Laporan Kasus

Drug Abuse dan Gangguan Depresi Ringan

DISUSUN OLEH:

Chandra Franata 112018057

Egla Philderi Tundan Tasin 112018055

Prilia Pratiwi Munda 112018063

Ralin Julian Basar 112018026

PEMBIMBING:

dr. Carlamia H Lusikooy, Sp.KJ

dr. Imelda Indriyani, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT CIBUBUR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

PERIODE 10 JUNI 2019 – 13 JULI 2019

1
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT JIWA
RUMAH SAKIT : RSKO JAKARTA

Nama : ......................................................... Tanda Tangan

NIM : .........................................................
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Imelda Indriyani, Sp.KJ

...............................

NOMOR REKAM MEDIS : 047555

Nama Pasien : Tn. Kautsar Asatama Sentanu
Nama Dokter yang merawat : dr. Carlamia H Lusikooy, Sp.KJ
Masuk Rs pada tanggal : 11 Juni 2019
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga
Riwayat perawatan :

I IDENTITAS PASIEN :
Nama (inisial) : Tn. K
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 3 Januari 1998
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Status Perkawinan : Belum kawin
Alamat : Cipinang Elok

2
II RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Rabu, 12 Juni 2019, pukul 09.45 WIB, di Ruang MPE RSKO
Jakarta.

A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan ingin lepas dari penggunaan Napza (Gorila).

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien dibawa/dijemput oleh petugas RSKO Jakarta di rumah Kakek pasien dengan keluhan
pasien masih menggunakan Napza (Gorila).
Pasien memulai menggunakan Gorila pada tahun 2015 saat pasien kelas 2 SMA. Pasien
pertama kali ditawari oleh kakak kelas di sekolah nya. Saat itu pasien menggunakan 1 batang
bersama teman-teman yang lain. Menurut pasien, Gorila dapat memberikan efek lebih semangat ,
perasaan senang dan lebih berkonsentrasi saat melakukan aktivitas. Karena efek tersebut maka
pasien menggunakan Gorila 4 kali dalam seminggu. Dalam sehari bisa menghabiskan 1-2 batang
untuk sendiri. Gejala yang dirasakan jika tidak memakai adalah hanya penurunan nafsu makan, tidak
ada gejala yang bermakna bagi pasien seperti perasaan perut tidak enak, perubahan mood yang
mendadak maupun badan terasa pegal. Sepanjang menggunakan Gorila pasien mengatakan
hubungan dengan keluarga dan orang di sekitar pasien baik dan keluarga mendukung pasien untuk
berhenti, namun pada saat itu pasien tidak kuat dan masih melanjutkan penggunaan Gorila sehingga
keluarga memutuskan untuk merehabilitas pasien di RSKO Jakarta dan dijemput langsung oleh
pihak rumah sakit. Pasien menyangkal adanya masalah dengan rekan sekerja dan teman-teman yang
lain. Pasien juga menyangkal ada nya mendengar suara bisikan atau melihat sesuatu yang tidak bias
dilihat orang lain.
Pada tahun 2019 tepatnya pada bulan Januari, pasien mulai menggunakan obat Esildan yang
diberikan oleh kakek nya karena pasien mengatakan sulit tidur dan terus menggunakan Esildan saat
mengalami sulit tidur. Terakhir menggunakan Esildan 1 hari sebelum dirawat di RSKO Jakarta (10
Juni 2019). Pasien sangat ingin untuk berhenti menggunkan Gorila dan Esildan dan mengubah
hidupnya ke arah yang lebih baik.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat gangguan psikiatrik
Tidak ada.

3
 2. Riwayat gangguan medik
Pankreatitis sejak 1 tahun yang lalu, kontrol rutin di RS. St. Carolus Jakarta dan
mengonsumsi obat Glucophage 2x1.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Tahun 2015 pada saat pasien kelas 2 SMA, pasien menggunakan Gorila pertama kali yang
ditawari oleh kakak kelas di sekolah nya. Saat pertama kali pasien menggunakan 1 batang Gorila
berbagi dengan temannya (sharing). Pertama mencoba, namun setelah itu pasien menjadi
kecanduan. Biasanya pasien menggunakan 4 kali dalam seminggu, dalam sehari menggunakan
1-2 batang sendiri di rumah kakek nya. Gejala yang dirasakan setelah memakai Gorila adalah
pasien akan lebih bersemangat , perasaan senang dan lebih berkonsentrasi saat melakukan
aktivitas. Namun saat pasien tidak menggunakan Gorila, pasien tdiak merasakan adanya nyeri
badan, perubahan mood yang mendadak atau gejala yang lain.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

(Buat dalam bentuk grafik)

2015 Jan 2019 Jun 2019

Esildan
Gorila

Keterangan :
Pada tahun 2015 : pertama kali menggunakan Gorila yang diberikan oleh kakak kelas,
Terakhir menggunakan 1 bulan SMRS.
Pada tahun 2019 : menggunakan Esildan yang diberikan oleh kakek nya karena pasien
sulit tidur. Terakhir menggunakan 10 Juni 2019.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien dilahirkan secara Caesar dibantu oleh Dokter, cukup bulan, tidak ada riwayat
cacat maupun trauma lahir. Pasien lahir kembar. Tidak ada kelainan ataupun
keterlambatan dalam perkembangan fisik pasien sejak pasien masih bayi, kanak-kanak,
dan remaja.

4
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
a. Masa kanak-kanak: Pasien mengatakan mengalami perkembangan kepribadian
seperti anak seusianya.
b. Masa Remaja: Tahun 2008 ibu pasien meninggal karena kanker payudara dan pada
tahun 2009 ayah pasien meninggal karena stroke. Pasien merasa sangat sedih dan
menjadi pemurung selama 1 tahun saat ditinggal oleh kedua orang tua nya. Pasien
mulai mencoba menggunakan Gorila akibat pengaruh teman-teman nya.
c. Masa Dewasa: Pasien kecanduan menggunakan Gorila, namun pasien tetap
memiliki interaksi dan komunikasi yang baik dengan orang di sekitarnya.
3. Riwayat pendidikan
SD : Tamat sesuai waktu (tahun 2010)
SMP : Tamat sesuai waktu (tahun 2013)
SMA : Tamat sesuai waktu (tahun 2016)
4. Riwayat pekerjaan
Pasien mengatakan mempunyai usaha pribadi yaitu Coffee Shop yang berlokasi dekat
dengan rumah kakek nya sejak awal tahun 2019. Usahanya berjalan dengan baik dan
lancar sampai saat ini.
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam, sejak kecil pasien jarang beribadah. Namun semenjak masuk
rehabilitasi pasien menjadi rajin beribadah.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pada tahun 2008 ibu pasien meninggal karena kanker payudara dan satu tahun kemudian
tepatnya pada tahun 2009 ayah pasien meningga karena stroke. Semenjak orang tua
pasien meninggal, pasien tinggal di rumah kakek bersama nenek, saudara kembar, om
dan tante. Hubungan pasien dengan saudara kembar tidak begitu akrab sejak kecil
hingga sekarang. Hubungan sosial dengan orang disekitarnya cukup baik.

5
 E. RIWAYAT KELUARGA
(2 bersaudara, lahir kembar, pasien anak kedua dan saudaranya dalam keadaan sehat)

Keterangan :

Laki – laki Meninggal

Perempuan Pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Saat ini pasien merasa nyaman di panti dan tidak ada permasalahan pada kehidupan
spasienal pasien. Hubungan pasien dengan teman di lingkungan MPE baik.

III STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki berusia 21 tahun, penampilan sesuai usia, muka agak bulat,
warna kulit sawo matang. Saat diwawancara pasien berpakain cukup rapi dengan kaos
berwarna putih, celana pendek cokelat dan menggunakan sandal jepit.

6
 2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

 Sebelum wawancara : Pasien berinteraksi dengan teman di MPE.
 Selama wawancara : Pasien duduk dengan tenang dan melihat ke arah pemeriksa
saat diajak bicara. Tidak ada gangguan dalam wawancara. Semua pertanyaan
dijawab oleh pasien .
 Setelah wawancara : Sebelum pasien meninggalkan pemeriksa, pemeriksa
mengucapkan terima kasih dan bersalaman pada pasien.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang ditanyakan.

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : spontan, tidak kaku, volume suara cukup, artikulasi jelas,
menjawab sesuai pertanyaan
b. Gangguan berbicara : Tidak ada gangguan

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Eutimik
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas, respon emosi dengan ekspresi wajah yang bervariasi
juga irama dan gerakan tubuh serasi dengan suasana perasaannya.
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Sesuai
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Belum dapat dinilai

7
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
2. Pengetahuan umum : Cukup
3. Kecerdasan : Sesuai tingkat pendidikan
4. Konsentrasi : Cukup baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam hari)
b. Tempat : Baik (pasien dapat mengetahui dirinya sekarang berada dimana)
c. Orang : Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter muda)
d. Situasi : Baik

6. Daya ingat
 Jangka panjang : Baik (Pasien bisa menceritakan pengalamannya
beberapa tahun kebelakang)
 Jangka pendek : Baik (Pasien dapat menyebutkan nama dokter yang
merawatnya)
 Segera : Baik (Pasien ingat apa yang dimakan tadi pagi)

7. Pikiran abstraktif : Baik

8. Visuospatial : Baik
9. Bakat kreatif : Baik
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien bisa makan, mandi, buang air
kecil dan berpakaian sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir

8
  Produktivitas : Berpikir cepat
 Kontinuitas : Koheren
 Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
 Waham : tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik
 Uji daya nilai : Buruk
 Daya nilai realita : Baik

H. TILIKAN : Derajat 1

I. RELIABILITAS:
Secara umum baik, pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
4. Nadi : 78 x/menit
5. Suhu badan : 37,2 0C
6. Frekuensi pernapasan : 20 x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal

9
 8. Sistem kardiovaskular : S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius : Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
10. Sistem gastro-intestinal : Bising usus (+), normoperistaltik
11. Sistem musculo-skeletal : Deformitas (-), simetris, eutropi
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak didapatkan kelainan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada kelainan
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Tidak ada kelainan
4. Pupil : Isokor
5. Oftalmoscopy : Belum dilakukan
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan laboratorium tersebut untuk deteksi dini perubahan akibat efek samping obat.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS laki-laki berusia 40 tahun, belum menikah dan pernah bekerja sebaai officeboy,
pedagang asongan, dan tukang parkir dibawa ke panti sosial bina laras harapan 3 sejak 8
bulan yang lalu. WBS mengatakan bahwa dirinya di bawa ke panti dikarenakan mendengar
suara bisikan-bisikan. Dari hasil anamnesis ternyata didapatkan tanda-tanda halusinasi
auditorik dan halusinasi olfaktori pada WBS. Pasien mengatakan mulai muncul halusinasi
semenjak ayah WBS kabur dari rumah.
10
 Pada pemeriksaan psikiatri, didapatkan penampilan pasien sesuai dengan usianya dan
tampak rapi. WBS dapat duduk dengan tenang sebelum wawancara, saat wawancara
maupun sesudah wawancara. Mood pasien eutim dan stabil, dan serasi. Pasien berbicara
dengan spontan, artikulasi jelas, dan lancar. Daya pikir pasien baik, hasil (+) pada riwayat
halusinasi auditorik.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I :
o Pasien tidak pernah mengalami trauma maupun operasi pada kepala, tidak
ada riwayat kejang, riwayat infeksi berat, demam tinggi, maupun penyakit
lainnya yang mengancam jiwa, tidak ada gangguan kesadaran neurologis 
Gangguan mental organik disingkirkan.
o Pasien merupakan perokok aktif sejak SMP, tidak pernah konsumsi obat-
oobatan terlarang  Gangguan mental dan perilaku akibat NAPZA
disingkirkan.
o Menurut pedoman penggolongan diagnostik gangguan jiwa (PPDGJ-III),
pasien memenuhi 1 gejala yang sangat jelas pada psikotik yaitu halusinasi.
Halusinasi yang dirasakan adalah halusinasi auditorik dimana pasien
mendengar suara yang menyuruhnya untuk menyakiti diri sendiri 
halusinasi depresif

Working Diagnosis :
F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik , karena adanya halusinasi
depresif

 Aksis II : Gangguan kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

 Aksis III : Kondisi medis umum

Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum.

 Aksis IV : Masalah ekonomi

Masalah keluarga dan masalah ekonomi
 Aksis V :
11
 80 – 71 (Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan,
sekolah, dan lain-lain)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 :
WD/ F32.3 Depresif Berat dengan gejala psikotik
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum
Aksis IV : Masalah keluarga dan ekonomi
Aksis V : GAF scale 80-71

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/psikiatrik : Halusinasi auditorik, visual, waham kejar dan curiga.
3. Sosial/keluarga : Adanya masalah ekonomi keluarga

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka

R/ Risperidone tab 2 mg
S 2 dd tab 1
-----------------------------------

R/ Lorazepam tab 2 mg
S 1 dd tab 1
-----------------------------------

Pro : Tn.S
Umur : 40 tahun
12
2. Psikoterapi
Suportif
 Menjelaskan mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek
sampingnya, memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan hilang dengan
minum obat yang teratur, memotivasi pasien supaya mau minum obat secara teratur.
 Membantu pasien untuk mengenali pikiran-pikiran dan mengatasi dengan cara
mengalihkan pikiran tersebut dengan aktivitas.

Edukasi keluarga

 Memberikan dukungan kepada keluarga pasien untuk memahami dan menghadapi

penyakit yang dialami oleh pasien. Memberi penjelasan dan pengertian mengenai
penyakit pasien, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang mungkin
timbul selama pengobatan.
 Mendukung keluarga untuk membantu pasien untuk minum obat secara teratur (saat
pasien pulang) membawa pasien kontrol teratur dan minum obat sesuai anjuran dokter.
 Memotivasi keluarga pasien agar dapat menjadi support system yang baik, dengan
cara mendampingi pasien.

Religius

 Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran agama
yang dianutnya, yaitu menjalankan sholat 5 waktu.

Sosioterapi

 Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi di RSJ Prov. Jawa Barat berupa
pelatihan berbagai macam keterampilan untuk bekal pasien nantinya diluar RSJ.

13
14