PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
Jalan Multatuli No. 05 Telp.(0252) 201312 – fax (0252) 201024
RANGKASBITUNG 42311

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DEPOT AIR MINUM ISI ULANG ( DAMIU )

Nomor : ………………………………………

Berdasarkan PERMENKES 736 / MENKES / PER /IV / 2010 tentang Tata Laksana
Pengawasan Kualitas Air Minum, Maka Kami Puskesmas ………………pada Hari ini
…………………Tanggal …………….Bulan ………………..Tahun Dua Ribu Delapan Belas
Telah Melakukan Pemeriksaan, Pengawasan, dan Pembinaan terhadap DAMIU …………
………yang Beralamat Di ………………….untuk Mendata Perijinan Usaha Yang di Miliki
dan Menyarankan Kepada Pemilik DAMIU supaya Memeriksakan secara Rutin Kualitas
Air Minumnya di LABKESDA.Kabupaten.

Demikian berita Acara Pemeriksaan ini kami buat ,atas Kerjasama nya Kami
Ucapkan Terima Kasih.

Pemilik DAMIU Pengelola Kesling / Pemeriksa

…………………………….. ……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
Jalan Multatuli No. 05 Telp.(0252) 201312 – fax (0252) 201024
RANGKASBITUNG 42311

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah Ini, Saya :

Nama :

Alamat :

Sebagai Pemilik DAMIU……………….. ……………………………………………….

Dengan ini menyatakan Keberatan / Menolak dilakukan Inspeksi ( IS ) dan

Pemeriksaan kualitas air minum yg ada di Damiu saya ke LABKESDA dengan
Alasan……………………………….

Segala resiko yg terjadi akan menjadi tanggung jawab saya sendiri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh sungguh

PEMILIK DAMIU

…………………………………..