BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM REFARAT

FAKULTAS KEDOKTERAN MARET I 2019

UNIVERSITAS HALU OLEO

GRAVES’ DISEASE

OLEH :
Wa Ode Naafi Sari

K1A1 14049

PEMBIMBING
dr. Fercee Primula, Sp.PD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2019
 GRAVES’ DISEASE

A. Pendahuluan
Graves Disease (GD) pada awalnya digambarkan oleh dokter Irlandia,
Robert James Graves pada tahun 1835. Graves Disease termasuk tanda-tanda
dan gejala yang terdiri dari gondok, palpitasi (takikardia), dan exophtalmus.
Graves’ Disease merupakan bagian dari Autoimun Thyroid Disease (AITD),
yang mengarah ke disfungsi beberapa organ, ditandai dengan kehadiran
thyroid stimulating antibodi reseptor (TRAb). Selain itu, Graves Disease
adalah penyakit autoimun yang berbeda dari lainnya, karena tidak berkorelasi
dengan penurunan fungsi organ, tetapi sebaliknya menyebabkan peningkatan
fungsi organ (tiroid). Fungsi hipertiroid dapat menyebabkan tirotoksikosis
Graves Disease atau biasa juga disebut goiter difusa toksika), yang
merupakan penyebab tersering hipertiroidisme. Graves Disease adalah suatu
penyakit autoimumn yang biasanya ditandai oleh produksi autoantibodi yang
memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar tiroid. Penderita Graves’ Disease
memiliki gejala-gejala khas dari hipertiroidisme dan gejala tambahan khusus
yaitu pembesaran kelenjar tiroid/struma difus, oftamopati (eksoftalmus / mata
menonjol) dan kadang-kadang dengan dermopati.

B. Insiden
Hasil pemeriksaan TSH pada Riskesdas tahun 2008 mendapatkan 12,8 %
laku aki dan 14,7 % perempuan memiliki kadar TSH rendah yang
menunjukkan kecurigaan adanya hipertiroid. Namun menurut hasil riskesdas
2013, hanya terdapat 0,4 % penduduk indonesia yang berusia diatas 15 tahun
atau lebih yang berdasarkan wawancara mengakui terdiagnosis hipertiroid.
Meskipun secara presentase kecil, namun secaara kuantitatif cukup besar.
Jika pada tahun 2013 jumah penduduk usia diatas 15 tahun sebanyak
176.689.336 jiwa, maka terdapat lebih dari 700.000 orang terdiagnosis
hipertiroid, dengan rincian masing masing provinis dapat dilihat pada Gambar
1 dan Gambar 2.

1
2
 Gambar 1. Prevalensi Dan Perkiraan Jumlah Penduduk diatas 15 Tahun yang
Terdiagnosis Hipertiroid 2013.

Gambar 2. Prevalensi Penduduk Diatas 15 Tahun yang Terdiagnosis Hipertiroid

Menurut Karakteristik, 2013

Graves’ Disease merupakan penyebab paling umum dari hipertiroid,

dengan kejadian tahunan dari 20 sampai 50 kasus per 100.000 orang. 10
Puncak kejadian antara usia 30 dan 50 tahun. Risiko seumur hidup adalah 3%
untuk perempuan dan 0,5% untuk laki-laki. Kejadian tahunan
Opthtalmopathy, terkait adalah 16 kasus per 100.000 perempuan dan 3 kasus
per 100.000 orang. Penyakit ini mempunyai predisposisi genetik yang kuat,
dimana 15% penderita mempunyai hubungan keluarga yang erat dengan
penderita penyakit yang sama. Sekitar 50% dari keluarga penderita Graves’
Disease, ditemukan autoantibodi tiroid didalam darahnya. Penyakit ini
ditemukan 5 kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria, dan dapat
terjadi pada semua umur. Angka kejadian tertinggi terjadi pada usia antara 20
tahun sampai 40 tahun. Prevalensi Graves Disease relatif tinggi dibandingkan
dengan penyebab hipertiroidisme lainnya. Menurut Weetman, dari semua

3
 kasus hipertiroidisme, ada 60-80% kasus yang didiagnosis dengan Graves’
Disease. Temuan ini dipengaruhi oleh faktor regional asupan terutama
yodium. Kebanyakan studi membuktikan dipengaruhi oleh factor konsumsi
asupan gizi di wilayah tertentu, terutama yodium.

C. Etiologi dan Faktor Risiko

Penyakit ini mempunyai predisposisi genetik yang kuat, dimana 15%
penderita mempunyai hubungan keluarga yang erat dengan penderita
penyakit yang sama. Sekitar 50% dari keluarga penderita Graves’ Disease,
ditemukan autoantibodi tiroid didalam darahnya. Penyakit ini ditemukan 5
kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria, dan dapat terjadi pada
semua umur. Angka kejadian tertinggi terjadi pada usia antara 20 tahun
sampai 40 tahun
1. Genetik
Penyakit Hashimoto dan Graves’ Disease sering terjadi secara
mengelompok dalam keluarga nampak bersifat genetik. Dalam praktek
sehari-sehari sering ditemukan pengelompokkan Graves’ Disease dalam
satu keluarga atau keluarga besarnya dalam beberapa generasi.
Abnormalitas ini meliputi antibodi anti-Tg, respon TRH yang abnormal.
Meskipun demikian TSAb jarang ditemukan. Predisposisi untuk penderita
penyakit gaves diturunkan lewat gen yang mengkode antigen HLA.
Setidaknya ada dua gen yang dipostulasikan berperan dalam
Graves’ Disease. Pertama gen dari HLA, yang kedua gen yang
berhubungan dengan alotipe IgG rantai berat (IgG heavy chain) yang
disebut Gm. Pada orang kulit putih (Eropa) hubungan erat terlihat antara
Graves’ Disease dan HLA-B8 dan HLA-D3 sedangakan pada orang
Jepang HLA-Bw35 dan DW13, untuk Cina HLA-BW 4 dan di Filipina
seperti dilaporkan oleh Pascasio erat dengan HLA-B13 dengan risk-ration
5,1.
Adanya gen Gm menunjukkan bahwa orang tersebut mampu
memproduksi immunoglobulin tertentu. Sehingga gen HLA berparan

4
 dalam mengatur fungsi limfosit T-supresor dan T-helper dalam
memroduksi TSAb, dan Gm menunjukkan kemampuan limfosit B untuk
membuat TSAb.
2. Imunologis
Graves’ Disease merupakan contoh penyakit autoimun yang organ
spesifik, yang ditandai oleh adanya antibodi yang merangsang kelenjar
tiroid (thyroid stimulating antibody atau TSAb). Teori imunologis Graves’
Disease yang berkembang :
1) Persistensi sel T dan sel B yang autoreaktif
2) Diwariskannya HLA khusus dang en lain yang berespon immunologic
khusus
3) Rendahnya sel T dengan fungsi suppressor
4) Adanya cross reacting epitope
5) Adanya ekspresi HLA yang tidak tepat
6) Adanya klon sel T atau B yang mengalami mutasi
7) Stimulus poliklonal dapat mengaktifkan sel T
8) Adanya reeksposure antigen oleh kerusakan sel tiroid.

Pada Graves’ Disease anti-self-antibody dan cell mediated response,

yang biasanya ditekan, justru dilipatgandakan. Reaksinya mencakup
meningkatnya TSAb, Anti TgAb, Anti TPO-Ab, reaksi antibodi terhadap
jaringan orbita, TBII dan respons CMI (Cell Mediated Immunoglobulin).
Hipertiroidisme pada Graves’ Disease disebabkan karena TSAb. Setelah
terikat dengan reseptor TSH, antibodi ini berlaku sebagai agonis TSH dan
merangsang adenilat siklase dan cAMP. Diperkirakan ada seribu reseptor
TSH pada setiap sel tiroid. Kecuali berbeda karena efeknya yang lama,
efek seluler yang ditimbulkannya identik dengan efek TSH yang berasal
dari hipofisis. TSAb ini dapat menembus plasenta dan transfer pasif ini
mampu menyebabkan hipertiroidisme fetal maupun neonatal, tetapi hanya
berlangsung selama TSAb masih berada dalam sirkulasi bayi. Biasanya
pengaruhnya akan hilang dalam jangka waktu 3-6 bulan. Pada Graves’

5
 Disease terjadi kegagalan sistem imun umum. Terbentuknya TSAb dapat
disebabkan oleh:
1) Paparan infeksi atau zat lain yang menyebabkan terbentuknya antibodi
yang dapat bereaksi silang dengan jaringan tiroid. Salah satu bahan
yang banyak diteliti adalah organisme Yersinia enterocolica. Beberapa
subtipe organisme ini mempunyai binding sites untuk TSH, dan
beberapa pasien dengan Graves’ Disease juga menunjukkan antibodi
terhadap anti-Yersinia.
2) Produksi TSAb diawali dengan injury yang merubah susunan normal
komponen tiroid, mungkin sebagian dari reseptor TSH berubah jadi
antigenik, sehingga bertindak sebagai stimulus bagi pembentukan
TSAb.
3) Produksi TSAb disebabkan karena aktivasi sel limfosit B yang selama
dirahim tidak deleted. Kemampuan sel T untuk membentuk TSAb
harus dirangsang dan mengalami diferensiasi menjadi antibody-
secreting cells yang secara terus-menerus distimulasi. Aktivasi,
pengembangan dan kelanjutannya mungkin terjadi karena rangsangan
interleukin atau sitokin lain yang diproduksi oleh sel T helper inducer.
Secara ringkas dapat dikatakan bahwa Graves’ Disease adalah kondisi
autoimmun dimana terbentuk antibody terhadap reseptor TSH.
3. Trauma Psikis
Pada stress kadar glukokortikoid naik tetapi justru menyebabkan
konversi dari T3 ke T4 terganggu, produksi TRH terhambat, dan akibatnya
produksi hormon tiroid justru turun. Secara teoritis stress mengubah fungsi
limfosit T supresor atau T helper, meningkatkan respon imun dan
memungkinkan terjadinya Graves’ Disease. Baik stress akut maupun
kronik menimbulkan supresi sistem imun lewat non antigen specific
mechanism, diduga karena efek kortisol dan CRH ditingkat sel immun.
4. Radiasi Tiroid eksternal
Dilaporkan kasus eksoftalmus dan tirotoksikosis sesudah
mengalami radioterapi daerah leher karena proses keganasan. Secara

6
 teoritis radiasi ini yang merusak kelenjar tiroid dan menyebabkan
hipotiroidisme, dapat melepaskan antigen serta menyulut penyakit tiroid
autoimmun. Iradiasi memberi efek bermacam-macam pada subset sel T,
yang mendorong disregulasi imun.

Adapaun faktor- faktor resiko antara lain : faktor genetik, faktor

imunologis, infeksi, faktor trauma psikis, iod Basedow, penurunan berat
badan secara drastis, chorionic gonadotropin, periode post partum, kromosom
X, dan radiasi eksternal (Moelyanto, 2007). Ophthalmopathy klinis akibat
terdeteksi pada hingga 50% dari pasien dengan Graves’ Disease', dan
mengancam mata sebagai akibat dari kerusakan kornea atau neuropati optik
dalam 3 sampai 5% dari pasien tersebut. Hipertiroidisme dan ophthalmopathy
biasanya terjadi dalam waktu 1 tahun, tetapi dapat dipisahkan dengan
beberapa dekade.

D. Fisiologi Tiroid dan Patofisiologi Hipertiroid

Fisilogi Tiroid

Gambar 3. Fisiologi Hormon Tiroid

7
 Kelenjar tiroid terdiri dari folikel sferik (diameter 50-500 mikrometer), sel
yang mensintesis hormone tiroid tiroksin (T4, prohormon) dan triiodotironin
(T3, hormon aktif). Kelenjar tiroid juga mengandung clear cel atau sel
parafolikuler atau sel C di ruang interstitium di antara folikel-folikel
mengeluarkan hormon peptida kalsitonin. T3 mempengaruhi pertumbuhan,
diferensial dan metabolism. T3 dan T4 yang disimpak terikat pada 3 protein
yang berbeda: glikoprotein tiroglobulin didalam kolid dan folikel,
prealbumin pengikat tiroksin, dan albumin serum. Hanya sedikit T3 dan T4
yang tidak terikat terdapat dalam sirkulasi darah. Sel folikel tiroid
menghasilkan dua hormon yang mengandung iodium yang berasal dari asam
amino tirosin, yaitu tetraiodotironin (T4 atau tiroksin) dan triiodotironin (T3).
Awalan tetra dan tri serta huruf bawah 4 dan 3 menunjukkan jumlah atom
iodium yang terdapat di masing-masing hormon ini. Kedua hormon ini
disebut hormon tiroid dan berperan sebagai regulator penting laju metabolik
basal (BMR) keseluruhan.
Pengaturan sekresi hormone tiroid dilakukan TSH (thyroid stimulating
hormone) dari adenofisis. Sintesis dan pelepasannya dirangsang oleh TRH
(thyroid releasing hormone ) dari hipotalamus. TSH disekresi dalam sirkuasi
dan terikat pada reseptornya pada kelenjar tiroid. TSH mengontrol produksi
dan pelepasan T3 dan T4. Efek TRH dimodifkasi oleh T3, peningkatan
konsentrasi hormone tiroid, misalnya mengurangi respin adenohipofisis
terhadap TRH (mengurangi reseptro TRH) sehingga pelepasan TSH menurun
dan sebagai akibatnya kadar T3 dan T4 menurun (umpan baik negatif).
Sekresi TRH juga dapat dimodifikasi tidak hanya oleh T3 secara negatif
(umpan balik ) tetapi juga melalui pengaruh persarafan
Kalsitonin berperan dalam metabolisme kalsium serta sama sekali tidak
berkaitan dengan dua hormon tiroid utama lainnya.. Sekitar 90% dari produk
sekretorik yang dibebaskan dari kelenjar tiroid adalah dalam bentuk T4,
namun T3 memiliki aktivitas biologik empat kali lebih kuat. Sebagianbesar
dari T4 yang disekresikan akan diubah menjadi T3 dengan penanggalan satu
iodium (terutamadi hati dan ginjal) sehingga 80% T3 dalam darah berasal dari

8
T4. Kerja hormon tiroid relatif “lamban” apabila dibandingkan dengan
hormon lain. Respon terhadap peningkatan tiroid baru terdeteksi setelah
beberapa jam, dan respon maksimal belum terlihat dalam beberapa hari.
Durasi respons juga cukup lama, sebagian karena hormon tiroid tidak cepat
terurai, selain itu juga karena respons terhadap peningkatan sekresi terus
terjadi selama beberapa hari atau bahkan minggu setelah konsentrasi hormon
tiroid plasma kembali ke normal.
Patofisiologi Hipertiroid

Gambar 4. Patogenesis Graves’ Disease

Pada Graves’ Disease, limfosit T mengalami perangsangan terhadap
antigen yang berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan
merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut.
Antibodi yang disintesis akan bereaksi dengan reseptor TSH didalam
membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel
tiroid, dikenal dengan TSH-R antibody. Adanya antibodi didalam sirkulasi

9
 darah mempunyai korelasi yang erat dengan aktivitas dan kekambuhan
penyakit. Mekanisme autoimunitas merupakan faktor penting dalam
patogenesis terjadinya hipertiroidisme, oftalmopati, dan dermopati pada
Graves’ Disease. Sampai saat ini dikenal ada 3 autoantigen utama terhadap
kelenjar tiroid yaitu tiroglobulin (Tg), thyroidal peroxidase (TPO) dan
reseptor TSH (TSH- R).
Disamping itu terdapat pula suatu protein dengan BM 64 kiloDalton
pada permukaan membran sel tiroid dan sel-sel orbita yang diduga berperan
dalam proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan kelenjar tiroid
penderita Graves’ Disease. Sel-sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi
dengan antigen diatas dan bila terangsang oleh pengaruh sitokin (seperti
interferon gamma) akan mengekspresikan molekul-molekul permukaan sel
kelas II (MHC kelas II, seperti DR4) untuk mempresentasikan antigen pada
limfosit. Terjadinya oftalmopati Graves melibatkan limfosit sitotoksik (killer
cells) dan antibodi sitotoksik lain yang terangsang akibat adanya antigen yang
berhubungan dengan tiroglobulin atau TSH-R pada fibroblast, otot-otot bola
mata dan jaringan tiroid. Sitokin yang terbentuk dari limfosit akan
menyebabkan inflamasi fibroblast dan miositis orbita, sehingga menyebabkan
pembengkakan otot-otot bola mata, proptosis dan diplopia. Dermopati Graves
(miksedema pretibial) juga terjadi akibat stimulasi sitokin didalam jaringan
fibroblast didaerah pretibial yang akan menyebabkan terjadinya akumulasi
glikosaminoglikans. Berbagai gejala tirotoksikosis berhubungan dengan
perangsangan katekolamin, seperti takhikardi, tremor, dan keringat banyak.
Adanya hiperreaktivitas katekolamin, terutama epinefrin diduga disebabkan
karena terjadinya peningkatan reseptor katekolamin didalam otot jantung.

E. Diagnosis
Diagnosis Graves’ Disease (GD) yang dibuat berdasarkan tanda-tanda,
gejala, dan hasil tes laboratorium tambahan. Manifestasi dari penyakit ini
adalah triad Merseburger yang terdiri dari tirotoksikosis, gondok difus, dan
ophthalmopathy (orbitopathy). Selain itu, dermopathy juga merupakan salah

10
satu manifestasi dari Graves' meskipun memiliki prevalensi rendah.
5memiliki prevalensi rendah. Manifestasi Graves' berbagai, dari ringan
sampai penuh sesak nafas. Tanda-tanda umum dan gejala Graves ditunjukkan
pada. Meskipun diagnosis dapat ditentukan, pengobatan harus didasarkan
pada hasil uji laboratorium (TSHs dan T4 bebas) untuk mengkonfirmasikan
diagnosis dan sebagai dasar untuk evaluasi pengobatan. Kursus yang sama
tindakan (memeriksa nilai-nilai laboratorium) diterapkan jika tanda-tanda dan
gejala tirotoksikosis tidak muncul atau tidak jelas. Berdasarkan konsentrasi
rendah Tshs dan konsentrasi FT4 tinggi (tergantung pada reagen), diagnosis
GD dapat ditentukan. Pemeriksaan T3 diperlukan jika pemeriksaan fisik
mengarah ke gd, tetapi hasil laboratorium menunjukkan konsentrasi Tshs
rendah dengan nilai FT4 normal. Ketika ada keraguan tentang tanda-tanda
dan gejala tirotoksikosis, tidak adanya pembesaran terlihat dari kelenjar
tiroid, skintigrafi (tiroid pemindaian nuklir) dapat dilakukan. Bahkan setelah
melakukan semua tes tersebut, tidak jarang untuk diagnosis GD masih
menjadi belum ditentukan. Ketika itu terjadi, tes TRAb dianjurkan.
Konsentrasi TRAb dapat digunakan untuk tujuan diagnostik dan evaluasi
pengobatan dan remisi. 6diagnostik dan evaluasi pengobatan dan remisi.
1. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
Pada Graves’ Disease terdapat dua kelompok gambaran utama
yaitu tiroidal dan ekstratiroidal yang keduanya mungkin tidak tampak.
Ciri-ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan
hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan. Gejala-
gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktifitas
simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan
panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan
menurun walaupun nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare dan
kelemahan serta atrofi otot.
Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit
lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati yang
ditemukan pada 50% sampai 80% pasien ditandai dengan mata melotot,

11
fissura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan
kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata) dan kegagalan konvergensi
Gambaran klinik klasik dari Graves’ Disease antara lain adalah
hipertitoidisme, goiter difus dan eksoftalmus

Gambar 5. Gejala Grave Disease

Perubahan pada mata (oftalmopati Graves), menurut the American

Thyroid Association diklasifikasikan sebagai berikut (dikenal dengan
singkatan NOSPECS):
 Tidak ada gejala dan tanda
 Hanya ada tanda tanpa gejala (berupa upper lid retraction,stare,lid lag)
 Perubahan jaringan lunak orbita
 Proptosis (dapat dideteksi dengan Hertel exphthalmometer)
 Keterlibatan otot-otot ekstra ocular

12
 Perubahan pada kornea (keratitis)
 Kebutaan (kerusakan nervus opticus)

Gambar 5. Gambaran Eksofthalmus

Oftalmopati Graves terjadi akibat infiltrasi limfosit pada otot-otot
ekstraokuler disertai dengan reaksi inflamasi akut. Rongga mata dibatasi
oleh tulang-tulang orbita sehingga pembengkakan otot-otot ekstraokuler
akan menyebabkan proptosis (penonjolan) dari bola mata dan gangguan
pergerakan otot-otot bola mata, sehingga dapat terjadi diplopia.
Pembesaran otot-otot bola mata dapat diketahui dengan pemeriksaan CT
scanning atau MRI. Bila pembengkakan otot terjadi dibagian posterior,
akan terjadi penekanan nervus opticus yang akan menimbulkan kebutaan.
Pada penderita yang berusia lebih muda, manifestasi klinis yang
umum ditemukan antara lain palpitasi, nervous, mudah capek,
hiperkinesia, diare, berkeringat banyak, tidak tahan panas dan lebih senang
cuaca dingin. Pada wanita muda gejala utama Graves’ Disease dapat
berupa amenore atau infertilitas. Pada anak-anak, terjadi peningkatan
pertumbuhan dan percepatan proses pematangan tulang (Shahab, 2002).

13
 Sedangkan pada penderita usia tua (> 60 tahun), manifestasi klinis yang
lebih mencolok terutama adalah manifestasi kardiovaskuler dan miopati,
ditandai dengan adanya palpitasi , dyspnea d’effort, tremor, nervous dan
penurunan berat badan (Shahab, 2002). Gejala dan tanda apakah seseorang
menderita hipertiroid atau tidak juga dapat dilihat atau ditentukan dengan
indeks wayne (Gambar 6) jika score lebih atau sama dengan 20 maka
positif hipertiroid :

Gambar 6. Indeks Wayne atau Wayne’s score

2. Pemeriksaan Laboratorium
Autoantibodi tiroid, TgAb dan TPO Ab dapat dijumpai baik pada
Graves’ Disease maupun tiroiditis Hashimoto, namun TSH-R Ab (stim)
lebih spesifik pada Graves’ Disease. Pemeriksaan ini berguna pada pasien
dalam keadaan apathetic hyperthyroid atau pada eksoftamos unilateral
tanpa tanda-tanda klinis dan laboratorium yang jelas.
Untuk dapat memahami hasil-hasil laboratorium pada Graves’
Disease dan hipertiroidisme umumnya, perlu mengetahui mekanisme
umpan balik pada hubungan (axis) antara kelenjar hipofisis dan kelenjar
tiroid. Dalam keadaan normal, kadar hormon tiroid perifer, seperti L-
tiroksin (T-4) dan tri-iodo-tironin (T-3) berada dalam keseimbangan
dengan thyrotropin stimulating hormone (TSH). Artinya, bila T-3 dan T-4

14
 rendah, maka produksi TSH akan meningkat dan sebaliknya ketika kadar
hormon tiroid tinggi, maka produksi TSH akan menurun .
Pada Graves’ Disease, adanya antibodi terhadap reseptor TSH di
membran sel folikel tiroid, menyebabkan perangsangan produksi hormon
tiroid secara terus menerus, sehingga kadar hormon tiroid menjadi tinggi.
Kadar hormon tiroid yang tinggi ini menekan produksi TSH di kelenjar
hipofisis, sehingga kadar TSH menjadi rendah dan bahkan kadang-kadang
tidak terdeteksi. Pemeriksaan TSH generasi kedua merupakan
pemeriksaan penyaring paling sensitif terhadap hipertiroidisme, oleh
karena itu disebut TSH sensitive (TSHs), karena dapat mendeteksi kadar
TSH sampai angka mendekati 0,05 mIU/L. Untuk konfirmasi diagnostik,
dapat diperiksa kadar T-4 bebas (free T-4/FT-4)
3. Pemeriksaan Penunjang Lain
a. Pemeriksaan metabolisme basal. Pemeriksaan metabolisme basal
bukan pemeriksaan diagnosis yang baik, harus dilakukan oleh orang
yang berpengalaman.
b. Pemeriksaan kadar serum hormon dalam darah. Pemeriksaan
kadar serum hormon dalam darah untuk memastikan diagnosis dan
menilai berat ringan penyakit (severity) serta merencanakan
pengobatan. Meskipun pemeriksaan tunggal FT4 atau TSH dirasakan
cukup, tetapi karena masing-masing mempunyai kelemahan maka
banyak ahli menganjurkan untuk menggunakan sedikitnya 2 macam
pemeriksaan fungsi tiroid yang tidak saling selalu tergantung satu
sama lain. Untuk maksud tersebut, penggunaan FT4 dan TSH-sensitif
memadai.
c. Pemeriksaan radioaktif yodium uptake leher. Pemeriksaan 24 jam
akan menunjukkan nilai lebih tinggi dari normal, lebih-lebih di daerah
dengan defisiensi yodium. Kini karena pemeriksaan T4, FT4 dan TSH-
s mudah dan dijalankan dimana-mana maka RAIU jarang digunakan.
Pemeriksaan ini dianjurkan pada : kasus dengan dugaan toksik namun
tanpa gejala khas (timbul dalam jangka pendek, gondok kecil, tanpa

15
 oftalmopati, tanpa riwayat keluarga, dan test antibodi negatif). Dengan
uji tangkap tiroid, dapat dibedakan etiologi tirotoksikosis apakah
morbus graves atau sebab lain
d. Sidik tiroid. Jarang dikerjakan untuk graves, kecuali apabila gondok
sulit teraba atau teraba nodul yang memerlukan evaluasi. Gambaran
sindrom marine-lenhardt ditemukan waktu melakukan sidik tiroid,
yang ditanndai dengan satu atau lebih nodul (cold nodul) atas dasar
kelenjar toksik difus. Hal ini terjadi karena graves terdapat pada
gondok non toksik. Meskipun demikian tidak boleh dilupakan untuk
menyingkirkan kemungkinan keganasan. Graves selalu dengan gondok
hyperthyroid diffuse, mengenai 2 lobus tiroid, TRAb dan TPOAb
e. Pemeriksaan terhadap antibodi.. Pada tiroiditis, prevalensi Ab anti
Tg lebih tinggi. Titer akan menurun dengan pengobatan OAT dan
menetap selama remisi, namun meningkat sesudah pengobatan RAI.
Anti TPOAb diperiksa untuk menggantikan anti-Tg-Ab, sebab hampir
semua anti Tg-Ab positif juga positif untuk anti TPO-Ab, tetapi tidak
sebaliknya.

Gambar 7. Algoritma Diagnosis Pasien dengan Curiga Grave Disease

16
 Dengan demikian diagnosis Graves’ Disease dapat ditegakkan dengan
cara sebagai berikut:
1. Menegakkan diagnosis klinis dengan indeks diagnosis klinis
2. Memastikan tirotoksikosis dengan FT4 tinggi dan TSHs tersupresi.
3. Menegakkan graves dengan menunjukkan adanya stimulator diluar TSH
yaitu TSAb (yang efeknya tidak berbeda dengan TSH, padahal TSHs
dalam sirkulasi justru rendah) atau dengan test tangkap radioaktif (RAIU)
yang meningkat.
4. Ada beberapa pemeriksaan rutin yang sering memberikan petunjuk kearah
diagnosis ini yaitu hiperkalsemi, kadar kolesterol rendah atau dibawah
normal dan alkali fosfatase meningkat.

F. Penatalaksanaan
Tujuan Pengobatan dari GD adalah untuk mengontrol dan memperbaiki
kondisi berdasarkan patofisiologi Graves’ Disease (reaksi antigen-antibodi
dalam kelenjar tiroid). Faktor utama yang berperan dalam patogenesis
terjadinya sindrom Graves’ Disease adalah proses autoimun, namun
penatalaksanaannya terutama ditujukan untuk mengontrol keadaan
hipertiroidisme. Modalitas untuk pengobatan GD terdiri dari obat anti tiroid,
operasi, dan pengobatan yodium radioaktif (RAI) dengan iodium-131 (131I).
Pilihan pengobatan tergantung pada beberapa hal antara lain berat
ringannya tirotoksikosis, usia pasien, besarnya struma, ketersediaan obat
antitiroid dan respon atau reaksi terhadapnya serta penyakit lain yang
menyertainya (Subekti, 2001; Shahab, 2002).
Glukokortikoid dapat mengurangi konversi T4 ke T3 dan menurunkan
hormon tiroid dengan mekanisme yang tidak diketahui. Mengingat durasi
panjang pengobatan GD, penggunaan jangka panjang glukokortikoid dapat
menyebabkan efek samping berbahaya, oleh karena itu biasanya tidak
digunakan sebagai pengobatan lini pertama.

17
1. Obat anti-tiroid
Terdapat 2 kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil dan
imidazol. Tiourasil dipasarkan dengan nama propiltiourasil (PTU) dan
imidazol dipasarkan dengan nama metimazol dan karbimazol. Obat
golongan tionamid lain yang baru beredar ialah tiamazol yang isinya sama
dengan metimazol. Obat golongan tionamid mempunyai efek intra dan
ekstratiroid.
Mekanisme aksi intratiroid yang utama ialah mencegah atau
mengurangi biosintesis hormon tiroid T-3 dan T-4, dengan cara
menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat coupling
iodotirosin, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat
sintesis tiroglobulin. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama
ialah menghambat konversi T-4 menjadi T-3 di jaringan perifer (hanya
PTU, tidak pada metimazol). Atas dasar kemampuan menghambat
konversi T-4 ke T-3 ini, PTU lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid
yang memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer. Sedangkan
kelebihan metimazol adalah efek penghambatan biosintesis hormon lebih
panjang dibanding PTU, sehingga dapat diberikan sebagai dosis
tunggal. Belum ada kesesuaian pendapat diantara para ahli mengenai dosis
dan jangka waktu pengobatan yang optimal dengan OAT. Beberapa
kepustakaan menyebutkan bahwa obat-obat anti tiroid (PTU dan
methimazole) diberikan sampai terjadi remisi spontan, yang biasanya
dapat berlangsung selama 6 bulan sampai 15 tahun setelah pengobatan.
Untuk mencegah terjadinya kekambuhan maka pemberian obat-
obat antitiroid biasanya diawali dengan dosis tinggi. Bila telah terjadi
keadaan eutiroid secara klinis, diberikan dosis pemeliharaan (dosis kecil
diberikan secara tunggal pagi hari). Dosis PTU dimulai dengan 100 – 200
mg/hari dan metimazol / tiamazol dimulai dengan 20 – 40 mg/hari dosis
terbagi untuk 3 – 6 minggu pertama. Setelah periode ini dosis dapat
diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis dan biokimia. Apabila
respons pengobatan baik, dosis dapat diturunkan sampai dosis terkecil

18
PTU 50 mg/hari dan metimazol / tiamazol 5 – 10 mg/hari yang masih
dapat mempertahankan keadaan klinis eutiroid dan kadar FT4 dalam batas
normal. Bila dengan dosis awal belum memberikan efek perbaikan klinis
dan biokimia, dosis dapat di naikkan bertahap sampai dosis maksimal,
tentu dengan memperhatikan faktor- faktor penyebab lainnya seperti
ketaatan pasien minum obat, aktivitas fisis dan psikis Propylthiouracil
mempunyai kelebihan dibandingkan methimazole karena dapat
menghambat konversi T4 menjadi T3, sehingga efektif dalam penurunan
kadar hormon secara cepat pada fase akut dari Graves’ Disease.
Methimazole mempunyai masa kerja yang lama sehingga dapat
diberikan dosis tunggal sekali sehari. Terapi dimulai dengan dosis
methimazole 40 mg setiap pagi selama 1 – 2 bulan, dilanjutkan dengan
dosis pemeliharaan 5 – 20 mg perhari. Meskipun jarang terjadi, harus
diwaspadai kemungkinan timbulnya efek samping, yaitu agranulositosis
(metimazol mempunyai efek samping agranulositosis yang lebih kecil),
gangguan fungsi hati, lupus like syndrome, yang dapat terjadi dalam
beberapa bulan pertama pengobatan. Agranulositosis merupakan efek
samping yang berat sehingga perlu penghentian terapi dengan Obat Anti
Tiroid dan dipertimbangkan untuk terapi alternatif yaitu yodium radioakti.
Agranulositosis biasanya ditandai dengan demam dan sariawan, dimana
untuk mencegah infeksi perlu diberikan antibiotika.
Efek samping lain yang jarang terjadi namun perlu penghentian
terapi dengan Obat Anti Tiroid antara lain Ikterus Kholestatik,
Angioneurotic edema, Hepatocellular toxicity dan Arthralgia Akut. Untuk
mengantisipasi timbulnya efek samping tersebut, sebelum memulai terapi
perlu pemeriksaan laboratorium dasar termasuk leukosit darah dan tes
fungsi hati, dan diulang kembali pada bulan- bulan pertama setelah terapi.
Bila ditemukan efek samping, penghentian penggunaan obat tersebut akan
memperbaiki kembali fungsi yang terganggu, dan selanjutnya dipilih
modalitas pengobatan yang lain seperti radioiodine 131I atau operasi. Bila
timbul efek samping yang lebih ringan seperti pruritus, dapat dicoba ganti

19
dengan obat jenis yang lain, misalnya dari PTU ke metimazol atau
sebaliknya
Indikasi obat anti-tiroid oral: a). Kemungkinan tinggi remisi
(wanita, ringan manifestasi klinis, gondok ringan, negatif atau TRAb
rendah); b). Wanita hamil dengan GD; c). Lansia, atau komorbiditas
dengan penyakit lain itu meningkatkan risiko operasi atau harapan hidup
pendek; d). Pasien di panti jompo atau perawatan kesehatan lainnya
fasilitas, tidak dapat mengikuti peraturan terapi yodium radioaktif; e).
Riwayat operasi atau radiasi leher; f). Ahli bedah tiroid terbatas di daerah;
g). Sedang atau berat Graves’ oftalmopati; h). Segera perlu untuk
menurunkan tingkat tiroid (fT4).
Evaluasi pengobatan perlu dilakukan secara teratur mengingat
Graves’ Disease adalah penyakit autoimun yang tidak bisa dipastikan
kapan akan terjadi remisi. Evaluasi pengobatan paling tidak dilakukan
sekali/bulan untuk menilai perkembangan klinis dan biokimia guna
menentukan dosis obat selanjutnya. Dosis dinaikkan dan diturunkan sesuai
respons hingga dosis tertentu yang dapat mencapai keadaan eutiroid.
Kemudian dosis diturunkan perlahan hingga dosis terkecil yang masih
mampu mempertahankan keadaan eutiroid, dan kemudian evaluasi
dilakukan tiap 3 bulan hingga tercapai remisi.
Remisi yang menetap dapat diprediksi pada hampir 80% penderita
yang diobati dengan Obat Anti Tiroid bila ditemukan keadaan-keadaan
sebagai berikut:
1. Terjadi pengecilan kelenjar tiroid seperti keadaan normal.
2. Bila keadaan hipertiroidisme dapat dikontrol dengan pemberian
Obat Anti Tiroid dosis rendah.
3. Bila TSH-R Ab tidak lagi ditemukan didalam serum.
Parameter biokimia yang digunakan adalah FT4 (atau FT3 bila terdapat T3
toksikosis), karena hormon-hormon itulah yang memberikan efek klinis,
sementara kadar TSH akan tetap rendah, kadang tetap tak terdeteksi,
sampai beberapa bulan setelah keadaan eutiroid tercapai. Sedangkan

20
 parameter klinis yang dievaluasi ialah berat badan, nadi, tekanan darah,
kelenjar tiroid, dan mata
2. Obat Beta Bloker
Obat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida,
sangat bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis
(hyperadrenergic state) seperti palpitasi, tremor, cemas, dan intoleransi
panas melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. Di samping efek
antiadrenergik, obat penyekat beta ini juga dapat, meskipun sedikit,
menurunkan kadar T3 melalui penghambatannya terhadap konversi T4 ke
T3. Dosis awal propranolol umumnya berkisar 80 mg/hari. Di samping
propranolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta dengan durasi
kerja lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan nadolol. Dosis awal
atenolol dan metoprolol 50 mg/hari dan nadolol 40 mg/hari mempunyai
efek serupa dengan propranolol
Pada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik.
Beberapa efek samping yang dapat terjadi antara lain nausea, sakit kepala,
insomnia, fatigue, dan depresi, dan yang lebih jarang terjadi ialah
kemerahan, demam, agranulositosis, dan trombositopenia. Obat golongan
penyekat beta ini dikontraindikasikan pada pasien asma dan gagal jantung,
kecuali gagal jantung yang jelas disebabkan oleh fibrilasi atrium. Obat ini
juga dikontraindikasikan pada keadaan bradiaritmia, fenomena Raynaud
dan pada pasien yang sedang dalam terapi penghambat monoamin
oksidase. Manfaat beta blocker adalah:
a. Mengurangi tanda-tanda adrenergik-tirotoksikosis hiper dan gejala
(palpitasi, tremor, gelisah, dan tidak toleran panas) cepat sebelum
hormon tiroid mencapai tingkat normal.
b. Mencegah episode kelumpuhan periodik hypokalemic.
c. Menghambat konversi T4 ke T3 di perifer dengan propranol dosis
tinggi.
d. Persiapan untuk operasi.

21
3. Obat-obatan Lain
Obat-obat seperti iodida inorganik, preparat iodinated radiographic
contrast, potassium perklorat dan litium karbonat, meskipun mempunyai
efek menurunkan kadar hormon tiroid, tetapi jarang digunakan sebagai
regimen standar pengelolaan Graves’ Disease. Obat-obat tersebut sebagian
digunakan pada keadaan krisis tiroid, untuk persiapan operasi tiroidektomi
atau setelah terapi iodium radioaktif.
Umumnya obat anti tiroid lebih bermanfaat pada penderita usia
muda dengan ukuran kelenjar yang kecil dan tirotoksikosis yang ringan.
Pengobatan dengan Obat Anti Tiroid (OAT) mudah dilakukan, aman dan
relatif murah, namun jangka waktu pengobatan lama yaitu 6 bulan sampai
2 tahun bahkan bisa lebih lama lagi. Kelemahan utama pengobatan dengan
OAT adalah angka kekambuhan yang tinggi setelah pengobatan
dihentikan, yaitu berkisar antara 25% sampai 90%. Kekambuhan
dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain dosis, lama pengobatan,
kepatuhan pasien dan asupan yodium dalam makanan. Kadar yodium yang
tinggi didalam makanan menyebabkan kelenjar tiroid kurang sensitif
terhadap OAT.
4. Operasi
Tiroidektomi subtotal merupakan terapi pilihan pada penderita
dengan struma yang besar. Sebelum operasi, penderita dipersiapkan dalam
keadaan eutiroid dengan pemberian OAT (biasanya selama 6 minggu).
Disamping itu, selama 2 minggu pre operatif, diberikan larutan Lugol atau
potassium iodida, 5 tetes 2 kali sehari, yang dimaksudkan untuk
mengurangi vaskularisasi kelenjar dan mempermudah operasi. Sampai saat
ini masih terdapat silang pendapat mengenai seberapa banyak jaringan
tiroid yangn harus diangkat.
Tiroidektomi total biasanya tidak dianjurkan, kecuali pada pasein
dengan oftalmopati Graves yang progresif dan berat. Namun bila terlalu
banyak jaringan tiroid yang ditinggalkan, dikhawatirkan akan terjadi
relaps. Kebanyakan ahli bedah menyisakan 2 – 3 gram jaringan tiroid.

22
 Walaupun demikan kebanyakan penderita masih memerlukan suplemen
tiroid setelah mengalami tiroidektomi pada Graves’ Disease.
Hipoparatiroidisme dan kerusakan nervus laryngeus recurrens merupakan
komplikasi pembedahan yang dapat terjadi pada sekitar 1% kasus. Indikasi
operasi Tiroidektomi :
a. Wanita berencana kehamilan dalam waktu kurang dari 6 bulan
b. Gondok membesar dan kompresi organ lain di sekitarnya
kelenjar tiroid;
c. Serapan rendah pada scanning tiroid;
d. Ganas atau mencurigakan / tak tentu pada pemeriksaan sitologi;
e. Tiroid nodul lebih besar dari 4 cm, atau nonfuctioning atau
hypofunctioning pada scanning tiroid;
f. Hiperparatiroidisme;
g. Kadar TRAb tinggi (sulit dengan obat anti tiroid)
h. Ophthalmopathy sedang atau berat Graves aktif.
Resiko operasi tiroidektomi adalah perdarahan, kelumpuhan pita
suara, dan hipokalsemia.
5. Radioaktif yodium Therapy (RAI)
Pengobatan dengan yodium radioaktif (131I) telah dikenal sejak
lebih dari 50 tahun yang lalu. Radionuklida 131I akan mengablasi kelenjar
tiroid melalui efek ionisasi partikel beta dengan penetrasi kurang dari 2
mm, menimbulkan iradiasi local pada sel-sel folikel tiroid tanpa efek yang
berarti pada jaringan lain disekitarnya. Respons inflamasi akan diikuti
dengan nekrosis seluler, dan dalam perjalanan waktu terjadi atrofi dan
fibrosis disertai respons inflamasi kronik. Respons yang terjadi sangat
tergantung pada jumlah 131I yang ditangkap dan tingkat radiosensitivitas
kelenjar tiroid. Oleh karena itu mungkin dapat terjadi hipofungsi tiroid
dini (dalam waktu 2 – 6 bulan) atau lebih lama yaitu setelah 1 tahun. 131I
dengan cepat dan sempurna diabsorpsi melalui saluran cerna untuk
kemudian dengan cepat pula terakumulasi di dalam kelenjar tiroid.
Berdasarkan pengalaman para ahli ternyata cara pengobatan ini aman,

23
tidak mengganggu fertilitas, serta tidak bersifat karsinogenik ataupun
teratogenik. Tidak ditemukan kelainan pada bayi-bayi yang dilahirkan dari
ibu yang pernah mendapat pengobatan yodium radioaktif (Shahab, 2002).
Yodium radioaktif tidak boleh diberikan pada pasien wanita hamil
atau menyusui. Pada pasien wanita usia produktif, sebelum diberikan
yodium radioaktif perlu dipastikan dulu bahwa yang bersangkutan tidak
hamil. Selain kedua keadaan diatas, tidak ada kontraindikasi absolut
pengobatan dengan yodium radioaktif. Pembatasan umur tidak lagi
diberlalukan secara ketat, bahkan ada yang berpendapat bahwa pengobatan
yodium radioaktif merupakan cara terpilih untuk pasien hipertiroidisme
anak dan dewasa muda, karena pada kelompok ini seringkali kambuh
dengan OAT (Shahab, 2002).
Cara pengobatan ini aman, mudah dan relatif murah serta sangat
jarang kambuh. Reaksi alergi terhadap yodium radioaktif tidak pernah
terjadi karena massa yodium dalam dosis 131I yang diberikan sangat kecil,
hanya 1 mikrogram. Efek pengobatan baru terlihat setelah 8 – 12 minggu,
dan bila perlu terapi dapat diulang. Selama menunggu efek yodium
radioaktif dapat diberikan obat-obat penyekat beta dan atau OAT. Respons
terhadap pengobatan yodium radioaktif terutama dipengaruhi oleh
besarnya dosis 131I dan beberapa faktor lain seperti faktor imun, jenis
kelamin, ras dan asupan yodium dalam makanan sehari-hari (Shahab,
2002).
Efek samping yang menonjol dari pengobatan yodium radioaktif
adalah hipotiroidisme. Kejadian hipotiroidisme sangat dipengaruhi oleh
besarnya dosis; makin besar dosis yang diberikan makin cepat dan makin
tinggi angka kejadian hipotiroidisme. Dengan dosis I131 yang moderat
yaitu sekitar 100 μCi/g berat jaringan tiroid, didapatkan angka kejadian
hipotiroidisme sekitar 10% dalam 2 tahun pertama dan sekitar 3% untuk
tiap tahun berikutnya. Efek samping lain yang perlu diwaspadai adalah:
1. Memburuknya oftalmopati yang masih aktif (mungkin karena lepasnya
antigen tiroid dan peningkatan kadar antibody terhadap reseptor TSH),

24
 dapat dicegah dengan pemberian kortikosteroid sebelum pemberian
I131
2. Hipo atau hiperparatiroidisme dan kelumpuhan pita suara (ketiganya
sangat jarang terjadi)
3. Gastritis radiasi (jarang terjadi)
4. Eksaserbasi tirotoksikosis akibat pelepasan hormon tiroid secara
mendadak (leakage) pasca pengobatan yodium radioaktif; untuk
mencegahnya maka sebelum minum yodium radioaktif diberikan OAT
terutama pada pasien tua dengan kemungkinan gangguan fungsi
jantung.
Setelah pemberian yodium radioaktif, fungsi tiroid perlu dipantau
selama 3 sampai 6 bulan pertama. Setelah keadaan eutiroid tercapai
fungsi tiroid cukup dipantau setiap 6 sampai 12 bulan sekali, yaitu
untuk mendeteksi adanya hipotiroidisme (Shahab, 2002).
Indikasi terapi RAI: a) Wanita berencana hamil, lebih dari 6 bulan
setelah terapi RAI; b). Komorbiditas yang dapat meningkatkan risiko
operasi; c). Sejarah operasi atau eksternal radiasi leher; d). Terbatas
ahli bedah tiroid di daerah; e). Kontraindikasi untuk obat anti-tiroid
atau kegagalan untuk mencapai euthyroidism dengan obat; f). Pasien
dengan tirotoksikosis periodik kelumpuhan hipokalemia, gagal jantung
kanan akibat hipertensi paru atau gagal jantung kongestif. Selain yang
modalitas, penghambatan beta adrenergik direkomendasikan untuk
semua pasien tirotoksikosis dengan manifestasi yang jelas, terutama
pada usia lanjut, orang-orang dengan denyut nadi> 90x / menit, atau
penyakit kardiovaskular lainnya.
6. Pengobatan Oftalmopati Graves
Diperlukan kerjasama yang erat antara endokrinologis dan
oftalmologis dalam menangani Oftalmopati Graves. Keluhan fotofobia,
iritasi dan rasa kesat pada mata dapat diatasi dengan larutan tetes mata
atau lubricating ointments, untuk mencegah dan mengobati keratitis. Hal
lain yang dapat dilakukan adalah dengan menghentikan merokok,

25
menghindari cahaya yang sangat terang dan debu, penggunaan kacamata
gelap dan tidur dengan posisi kepala ditinggikan untuk mengurangi edema
periorbital. Hipertiroidisme sendiri harus diobati dengan adekuat. Obat-
obat yang mempunyai khasiat imunosupresi dapat digunakan seperti
kortikosteroid dan siklosporin, disamping OAT sendiri dan hormon tiroid.
Tindakan lainnya adalah radioterapi dan pembedahan rehabilitatif seperti
dekompresi orbita, operasi otot ekstraokuler dan operasi kelopak mata
(Shahab, 2002).
Yang menjadi masalah di klinik adalah bila oftalmopati ditemukan
pada pasien yang eutiroid; pada keadaan ini pemeriksaan antibody anti-
TPO atau antibody antireseptor TSH dalam serum dapat membantu
memastikan diagnosis. Pemeriksaan CT scan atau MRI digunakan untuk
menyingkirkan kemungkinan penyebab kelainan orbita lainnya (Shahab,
2002).

Gambar 8. Tata Laksana Farmakoogi Grave Disease

26
G. Graves Disease dengan Kehamilan
Wanita pasien Graves’ Disease sebaiknya tidak hamil dahulu sampai
keadaan hipertiroidismenya diobati dengan adekuat, karena angka kematian
janin pada hipertiroidisme yang tidak diobati tinggi. Bila ternyata hamil juga
dengan status eutiroidisme yang belum tercapai, perlu diberikan obat
antitiroid dengan dosis terendah yang dapat mencapai kadar FT-4 pada
kisaran angka normal tinggi atau tepat di atas normal tinggi. PTU lebih dipilih
dibanding metimazol pada wanita hamil dengan hipertiroidisme, karena
alirannya ke janin melalui plasenta lebih sedikit, dan tidak ada efek
teratogenik. Kombinasi terapi dengan tiroksin tidak dianjurkan, karena akan
memerlukan dosis obat antitiroid lebih tinggi, di samping karena sebagian
tiroksin akan masuk ke janin, yang dapat menyebabkan hipotiroidisme.
Evaluasi klinis dan biokimia perlu dilakukan lebih ketat, terutama pada
trimester ketiga. Pada periode tersebut, kadang-kadang dengan mekanisme
yang belum diketahui terdapat penurunan kadar TSHR-Ab dan peningkatan
kadar thyrotropin receptor antibody, sehingga menghasilkan keadaan remisi
spontan, dan dengan demikian obat antirioid dapat dihentikan. Wanita
melahirkan yang masih memerlukan obat antiroid, tetap dapat menyusui
bayinya dengan aman.

H. Komplikasi
Krisis tiroid (Thyroid storm) merupakan eksaserbasi akut dari semua
gejala tirotoksikosis yang berat sehingga dapat mengancam kehidupan
penderita. Faktor pencetus terjadinya krisis tiroid pada penderita
tirotoksikosis antara lain:
 Tindakan operatif, baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain.
 Terapi yodium radioaktif.
 Persalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak diobati
secara adekuat.
 Stress yang berat akibat penyakit-penyakit seperti diabetes, trauma, infeksi
akut, alergi obat yang berat atau infark miokard.

27
 Manifestasi klinis dari krisis tiroid dapat berupa tanda-tanda
hipermetabolisme berat dan respons adrenergik yang hebat, yaitu meliputi:
 Demam tinggi, dimana suhu meningkat dari 38°C sampai mencapai 41°C
disertai dengan flushing dan hiperhidrosis.
 Takhikardi hebat, atrial fibrilasi sampai payah jantung.
 Gejala-gejala neurologik seperti agitasi, gelisah, delirium sampai koma.
 Gejala-gejala saluran cerna berupa mual, muntah,diare dan ikterus.
Terjadinya krisis tiroid diduga akibat pelepasan yang akut dari simpanan
hormon tiroid didalam kelenjar tiroid. Namun beberapa penelitian
menunjukkan bahwa kadar T4 dan T3 didalam serum penderita dengan krisis
tiroid tidak lebih tinggi dibandingkan dengan kadarnya pada penderita
tirotoksikosis tanpa krisis tiroid. Belum ada bukti yang kuat bahwa krisis
tiroid terjadi akibat peningkatan produksi triiodothyronine yang hebat. Dari
beberapa studi terbukti bahwa pada krisis tiroid terjadi peningkatan jumlah
reseptor terhadap katekolamin, sehingga jantung dan jaringan syaraf lebih
sensitif terhadap katekolamin yang ada didalam sirkulasi.
Hipertiroidisme dapat mengakibatkan komplikasi mencapai 0,2% dari
seluruh kehamilan dan jika tidak terkontrol dengan baik dapat memicu
terjadinya krisis tirotoksikosis, kelahiran prematur atau kematian intrauterin.
Selain itu hipertiroidisme dapat juga menimbulkan preeklampsi pada
kehamilan, gagal tumbuh janin, kegagalan jantung kongestif, tirotoksikosis
pada neonatus dan bayi dengan berat badan lahir rendah serta peningkatan
angka kematian perinatal.

28
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin. E J. 2000. Patofisiologi, Edisi 1, EGC, Jakarta,.

Harrison. 2000. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, alih bahasa Prof.Dr.Ahmad
H. Asdie, Sp.PD-KE, Edisi 13, Vol.5: EGC, Jakarta.
https://emedicine.medscape.com/article/120619-overview diakses tanggal 25
Februari 2019. Pukul 15.45 WITA
https://ghr.nlm.nih.gov/condition/graves-disease diakses tanggal 25 Februari
2019. Pukul 16.05 WITA
Kahaly , GJ, Bartalena, L,Hegedüs, L, Leenhardt, L, Poppe, K, Simon H. Pearce.
2018. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of
Graves’ Hyperthyroidism. Eur Thyroid J, 7:167–186
Price A.S. & Wilson M.L., Patofisiologi Proses-Proses Penyakit, Alih Bahasa
Anugerah P., Edisi 4, EGC, Jakarta, 1995
Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI. 2015. Situasi Dan Anaisis
Penyakit Tiroid. Infodatin: 7-8.
Shahab A, 2002, Graves’ Disease (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis dan
Penatalaksanaannya, Bulletin PIKKI: Seri Endokrinologi-Metabolisme, Edisi
Juli 2002, PIKKI, Jakarta, 2002
Sherwood, L. 2014. Fisiologi m anusia : dari sel ke sistem. Edisi 8. Jakarta: EGC
Stein JH, 2000. Panduan Klinik Ilmu Penyakit Dalam, alih bahasa Nugroho E,
Edisi 3, EGC, Jakarta,
Subekti, I, Laurentius, A, Pramono. 2018. Current Diagnosis and
Management of Graves Disease. Acta Med Indones - Indones J Intern
Med: 50 (2): 117.
Subekti, I, Makalah Simposium Current Diagnostic and Treatment Pengelolaan
Praktis Graves’ Disease, FKUI, Jakarta, 2001
Weetman P. A. 2000. Graves’ Disease. The New England Journal of Medicine.
Massachusetts Medical Society.

29