. Saat menggunakan stimulan pada anak-anak dengan ADHD dan
gangguan perilaku distruptif, pemantauan dan supervisi secara hati-hati harus dilakukann,
mengingat tingginya prevalensi penggunaan zat dan penyalahgunaan dalam populasi ini.

Prognosa

Meskipun ODD dan CD tampaknya sangat berkaitan, namun hubungan mereka rumit. Beberapa
anak-anak menyajikan Dengan diagnosis ODD pada masa kanak-kanak pada akhirnya berubah
menjadi diagnosis CD setelah mengalami pubertas. Anak-anak lain mungkin menunjukkan perilaku
yang mengganggu untuk waktu yang singkat dan atau terus membawanya hingga terdiagnosis ODD.
meskipun itu berubah menjadi diagnosis CD dikemudian hari. Anak laki laki dengan ODD lebih
mungkin untuk kemudian didiagnosis dengan CD dibandingkan dengan anak perempuan. Beberapa
anak-anak dengan CD akan terus berkembang menuju profil yang konsisten dengan diagnosis
gangguan kepribadian antisosial. faktanya. kriteria DSM-IV-TR untuk gangguan kepribadian antisosial
membutuhkan bukti tanda adanya CD sebelum umur 15 tahun. Bagaimanapun, kebanyakan anak-
anak didiagnosa CD tidak akan berkembang menjadi gangguan kepribadian antisosial dimasa
dewasa.

Prediksi Hasil

Secara umum, penelitian telah menunjukkan bahwa semakin tinggi jumlah perilaku disruptif
yang ditunjukkan anak, semakin buruk hasil jangka panjangnya. Gejala antisosial yang agresif;
disfungsi keluarga; dan narkoba terkait dengan prognosis yang buruk. Diantara anak yang mengalami
ODD, mereka yang memiliki sifat temperamental memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan
dengan anak-anak dimana perlaku oposisional terjadi sebagai hasil dari peristiwa akut. Remaja
dengan perilaku eksternalisasi parah lebih besar kemungkinan meninggalkan sekolah lebih dini dan
melaporkan adversitas selama hidupnya, dibanding dengan mereka yang memiliki sedikit atau tidak
ada perilaku eksternalisasi. Sulit untuk menentukan apakah pengalaman mereka pada masa remaja
(menghadapi masalah, hubungan keluarga yang kacau) mengarah pada lebih banyak kesulitan dalam
hidup, atau apakah kesulitan masa dewasa disebabkan oleh perilaku-perilaku disruptif.

Kesimpulan

Perilaku-perilaku disruptif dan diagnosa terkait ODD dan CD merupakan alasan umum
mengapa orang tua mencari bantuan medis dari profesional asuhan keperawatan pediatri primer.
Dengan demikian, sangat membantu untuk memahami faktor risiko, penilaian, dan terapi yang
terlibat dalam merawat anak-anak yang mengalami perilaku disruptif. Meskipun gangguan perilaku
disruptif sering bersifat kronis, identifikasi dini dan intervensi perilaku bermasalah sering bisa
memperbaiki fungsi bagi anak-anak dan keluarga yang terkena.

Ansietas dan Gangguan Mood

Eve G. Spratt, MD, MSCR
James E. Edwards, MD, MAEd

Para profesional asuhan keperawatan pediatri primer yang sibuk sering menjadi pihak
pertama yang didatangi oleh keluarga anak untuk memeriksakan mood ansietas, dan kesulitan
perilaku pada anak-anak kecil dan remaja mereka, meskipun sulit untuk menerapkan metode
efisien-waktu dalam mengevaluasi dan terapi pada setting klinis yang sibuk. Kendala-kendala seperti
hambatan waktu, kurangnya sumberdaya rujukan asuhan keperawatan mental, kurangnya ganti rugi
untuk asuhan keperawatan perilaku, dan kurangnya pelatihan dalam identifikasi isu-isu psikososial
yang ada pada tingkat penyedia asuhan keperawatan primer, sehingga menghalangi skrining dan
terapi kesehatan mental yang tepat. Akan tetapi, pemahaman mendasar tentang metode untuk
penilaian dan terapi ansietas dan gangguan mood pada anak-anak sangat penting bagi semua
profesional asuhan keperawatan pediatri primer, karena gejala-gejala psikiatri umum dan bisa
terjadi kapan saja. Tingkat gangguan psikososial setinggi 13% pada anak pra-sekolah dan 27% pada
anak dan remaja mulai dari usia 4 sampai 16 tahun, tetapi dengan kendala dalam skrining kesehatan
mental, hanya sekitar 12% sampai 15% anak dengan gangguan ini yang berhasil teridentifikasi.
Sebuah penelitian terbaru terhadap anak-anak mulai dari usia 9 sampai 13 tahun yang tumbuh pada
tahun 1990an menemukan bahwa 13,3% dari anak-anak ini memenuhi kriteria Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Edisi Keempat (DSM-IV) untuk gangguan mental pada kapan
saja, dan 36,7% dari anak-anak ini memenuhi kriteria untuk sekurang-kurangnya satu gangguan
dalam penelitian 4-tahun tersebut, dengan 4,6% diantaranya memenuhi kriteria untuk ansietas dan
gangguan mood. Komorbiditas juga umum pada populasi pediatri, dengan 11% hingga 69% generasi
muda memiliki gangguan depresif tambahan dan 15% sampai 75% generasi muda depresi memiliki
gangguan ansietas tambahan.
Ketika orang tua atau pengasuh datang ke dokter anak terkait keluhan gangguan perilaku
atau mood pada anak mereka, peran profesional asuhan keperawatan pediatri primer adalah
memastikan masalah ansietas atau mood sebagai penyebab keluhan tersebut. Telah diketahui
bahwa gangguan-gangguan ini bisa secara drastis mengganggu fungsi anak, bisa mengarah pada
morbiditas dan mortalitas signifikan, ketika dibiarkan tidak diterapi, bisa berkontribusi bagi
meningkatkan risiko ansietas di masa mendatang, depresi, penyalahgunaan obat, keluhan somatis,
masalah pendidikan, kekerasan dan kejahatan remaja dan dewasa, upaya bunuh diri, dan masuk
rumah sakit jiwa. Sekitar 50% sampai 75% anak-anak yang mengupayakan bunuh diri memiliki
gangguan mood (dengan sebanyak 95% memiliki gangguan mental), meskipun demikian kurang dari
setengah diantaranya mendapatkan perawatan psikiatri. Morbiditas terkait dari gangguan-gangguan
ini menekankan pentingnya identifikasi dini dan terapi dini, dan para profesional asuhan
keperawatan pediatri primer adalah kunci dalam pengenalan masalah-masalah ini secara tepat
waktu.
Sekarang ada bukti bahwa kerentanan genetik dan peristiwa kehidupan negatif bisa
mengarah pada ansietas dan depresi. Juga ada bukti bahwa ketahanan terhadap peristiwa-peristiwa
hidup negatif bisa ditentukan oleh kerentanan genetik dan keberadaan atau tidak adanya figur
dewasa pendukung. Riwayat-riwayat yang disebut bisa sulit dipahami, karena informasi yang terkait
dengan gangguan psikiatri keluarga tak-terdiagnosa dan isu-isu psikososial (seperti kekerasan di
rumah atau masyarakat, riwayat bunuh diri dalam keluarga, gangguan parental atau penggunaan
narkoba, dan bully di sekolah) seringkali tidak dilakukan secara sadar. Walaupun tidak ada penyebab
tunggal ansietas atau depresi yang telah diidentifikasi, interaksi diantara faktor genetik, lingkungan
dan psikososial memegang peranan. Ada bukti bahwa pemicu-stres lingkungan ekstrem bisa
berkontribusi bagi perubahan neurobiologis yang menyebabkan kerentanan meningkat terhadap
ansietas dan depresi. Penting bagi para profesional asuhan keperawatan pediatri primer untuk
menyampaikan bahwa gangguan berbasis-otak biologis ini sangat dapat diterapi, ada kepercayaan
pada profesional kesehatan mental yang dijadwalkan menemui anak, dan penelitian-penelitian
berbasis bukti menunjukkan jenis terapi apa yang paling baik untuk gangguan-gangguan tertentu.
Keluarga jauh lebih besar kemungkinan mengikuti follow-up terapi jika gangguan yang dialami anak
mereka dijelaskan sebagai gangguan biologis yang melibatkan otak, dan sama halnya seperti
diabetes, hipertensi, atau infeksi, terapi diperlukan untuk bisa menghasilkan perbaikan yang paling
cepat.
Tips untuk Identifikasi Dini
Penting agar gejala-gejala mood atau ansietas diperiksa dalam konteks gangguan
keseluruhan, karena beberapa gejala bersifat sementara dan/atau sebagai respon terhadap pemicu-
stres akut yang mungkin sembuh tanpa intervensi. Akan tetapi, gejala-gejala ansietas dan depresi
tidak bisa diabaikan, karena untuk beberapa anak, gejala-gejala ini tidak sementara dan bisa
merupakan gangguan signifikan dengan gangguan terkait dan risiko untuk morbiditas dan mortalitas.
Gejala-gejala bisa merupakan hasil dari penyesuaian terhadap situasi lingkungan negatif, medis, atau
kehidupan. Orang tua sering enggan peduli tentang isu-isu psikososial, atau mereka sering tidak
mengenali signifikansi distress anak mereka. Profesional asuhan keperawatan pediatri primer harus
berdasar pada riwayat yang disampaikan anak dan orang tua. Disfungsi keluarga dan psikopatologi
parental bisa mempengaruhi presentasi (dan reliabilitas) laporan gejala orang tua. Sayangnya, tidak
semua keluarga mengungkapkan beberapa fakta riwayat kunci yang telah berkontribusi bagi distress
anak. Input dari orang terkait lainnya dalam kehidupan anak, seperti guru, bisa sangat bermanfaat
jika orang tua memberikan izin untuk menghubungi orang-orang seperti ini.
Juga ada faktor risiko yang mungkin perlu dipertimbangkan ketika memikirkan tentang isu-
isu penyesuaian. Misalnya, anak-anak dengan penyakit kronis memiliki kemungkinan dua kali lebih
besar untuk mengalami gangguan psikososial (mereka yang menderita epilepsi berisiko paling
tinggi). Isu-isu ini sangat penting bagi profesional asuhan keperawatan pediatri primer, karena fungsi
psikososial yang buruk memiliki dampak negatif terhadap kepatuhan medis dan terkait dengan
pemanfaatan layanan asuhan keperawatan primer yang lebih tinggi. Selain itu, anak-anak sering
menunjukkan gejala-gejala yang pada awalnya tampak memenuhi kriteria untuk ADHD (Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder), tetapi gejala-gejala ini sebenarnya disebabkan oleh gangguan
kesehatan mental lain, dengan kesamaan kriteria diagnostik diantara ADHD dan gangguan ansietas,
mood, dan gangguan psikiatri lainnya.
Tips untuk Surveilans dan Skrining
Seorang keluarga, anak, atau remaja biasanya tidak akan membagikan kekhawatiran mereka
jika profesional asuhan keperawatan pediatri primer tidak menunjukkan sikap yang menerima dan
menarik perhatian. Pengasuh bisa secara akurat melaporkan perilaku yang teramati, tetapi anak-
anak dan remaja paling tepat untuk melaporkan kekhawatiran-kekhawatiran internal, seperti gejala
mood atau ansietas. Setelah skrining telah menargetkan kekhawatiran anak, percakapan pribadi
dengan pasien pediatri sendiri mungkin diperlukan. Skrining psikososial atau psikiatri standar
didukung oleh Satgas AAP tentang Kesehatan Mental (TFOMH) dan memungkinkan klinisian asuhan
perawatan primer mengidentifikasi masalah dengan lebih cepat dan efisien serta menyediakan
terapi atau rujukan untuk terapi dengan cara yang lebih efektif waktu. Tes-tes skrining tidak didesain
untuk tujuan menegakkan diagnosis tetapi membantu dalam menentukan apakah ada masalah yang
perlu ditangani secara lebih formal. Walaupun penelitian telah menunjukkan tingkat gangguan
psikososial yang tinggi pada anak-anak dan remaja, namun ada kekhawatiran terus menerus terkait
tidak terdiagnosanya masalah-masalah ini di setting perawatan pediatri primer. Sebuah penelitian
skala besar menunjukkan bahwa jarang bagi klinisian asuhan perawatan primer menggunakan
checklist untuk membantu identifikasi kekhawatiran psikososial, lebih dari 50% tidak pernah
menggunakan alat untuk skrining, dan hanya 20% menggunakan skrining setelah gangguan prilaku
atau mood diidentifikasi. Akan tetapi, ketika digunakan dengan tepat, alat skrining psikososial baku
bisa mendukung skrining yang efisien dan meningkatkan manajemen waktu. Skrining perilaku yang
gagal perlu ditindaklanjuti dengan penilaian diagnostik menyeluruh, yang bisa membantu
menentukan diagnosis dan mengarah pada implementasi terapi yang tepat dengan menggunakan
standar klinis yang ada dan protokol terapi berbasis bukti.
Tips untuk Penggunaan Instrumen Skrining Umum
PSC (Checklist Gejala Pediatri), sebuah checklist 35-pertanyaan gejala psikososial yang diisi
orang tua, dan PSC-17 yang lebih singkat, memiliki potensi untuk mengurangi jumlah anak yang tidak
terdiagnosa dengan gangguan psikososial. Kedua skala ini telah didesain untuk digunakan di setting
asuhan keperawatan primer dan terdiri dari beberapa subskala untuk mengukur perilaku internal,
eksternal, dan perhatian. Dianjurkan agar skala-skala seperti ini digunakan sebagai bagian dari
kunjungan supervisi kesehatan, tapi Borrowsky et al2 menemukan bahwa pasien-pasien yang
diskriring selama saat kunjungan tidak rutin ( misalnya karena suatu penyakit atau cedera)
tampaknya memiliki nilai lebih tinggi pada PCS-17. Hal ini menujukkan bahwa skrining ini
seharusnya dipertimbangkan untuk dipergunakan juga selama pelayanan kunjungan yang tiba-tiba.
AAP TFOMH merekomendasikan bahwa pertanyaan-pertanyaan mengenai surveilans kesehatan
mental ditanyakan pada seluruh kunjungan pelayanan kesehatan( misalnya : “ Bagaimana
sekolahmu?” atau “ apakah dia tidur dengan baik?”). Bagaimanapun, penggunaan kuesioner
skrining tidak praktis pada sebagian besar kunjungan singkat yg tiba-tiba. Jika respon terhadap
pertanyaan-pertanyaan surveilans mengindikasikan suatu potensial masalah, atau jika masalah fisik
pada dasarnya merupakan masalah kesehatan mental, maka mintalah kepada orang tua untuk
melengkapi skrining dengan baik pada kunjungan saat ini ataupun pada kunjungan follow-up
berikutnya.
Dengan tingginya angka permasalahan psikologis dan berkembangnya suatu konsekuensi dari
kesalahan diagnosis yang relevan, maka surveilans terhadap gangguan kesehatan mental seharusnya
dilengkapi pada seluruh kunjungan pediatri fasilitas kesehatan tingkat pertama. 2,18 Penggunaan
instrumen PSC, memerlukan beberapa menit saja bagi orang tua untuk melengkapinya. Pertanyaan
spesifik juga dapat digunakan dalam digunakan dalam wawancara singkat (misalnya pertanyaan 17
pada PSC 35 – “tampak seperti kurang bahagia”—maka digunakan skrining anhedonia yang
berhubungan dengan depresi). Sebagai tambahan, 2 pertanyaan yang ditambahkan ke PSC yang
tidak termasuk ke dalam skoring, yang digunakan untuk mengidentifikasikan perhatian orang tua : “
apakah anak anda memiliki permasalahan emosi atau perilaku sehingga dia memerlukan
pertolongan?” dan “ apakah anak anda saat ini mengunjungi konselor kesehatan mental?”.
Pertanyaan-pertanyaan ini dirancang untuk mengukur perhatian emosional/orangtua dan
keterlibatannya saat ini dalam konseling, secara respektif1, dan telah ditemukan untuk digunakan
dalam mengidentifikasi perhatian orang tua.
Telah diketahui bahwa dampak dari keseluruhan fungsi merupakan suatu faktor penting untuk
menentukan kebutuhan intervensi, pertanyaan khusus mengenai penghargaan diri anak dapat
digunakan. Terdapat beberapa penggunaan tools skrining yang termuat dalam : Bright Future :
Mental Health yang diterbitkan pada tahun 2005, dan Bright Futures Mental Health Tool Kit.19
Dengan adanya jawaban dari orang tua atau petugas pelayanan primer terhadap pertanyaan
sederhana dari Bright Futures Mental Health Tool Kit ( misalnya, “ Apakah anak anda berpikir dia
baik-baik saja?”), dokter dan petugas dapat memperoleh lebih dalam ke dalam kekuatan perasaan
anak. Bertanya mengenai bagaimana respon anak terhadap kegagalan dan tantangan baru
membuat orang tua dapat menilai kebebasan dan pertahanan anak. Penting untuk diketahui oleh
anak bahwa mereka memiliki kemampuan untuk membuat keputusan yang akan mempengaruhi
hasil dari kejadian dalam hidup mereka.8

Skrining Perilaku/Emosi Menyeluruh ( Lihat Tabel 18.1)

1. The Achenbach Child Behavior Checlist (CBCL) merupakan sebuah instrumen yang
digunakan untuk memperoleh persepsi pemberi pelayanan mengenai kompetensi dan
permasalahan perilaku anak.20 CBCL mengukur besarnya penarikan sosial, keluhan somatik,
kecemasan/depresi, masalah sosial, masalah berpikir, masalah perhatian, perilaku nakal, dan
perilaku agresif. Sebagai tambahan terhadap skoring individu terhadap tiap gejala, CBCL
memungkinkan untuk menjumlahkan skoring dari penyebab masalah eksternal dan internal.
Skoring dari CBCL dirancang agar dapat dibandingkan dengan Teacher Report Form (TRF) dan
Youth Self-Report Form (YSR usia 11-18).20

Tabel 18.1 Alat Skrining untuk mengidentifikasi Fungsi perilaku/emosinal menyeluruh, gangguan
kecemasan, dan gangguan mood

Area Skrining Skala Deskripsi

Fungsi Achenbach Child - Memperoleh persepsi pemberi pelayanan

perilaku/Emosi Behavior Checlist mengenai kompetensi anak dan masalah
menyeluruh (CBCL) perilaku

- Mengukur besarnya penarikan sosial, keluhan

somatik, kecemasan/depresi, masalah sosial,
masalah berpikir, masalah perhatian, perilaku
nakal, dan perilaku agresif

- Memberikan skoring individu untuk setiap gejala

dan total skoring terhadap masalah eksternal
dan internal

- Membanding antara Teacher Report Form (TRF)

dan Youth Self-Report Form (YSR)

The Behavior - Mengevaluasi karakteristik pribadi,

Assessment System for perilaku,perkembangan emosional, dan persepsi
Children (BASC) diri pada anak dan remaja usia 4-18 Tahun

- Memungkinkan dokter untuk melihat bagaimana

seorang anak ditempatkan pada dimensi
perilaku dihubungkan dengan kriteria diagnostik
 - Mengindikasikan adanya dan besarnya gejala
berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual
(DSM) untuk gangguan berbeda termasuk
depresi dan kecemasan.

NICHQ Vanderbilt - menunjukkan informasi mengenai gejala dan

Assessment Scale tingkat keparahan Attention
Deficit/Hyperactivity Disorder,
kecemasan/depresi, gangguan konduksi, dan
gangguan oppositional defiant

- skala penilaian versi orang tua dan guru dari

ketika digunakan dalam sebuah rangkaian, maka
akan memiliki sensitivitas dan spesifitas yang
tinggi

Child Health & - program skrining berbasis jaringan internet

Development untuk persoalan-persoalan kesehatan, emosi,
Interactive dan perilaku yang sebelumnya pada kunjungan
System(CHADIS) fasilitas kesehatan tingkat pertama.

- Alat penilaian pada anak usia 0-3 tahun, 4 + dan

remaja

- Kuesioner orang tua untuk membantu penyedia

pelayanan dalam mengarahkan persoalan-
persoalan perilaku dan perkembangan anak

- Mencegah interferensi pada kunjungan rutin

Gangguan Revised Children’s - Menilai tahapan dan awal terjadi kecemasan

Kecemasan Manifest Anxiety pada anak usia 6-19 Tahun
Scales (RCMAS)
- 37 pertanyaan ya/tidak yang terbagi menjadi 4
skala

- Berhasil membedakan antara pemuda dengan

gangguan kecemasan dengan pemuda tanpa
gangguan kecemasan

Screen for Child - Dapat membedakan dengan benar antara

Anxiety Related subtipe gangguan kecemasan dan gangguan
Emotional Disorders kecemasan dan gangguan disruptive
(SCARED)
- 41-butir mengenai penemuan gejala pada orang
tua dan anak menggunakan skala 3 poin untuk
menilai gangguan kecemasan DSM-IV

Multi-dimensional - 39-butir skala laporan diri pada anak dan remaja

Anxiety Scale for usia 8-19 Tahun
Children (MASC)
- Subskala membedakan antara gejala fisik,
kecemasan sosial, penghindaran kekerasan dan
 kecemasan terpisah.

- Memiliki bukti pendukung paling kuat untuk

digunakan sebagai sebuah alat Skrining
Kecemasan.

Gangguan Children Depression - Menilai tanda-tanda kognitif, afektif, dan

Mood Inventory (CDI) perilaku pada penderita depresi anak usia 6-17
tahun

- Dirancang untuk digunakan di sekolah, praktek

pediatri, klinik bimbingan anak dan praktek
psikiatri.

- 27 soal menunjukkan total skoring dan skoring

untuk setiap skala individu, mood negatif,
kesulitan inerpersonal, penghargaan diri negatif,
Ketidakefektifan dan anhedonia

- Hanya membutuhkan 5-10 menit untuk

melengkapinya dan ditulis pada level membaca
tingkat pertama

Beck Depression - Pengukuran yang diberikan oleh dokter untuk

Inventory (BDI) memonitor intensitas, kedalaman, dan
keparahan Depresi pada pasien psikiatri

- Juga mengidentifikasi gejala-gejala depresi pada

fasilitas pelayanan tingkat pertama

- Versi singkat juga disusun hanya dari 7

pertanyaan ( sebagai perbandingan terhadap 21
pertanyaan)

- Skoring beragam antara pasien yang telah

didiagnose dengan depresi dan pada pasien-
pasien di fasilitas kesehatan tingkat pertama

Mood and Feeling - Pengukuran skiring cepat untuk menentukan

Questionnaire (MFQ) tingkatan gejala depresi.

- Dititik beratkan pada komponen afektif dan

kognitif dari depresi

- Merupakan versi yang memisahkan orangtua

(dengan 13 pertanyaan) dan orang tua ( dengan
11 pertanyaan)

- Jika diberikan secara konsisten selama

pengobatan, maka dapat digunakan untuk
melihat kemajuan gejala depresi

Center for - 20 hal mengenai penemuan gejala depresi yang

Epidemiologic Studies dilaporkan sendiri
Depression Scale for
 Children (CES-DC)

Children’s Depression - Skala penilaian khusus ( diberikan selama 15

Rating Scale Revised sampai 20 menit) berdasarkan wawancara semi-
(CDRS-R) terstruktur dengan anak ( atau seorang pelapor
dewasa)

- Dirancang untuk usia 6-12 Tahun dan telah

digunakan dengan sukses pada anak remaja.

- Dapat digunakan di klinik, sekolah dan praktek

pediatri.

Telah digunakan pada National Institute of Mental

Health dan pada percobaan pengobatan lainnya.

2. The Behavior Assesment System for Children (BASC) dirancang untuk mengevaluasi
karakteristik pribadi, perilaku, perkembangan emosi, dan persepsi diri pada anak dan remaja
dari usia 4 sampai 18 tahun. BASC memungkinkan dokter untuk melihat bagaimana seorang
anak ditempatkan pada dimensi perilaku dihubungkan dengan kriteria diagnostik.21 Skoring
pada BASC mengindikasikan adanya dan besarnya gejala berdasarkan Diagnostic and
Statistical Manual (DSM) untuk gangguan berbeda (misalnya depresi dan kecemasan).
Terdapat versi guru dan diri ( usia 8-18 Tahun) dari BASC yang dirancang untuk membantu
dalam membandingkan informasi yang telah dikumpulkan.

3. Pada skala penilaian Vanderbilt versi orang tua dan guru dari National Iniative for Children
Healthcare Quality (NICHQ) didapatkan bahwa, ketika digunakan dalam sebuah rangkaian,
maka akan memiliki sensitivitas dan spesifitas yang tinggi.22.23 Skala-skala ini menunjukkan
informasi mengenai gejala dan tingkat keparahan ADHD, kecemasan/depresi, gangguan
konduksi, dan gangguan oppositional defiant.

Gangguan Kecemasan

Gangguan kecemasan merupakan keadaan yang paling umum pada anak dan remaja, dan
tergantung pada tipe kecemasan, dan mempengaruhi antara 2,8 % sampai 27 % pemuda.3,24,25.
Perbedaan subtipe gangguan kecemasan dalam Diagnostik and Statistical Manual of Mental
Disorders, Edisi Keempat, Teks Revisi (DSM-IV-TR), memiliki beberapa gambaran umum dan
beberapa di antaranya memiliki perbedaan jika dihubungkan dengan gejalanya. Gambaran
berikutnya terdapat pada ikhtisar panduan penilaian dan pengobatan dasar. Bahan bacaan
tambahan dan studi mengenai gangguan-gangguan ini direkomendasikan dilakukan secara berkala
bagi profesional. Bab ini menyertakan penilaian dan pengobatan berbasis evidens, jika dibutuhkan,
dan sebaliknya juga memberikan standar-standar yang dapat diterima dengan baik untuk pelayanan
klinik yang baik.

Epidemiologi dan Faktor Resiko

Angka diagnosis gangguan kecemasan pada pra-remaja berkisar antara 2,6 % sampai 41,2 % dan
angka harapan hidup pada kecemasan telah dilaporkan berkisar antara 8,3 % sampai 27,0 %25.
Kecemasan telah dilaporkan memiliki prevalensi lebih tinggi daripada depresi dan gangguan
konduksi atau gangguan perilaku pada anak yang lebih muda.25 Lebih jauh lagi, bahkan dengan
perkiraan paling konservatif pada prevalensi kecemasan, paling tidak 1 orang anak dari rata-rata 30
orang siswa sekolah dasar di dalam kelas akan menderita gangguan kecemasan.25 Peneliti
menganjurkn bahwa gangguan ini tampaknya tidak menghilang ketika anak bertambah usia dan
seringkali dihubungkan dengan gangguan-gangguan lain selanjutnya, misalnya peningkatan risiko
depresi atau peningkatan unsur perlakuan yang kejam.26 Terdapat bukti suatu kejadian terus-
menerus yang sifatnya dua arah dari kecemasan dan depresi dan kembali menjadi kecemasan,3 dan
gejala-gejala dari kedua gangguan tersebut dapat tumpang tindih.

Pada anak pra sekolah, kecemasan dapat dipertimbangkan dari perspektif perkembangan yang
normal, karena adanya tahap-tahap ketakutan dan kecemasan yang diduga seiring pertumbuhan
anak. Bagaimanapun, kurang lebih 15% anak yang lebih muda menunjukkan rasa takut atau
kecemasan yang berlebihan atau menetap, yang membuat mereka berada pada risiko gangguan
kecemasan di masa mendatang. Penelitian pada anak pra sekolah telah mengindikasikan bahwa
tidak ada bias jenis kelamin yang berarti, walaupun usia dapat memainkan peranan, sebagaimana
usia 4-5 tahun tampaknya lebih cenderung memiliki gangguan kecemasan dibandingkan usia 2-3
tahun.

Definisi dan Karakteristik Utama

Gangguan kecemasan seringkali dihubungkan dengan gangguan psikososial, misalnya hubungan

sosial yang buruk, penurunan prestasi akademik, dan rendahnya perhargaan diri. 27 JIka hal ini
dibiarkan tanpa ditangani, makan gangguan-gangguan ini dapat berlanjut sampai dewasa. Secara
umum, dengan seluruh gangguan kecemasan, fokus khawatir dapat bergeser, tetapi
ketidakmampuan untuk mengendalikan pikiran mengganggu tentang kekhawatiran tetap ada. anak-
anak dengan gangguan kecemasan sering dapat mengalami kesulitan berkonsentrasi pada
pemrosesan informasi karena mereka tidak dapat mengalihkan pikiran mereka dari kekhawatiran
mereka, yang bisa dibedakan dengan ADHD, terutama subtipe yang kurang perhatian. beberapa
pemuda ini membutuhkan kepastian yang tetap dan yang lain mungkin terlalu sempurna atau kritis
terhadap diri mereka sendiri atau orang lain.

Kategori gangguan kecemasan pada DSM-IV-TR umumnya didasarkan pada kriteria dewasa, kecuali
untuk gangguan kecemasan lainnya dan mutisme selektif. gejala dianggap memenuhi kriteria untuk
gangguan kecemasan jika cukup parah untuk mempengaruhi fungsi sosial atau pekerjaan. Klasifikasi
Anak dan Diagnosa Mental Remaja dalam Perawatan Primer: Manual Diagnostik dan Statistik
untuk Perawatan Primer (DSM-PC) Versi Anak dan Remaja dirancang untuk membantu penyedia
layanan primer dalam menentukan spektrum dari variasi normal ke perilaku gangguan. sistem
klasifikasi ini dapat membantu profesional perawatan kesehatan anak, menentukan keparahan
gejala dengan menguraikan perbedaan antara variasi perkembangan normal (variasi cemas),
masalah kecemasan, dan gangguan kecemasan²⁹ keunggulan gangguan ini dijelaskan di bawah ini
dan pada Tabel 18.2.

Gangguan Cemas Umum (300.02)

Generalized Anxiety Disorder (GAD) diperkenalkan pada DSM-IV menggantikan diagnosis DMS-III-R
gangguan cemas berlebihan pada masa kanak-kanak.ᶟ⁰ Gangguan kecemasan umum dikaitkan
dengan kecemasan yang terus-menerus, berlebihan, dan tidak realistis yang tidak terfokus pada
objek atau situasi tertentu. . Anak-anak dengan GAD lebih sering khawatir tentang keselamatan
pribadi atau keselamatan anggota keluarga lainnya, dan mereka lebih khawatir daripada anak-anak
lain dalam situasi yang sama. Kriteria diagnostik mencakup kekhawatiran yang berlebihan dan tidak
dapat dikendalikan tentang berbagai masalah dengan setidaknya satu keluhan somatik yang hadir
untuk setidaknya 6 bulan.

Separation Anxiety Disorder (309.21)

Separation Anxiety Disorder hanya dapat didiagnosis pada masa kanak-kanak atau remaja. hal ini
didefinisikan sebagai kecemasan yang tidak pantas dan berkembang secara progresif mengenaii
pemisahan dari rumah atau dari mereka yang melekat pada anak. Kegelisahan gangguan kecemasan
harus hadir setidaknya selama 4 minggu pada remaja yang lebih tua dari 6 tahun, karena ketakutan
yang sesuai dengan perkembangan dapat hadir sebelum waktu itu.

Social Anxiety Disorder (300.23)

Dua subtipe fobia sosial atau gangguan kecemasan sosial (SAD) diidentifikasi: Generalized SAD
(GSAD), yang dicirikan oleh penghindaran sebagian besar situasi sosial SAD non-umum, ditandai
dengan menghindari beberapa situasi sosial. Fobia sosial melibatkan gangguan yang intens. dalam
menanggapi situasi publik dan secara permanen mengalami situasi sosial atau kinerja di mana rasa
malu dapat terjadi, dengan gejala selama lebih dari 6 bulan. anak-anak dengan gangguan ini
mungkin tidak

Tabel 18.2. Gangguan Ansietas Muda dan Komponen Perilaku dan Kognitif Terkait.

kekacauan Perilaku terkait Potensi kognisi terkait

GAD Laporan ketidaknyamanan pemuda merasakan banyak

secara verbal dan pikiran khawatir bahwa dia
mengkhawatirkan banyak melakukan sesuatu yang salah
situasi; kekhawatiran dan yang akan menghasilkan
pertanyaan yang diajukan teguran atau interaksi negatif;
tentang dampak perilaku anak merasakan kekhawatiran
pada hasil di masa mendatang. tentang keamanan; percaya
bahwa konsekuensi negatif
akan dihasilkan dari
tindakannya.

gangguan kecemasan Si anak menolak untuk berpisah orang tua saya akan dirugikan
perpisahan dari orang tua atau figur utama atau menjadi sakit ketika saya
yang melekat; mengalami terpisah darinya; saya akan
kesulitan besar ketika jauh dari dirugikan atau akan sakit jika
orang tua atau sosok panutan, saya jauh dari orang tua saya;
kadang-kadang menolak untuk dunia di luar rumah saya tidak
menghadiri sekolah; mengalami aman.
gejala somatik ketika
dipisahkan, banyak sakit kepala
dan sakit perut yang dikeluhkan

SAD Si anak menghindari situasi anak percaya bahwa orang lain

sosial, biasanya pengaturan
kelompok besar; sangat tenang
dalam situasi sosial.
mengevaluasi dirinya dan
evaluasinya negatif, misalnya,
saya pikir saya bodoh; mereka
tidak suka cara saya melihat
dan bertindak.
Mutisme Selektif Sang anak enggan berbicara
dengan orang-orang di luar
keluarga atau menolak
berbicara dengan orang lain di
luar keluarga.
fobia spesifik Si anak menghindari situasi di
mana objek fobia mungkin
ditemui; hindari gambar, bicara,
atau bunyi yang terkait dengan
objek fobia.
gangguan panik Anak atau remaja mengalami
tingkat kecemasan yang ekstrim
dalam sejumlah pengaturan dan
mulai menghindari situasi atau
tidak akan keluar tanpa
didampingi oleh orang tua atau
orang kepercayaan lainnya.
PTSD Kaum muda mengalami kilas
balik ke peristiwa traumatis;
menghindari situasi yang terkait
dengan kejadian; memiliki
tingkat ketegangan yang tinggi
dan ketidaknyamanan tubuh
bertindak keluar dari peristiwa
traumatis dalam bermain
berulang.
OCD Pemuda mengulangi tindakan,
mencuci tangan, menghindari
objek yang menyentuh, atau
menggambarkan kekhawatiran
tentang terkontaminasi;
mencari jaminan dari orang tua;
pemeriksaan kunci, lampu, dan
tindakan; menghitung barang
berulang kali; menyentuh
barang-barang dalam pola
mereka tidak akan menyukai
apa yang saya katakan, mereka
akan tertawa dengan cara saya
berbicara; mereka akan berpikir
apa yang harus saya katakan
adalah bodoh.
semua anjing (atau objek fobia
lainnya) berbahaya; saya akan
terluka oleh objek phobia;
sesuatu yang buruk akan terjadi
jika saya menemukan objek
phobia.
saya akan mendapat serangan
jantung; Perasaan ini sesuatu
terjadi yang serius, perasaan
ada yang salah dengan saya,
orang tua saya (atau rekan
terpercaya lainnya) akan
melindungi saya dan
membantu saya melarikan diri
jika sesuatu terjadi pada saya.
peristiwa itu terjadi lagi; saya
akan mengalami trauma lain
jika saya kembali ke tempat
kejadian; Saya tidak bisa
menangani kecemasan yang
terkait dengan acara tersebut.
Saya mungkin telah menyentuh
kuman dan saya akan mati;
saya tidak mematikan lampu,
mengunci pintu, atau
melakukan tindakan yang
benar; jika saya menghitung
beberapa kali, hal-hal tidak
akan terjadi; Saya harus
menyentuh benda-benda
secara merata, sekali dengan
 ritual. sisi kanan tubuh saya dan sekali
dengan sisii kiri untuk
memastikan hal-hal buruk tidak
terjadi.

memahami ketakutan mereka sebagai berlebihan atau tidak masuk akal, yang sementara remaja dan
orang dewasa biasa lakukan. individu dengan fobia sosial biasanya mengalami gejala menyerupai
panik selama pertemuan sosial, seperti berbicara di depan umum, menggunakan toilet umum,
makan yang orang lain, atau kontak sosial pada umumnya. pasien takut dipermalukan atau
dipermalukan oleh tindakan mereka dan mungkin menjadi sangat cemas, dengan peningkatan
denyut jantung, berkeringat, dan tanda-tanda lain dari perangsangan saraf otonom. gejala-gejala
fisiologis ini dapat menyebabkan kecemasan tambahan; sering mengarah ke respon rasa takut yang
terkondisi yang memperkuat kecemasan situasi publik, individu dengan fobia sosial yang sejati akan
membuat jarak lebar untuk menghindari situasi sosial, biasanya merugikan mereka sendiri. rasa
takut akan malu adalah "ego-distonik" (yaitu, pasien dengan fobia sosial terganggu oleh gejala
mereka).

Selektif Mutisme (313.23)

mutisme selektif (sebelumnya mutism elektif) adalah sindrom yang jarang terjadi tetapi suatu
kumpulan sindrom yang berat yang dapat terjadi pada awal perjalanan SAD. gejala mutisme selektif
termasuk kegagalan yang konsisten untuk berbicara dalam situasi sosial tertentu. diagnosis
mengharuskan durasii gangguan setidaknya 1 bulan (tidak terbatas pada bulan pertama sekolah)

Fobia Spesifik (300,29)

fobia spesifik mencakup ketakutan ekstrem terhadap situasi atau objek tertentu. anak-anak sering
tidak memahami ketakutan mereka sebagai tidak masuk akal atau berlebihan, sementara remaja
dan orang dewasa melakukannya. gejala harus menetap selama minimal 6 bulan pada individu yang
lebih muda dari 18 tahun untuk diagnosis.

Gangguan panik dengan agoraphobia (300,01) dan gangguan panik tanpa agoraphobia (300,21)

gangguan panik termasuk serangan panik yang tak terduga disertai dengan kekhawatiran tentang
serangan di masa depan. agoraphobia didiagnosis jika individu menghindari tempat-tempat di mana
melarikan diri akan menjadi sulit atau memalukan.

Gangguan obsesif kompulsif (300,3)

Gangguan obsesif kompulsif (OCD) didefinisikan oleh obsesi atau kompulsi yang berlebihan atau
tidak masuk akal dan yang menyebabkan distres yang ditandai dan memakan waktu hingga 1 jam
atau lebih dalam sehari. gangguan obsesif shoald wajib dipertimbangkan pada anak – anak yang
memiliki derajat tinggi atau perilaku kompulsif dan ritualistik, seperti mencuci tangan berulang;
mengulang kata-kata tanpa suara; dan sering memeriksa, menghitung, atau memesan barang. obsesi
dan kompulsi dapat mengganggu sikap selektif dan berkelanjutan. sering perilaku ini adalah ego-
syntonic (masuk akal untuk anak). anak-anak lebih cenderung terlibat dalam perilaku ini di rumah
dan mungkin enggan mendiskusikan ritual mereka; Oleh karena itu, laporan orang tua mungkin
merupakan sejarah yang paling dapat diandalkan.

Gangguan Stres Pasca-Trauma (309.89)

Gangguan stres pasca-trauma (PTSD) harus dipertimbangkan pada setiap anak yang diketahui telah
menyaksikan atau mengalami peristiwa atau peristiwa di luar pengalaman manusia biasa, termasuk
menyaksikan atau mengalami kekerasan, tragedi, bencana alam, atau penyakit medis yang parah
atau keadaan darurat. pelecehan anak adalah masalah yang sering terjadi; itu menghasilkan banyak
efek fisik dan emosional jangka panjang, termasuk penyesuaian, suasana hati, dan kecemasan,
termasuk PTSD. anak-anak yang mengembangkan PTSD biasanya menghadapi trauma yang
mengancam orang yang dicintai atau integritas, keselamatan, atau bahkan kehidupan mereka
sendiri. kehilangan kontrol, ketidak-pastian, dan sifat kejadian yang sangat tidak menyenangkan
adalah unsur-unsur patogen utama PTSD. Penyebab sering terjadinya PTSD yang paling umum
adalah kekerasan di dalam rumah tangga, namun gangguan ini dapat muncul setelah terpapar
kekerasan didalam masyarakat, bencana alam, perang, dan kecelakaan kendaraan bermotor, serta
penyakit medis, tragedi, dan perawatan. dari remaja yang terkena peristiwa traumatis, PTSD
mempengaruhi antara 5% hingga 45%.ᶟ²-ᶟ⁵ fitur penting PTSD termasuk yang berikut:

 Seorang anak yang terpapar kejadian atau terancam pada kematian yang nyata atau cedera
serius pada dirinya sendiri atau orang lain, menyebabkan reaksi rasa takut yang terus
menerus, mengerikan atau, terutama pada anak-anak, perilaku yang tidak terorganisir atau
gelisah.

 Anak itu kembali ke peristiwa yang berulang (misalnya, memikirkan kilas balik atau mimpi
buruk). pada anak-anak, mimpi buruk dapat memiliki tema menakutkan yang umum
daripada yang secara khusus melibatkan pelecehan ulang , pengalaman yang berulang juga
dapat membentuk pola permainan berulang.

 Anak akan menghindari rangsangan yang terkait dengan trauma, memiliki sebuah reaksi
responsif emosional, dan pengalaman tersebut menghilangkan minat, tetapi pengasuh dapat
mengamatinya. pada anak-anak, perasaan tentang masa depan yang singkat dapat
bermanifestasi sebagai keyakinan bahwa mereka tidak akan pernah tumbuh menjadi
dewasa.

 Anak-anak mungkin juga memiliki gejala-gejala somatik, seperti sakit perut dan sakit kepala.

 Anak telah terjadi peningkatan rangsangan fisik dengan respon kejut yang berlebihan.

durasi harus lebih dari 1 bulan. gangguan stres akut adalah diagnosis yang lebih tepat jika gangguan
berlangsung antara 2 hari dan 4 minggu. keunggulan PTSD didasarkan pada kriteria dewasa dan
seringkali sulit untuk dinilai, terutama pada anak-anak. telah disarankan bahwa kriteria gejala anak
muda dimodifikasi secara perkembangan. scheeringa et alᶟ⁵ menunjukkan bahwa kriteria untuk PTSD
dikurangi menjadi 4 kategori (pengalaman yang berulang, kehilangan responsif, peningkatan
rangsangan, dan ketakutan yang baru dan sifat agresif) dan hanya memerlukan salah satu item yang
harus dipenuhi dari masing-masing kategori untuk mendiagnosis PTSD. Indeks UCLA PTSD adalah
gambaran yang dapat di nilai oleh profesional dengan keahlian dalam trauma pada masa kanak-
kanak mampu mengelola dan tersedia secara terbuka di domain publik..ᶟ⁶

Gangguan Kecemasan NOS (Not Otherwise Specified) (300.00)

Diagnosis gangguan kecemasan NOS (Not Otherwise Specified) mencakup gangguan-gangguan

dengan kecemasan/ansietas yang menonjol atau fobia yang tidak memenuhi kriteria gangguan
kecemasan manapun yang telah ditetapkan. Contohnya antara lain gangguan gabungan ansietas-
depresi dan gejala-gejala fobia sosial yang signifikan secara klinis.

Gangguan Kecemasan Akibat Kondisi Medis dengan Serangan Panik (293.84)

Gangguan kecemasan bisa disebabkan oleh kondisi medis, seperti hipertiroidisme atau masalah
jantung. Diagnosis ditegakkan jika serangan panik merupakan representasi klinis yang dominan dari
ansietas/kecemasan.

Gangguan Penyesuaian dengan Ansietas (309.24)

Gangguan penyesuaian dengan ansietas didefinisikan sebagai terjadinya rasa khawatir berlebih,
kegelisahan atau kegugupan dalam kurun 3 bulan setelah mengalami peristiwa berat dan
berlangsung tidak lebih dari 6 bulan. Pada anak-anak, kemungkinan ada rasa ketakutan untuk
terpisah dari orang yang dicintai. Gangguan penyesuaian dengan kecemasan juga telah diidentifikasi
sebagai respon maladaptif terhadap stres yang terkait dengan dideritanya sebuah kondisi medis
umum.

Etiologi/Patofisiologi

Penyebab dan patofisiologi kecemasan/ansietas belum sepenuhnya dipahami. Ada peristiwa-

peristiwa kehidupan tertentu yang bisa meningkatkan risiko gangguan kecemasan, termasuk
kesulitan di masa kanak-kanak, stres, tipe kepribadian tertentu, dukungan sosial yang buruk, dan
penyakit. Ada bukti kuat keterlibatan faktor genetik untuk kerentanan terhadap gangguan
kecemasan, khususnya tipe OCD. Kebanyakan peneliti yakin bahwa kecemasan/ansietas dan depresi
melibatkan neurotransmiter otak khususnya serotonin dan norepinefrin. Sejumlah teori telah
dikemukakan berdasarkan khasiat dari age-agen farmakologi yang digunakan untuk mengobati
ansietas. Dengan demikian, ada bukti etiologi serotonergic, karena inhibitor reuptake serotonin
selektif membantu meredakan gejala. Demikian juga, tampaknya ada etiologi adrenergik, dengan
berhasilnya terapi propranolol. Serotonin (5-HT), dopamin, dan glutamat tampak terlibat dalam
patofsiologi ansietas OCD.

Sebuah fenomena yang masih kontroversial dan belum banyak dipahami, yaitu gangguan
psikiatri autoimun anak dengan infeksi stretopkokus (PANDAS) telah dilaporkan pada pasien-pasien
anak. Gangguan ini ditandai dengan onset obsesi-obsesi dan dorongan-dorongan, simtomatik OCD,
yang kemudian menunjukkan periode-periode relaps dan remisi. Telah dilaporkan bahwa periode-
periode relaps bertepatan dengan faringitis streptokokus atau scarlet fever. Infeksi-infeksi
streptokokus aktif perlu diterapi dengan antibiotik. Terapi eksperimental, seperti plasmafaresis,
belum digunakan sebagai standar perawatan.

Skrining untuk Kecemasan/Ansietas

Penggunaan alat skrining baku telah terbukti efektif dalam mengidentifikasi isu-isu psikologis.
Dengan karakteristik gejala ansietas yang mendalam, laporan mandiri dari anak dianjurkan ketika
melakukan skrining untuk gangguan ansietas. Skala Penilaian CBCL, BASC, dan NICHQ Vanderbilt
merupakan instrumen yang sangat baik untuk menskrining keseluruhan fungsi perilaku/emosional
yang memuat sub-sub skala untuk kecemasan/ansietas dan depresi. Instrumen-instrumen skrining
baku yang telah didesain untuk mengidentifikasi risiko gangguan ansietas mencakup antara lain
(lihat Tabel 18.1):

1. RCMAS (Revised Children’s Manifest Anxiety Scales) terdiri dari 37 pertanyaan YA/TIDAK
yang dibagi menjadi 4 skala. Tolok ukur ini didesain untuk menilai kadar dan karakteristik
kecemasan/ansietas pada anak-anak antara usia 6 sampai 19 tahun. Instrumen RCMAS
berhasil dalam membedakan antara anak dengan gangguan ansietas dengan anak tanpa
 gangguan ansietas, tetapi masih belum jelas seberapa bermanfaat instrumen ini untuk
membedakan diantara gangguan-gangguan psikiatri.

2. SCARED (Screen for Child Anxiety Related Emosional Disorders) merupakan inventaris gejala
anak dan orangtua 41-item dengan menggunakan skala 3-poin ntuk menilai gangguan
ansietas DSM-IV. Tolok-ukur ini telah terbukti secara tepat membedakan antara subtipe-
subtipe gangguan ansietas dan gangguan-gangguan ansietas serta gangguan-gangguan
disruptif.

3. MASC (Multidimensional Anxiety Scale for Children) merupakan skala laporan-mandiri 39-
item untuk anak-anak dan remaja mulai dari usia 8 sampai 19 tahun. Subskala-subskala
membedakan antara gejala fisik, ansietas sosial, penghindaran bahaya, dan ansietas
pemisahan. Tolok ukur ini memiliki bukti pendukung paling kuat untnuk digunakan sebagai
alat skrining ansietas.

4. CHADIS (Children Health & Development Interactive System) merupakan sebuah program
berbasis web yang menskrining untuk isu-isu kesehatan, emosional, dan perilaku sebelum
kunjungan perawatan primer. CHADIS memiliki alat penilaian untuk anak-anak berusia 0
sampai 3, 4+, dan remaja. Orantua melengkapi kuesioner CHADIS untuk membantu penyedia
asuhan keperawatan dalam mengatasi isu-isu perilaku dan perkembangan anak disamping
tidak mengganggu kunjungan-kunjungan rutin.

Perawatan Ansietas/Kecemasan

Terapi berbasis bukti dan efektif untuk ansietas anak yang telah muncul dalam 2 dekade
terakhir mencakup penatalaksanaan farmakologis dan terapi perilaku-kognitif (CBT). Terapi perilaku-
kognitif umumnya mencakup psiko-edukasi, manajemen somatis, restrukturisasi kognitif,
pemecahan masalah, pencegahan keterpaparan dan relaps. Pasien-pasien yang berpartisipasi dalam
CBT telah terbukti menunjukkan, mempertahankan, atau meningkatkan hasil terapi saat follow-up.
Terapi ini juga telah terbukti sebagai tindakan pencegahan dan terapi efektif pada setting berbasis
sekolah. Beberapa penelitian telah menunjukkan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi pada anak-
anak yang menjalani CBT dengan komponen berbasis-orangtua tambahan. Keluarga yang lebih
kohesif telah dikaitkan dengan khasiat terapi yang lebih besar.

Terapi perilaku kognitif untuk anak-anak diadaptasikan dari versi dewasa untuk
menyesuaikan dengan tingkat perkembangan anak. Intervensi mencakup restrukturisasi kognitif,
latihan relaksasi, manajemen kontingensi, dan keterpaparan terhadap situasi yang ditakuti. Tujuan
CBT adalah untuk mengajarkan kepada anak-anak keterampilan mandiri sehingga mereka bisa
mengurangi gejala-gejala kecemasan pada situasi yang memicu ansietas. Komponen-komponen
keluar yang mengajarkan orangtua serta anak-anak bagaimana menangani kognisi dan emosi secara
efektif telah ditambahkan ke dalam komponen CBT. Untuk anak-anak dengan fobia sosial, setting
terapi kelompok efektif dalam mengurangi gejala-gejala kecemasan karena bisa memberikan lebih
banyak keterpaparan terhadap situasi yang ditakuti. Terapi perilaku-kognitif merupakan intervensi
yang efektif dengan hasil terapi yang bertahan 7 tahun pasca terapi.

Instrumen CAMS (Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study) merupakan studi terkontrol-

plasebo skala besar terhadap gangguan-gangguan ansietas pada generasi muda dan mencakup
subjek-subjek dengan satu atau lebih diagnosa SAD, GAD, dan fobia sosial. Para subjek dimasukkan
ke dalam 4 kelompok secara acak. Kelompok-kelompok tersebut adalah: khusus diberikan sertraline,
khusus diberikan CBT, gabungan sertraline dan CBT, dan plasebo. Ketiga kelompok perlakuan
menunjukkan hasil lebih baik dari plasebo, dengan 81% pada kondisi gabungan, 60% pada kelompok
CBT, dan 55% pada kelompok khusus sertraline, dibanding dengan 24% pada kelompok plasebo.
Temuan-temuan ini menunjukkan bahwa sebuah pendekatan multimodal kemungkinan besar akan
berhasil ketika mengobati gangguan ansietas anak-anak.

Studi Terapi OCD Pediatri menguji efektifitas CBT sendirian, sertraline sendirian, dan
gabungan CBT dan sertraline terhadap sebuah kelompok plasebo. Penelitian terhadap 112 anak ini
menunjukkan bahwa terapi gabungan paling efektif, dengan tingkat efikasi 54%, diikuti dengan CBT
(39%), yang hampir sama efektifitasnya dengan sertraline sendirian (21%). Respon kelompok plasebo
hanya 4%. Dalam salah satu penelitian terhadap 63 remaja dengan ansietas dan gangguan depresi,
kombinasi imipramine dan CBT (54%) menunjukkan efikasi yang lebih besar dibanding gabungan
plasebo dan CBT (17%).

Untuk terapi psikofarmakologi saja, SSRI telah terbukti memiliki efikasi jangka pendek dan
keamanan dalam terapi gangguan kecemasan anak-anak. Salah satu penelitian terhadap
fluvoxamine untuk anak-anak dengan gabungan gangguan-gangguan ansietas menunjukkan 76%
tingkat respon untuk kelompok fluvoxamine dibanding dengan 29% pada kelompok plasebo. Pada
dalam penelitian terhadap terapi obat kontinyu, 94% responden pada kelompok obat menunjukkan
manfaat yang bertahan 6 bulan setelah selesainya penelitian. Dari subjek yang tidak merespon
terhadap fluvoksamin, 71% merespon terhadap fluoxetine.

Diagnosis Banding

Membedakan ansietas dari ketakutan-terkait-tumbuh-kembang dan kekhawatiran realistis

sangat penting. Selama masa-masa anak-anak, anak-anak mengalami ketakutan sementara
disamping juga belajar mengenali dan memahami bahaya-bahaya potensial di lingkungan mereka.
Biasanya ada progresi normal dari ketakutan langsung (misal: terpisah dari pengasuh atau berada di
seputar orang asing) hingga ketakutan antisipatif (misal: mimpi buruk, tersakiti, atau gagal di
sekolah). Anak-anak diharapkan dapat mengatasi dan memecahkan ketakutan-ketakutan ini sebagai
bagian dari proses tumbuh kembang. Kekhawatiran bisa dianggap sebagai perasaan gelisah atau
khawatir tentang sesuatu yang ril. Ini bisa merupakan representasi internal dari sebuah ancaman
realistis. Misalnya, seorang anak yang hidup di lingkungan yang tidak aman bisa merasa khawatir
berjalan kaki ke rumah, seorang anak dengan gangguan belajar bisa khawatir tentang ujian yang
akan tiba, atau seorang anak dengan kondisi medis bisa merasa khawatir jika bertemu dokter. Jenis
kekhawatiran ini diyakini spesifik terhadap sebuah situasi, atau mereda ketika situasi telah dilewati.
Jika kekhawatiran mereda, maka persyaratan temporal untuk diagnosis GAD (6 bulan) tidak
terpenuhi.

Jika gejala-gejala ansietas terjadi hanya selama perjalanan sebuah spektrum

autisme/gangguan tumbuh kembang pervasive, skizofrenia, atau gangguan psikotik lain, maka
diagnosis gangguan ansietas tidak diberikan. Dari sudut pandang medis umum, gangguan ansietas
imbas zat dan gangguan ansietas karena kondisi medis menyeluruh, seperti masalah tiroid, eritmia
kardiak, dan feokromositoma, perlu dipertimbangkan. Dengan ansietas akibat kondisi medis umum,
ansietas pasti merepresentasikan dampak psikologis, bukan emosional, dari kondisi medis umum
tersebut. Ini harus dibuktikan dari riwayat dan pemeriksaan fisik atau dari temuan radiologis atau
laboratorium. Onset akut, tidak adanya riwayat keluarga, dan kejadian dalam konteks penyakit
medis akut sejalan dengan diagnosis ini, dan tingkat keparahan ansietas sering berkorelasi dengan
tingkat keparahan penyakit medis yang diderita. Klinisian harus mengambil langkah yang tepat untuk
menentukan keberadaan kondisi medis dan menentukan hubungan langsung diantara gejala-gejala
ansietas dan kondisi medis tersebut. Penting bagi klinisian untuk memperhatikan hubungan
temporal diantara onset gejala ansietas dan kondisi medis serta gejala-gejala yang bukan merupakan
tipikal gangguan ansietas primer. Gejala-gejala fisik ansietas akibat sebuah kondisi medis umum,
seperti sesak nafas, tremor, dan denyut jantung cepat, sering menonjol.

Gangguan Mood
Depresi: Definisi dan Karakteristik Inti

Gangguan mood merupakan masalah kesehatan serius yang bisa menjadi penyebab utama
morbiditas selama masa hidup. Gangguan-gangguan ini merupakan faktor risiko untuk bunuh diri,
serta untuk fugsi akademik dan psikososial yang buruk pada masa kanak-kanak. Gangguan-gangguan
depresif memiliki berbagai tingkatan, dimana yang palign ringan adalah gangguan penyesuaian
disertai mood terdepresi dan dengan depresi major sebagai yang paling parah (terkait dengan
tingkat gangguan fungsional terbesar). Dysthymia merupakan sebuah gangguan depresi kronis yagn
berlangsung sekurangnya 1 tahun pada masa muda. Gangguan depresi pada remaja dan anak-anak
sering disertai dengan gangguan lain, seperti ADHD, ansietas, conduct disorders, dan
penyalahgunaan obat. Selain itu, tingkat depresi bisa dua kali lebih tinggi pada populasi medis
seperti pada mereka yang tidak mengalami penyakit medis kronis.

Kriteria orang dewasa digunakan untuk diagnosis depresi pada populasi anak, dan ini bisa
menantang, karena presentasi pada anak-anak tidak selamanya sama seperti pada orang dewasa.

Salah satu perbedaan yang paling mendasar antara kelompok usia yakni bahwa pada anak-anak dan
remaja, cenderung ditemukan kejadian mudah marah (iritabilitas) daripada penurunan suasana hati
(depresi mood). Namun, kondisi yang berkebalikan dapat ditemukan apabila mereka berada di fase
merasa tidak berharga dan merasa harga diri mereka rendah. Bukannya mengalami penurunan berat
badan, mereka bisa jadi tidak menambah berat badan seperti yang diharapkan atau malah
mendapatkan banyak kelebihan berat badan saat depresi atau merasa tertekan. Sedangkan untuk
gejala kelelahan dapat ditemukan pada anak-anak dan remaja sebagai akibat dari perasaan bosan
dan kurangnya motivasi. Untuk lebih jelasnya, tanda-tanda gangguan tersebut dapat dilihat pada
penjelasan berikut.

Depresi Berat (Depresi Mayor)

Depresi berat adalah terjadinya setidaknya satu episode depresi mayor (penurunan suasana hati
atau kurangnya minat akan sesuatu yang berlangsung setidaknya 2 minggu). Berbeda dengan
gangguan depresi mayor (major depressive disorder [MDD]) dewasa, gangguan depresi mayor (MDD)
pada anak dapat mengenai anak laki-laki dan perempuan usia prapubertas dengan porsi yang hampir
sama besarnya. Depresi berat sering terjadi bersamaan dengan gangguan obsesif kompulsif
(Obsessive Compulsive Disorder [OCD]) dan gangguan kecemasan lainnya. Diagnosis MDD pada anak
meliputi kejadian depresi atau iritabilitas dengan lima gejala tambahan untuk durasi minimal 2
minggu. Kebalikan dari orang dewasa, anak-anak dan remaja cenderung kurang mampu untuk
mengidentifikasi kesedihan, disertai gejala melankolis, serta memiliki delusi atau halusinasi
pendengaran. Di samping itu, anak-anak seringkali memiliki gejala iritabilitas yang lebih besar
dibandingkan orang dewasa.

Gangguan Distimik (Distimia)

Gangguan distimik dapat terjadi pada anak-anak dan remaja yang didefinisikan sebagai depresi atau
perasaan mudah tersinggung yang berlangsung persisten, terjadi dalam jangka waktu lama, yakni
satu tahun (pada orang dewasa lebih lama, yakni 2 tahun). Kejadian depresi berat tidak dapat
ditemukan pada tahun pertama, tetapi bisa muncul setelahnya, yang apabila disertai distimia maka
disebut sebagai depresi ganda.

Gangguan Depresi Yang Tidak Dispesifikkan Secara Lain (Depressive Disorder Not Otherwise
Specified)
Diagnosis ini diterapkan pada anak-anak dan remaja dengan gejala depresi yang tidak memenuhi
kriteria untuk depresi berat ataupun distimia. Beberapa karakteristik anak-anak dan remaja yang
mengidap gangguan depresi ini antara lain perilaku atribusi maladaptif, distorsi kognitif, konsep diri
negatif (negative self-concept), defisit kemampuan bersosialisasi, gangguan dalam memecahkan
masalah, dan pasif dalam strategi meniru atau mengikuti orang lain.

Gangguan Penyesuaian Dengan Depresi Mood

Gangguan penyesuaian dengan depresi mood berkembang dalam waktu 3 bulan pasca stressor
psikososial tertentu dan harus segera terselesaikan 6 bulan setelah stressor berhasil memenuhi
kriteria diagnostik. Gejala prilaku atau psikologis yang signifikan yang ditandai dengan adanya
perasaan menderita (distress) merupakan karakteristik dari gangguan penyesuaian, sementara
perasaan sedih berkepanjangan atau perasaan putus asa dapat dikatakan telah memenuhi
spesifikasi sebagai depresi mood alias suasana hati yang tertekan.

Gangguan Mood Yang Tidak Dispesifikkan Secara Lain (Mood Disorder Not Otherwise Specified)

Kriteria yang termasuk dalam gangguan mood yang tidak spesifik adalah gangguan dengan gejala
mood yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan mood tertentu dan tidak dapat didiagnosis
sepenuhnya sebagai gangguan depresi yang tidak spesifik maupun gangguan bipolar yang tidak
spesifik.

Gangguan Mood Akibat Kondisi Medis Umum

Gangguan mood akibat kondisi medis umum merupakan gangguan suasana hati (mood) yang
mencolok dan persisten yang muncul sebagai akibat langsung dari efek fisiologis kondisi medis
pasien. Gangguan ini dapat menyerupai MDD atau mania, kombinasi keduanya, atau episode
hipomania dan dapat menyebabkan gangguan atau penurunan fungsi yang signifikan secara klinis.

Etiologi Gangguan Suasana Hati (mood)

Seperti halnya gangguan kecemasan, patofisiologi yang terlibat dalam gangguan suasana hati (mood)
tidak sepenuhnya dapat dipahami. Beberapa keterlibatan sifat biologis dan kontribusi genetik telah
berhasil diterangkan, dan pengetahuan mengenai peran jalur koordinasi otak yang terkait dengan
disfungsi depresi juga semakin meluas. Struktur otak yang terlibat dalam jalur ini termasuk korteks
prefrontal orbital dan medial, amygdala, hippocampus, dan ganglia basal. Neurotransmitter,
terutama norepinefrin, serotonin, dan asetilkolin, memainkan peran dalam proses perjalanan
depresi. Tidak hanya itu, respon stres individual juga telah terbukti memiliki hubungan dengan risiko
depresi dalam penelitian yang melibatkan reaktivitas sumbu hipotalamus-pituitari-adrenal (HPA)
(hypothalamic-pituitary-adrenal axis). Namun demikian, mekanisme biologis dan genetik dalam
perjalanannya dapat mengalami perubahan akibat dari pengaruh lingkungan. Di sisi lain penurunan
efisiensi tidur dan onset tidur yang tertunda berhubungan dengan episode depresif dan rekurensi
(kekambuhannya). Ada beberapa bukti bahwa anak-anak dan remaja dengan riwayat depresi
berulang kemungkinan memiliki masa laten rapid eye movement (REM) yang lebih pendek ketika
tidur selama periode depresi maupun periode remisi.

Beberapa sistem neurotransmiter diduga terlibat dalam memicu timbulnya gangguan depresi,
diantaranya meliputi sistem noradrenergik, serotonergik, kolinergik, dan dopaminergik. Penelitian
terhadap anak-anak dan orang dewasa dengan depresi telah menunjukkan bahwa agen-agen
serotonergik dapat meningkatkan umpan balik negatif glukokortikoid endogen yang berdampak
pada menurunnya sekresi kortisol. Studi pada orang dewasa juga menunjukkan bahwa kadar
metabolit serotonin 5-hydroxyindoleacetic dalam cairan serebrospinal ditemukan lebih rendah pada
mereka yang mencoba atau berhasil melakukan praktik bunuh diri. Penelitian lain telah
menunjukkan bahwa anak-anak dengan gangguan depresi kemungkinan memiliki respons hormon
pertumbuhan yang lebih lambat ketika terpapar dengan agen-agen adrenergik seperti clonidine.
Peristiwa stres pada anak-anak dapat menyebabkan disregulasi aksis HPA permanen, yang apabila
tidak tertangani dengan baik, dapat berhubungan dengan kejadian depresi pada masa dewasa.

Epidemiologi Gangguan Suasana Hati (Mood)

Data saat ini menunjukkan bahwa prevalensi depresi pada anak usia prapubertas yakni sebesar 1%
hingga 2%, dengan angka yang semakin meningkat sekitar 3-8% ketika memasuki masa remaja.
Gangguan depresi berat (mayor) umumnya terjadi pada masa remaja akhir yang tingkatannya
sebanding dengan orang dewasa. Pada masa remaja, rasio munculnya gangguan depresi pada
wanita dibanding dengan pria adalah 3:1, berbanding terbalik dengan usia prapubertas dimana
tingkatan gangguan depresi antara pria dan wanita hampir sama alias sebanding, yakni 1:1. Pada
akhir masa remaja, diperkirakan sekitar 20% dari mereka menderita gangguan depresi semasa
hidupnya, dengan tingkat yang lebih tinggi ditemukan pada wanita, terutama setelah masa pubertas
berlangsung. Sekitar 5,4% penduduk Amerika yang berusia lebih dari 12 tahun (>1 dari 20)
mengalami depresi dalam periode 2 minggu, dan sekitar 20% dari tiap orang akan mengalami
serangan episode depresif sebelum usia 18 tahun. Ditinjau dari sudut pandang genetik, risiko depresi
pada hubungan kekerabatan tingkat pertama (first-degree relatives) misalnya diwariskan dari ayah
atau ibu ke anaknya, sangat tinggi, yakni berada di kisaran 31-42% dan akan semakin tinggi bagi
orang yang terdiagnosis dengan gangguan depresi berat (mayor). Secara keseluruhan, sekitar 1,3
juta anak muda di Amerika Serikat mengalami depresi antara usia 5 dan 19 tahun.

Berbagai penelitian menunjukkan bahwa beragam faktor risiko, meliputi faktor lingkungan, biologis,
psikososial, dan keluarga berpengaruh terhadap kejadian depresi pada anak-anak dan remaja.
Faktor-faktor tersebut diduga saling berinteraksi dengan cara yang kompleks dan tidak begitu
dipahami dalam menentukan kemungkinan terjadinya depresi, lamanya episode depresif, dan
kemungkinan munculnya relaps (kekambuhan) di masa yang akan datang. Untuk kasus depresi
prapubertas, paling sering dikaitkan dengan lingkungan keluarga yang kurang cocok, masalah
perilaku komorbiditas, dan peningkatan risiko gangguan antisosial. Namun, tidak seperti depresi
pada remaja, depresi prapubertas tidak begitu berhubungan dengan kejadian depresi saat dewasa.
Beberapa faktor yang dikaitkan dengan munculnya depresi pada awal pubertas untuk anak
perempuan diantaranya aktivitas seksual, pengalaman dengan alkohol, merokok dan narkoba,
minimnya pengawasan dari orang dewasa (orang tua) dan minimnya komunikasi, status sosial
ekonomi yang rendah, dan riwayat mengalami pelecehan, serta riwayat terpapar dengan percobaan-
percobaan bunuh diri. Selain itu, adanya kecenderungan kurang tidur di tengah kebutuhan tidur
yang lebih besar juga dikaitkan dengan peningkatan kejadian depresi pada remaja. Dari penelitian
telah diketahui bahwa pengaruh heritabilitas (riwayat keturunan) ditemukan lebih tinggi pada
depresi onset remaja dibandingkan depresi masa kanak-kanak. Lebih lanjut, telah ada bukti bahwa
faktor lingkungan, seperti lingkungan keluarga, riwayat diabaikan dan dilecehkan, dan hubungan
sosial dapat memainkan peran yang besar sama halnya faktor genetik dalam memicu timbulnya
depresi.

Komorbiditas umum terjadi pada kasus depresi anak-anak dan remaja. Distimia dapat terjadi
bersamaan pada 30-80% kasus depresi. Begitu pula dengan gangguan perilaku mengganggu
(disruptive behaviour disorders) yang terjadi pada 10-80% bersamaan dengan kasus depresi.
Penyalahgunaan obat-obatan terlarang, utamanya pada remaja dapat terjadi mulai dari 20 hingga
30% selama mengalami depresi. Komorbiditas juga dapat ditemukan pada gangguan kecemasan.
Sekitar 80% orang dengan gangguan kecemasan juga mengalami depresi semasa hidupnya.
Komorbiditas depresi dengan gangguan kecemasan telah dikaitkan dengan terjadinya episode
depresi yang lebih lama, tetapi tidak memiliki hubungan dengan terjadinya kekambuhan (rekurensi)
depresi. Sementara adanya konflik keluarga, di samping berkaitan dengan episode depresi yang lebih
lama, juga berhubungan dengan peluang terjadinya rekurensi depresi. Tidak hanya itu gangguan
depresi mayor (major depressive disorder [MDD]) semasa hidup juga dikaitkan dengan komorbid
gangguan kecemasan sosial umum (General Social Anxiety Disorder [GSAD]). Jenis kelamin
perempuan tidak dapat memprediksi peluang atau lamanya kekambuhan depresi, tetapi dapat
menunjukkan risiko peningkatan episode depresi.

Dalam penelitian jangka panjang, anak-anak yang terdiagnosis MDD memiliki peluang yang signifikan
untuk mengalami relaps atau rekurens. Pada masa remaja dan dewasa. onset awal depresi dapat
digunakan untuk memprediksi episode depresi di masa depan. Selain itu, anak-anak yang menderita
gangguan distimia memiliki peluang yang lebih besar untuk mengalami MDD, umumnya lima tahun
setelah distimia terdiagnosis. Onset terjadinya MDD sendiri sangat berkaitan dengan peningkatan
risiko untuk bunuh diri, penyalahgunaan obat-obatan terlarang, gangguan makan, kehamilan pada
masa remaja, masalah akademik, sosisal dan hubungan keluarga nantinya. Remaja yang terdiagnosis
dengan MDD telah terbukti lebih mungkin untuk mengalami episode depresi untuk yang kedua kali
dan lebih cenderung untuk depresi dan terdiagnosis gangguan kepribadian di usia dewasa muda.
Anak-anak dan remaja yang depresi juga berisiko untuk mengalami gangguan bipolar di kemudian
hari, terutama jika mereka mengidap psikosis, keterbelakangan psikomotor, hipomania terinduksi
secara farmakologis, atau mania serta memiliki riwayat gangguan bipolar di keluarga.

Tenaga profesional kesehatan anak perlu menyadari bahwa gejala fisik depresi bisa saja diartikan
sebagai penyakit fisik. Beberapa pasien cenderung menunjukkan kekhawatiran mereka melalui
keluhan fisik. Sebagai tambahan, stress karena gangguan medis dapat menyebabkan perasaan tidak
berdaya pada beberapa pasien.

Bunuh diri merupakan komplikasi dari gangguan depresi yang paling dikhawatirkan terjadi. Jika
terdapat masalah terkait keamanan pasien, dokter harus segera menilai dan memastikan bahwa
rencana penyelamatan telah tersedia. Bunuh diri merupakan penyebab utama kematian kelima pada
anak-anak dan ketiga pada remaja. Bunuh diri jarang terjadi pada masa kanak-kanak (usia 5-14
tahun), yakni hanya sebesar 0,5 untuk perempuan dan 0,9 untuk laki-laki per 100.000 populasi,
tetapi cenderung meningkat secara dramatis ketika memasuki masa remaja, yakni sekitar 12,0 untuk
perempuan dan 14,2 untuk laki-laki per 100.000 populasi. Beberapa penelitian telah menunjukkan
bahwa perkembangan kognitif memiliki peran dalam memicu terjadinya percobaan bunuh diri. Hal
ini didasarkan pada kenyataan bahwa semakin meningkatnya kasus upaya bunuh diri pada usia
kanak-kanak, dengan sebagian besar dari mereka dilaporkan masih belum matang secara pemikiran
dan tindakan. Aspek-aspek psikososial, keluarga, dan faktor risiko kejiwaan harus diperhitungkan
untuk identifikasi individu yang berisiko tinggi untuk mencoba bunuh diri. Perceraian orang tua
dilaporkan melatarbelakangi hampir setengah dari seluruh percobaan bunuh diri yang terjadi pada
kelompok anak-anak dan remaja. Hal ini turut didukung oleh gangguan mental orang tua, riwayat
percobaan bunuh diri di keluarga, penyalahgunaan obat-obatan terlarang dan kurangnya dukungan
moral dari orang tua. Sebuah studi yang dilakukan oleh Brent, et.al melaporkan bahwa upaya bunuh
diri, memiliki hubungan yang positif dengan kasus bunuh diri pada remaja dengan hubungan
kekerabatan tingkat pertama (first-degree relative adolescent’s suicide), menunjukkan bahwa bunuh
bisa menjadi sifat umum yang dapat melekat di tiap anggota keluarga. Beberapa faktor risiko
psikososial juga turut berkontribusi dalam lahirnya upaya bunuh diri ini, seperti kesulitan akademik,
masalah kedisiplinan, merasa hilang arah, putus sekolah dan menjadi pengangguran. Diperkirakan
bahwa lebih dari 90% anak muda yang melakukan bunuh diri tercatat memiliki gangguan mental,
umumnya adalah gangguan suasana hati (gangguan mood). Tidak jauh berbeda, hasil autopsi
psikologis juga memperlihatkan bahwa sekitar 81 hingga 95% dari anak muda yang melakukan
bunuh diri mengidap gangguan mental, dan 50 hingga 75% dari mereka terkena gangguan mood,
yang pada umumnya berupa depresi. Di samping itu, tenaga professional kesehatan juga perlu
mempertimbangkan kakateristik gangguan perilaku oposisi (oppositional conduct disorder),
gangguan perilaku mengganggu (disruptive behaviour disorder) dan komorbiditas kejiwaan sebagai
faktor-faktor yang dapat mendukung terjadinya upaya bunuh diri.
Skirining Untuk Gangguan Suasana Hati (Mood)

Meskipun terdapat keengganan untuk memberikan diagnose kejiwaan pada anak-anak usia
prasekolah, penelitian yang dilakukan di tahun 1980an menunjukkan adanya relevansi secara klinis
antara kriteria DSM III dengan kejadian Major Depressive Disorder (MDD) pada anak. Namun,
nyatanya kriteria DSM III diperuntukkan untuk populasi orang dewasa dan tidak selalu sesuai dengan
variasi gejala anak dikarenakan perubahan yang terjadi selama masa perkembangan anak
berlangsung. Sebagai solusi terhadap masalah tersebut, klasifikasi diagnostic kesehatan mental dan
gangguan perkembangan masa kana-kanak dan anak usia dini (The Diagnostic Classification of
Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood [DC:0-3]) telah berhasil
dikembangkan, dengan lebih banyak kriteria yang berfokus pada anak (selain kriteria yang
dimodifikasi dari DSM-IV), termasuk gejala berdasarkan masa pengamatan yang dilakukan.

Anhedonia merupakan indikator kuat pada depresi pre sekolah, yang merupakan paling banyak pada
depresi anak dan bukan pada kelompok control. Iritable dan sedih terlihat pada 98% krlompok
depresi , yang merupakan penanda yang sensitive.

Sangat sulit mendapatkan informasi yang akurat untuk diagnosis ansietas dan gangguan mood pada
anak pre sekolah, informasi dari pengasuh dapat membantu, teknik self report, termasuk modifikasi
penemuan depresi pada anak atau Berkley Puppet Interview Symptom Scale untuk teknik screening
observasi orang tua pasangan anak bermain. Penilaian kejiwaan usia pre sekolah , wawancara orang
tua struktur untuk menilai gejala kejiwaan pada penelitian, adalah alat baru untuk mediagnosis
depresi pre sekolah.

Dalam mendiagnosis MDD pada pre sekolah, penting untuk mengesampingkan PTSD dan gangguan
lain dengan gambaran depresi yang merupakan diagnosis banding yang diawali tekanan yang hebat
atau pengalaman traumatik lebih sering dari MDD. Depresi diidentifikasi melalui wawancara
langsung atau menggunakan sebuah penyaringan , seperti PSG dimana memfokuskan penilaian self
report. Alat penyaringan standard digunakan profesional perawatan kesehatan pediatric primer
untuk mengevaluasi anak dan remaja dengan potensial gangguan mood.

1. The Children Depression Inventory (CDI) dibuat untuk menilai kognitive, perhatian dan gejala
tingkah laku depresi pada anak usia 6-17 tahun. Alat ini dirancang untuk digunakan pada
pengaturan sekolah, latihan pediatric, paduan klinik anak, dan pengaturan kejiwaan. 27
items di CDI ditotal nilai sebagaimana nilai tiap skala individu, mood negative, kesulitan
pribadi, harga diri negative, inefektitas dan anhedonia. CDI 5-10 menit untuk melengkapi
dan tertulis dalam level baca tingkat pertama.

2. The Beck Depression Inventory (BDI) adalah pegukuran klinis untuk mengamati intensitas,
kedalaman, dan beratnya depresi pada pasien kejiwaan dan mengidentifikasi gejala depresi
pada perawatan primer. Versi pendek hanya 7, berlawanan dengan 21, yang tersedia dapat
digunakan oleh profesional perawatan primer. Nilai BDI setiap pasien bervariasi pada pasien
depresi. Untuk pasien yang dinilai dibagi depresi minimal, ringan, sedang dan berat.

3. The Mood and Feelings Questionaire (MFQ) adalah dirancang untuk menilai secara cepat
anak dan remaja yang menunjukan gejala depresi. Hal-hal dari MFQ menitikberatkan afektif
dan komponen kognitif depresi dibandingkan kriteria lain (misalnya kurang istirahat, fatigue,
dan sulit konsentrasi). Dibagi versi untuk anak (13 pertanyaan) dan orang tua (11
pertanyaan) dan skala membutuhkan 5 menit untuk kurang untuk lengkap. Skor anak ≥ 8
dan atau kumulatif orang tua skor ≥ 12 menunjukkan ada masalah signifikan dengan gejala
depresi. Bisa digunakan untuk memonitor gejala dan menentukan keuntungan positive dari
pengobatan pada gejala depresi.
 4. The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale or Children (CES-DC) adalah
penemuan gejala depresi yang dilaporkan sendiri. Pasien menjawab 20 hal. Skor CES-DEC
berkisar 0-60, dimana skor 15 menunjukkan kecurigaan gejala depresi pada anak dan
remaja.

5. The Childrens Depression Rating Scale Revised (CDRS-R) adalah semi struktur wawancara
dengan anak (atau narasumber dewasa). Diguanakan untuk usia 6-12 tahun dan berhasil
digunakan pada remaja. Waktu 15-20 menit. Digunakan untuk diagnose depresi dan monitor
respon pengobatan. Dapat digunakan di sekolah atau klinik pediatrik sebagai alat screening
untuk identifikasi anak yang mungkin membutuhkan intervensi ahli. Rata-rata skala
digunakan pada badan kesehatan kejiwaan nasional dan pengobatan percobaan lain.

GANGGUAN BIPOLAR

Gangguan bipolar pada anak dan remaja terus diteliti dan dimengerti lebih baik. Sebuah meta
analisis oleh Kowatch dkk menunjukan gejala peningkatan energi, distraktibilitas, kebesaran,
pressured speech, iritabilitas, racing thoughts, kebutuhan tidur yang menurun, dam euphoria.
Dibandingkan dengan dewasa, diagnosa banding pada anak dan remaja dengan tingkah laku
mengganggu dan gangguan mood lainnya, seperti depresi iritabel. Dengan melihat secara teliti gejala
dan memperatikan yang lain, physicians dan klinisi lain daoat mengidentfikasi dan mengobati
ganngguan bipolar. AAP TFOMH merekomendasi gangguan bipolar seharusnya ditangani psikiatri
dan bukan primary pediatric health care professional. Tetapi jika dia adalah satu-satunya primary
pediatric health care professional dapat dilakukan pengobatan dan mengerti gangguan bipolar
terutama pada daerah terpencil dan terisolasi.

20%-40% remaja dengan depresi dapat berubah menjadi gangguan bipolar. Ini berari 60-80% tidak
berubah. Bagaimanapun perubahan pada remaja lebih tinggi dari dewasa. Factor resiko antara lain
awal onset depresi, retardasi psikomotor atau psikosis, riwayat keluarga gangguan mood lainnya,
dan pemgobatan yang memicu hipomania atau mania (paling banyak mengalami perubahan yang
diterapi dengan antidepressant pada usia 10-14 tahun). Gangguan bipolar merupakan tantangan
terbesar bagi primary pediatric health care professional dalam mendiagnosa dan mengobatinya. 60%
penderita bipolar menunjukan gejala bipolar pertamanya pada usia sebelum 20 tahun. Adanya onset
awal berhubungan dengan kekambuhan dan kronisitas, dan berhubungan dengan risiko tinggi
komorbid dan luaran yang buruk. Studi menunjukan anak muda dengan depresi dengan komorbid
ADHD mempunya risiko tinngi menjadi gannguan bipolar kemudian. Depresi bipolar, bukan mania
akan sering tidak diterapi untuk jangka waktu lama, sampai gejalanya dapat jelas dikenali. 70%
pasien di Badan Nasional Depresi-Manik dan Depresi dilaporkan terdapat setidaknya 1 misdiagnosis
biasanya tersering MDD. Pasien ini membutukan 9 tahun untuk dapat di diagnose dengan benar.
Pada remaja keterlambatan terapi menghasilkan konsekuensi interpersonal dan penjurusan pada
kehidupan dewasa. Pada diagnosis DSM IV , adanya perbedaan dalam afektif pengobatan darurat /
Treatment Emergent Afektive Switches (TEAS) yang biasanya diresepkan dengan obat yang
berhungan dengan terjadinya episode mania spontan. TEAS tidak digunakan dalam diagnosis
gangguan bipolar menurut standar DSM. Episode hipomania yang kurang berat akan terabaikan
sehingga menjadi misdiagnosis berkepanjangan. Teknik psikoterapi seprti CBT, psikoedukasi, dan
intervensi keluarga menunjukkan respon yan lebih baik dibandingkan farmakoterapi untuk
mengobati gangguan bipolar, khususnya mencegah kekambuhan. Terapi yang orientasi keluarga
dapat dibuktikan efektif untuk remaja, karena bergantung pada dukungan keluarga.

The Young Mania Rating Scale (YMRS) dapat membantu membedakan kemungkinan penyakit bipolar
dari beberapa area lainnya . 11 hal skala pada gejala mania seperti peningkatan mood dan level
energi, rate of speech, dan kebutuhan tidur berkurang, dengan skor cutoff 25 untuk mania dan 20
untuk hipomania pada skala 1-60. Nilai 13 mengindikasi potensial kasus untuk mania or hipomania,
≥21 indikasi kemungkinan kasus.

Pengobatan gangguan mood

2 tipe strategi pengobatan psikologi menunjukkan dukungan empiric penobatan depresi remaja. CBT
dan terapi interpeonal ( IPT). Farmakoterapi dapat diberikan jika respon kurang terhadap strategi
tingkah laku kognitif dan psikososial.

Kombinasi fluoxetine dan CBT lebih baik hasilnya dibandingkan hanya salah satu dalam pengobatan
untuk remaja denga studi depresi / Treatment for Adolesence with Depression Study (TADS). Studi
ini mengamati jangka pendek dan panjang efektivitas dari pemberian fluoxetine saja, CBT saja,
kombinasi fluoxetine dan CBT, dan placebo. 439 pemuda usia antara 12-17 tahun dengan DSM IV
kriteria untuk MDD. Setelah 12 minggu diamati, kombinasi fluoxetine dan CBT efektive 71%,
fluoxetine saja efektivitas lebih tinngi dibandingkan CBT saja. fluoxetine 61% sedangkan CBT 43%..
CBT secara statistic hampir sama dengan placebo (35%). Peserta diamati selama 36 minggu, dan
repon terakhir dari studi yaitu terapi kombinasi 86%, fluoxetine saja 81%, dan 81% untuk CBT. Terapi
Kombinasi mempunyai remisi lebih awal daripada monoterapi daripada fluoxetine atau CBT .

Sebuah ulasan tahun 2006 oleh Boylan et al menggambarkan perubahan dalam pengobatan
pediatric MDD, termasuk kemungkinan gangguan komorbid multiple , psikososial atau masalah
akademik, dan peningkatan risiko bunuh diri, menyakit diri sendiri, dan penyalahgunaan zat. Jika
ringan , MDD dapat diterapi dengan terapi suportif seperti CBT, IPT, atau psikoedukasi. Jika kasus
sedang-berat diberikan pengobatan , walaupun CBT, IPT dan psikoterapi dapat meningkatkan
perkembangan.

Sejak 1992, kasus bunuh diri jatuh pada remaja dan anak dalam populasi umum. Selama periode itu
33% menurun pada bunuh diri pemuda di 15 negara. Tidak ada penurunan terkait penyalahgunaan
zat dan senjata api atau hubungan lain peningkatan kesehatan mental. Akan tetapi ada peningkatan
pengobatan obat antidepresan untuk pemuda pada periode ini. Sayang sekali hasil peringatan kotak
hitam berhubungan dengan US Food and Drug Administration (FDA) tahun 2003 (dimana
memperingati tentang peningkatan risiko ide bunuh diri dalam pengobatan inisiasi obat anti
depresan), rata-rata peresepan obat antidepressant pada anak sudah menurun. Penurunan ini
karena ada hubungan dengan peningkatan bunuh diri pada remaja dan anak.

Kiat untuk menentukan apakah akan menilai ulang, secara aktif melakukan perawatan atau
merujuk

Menentukan pengobatan yang sesuai dapat digambarkan pada DSM IV TR dan Diagnostik dan
manual statistic pada gangguan mental edisi 4, versi perawatan primer. Gejala dari cemas atau
depresi bervariasi dari ringan ( dapat ditangani mudah di perawatan primer) sampai berat (ditangani
klinisi yang berpengalaman). Untuk pasien yang membutuhkan lebih terapi komprehensif , dukungan
perhari untuk sekolahnya, hari perawatan, pasien yang dirawat, ataupengobatan psikofarmakologi
dibutuhkan untuk mengurangi gejala. Intervensi awal sangat baik,dengan mengidentifikasi masalah
sebelum menjadi berat dan kronik.

Keberhasilan pengobatan pada gangguan kesehatan mental anak ditentukan oleh derajat kompleks
masalah yang ditampilkan, kemampuan klinisi perawatan kesehatan mental, dan ketertarikan dan
motivasi professional perawatan kesehatan primer pediatric untuk mempelajari tahap dan seni
dalam menilai dan mengobati.
 Beberapa profesional mungkin memiliki sedikit minat atau pengalaman dalam mengobati gangguan
ini tetapi mungkin satu-satunya sumber yang tersedia untuk perawatan psikiatrik akut atau
berkelanjutan untuk keluarga. Beberapa dokter perawatan primer atau spesialis mungkin tanpa
sadar menyampaikan pesan merendahkan bahwa masalah ini tidak penting atau bahwa mereka
"gila". Hal ini dapat menghambat follow up untuk penilaian atau perawatan.

Urgensi intervensi dan jenis triase atau pengobatan harus selalu ditentukan oleh kekhawatiran untuk
keamanan saat ini dan masa depan. Perlunya pengobatan harus didasarkan pada penilaian seberapa
besar gangguan tersebut mengganggu fungsi anak. Sangat penting bagi profesional perawatan
kesehatan untuk berkomunikasi dengan keluarga bahwa gejala kecemasan atau depresi bukan
merupakan tanda kelemahan pribadi. Seringkali berguna bagi profesional perawatan kesehatan yang
membuat rujukan untuk menyatakan bahwa mereka ingin membantu dan bahwa mereka
memerlukan bantuan untuk memberikan perawatan terbaik. Profesional perawatan kesehatan
pediatrik primer juga perlu menyampaikan bahwa mereka akan terus terlibat dalam masalah anak,
peduli ketika anak dikunjungi oleh seorang profesional kesehatan mental. Panggilan telepon berkala
oleh dokter untuk memastikan bahwa keluarga telah membuat janji pertemuan, telah di-follow up,
dan masih dalam perawatan sering dapat memastikan bahwa rekomendasi yang diberikan diikuti.

Farmakoterapi Gangguan Ansietas dan Gangguan Suasana Hati

Gangguan Ansietas

Selective serotonin reuptake inhbitors, sering diresepkan jika CBT tidak efektif atau ketika gejala
ansietas berat dan mengganggu fungsi sehari-hari, telah berulang kali terbukti aman dan efektif
dalam mengobati gangguan ansietas pada remaja dan anak-anak. Namun, FDA baru-baru ini
menambahkan peringatan kotak hitam tentang risiko potensial untuk adanya pikiran dan perilaku
bunuh diri dengan obat-obatan ini. Hal ini menempatkan beban yang lebih besar pada dokter yang
meresepkan untuk menilai tingkat keparahan ansietas, tingkat kerusakan yang disebabkan oleh
gejala, tingkat fungsi keluarga, dan kemampuan keluarga untuk memantau obat dan potensi efek
samping sebelum menetapkan protokol pengobatan. Perawatan OCD memiliki bukti pendukung
terbesar pada anak-anak. Obat-obatan dengan persetujuan FDA untuk pengobatan OCD pada anak-
anak usia 7 hingga 17 tahun termasuk SSRI: fluvoxamine, fluoxettine, dan sertraline dan anti-
depresan trisiklik tromipramine. Uji klinis terkontrol plasebo secara umum menunjukkan bahwa
sekitar 50% anak-anak atau remaja yang mengalami ansietas merespon positif terhadap SSRI
dibandingkan dengan sekitar 25% anak-anak yang menerima plasebo. Cognitive-behavioral therapy
di samping terapi obat-obatan dapat meningkatkan efektifitas obat. Respon dan relaps dapat
diperburuk oleh komorbiditas dengan penyakit psikiatri lainnya. Peningkatan juga terkait dengan
rendahnya efektivitas pengobatan.

Tabel 18.3. Obat-obatan antidepresan

Efek samping
umum (cat:
semua
Uji Coba Persetujuan Uji Coba
Persetujuan antidepresan
Jenis/ Pedoman Rekomendasi Obat FDA Obat
Obat FDA (OCD) memiliki
Kelas Dosis Pemberian Berbasis (Depresi) Berbasis
tahun 2009 peringatan kotak
Bukti tahun 2009 Bukti
hitam untuk
peningkatan
upaya bunuh diri)
SSRI Fluoxe Dosis AM Ya, usia 7-17 Ya Ya, usia 8-17 Ya Mual, nyeri
 tine harian Sediaan elixir th th kepala, insomnia,
awal: 5-10 oral tersedia disfungsi seksual,
mg gelisah
Dosis
target
harian: 20
mg
Dosis
harian
maksimum:
40-80 mg
Dosis
harian
awal: 10-20
mg
Dosis Mual, nyeri
AM
Citalop target kepala, insomnia,
SSRI Sediaan elixir Tidak Ya Tidak Ya
ram harian: 20 disfungsi seksual,
oral tersedia
mg gelisah
Dosis
harian
maksimum:
60 mg
Dosis
harian
awal: 5-10
Mual, insomnia,
Dosis
gelisah, disfungsi
target AM
Escital Ya, usia 12- seksual lebih
SSRI harian: 10 Sediaan elixir Tidak Ya Ya
opram 17 th jarang daripada
mg oral tersedia
SSRI lainnya
Dosis
harian
maksimum:
20 mg
Dosis
harian
awal: 25-50
Dosis
Mual, nyeri
target Tidak, FDA
AM kepala, insomnia,
Sertali harian: 50- Ya, usia 7-17 menarik
SSRI Sediaan elixir Ya Ya gelisah, disfungsi
ne 100 mg th persetujuann
oral tersedia seksual
Dosis ya
harian
maksimum:
100-200
mg
Dosis Mual, nyeri
harian AM atau HS kepala,
Paroxe
SSRI awal: 10-20 Sediaan elixir Tidak Ya Tidak Terbatas mengantuk atau
tine
mg (12,5- oral tersedia insomnia,
25 mg) disfungsi seksual,
 Dosis peningkatan
target berat badan
harian: 20
mg (25 mg)
Dosis
harian
maksimum:
40-60
(62,5-75
mg)
Dosis awal
harian: 25
mg
Dosis
target Mual, nyeri
Fluvox harian: 50- Ya, usia 8-17 kepala, insomnia,
SSRI HS Ya Tidak Ya
amine 200 mg th disfungsi seksual,
Dosis gelisah
harian
maksismu
m: 200-
300 mg
1-7
mg/kg/hari
Dosis
harian
awal: 100
mg (100-
150
mg/150 Nyeri kepala,
mg) insomnia,
Dosis peningkatan
target risiko kejang
Bupro TID ≤150
harian: dengan dosis
Lainny pian mg/dosis (BID
225-300 Tidak Tidak Tidak Terbatas ?450 mg/hari.
a (SR/XL ≤200 mg per
mg (200- Tidak terkait
) dosis/hari)
300 dengan disfungsi
mg/300 seksual dan
mg) peningkatan
Dosis berat badan
harian
maksimum:
225-300
mg (200-
300
mg/300
mg)
Dosis Mual, nyeri
Veniaf
harian BID (setiap kepala, disfungsi
SNRI axine Tidak Ya Tidak Terbatas
awal: 37,5- hari) seksual,
(XR)
75 mg peningkatan
 (sama) tekanan darah
Dosis
target
harian:
150-225
mg (75-225
mg)
Dosis
harian
maksimum:
375mg
(225 mg)
Dosis
harian
awal: 1,5
mg/kg atau
25 mg
Dosis
target Hipotensi
harian: 100 ortostatik,
mg kelainan
Dosis FDA konduksi,
lebih tinggi antikolinergik,
Imipra
TCA 2,5 mg/kg, HS Tidak Ya Tidak Tidak mengantuk, mual,
mine
namun nyeri kepala,
bukti disfungsi seksual,
menujukka peningkatan
n dosis berat badan
harian
maksimum
5 mg/kg
atau 200
mg (kadar
serum 150-
250 ng/mL)
Dosis
harian
awal: 25
Hipotensi
mg
ortostatik,
Dosis
kelainan
target
konduksi,
harian: 3
Clomir Hanya antikolinergik,
TCA mg/kg atau HS Ya Ya Tidak
amine rute IV mengantuk,
100 mg
disfungsi seksual,
Dosis
peningkatan
harian
berat badan
maksimum:
3 mg/kg
atau 200
mg
Penelitian yang membahas mengenai gangguan kecemasan pediatrik (seperti fobia social, GAD, dan
gangguan kecemasan berpisah) jumlahnya masih sangat terbatas dan gangguan-gangguan tersebut
sering ditangani dengan cara yang sama karena pemahaman klinis yang dimiliki terkadang overlap.
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI) adalah treatment yang cukup berhasil untuk fobia
sosial, GAD, SAD, mutisme selektif, dan PTSD. Sebuah temuan penting yaitu CAMS dimana dari 448
subjek berusia 7 hingga 17 tahun yang pernah mengalami gangguan kecemasan berpisah, SAD, dan
GAD, kombinasi CBT dan sertraline adalah treatment yang paling efektif. Penggunaan CBT dan
srtraline secara terpisah memiliki efektivitas yang mirip dengan placebo. Secara umum, treatment ini
cukup ditolerir. Benzodiazepines pada umumnya tidak direkomendasikan untuk treatment
kecemasan bagi penderita pediatric karena kurang efektif dan rentan untuk disalahgunakan.
Mengenai kecemasan komorbid yang disertai dengan ADHD, jika penelitian-penelitian terdahulu
melaporkan bahwa 25% anak-anak dan remaja yang diindikasi mengalami kecemasan diperburuk
oleh treatment yang diberikan, NIMH penelitian Mulimodal Treatment terbaru mengenai ADHD
(MTA) menunjukkan bahwa stimulant tidak memperburuk kondisi kecemasan.

Jenis perawatan yang dibutuhkan tergantung pada jenis gangguan yang dialami. Sebagai contoh,
GSAD dianggap memiliki banyak kelemahan karena adanya onset yang lebih awal, membawa efek
negatif pada keterampilan sosial, dan meningkatkan rasio odds untuk MDD di kemudian hari. 25%
hingga 31% remaja dan orang dewasa dengan SAD mengalami gangguan depresi komorbid dan 50%
dari orang dewasa yang menderita SAD mengalami onset dari gangguan sebelum mereka berusia 13
tahun. Pada anak-anak, SAD muncul dengan gejala yang mirip dengan orang dewasa, tetapi dapat
juga menunjukkan karakteristik seperti mutisme selektif. Segala jenis obat yang dapat membantu
kecemasan juga membantu perawatan depresi.

Gangguan Suasana Hati

Dalam sebuah tinjauan uji coba farmakoterapi terkontrol oleh Singh dkk, ditemukan bahwa untuk
kasus gangguan pediatrik mulai level sedang hingga berat, pengobatan yang pertama kali dilakukan
biasanya adalah farmakoterapi baik secara tersendiri atau bersama dengan CBT atau IPT. Saat ini
fluoxetine dan escitalopram adalah satu-satunya obat yang disetujui oleh FDA untuk pengobatan
MDD pada anak-anak di atas 7 tahun. Namun, algoritma untuk pengobatan MDD pediatrik yang
baru-baru ini dihasilkan telah memicu sejumlah besar studi plasebo-terkontrol jangka pendek
antidepresan pada anak-anak, karena keamanan dan kemanjuran yang dimilikinya. Sebuah review
yang dilakukan oleh Singh dkk menunjukkan bahwa SSRI telah terbukti efektif dalam pengobatan
anak-anak dan remaja dengan MDD, tetapi belum ada penelitian yang diterbitkan mengenai
pengobatan untuk depresi ringan atau dysthymia. Ketika memberikan SSRI, terdapat risiko efek
samping seperti munculnya atau meningkatnya keinginan untuk bunuh diri. Ketika perawatan
dimulai, penting untuk memantau lingkungan pasien dan memberikan pendidikan psikologi untuk
keluarga. Antidepresan trisiklik dan heterosiklik belum menguji coba plasebo terkontrol atas
inhibitor monoamine oxidase pada remaja. Selain itu, studi tentang penggunaan lithium telah
membuahkan hasil untuk membuat kita yakin akan efektivitasnya. Keputusan untuk memilih
pengobatan gangguan depresi mengunakan ADHD komorbid harus mempertimbangkan tingkat
keparahan setiap kondisi. Pengobatan ADHD dengan atomoxetine dapat menurunkan gejala ADHD
dan depresi dan bupropion telah terbukti efektif untuk kedua gangguan tersebut.

Menurut Singh dkk., ada beberapa penelitian yang bersifat double-blind, dan dikontrol oleh plasebo
untuk menguji efektivitas pengobatan pada gangguan bipolar pediatrik dan kondisi-kondisi terkait;
Namun, Akademi Psikiater Anak dan Remaja Amerika baru-baru ini mengesahkan lithium, sodium
divalproex antikonvulsan, dan antipsikotik atipikal sebagai agen pengobatan lini pertama dan telah
merekomendasikan penggunaan obat tersebut untuk orang dewasa sebagai pengobatan disetujui
pada FDA. Efektivitas lithium yang berkelanjutan untuk pengobatan jangka panjang telah diuji dalam
penelitian baru-baru ini, yang menunjukkan bahwa pasien dengan lithium secara acak yang
ditugaskan pada kelompok plasebo atau kelompok yang melanjutkan pengobatan tidak mengalami
kondisi yang berbeda secara signifikan. Selain itu, efek samping dari lithium (termasuk
menumpulkan kognitif, tremor, eksaserbasi jerawat, penambahan berat badan, dan masalah ginjal
dan tiroid yang bersifat jangka panjang) membuatnya kurang dapat diterima untuk diberikan kepada
pasien yang lebih muda. Terapi antikonvulsan juga telah diuji memiliki efikasi yang beragam, tetapi
sekarang ini, valproate adalah penstabil mood yang paling sering diberikan kepada anak-anak dan
remaja karena tolerabilitasnya yang lebih besar. Penelitian telah menunjukkan bahwa risperidone
dan aripiprazole (agonis dopamin parsial) efektif dalam pengobatan gangguan bipolar anak jika obat
lain tidak efektif, dan keduanya disetujui oleh FDA untuk diberikan kepada pasien usia muda yaitu
10 sampai 17 dengan episode bipolar campuran atau manik.

Telah terdapat banyak kemajuan dalam memahami dan memberikan pengobatan untuk gangguan
bipolar bagi anak-anak dan remaja. Penelitian menunjukkan bahwa jika pengobatan dimulai segera
setelah gangguan mood (terutama gangguan bipolar) ditemukan, maka tingkat keparahan dan
kronisitas dapat dikurangi. Klinisi harus menyeimbangkan bukti untuk mendukung pemberian
pengobatan dini karena penelitian-penelitian yang ada belum memberikan gambaran lengkap
mengenai munculnya gangguan ini di kalangan usia muda, sehingga biasanya diagnosis yang
dilakukan cukup kontroversial.

Tabel 18.4 Pedoman dosis untuk agen antidepresan

Tabel 18.5 Efek samping yang umum dari obat-obatan antidepresan

Kesimpulan

Kegelisahan dan gangguan suasana hati umumnya ditemukan pada pasien melalui praktik umum
pediatrik. Profesional perawat kesehatan pediatrik primer harus dapat menyaring dan
mengidentifikasi gangguan ini, serta merekomendasikan perawatan dan pengobatan yang tepat
sebagai bagian dari perawatan medis utama yang dapat dilakukan di rumah rumah. Keluarga dan
anak-anak yang mengalami gangguan kecemaan dan mood biasanya mengandalkan perawatan
rumah. Mereka yakin bahwa perawatan tersebut seefektif treatment berbasis bukti kondisi medis
lainnya. Pada awalnya, pengobatan yang dilakukan untuk menangani kecemasan dan gangguan
suasana hati mungkin tampak menakutkan, namun perawat kesehatan anak profesional memiliki
keuntungan besar karena mereka bekerja sejak pasien lahir hingga mereka tumbuh menjadi remaja
akhir dan hingga masalah tersebut dimasukkan ke dalam kelompok gangguan yang lebih kompleks.
Gangguan bipolar dan kecemasan dan depresi komorbid, idealnya harus dirujuk ke spesialis. Namun,
mengingat pendeknya usia yang dimiliki oleh profesional kesehatan mental, profesional perawatan
kesehatan pediatrik primer juga harus memiliki pemahaman yang baik mengenai penilaian dan
pengobatan spektrum kecemasan dan gangguan depresi.