KIMIA KLINIK III

MAKALAH BILIRUBIN

Di susun oleh:

Nama : Novly Handayani

Nim : 18010026
Dosen : Yurman,S.KM,M.Si

AKADEMI ANALIS KESEHATAN HARAPAN

KOTA BENGKULU

TAHUN AJARAN

2020/2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur alhamdulillah kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang

telah melimpahkan nikmat, taufik serta hidayah-Nya yang sangat besar sehingga saya pada

akhirnya bisa menyelesaikan Makalah BILIRUBIN tepat pada waktunya.

Rasa terima kasih juga kami ucapkan kepada Dosen Pembimbing yang selalu

memberikan dukungan serta bimbingannya sehingga Makalah dapat disusun dengan baik.

Selayaknya kalimat yang menyatakan bahwa tidak ada sesuatu yang sempurna. Kami

juga menyadari bahwa Makalah ini juga masih memiliki banyak kekurangan. Maka dari itu

kami mengharapkan saran serta masukan dari para pembaca sekalian demi penyusunan

Makalah dengan tema serupa yang lebih baik lagi.

Bengkulu, November 2020

Penulis

2
 DAFTAR ISI

Contents
DAFTAR ISI............................................................................................................................................iii
BAB I......................................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.....................................................................................................................................1
Latar Belakang...................................................................................................................................1
Rumusan Masalah.............................................................................................................................3
Tujuan Penulisan...............................................................................................................................3
BAB II.....................................................................................................................................................5
PEMBAHASAN.......................................................................................................................................5
2.1 Pengertian bilirubin....................................................................................................................5
2.2      Macam – macam bilirubin.......................................................................................................5
2.3 Sumber bilirubin..........................................................................................................................7
2.4 Factor Yang Menyebabkan Kenaikan Kadar Bilirubin Serum.......................................................8
2.5 Metode pemeriksaan...................................................................................................................9
2.6 Macam-macam Kadar Bilirubin..................................................................................................11
2.7   Mekanisme gangguan metabolisme bilirubin..........................................................................15
BAB III..................................................................................................................................................20
PENUTUP.............................................................................................................................................20
3.1 Kesimpulan................................................................................................................................20
3.2 Saran..........................................................................................................................................21
BAB IV..................................................................................................................................................22
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................................22

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Delapan puluh persen dari semua bilirubin yang berasal dari metabolisme hemoglobin

dilepaskan dari sel-sel darah merah makin uzur. Hemoglobin dilepaskan dari sel darah merah

akan diubah ke unconjugated (juga disebut tidak langsung) bilirubin dalam sistem

reticuloendothelial. Produksi harian unconjugated bilirubin 250-350 mg. Karena ini adalah air

bilirubin tidak larut, hal itu harus diangkut ke hati terikat dengan albumin. Beredar paruh

unconjugated bilirubin yang <5 menit.  Dalam hati, bilirubin unconjugated ditransfer dari

albumin ke hepatosit mana ia dikonjugasikan dengan asam glucuronic. Conjugated bilirubin

(juga disebut langsung) kemudian dibuang dalam empedu dan diangkut ke usus. Conjugated

bilirubin pada dasarnya tidak ada dari darah orang yang sehat. Dalam ileum distal dan kolon,

bakteri rahasia conjugated bilirubin untuk stercobilinogen. Sebagian kecil adalah portal

diserap ke sirkulasi dan diekskresikan dalam urin sebagai urobilinogen. Jalur metabolisme ini

account untuk terdeteksi bilirubin dalam plasma yang sehat individu.

Bilirubin adalah salah satu hasil dari agregasi sel darah merah. Bilirubin ada dua

macam: bilirubin direk dan bilirubin indirek. Metabolisme bilirubin indirek menjadi bilirubin

direk terjadi di hati (hepar). Dengan melihat hasil laboratorium bilirubin direk dan indirek,

kita bisa memperkirakan di mana letak kelainannya. Bila bilirubin indirek yang meningkat,

maka kelainannya terletak pre hepatal (sebelum masuk dan di metabolisme di hepar). Kasus

ini misalnya pada kelainan darah, yaitu adanya penghancuran sel-sel darah yang meningkat.

Atau karena penyebab intra hepatal, contohnya pada kasus hepatitis, yaitu peradangan pada

jaringan hati dengan berbagai sebab, misalnya karena virus, bakteri, dan zat kimia. Adanya

peradangan menggangu tugas hati untuk mengubah bilirubin indirek menjadi bilirubin direk.

Bila bilirubin direk yang meningkat maka penyebabnya post hepatal, yaitu bendungan pada

4
saluran empedu. Saluran empedu ini akan membuang bilirubin ke dalam usus dan akan

dikeluarkan dari tubuh melalui feses.

Jika jumlah bilirubin yang agak ditinggikan (biasanya <6 mg / dl) dan kurang dari 20%

adalah conjugated (langsung: total rasio <0,2), diagnosis yang paling mungkin adalah

sindrom Gilbert atau hemolisis. Sindrom Gilbert mempengaruhi ~ 5% dari populasi dan

menyebabkan ringan hyperbilirubinemia karena gangguan UDP-glucuronyltransferase.

Kemungkinan lain termasuk tidak efektif erythropoiesis, resorpsi hematom besar, emboli

paru dengan infark, Crigler-Najjar syndrome, penyakit kuning neonatal, dan shunts. Karena

air unconjugated bilirubin tidak larut dan terikat dengan albumin, pasien tersebut tidak

memiliki bilirubinuria. Pengujian urin untuk bilirubin adalah cara sederhana untuk

menentukan apakah bilirubin tinggi unconjugated atau conjugated.

Pada orang dewasa, sakit kuning berkembang dalam 70% kasus hepatitis akut A, 33 -

50% kasus hepatitis B akut dan 20 - 33% kasus hepatitis akut C. Puncak bilirubin yang

biasanya <15 mg / dL viral hepatitis; hanya 10% dari pasien mengalami bilirubin> 15 mg /

dL dan hanya 4% memiliki nilai> 20 mg / dL. Bilirubin peaks a week later than ALT and

AST and then gradually decreases. Puncak bilirubin seminggu kemudian daripada ALT dan

AST dan kemudian secara bertahap berkurang. In adults with viral hepatitis, bilirubin remains

increased for 30 +/- 20 days after peak concentrations are reached. Pada orang dewasa

dengan virus hepatitis, bilirubin tetap meningkat selama 30 + / - 20 hari setelah konsentrasi

mencapai puncak. Di sekitar sepertiga dari orang dewasa dengan infeksi virus hepatitis B,

penyakit kuning tetap tinggi lebih dari 6 minggu. Significantly elevated bilirubin is

uncommon in toxic and ischemic hepatic injury. Bilirubin meningkat secara signifikan lazim

dalam hati iskemik beracun dan cedera.

Bilirubin terdiri dari rantai terbuka empat Pirola-seperti cincin (tetrapyrrole). Dalam

heme, sebaliknya, empat cincin yang terhubung ke cincin yang lebih besar, yang disebut

5
porfirin cincin. Bilirubin yang sangat mirip dengan pigmen phycobilin digunakan oleh

ganggang tertentu untuk menangkap energi cahaya, dan pada pigmen Fitokrom digunakan

oleh tanaman untuk merasakan cahaya. Semua ini mengandung rantai terbuka empat pyrrolic

berdering.

Timbunan bilirubin (zat/komponen yang berasal dari pemecahan hemoglobin dalam

sel darah merah) di bawah kulit akan membuat kulit bayi terlihat kuning. Perlu diketahui,

pada saat masih dalam kandungan, janin membutuhkan sel darah merah yang sangat banyak

karena paru-parunya belum berfungsi. Sel darah merah inilah yang bertugas mengangkut

oksigen dan nutrien dari ibu ke janin melalui plasenta. Nah, sesudah ia lahir, paru-parunya

berfungsi, sehingga sel darah merah ini tidak dibutuhkan lagi dan dihancurkan.

Bilirubin alias pecahan hemoglobin ini bermacam-macam sifatnya, ada yang indirect,

direct, dan bebas. Yang indirect atau belum diolah adalah bilirubin yang terikat albumin

sebagai zat pengangkutnya. Ia akan dibawa ke hati untuk diproses menjadi bilirubin direct.

Bilirubin direct ini lalu disimpan di kantong empedu. Namun demikian, kadang tidak semua

hasil pemecahan hemoglobin bisa diikat oleh albumin dan dibawa ke hati. Bagian yang tidak

terangkut inilah yang disebut bilirubin bebas.

B. Rumusan Masalah

Adapun  masalah yang akan dibahas yaitu sebagai berikut :

1. Apa yang dimaksud dengan bilirubin?

2. Berapakah kadar biliubin dan nilai normal bilirubin di dalam tubuh?

3. Bagaimana cara pemeriksaan bilirubin?

4. Bagaimana tinjauan klinis dari bilirubin?

C. Tujuan Penulisan

Tujuan yang ingin dicapai pada penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :

1. Untuk mengetahui apa yang dimaksud bilirubin.

2. Untuk kadar biliubin dan nilai normal bilirubin di dalam tubuh.

6
3. Untuk mengetahui cara pemeriksaan bilirubin.

4. Untuk mengetahui tinjauan klinis dari bilirubin.

7
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian bilirubin

Bilirubin (sebelumnya disebut sebagai hematoidin) adalah produk rincian kuning

normal heme katabolisme. Heme ditemukan di hemoglobin, sebuah komponen utama sel

darah merah. Bilirubin diekskresi dalam empedu, dan tingkat meningkat pada penyakit

tertentu. Hal ini bertanggung jawab atas warna kuning memar dan perubahan warna kuning

pada penyakit kuning.

Bilirubin adalah pigmen kuning yang dihasilkan oleh pemecahan hemoglobin (Hb) di

dalam hati (liver). Bilirubin dikeluarkan melalui empedu dan dibuang melalui feses. Bilirubin

dalam darah terdiri dari dua bentuk, yaitu bilirubin direk dan bilirubin indirek. Bilirubin direk

larut dalam air dan dapat dikeluarkan melalui urin. Sedangkan bilirubin indirek tidak larut

dalam air dan terikat pada albumin.

Bilirubin adalah suatu pigmen yang terdiri dari senyawa tetrapirol yang larut dalam

lemak yang berasal dari pemecahan enzimatik dari gugus heme dari berbagai hemoprotein

yang beresal dari seluruh tubuh .sumber utama dari bilirubin adalah dari pemecahan

hemoglobin dari pembentukan sel darah merah yang tidak sempurna (inaffective eryropoesis)

dalam sumsum tulang. Bilirubin yang berasal dari katabolisme hemoglobin terutama

diproduksi dalam jaringan RES lain. Di samping heme yang berasal dari hemoglobin

sebagian kecil dari bilirubin berasal dari pemecahan heme bebas atau sitokrom yang

mengandung heme yang di ubah menjadi bilirubin sel-sel hati.

2.2      Macam – macam bilirubin

- Bilirubin total, direct dan indirect.

Pemeriksaan bilirubin direct dan indirect ini digunakan untuk menentukan lokasi gangguan

aliran darah, apa kah berada di lokasi sebelum, dalam, atau sesudah organ hati)Batas normal

8
bilirubin total: 0,3-1 mg/l. Bila lebih tinggi dari normal, kemungkinan terjadi penyumbatan

atau gangguan aliran bilirubin.

a. Bilirubin Total

Bilirubin berasal dari perombakan hemoglobin Bilirubin yang masuk ke hati akan

dikonjugasi didalam hati sehingga menjadi bilirubin berkonjugasi (conjugated Bilirubin)

yang disebut sebagai Bilirubin Direk. Kemudian masuk melalui ginjal sehingga mewarnai

urin. Sedangkan Bilirubin Indirek masuk mellui saluran pencernaan sehingga mewarnai

faeces.

b. Bilirubin Urine

Fisiologi:

      Bilirubin terkonjugasi larut dalam air dan dengan demikian dapat diekskresikan melalui

urine, sebagian besar melalui filtrasi oleh glomeruli. Tetapi jumlah bilirubin yang di ekskresi

melalui urine tidak berbanding lurus dengan bilirubin terkonjugasi dalam darah. Sebagai

contoh, pada fase permulaan dari dari hepatitis virus dapat terjadi bilirubinuria sebelum

terjadi hiperbilirubinemia terkonjugasi. Sebaliknya pada fase penyambuhan walaupun kadar

bilirubin dalam darah masih cukup tinggi tetapi bilirubin dalam urine mungkin sudah

negative.

Hal ini di sebabkan karena pengaruh kadar garam empedu dalam darah. Garam

empedu dapat melepaskan ikatan antara bilirubin terkonjugasi dengan protein serum sehingga

tak terkonjugasi menjadi lebih ultrafiltrable (lebih mudah masuk urine).

Metoda pemeriksaan :

        Yang paling sederhana adalah dengan reaksi dari fouhet yang bersifat kwalitatif.Tes

kwalitatif dari bilirubin urine ini dapat mendeteksi bilirubin urine dalam kadar serendah 0,05

mg% .

Arti klinik :

9
       Bilirubin dalam urine selalu menunjukan adanya kelainan faal hati karena urine normal

tidak mengadung bilirubin.Bilirubin urine mempunyai artti penting dalam keadaan-keadaan

di bawah ini:

c. Pemeriksaan bilirubin urine dapat dengan cepat memastikan adanya ikterus pada kasus-

kasus di mana di curigai adanya ikterus secara klinis. Sudah lama diketahui bahwa

bilirubinuria dapat di pakai sebagai diagnose dini dari hepatitis virus karena bilirubunia

dapat mendahului  ikterus yang klinis nyata , dan mendahului kenaikan bilirubin total

maupun bilirubin terkonjugasi.

Tidak adanya bilirubinuria pada kasus yang mangalami ikterus menuunjukan bahwa tidak ada

penyakit hati (acholuric jaundice), karena hanya bilirubin direk yang masukke dalam urine .

tetapi kadang-kadang ddidapatkan juga keadaan di mana pada suatu bilirubinemia tak

terkonjugasi (misalnya karena hemolisis )terjadi bbilirubinuria.

2.3 Sumber bilirubin         

Menurut penyelidikan pada orang normal sumber dari bilirubin adalah:

- 70% dari eritrosit (80-120 hari setelah sintesa  heme).

- 10% dari ineffective erythropoesis (yang di sebut sebagai “shunt pathway” karena

terbentuk lebih dini yaitu beberapa jam sampai 5 hari setelah sintesa heme).

- 20% dari sumber-sumber  lain (heme yang bukan dari hemoglobin) terutama dalam hati.

- Sehubungan dengan bilirubin yang berasal dari eritropoesis yang tak sempurrna dikenal

dua macam hyperbilirubinea  yaitu:

- Primary shunt hyperbilirubinemia.

- secondary shunt hyperbilirubinemia, yang akan di uraikan diuraikan di belakang.

Pigmen empedu tidak larut dalam plasma, karena itu untuk memungkinkan transport

pigmen tersebut berikatan dengan protein terutama albumin.Dalan hati bilirubin di “uptake”

oleh selparenkim hati untuk dikonjungsikan dengan asam glukoronat dengan bantuan enzim

10
glukoronyl transferase yang terdapat dalam mikrosom.Sebagai donor dari gugus glukoronil

adalah uridine Diphosphate Glukoronic Acid (UDPGA).

Bilirubin yang tak terkonjungsi tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak, dank

arena itu mempunyai afinitas yang kuat dengan jaringan yang banyak mengandung lemak

misalnya jaringan otak. Karena itu hyperbilirubinemia tak terkonjungsi yang hebat dapat 

menimbulkan Kern icterus terutama pada anak.

Kadar bilirubin serum merupakan hasil akhir (resultan) antara produksi bilirubin

dengan kemampuan hati untuk mengeluarkan bilirubin tersebut.

Dalam keadaan normal kedua factor tersebut selalu seimbang . Ada perbedaan pokok dalam

kecepatan dari proses uptake dan konjungsi bilirubin oleh sel hati dengan kecepatan dari

proses ekskresinya ke dalam system empedu. Proses uptake dan konjungsi memiliki

kemampuan yang tidak terbatas, sedangkan proses eksresinya mempunyai kemampuan yang

terbatas (rate limited process).

2.4 Factor Yang Menyebabkan Kenaikan Kadar Bilirubin Serum

Beberapa factor yang menyebabkan kenaikan kadar bilirubin serum yaitu:

1. kenaikan kadar bilirubin tak terkonjungsi:

a.produksi yang berlebihan

b.gangguan uptake

c.gangguan konjungsi

2. Kenaikan kadar bilirubin terkonjungsi :

a. Gangguan ekskresi intraheparik

b. Gangguan ekskresi  bilirubin ekstrahepatik

3. kenaiakan kadar kedua jenis bilirubin akibat kebocoran bilirubin dari dalam sel – sel

ductuli yang rusak kembali ke dalam darah.

11
 Penyebab meningkatnya bilirubin:

Bilirubin Indirect

1.    Hemolisis

    Hemoglobinopati, Sperositosis, Defesiensi GGPD, Auto Imunitas, Reaksi

    Tranfusi.

2. Destruksi Eritrosit

    Pendarahan kedalam jaringan lunak atau rongga tubuh. Eritopoiesis yang  

    tidak memadhi, anemia pernisiosa, penyerapan sel hatikurang baik.

Bilirubin Direct

1.Keruskan Intra Hepatik

     Hepatitis Viral, Hepatitis ol alhohol, sirosis.

2.Saluran empedu ekstra hepatic tersumbat batu empedu,karsinoma,kantung empedu,stikura

saluran empedu oleh radang/salah tindak bedah.

Ikterus berarti gejala kuning karena penumpukan bilirubin dalam aliran darah yang

menyebabkan pigmentasi kuning pada plasma darah yang menimbulkan perubahan warna

pada jaringan yang memperoleh banyak aliran darah tersebut. Jaringan permukaan yang kaya

elastin seperti sklera dan permukaan bawah lidah biasanya pertama kali menjadi

kuning.Ikterus biasanya baru dapat dilihat kalau kadar bilirubin serum mencapai 2 - 3 mg/dl.

Kadar bilirubin serum normal 0,3 – 1 mg/dl.

Pada suatu penyakit hati dapat timbul lebih dari suatu factor  sekaligus, bahkan ketiga –

tiganya dapat terjadi bersama – sama.

2.5 Metode pemeriksaan :

Bilirubin serum diperiksa dengan reaksi diazo berdasarkan reaksi antara bilirubin

dengan reagensia diazo (reagensia dari ehrich) yang mengahasilkan azobilirubin yang

berwarna merah muda. Intensitas warna yang timbul sebanding dengan kadar bilirin dan

12
diukur secara spektrofotometrik. Reaksi ini ditemukan oleh hijman van den bergh, tetapi

sekarang banyak dilakukan modifikasi dari metode tersebut, misalnya metode dari malloy

evelyn, metode dari Wooton dan sebagainya. Yang terkonjugasi (conjugate) dapat bereaksi

langsung dengan reagens diaso dank arena itu sering disebut dengan Bilirubin Direk,

sedangkan yang tak terkonjugasi (unconjugated) tidak dapat langsung bereaksi dengan

reagens diazo dan supaya dapat bereaksi harus ditambahkan methanol dulu. Dengan demikian

pada suatu contoh serum, bilirubin yang tertukar setelah penambahan methanol denagan

reagens diazo  adalah dari kedua jenis bilirubin atau bilirubin total. Karena itu bilirubin total

sering disebut dengan istilah bilirubin indirek. Karena adajuga yang mengartikan bilirubin

indirek sebagai bilirubinyang tak terkonjugasi, maka untuk tidak menimbulkan kesalahan

pengertian sebaiknya istilah bilirubin direk dan indirek tidak dipakai lagi dan dipakai istilah

yang lebih jelas yaitu: bilirin terkonjugasi , bilirubin tak terkonjugasi dan bilirubin total.

Suatu pemeriksaan yang lebih sederhana tetapi sekarang sudah tidak banyak

dilakukan lagi adalah pemeriksaan indeks ikterus. Pemeriksaan ini sangat kasar, dan

dilakukan atas dasar warna kuning yang terjadi pada serum karena adanya hemobilirubin

yang kemudian dibandingkan dengan larutan kalium dikromat standar.

Ketidak telitian dari tes ini disebabkan oleh intensitas warna dari serum tidak berbanding

lurus dengan bilirubin yang ada di dalamnya. Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada

laboraturium yang tidak dapat melakukan pemeriksaan dengan reaksi diazo.

Nilai normal:

- Bilirubin terkonjugasi : sampai 0,4 mg %

- Bilirubin terkonjugasi : sampai 0,7 mg %

- Bilirubin total : sampai 1,1 mg %

- Indeks ikterus 4 – 6 u.

13
2.6 Macam-macam Kadar Bilirubin

1. Kadar bilirubin total:

Kadar bilirubin total bukanlah suatu petunjuk yang peka dari adanya penyakit hati, hal

ini disebabkan karena kemampuan cadangan hati untuk membersihkan bilirubin dari darah

sangat besar, sedikitnya tiga kali lipat dari jumlah rata-rata sehari-hari. Tingginya harga

bilirubin total tidak mempunyai nilai yang khas untuk jenis tertentu dara ikterus. Hanya pada

keadaan tertentu terdapat nilai – nilai yanh diperoleh secara empirik yang dapt dikaitkan

dengan keadaan – keadaan klinik tertentu misalnya :

- Ikterus yang jelas (klinikal jaundice) terjadi bila kadar bilirubin total lebih dari 2 mg

%.

- Hemolisis tanpa penyulit bendungan empedu jarang sekali menimbulkan kenaikan

kadar bilirubin total lebih dari 5 mg %.

- Bendungan saluran empedu ekstarhepatik akibat adanya keganasan umumnya

menyebabkan kenaikan kadar bilirubin  total di atas  10 mg %, sedangkan

bendungan karena batu jarang mencapai harga setiggi itu kecuali bila disertai infeksi

(cholangitis).

- Pada hepatitis virus ternyat tidak selalu didapatkan hubungan antara tingginya kadar

bilirubin total dengan luasnya kerusaan hati. Sebagai contoh, bisa terjadi hepatitis

akut fulminan tanpa kenaikan bilirubin total yang berati . walaupun begitu pada

umumnya semakin tinggi kadar bilirubin total semakin luas kerusakan yang terjadi

dan makin lama waktu penyembuhanya.

- Pada kadar bilirubin total di atas 3 mg % pemeriksaan radiologic dari system

empeduumumnya tak akan menimbulkan visualisasi dari saluran atau kandung

empedu kecuali pada gangguan fungsional dari eksresi empedu tertentu (misalnya

Sindroma Rotor dll)

14
 Kenaikan bilirubin total pada puasa

Dengan puasa selama 48 jam pada orang normal rata-rata akan terjadi kenailkan kadar

bilirubin total sebesar 240%. Pada penderita-penderita dengan penyakit hati kenaikan kadar

bilirubin total ini masih belum jelas,ada kemungkinan karena pembentukan bilirubin yang

meningkat di samping terdapat penurunan kemampuan  ekstrasi bilirubin oleh sel-sel hati .

Kenaikan kadar bilirubil total tersebut dapat dicegah dengan pemberian makanan. Beberapa

penyelidik  menemukan bahwa pada penderita sindroma Gilbert yang berpuasa, kenaikan

yang terjadi pada orang normal yang berpuasa.

Hal-hal yang berhubungan denagn keadaan ini yang perlu mendapat perhatian dalam klinik

adalah adanya peningkatan kadar bilirubin total yang dapat menyebabkan ikterus, misalnya

pada:

- Orang-orang yang di puasakan untuk persiapan operasi

- Penderita hiperemisis gravidarum

- Pylorostenosis congenita.

2. Kadar Bilirubin Terkonjugasi:

            Beberapa penyebab dari kenaikan bilirubin terkonjugasi adalah:

1. Ganguan eksresi bilirubin intrahepatik

       a. Gangguan yang bersifat familial atau menurun  (herediter ):

- Sindroman Dubin Johnson dan Rotor

- Recurrent (benign) intrahepatic cholestatis

- cholestatis pada kehamilan (cholestaisnjaundice of pregnancy).

    b. gangguan yang di dapat (acquired):

- Nekrosis hepatoseluler (karena virus atau obat)

- Cholestatis intrahepatik (karena virus atau obat)

2. Obstruksi saluran empedu ekstrahepatik:

15
 Mungkin menjadi pertanyaan , mengapa suatu nekrosis hepatoseluler l menyebabkan

kenaikan kadar bilirubin terkonjugasi seperti pada cholestatis dan bukan hanya kadar

bilirubin tak terkonjugasi yang meningkat karena terdapat suatu gangguan uptake dan

konjugasi?seperti yang telah di uraikan di atas hal tersebut di sebabkan karena proses uptake

dan konjugasi bilirubin adalah suatu proses yang non rate limiting bahkan pada suatu

nekrosis yang luas sekalipun (kecuali bila ada gangguan proses uptake atau konjugasi primer

sudah ada ).Sedangkan proses ekskresi bilirubin adalah rate limiting. Akibat-nya pada

nekrosis hepatoselluler gangguan ekskresi bilirubin lebih besar di bandingkan dengan

gangguan uptake serta konjugasi dan terjadi bilirubinemia terkonjugasi seperti yang nampak

pada cholestasis.

Kenaikan kadar bilirubin terkojugasi selalu menunjukan kelainan faal hati dan di

samping itu bilirubin terkojugasi dapat menjadi petunjuk yang cukup peka untuk menunjukan

adanya kelainan hati ringan.

Pada 30-50 %dari penderita penyakit hati di mana bilirubin total masih normal, ternyata

sudah di dapatkan adanya kenaikan bilirubin terkonjugasi, misalnya pada:

- cirrhosis hepatis

- hepatitis

- payah jantung kongestip

- keganasan hatimetastatik.

Umumnya di ambil batas kadar bilirubin terkojugasi sebesar 0,4 mg%.penderita dengan

bilirubin terkonjugasi lebih dari 0,4 mg% kemungkinan menderita penyakit hati walaupun

bilirubin total kadarnya masih normal. Di samping itu menunjukan adanya penyakit hati

maka kadar bilirubin terkonjugasi dapat pula di pakai untuk menyingkirkan adanya kelainan

hati pada penderita dengan ikterus. Bila harga bilirubin terkonjugasi kurang dari 20%

bilirubin total berarti hiperbilirubinemia tersebut bukan karena penyakit hati.

16
 3.  Kadar  bilirubin tak terkonjugasi:

      Hiperbilirubinemia tak terkojugasi dapat di ketahui dari harga bilirubin terkojugasi yang

kurang dari 20% dari kadar bilirubin total yang lebih dari 1,2 mg% (21)

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut :

A.  Produksi bilirubin yang berlebihan:

- hemolisis

- primary shunt hyperbiirubinemia

- puasa

B.  Kemampuan hati untuk mengekstrasi bilirubin dari darah menurun :

- Sindroma Gilbert : gangguan konjugasi dan uptake dari bilirubin

- congenital non hemolytic jaundice :aktivitas glukoronil transferase tidak ada. Terdiri

dari 2 macam:

- tipe 1 (sindroma Cringgler  Najjar)

- tipe 2 (sindroma Arias)

-    hiperbilirubinemia neonatal : karena pembentukan enzim glukoronil transferase belum

sempurna  atau karena adanya  bahan-bahan penghambat aktivitas dari enzim tersebut.

Selain itu ternyata beberapa obat tertentu dapat menghambat uptake serta konjugasi dar

bilirubin sehingga timbul hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang bersifat sementara,

misalnya BSP, ICG, Rose Bengal, Kontras untuk kandung empedu, Rifamfisin dan lain-lain.

17
2.7   Mekanisme gangguan metabolisme bilirubin :

Over produksi, Penurunan ambilan hepatic, Penurunan konjugasi hepatic, Penurunan eksresi

bilirubin ke dalam empedu (akibat disfungsi intrahepatik atau obstruksi mekanik

ekstrahepatik) :

1.    Over produksi,

Peningkatan jumlah hemoglobin yang dilepas dari sel darah merah yang sudah tua

atau yang mengalami hemolisis akan meningkatkan produksi bilirubin. Penghancuran

eritrosit yang menimbulkan hiperbilirubinemia paling sering akibat hemolisis intravascular

(kelainan autoimun, mikroangiopati atau hemoglobinopati) atau akibat resorbsi hematom

yang besar. Ikterus yang timbul sering disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer

bilirubin berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan

sel hati. Akibatnya bilirubin tak terkonjugasi meningkat dalam darah. Karena bilirubin tak

terkonjugasi tidak larut dalam air maka tidak dapat diekskresikan ke dalam urine dan tidak

terjadi bilirubinuria. Tetapi pembentukkan urobilinogen meningkat yang mengakibatkan

peningkatan ekskresi dalam urine feces (warna gelap). Beberapa penyebab ikterus hemolitik :

Hemoglobin abnormal (cickle sel anemia hemoglobin), Kelainan eritrosit (sferositosis

heriditer), Antibodi serum (Rh. Inkompatibilitas transfusi), Obat-obatan.

2.    Penurunan ambilan hepatic,

18
 Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi dilakukan dengan memisahkannya dari albumin dan

berikatan dengan protein penerima. Beberapa obat-obatan seperti asam flavaspidat,

novobiosin dapat mempengaruhi uptake ini.

3.    Penurunan konjugasi hepatic,

Terjadi gangguan konjugasi bilirubin sehingga terjadi peningkatan bilirubin tak

terkonjugasi. Hal ini disebabkan karena defisiensi enzim glukoronil transferase. Terjadi

pada : Sindroma Gilberth, Sindroma Crigler Najjar I, Sindroma Crigler Najjar II.

4.    Penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu (akibat disfungsi intrahepatik atau

obstruksi mekanik ekstrahepatik),

Gangguan ekskresi bilirubin dapat disebabkan oleh kelainan intrahepatik dan ekstrahepatik,

tergantung ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh hepatosit akan menimbulkan masuknya

kembali bilirubin ke dalam sirkulasi sistemik sehingga timbul hiperbilirubinemia. Kelainan

hepatoseluler dapat berkaitan dengan : reaksi obat, hepatitis 1 / 3.

Bilirubin direk merupakan pigmen empedu yang telah diambil oleh hati dan dikonjugasikan

menjadi bilirubin diglukoronid yang larut dalam air.

2.8      Patofisiologi

Kurang lebih 80 - 85 % bilirubin berasal dari penghancuran eritrosit tua. Sisanya 15 - 20 %

bilirubin berasal dari penghancuran eritrosit muda karena proses eritropoesis yang inefektif di

sumsum tulang, hasil metabolisme proein yang mengandung heme lain seperti sitokrom P-

450 hepatik, katalase, peroksidase, mioglobin otot dan enzim yang mengandung heme dengan

distribusi luas.

A.  Metabolisme

Eritrosit dalam darah dihancurkan dalam sistem Retikulo Endotelial menghasilkan molekul

Haem yang mengandung besi. Kerangkan Haem akan diubah menjadi bilirubin. Setelah

terbentuk, bilirubin akan terikat pada albumin dalam bentuk yang tidak larut dalam air,

19
disebut Bilirubin Indirect (Unconjugated Bilirubin). Bilirubin Indirect dikonjugasikan dalam

hati dan terbentuklah bilirubin yang larut dalam air, disebut Bilirubin Direct (Conjugated

Bilirubin) dan diekskresikan di dalam usus melalui saluran empedu.

Di sana flora usus mengubahnya menjadi urobilinogen yang tak berwarna dan larut dalam

air. Urobilinogen mudah dioksidasi menjadi urobilin yang berwarna. Bagian terbesar dari

urobilinogen ke luar tubuh bersama tinja, tetapi sebagian kecil diserap kembali dan oleh

darah vena portae dikembalikan ke hati. Urobilinogen yang demikian mengalami daur ulang,

keluar lagi melalui empedu tetapi ada sebagian kecil yang masuk sirkulasi sistemik dan

kemudian urobilinogen itu diantar ke ginjal dan ekskresi bersama urine.

B.  Pemeriksaan Bilirubin Direk

Tes bilirubin direk termasuk sebagai salah satu tes fungsi hati. Tes ini bertujuan untuk

mengetahui adanya gangguan ekskresi fungsi hati dan membantu dalam mendiferensial

diagnose obstruksi bilier (bilirubin direk).

1.   Pra Analitik

Pra analitik adalah segala sesuatu yang menyangkut tentang persiapan pasien, persiapan

sampel, prinsip serta alat dan bahan yang akan digunakan dalam pemeriksaan.

a.    Persiapan Pasien

Spesimen puasa lebih disukai, tetapi puasa yang terlalu lama dapat meningkatkan kadar

bilirubin serum 1,3 kali setelah puasa 24 jam dan 2,2 kali setelah puasa 48 jam.

b.   Persiapan Sampel

Serum atau plasma heparin boleh dgunakan. Hindari sampel yang hemolisis dan sinar

matahari langsung. Sinar matahari langsung dapat menyebabkan penurunan kadar bilirubin

serum sampai 50 % dalam satu jam. Karena itu, serum hendaknya disimpan di tempat yang

gelap, dan pengukuran hendaknya dikerjakan dalam waktu 2 hingga 3 jam setelah

pengumpulan darah.

20
 c.    Metode

Jendrasik/Grof

d.   Prinsip

Bilirubin bereaksi dengan 4-Sulfobenzenediazonium Chloride membentuk senyawa

berwarna merah (azobilirubin). Intensitas warna yang terjadi sesuai dengan konsentrasi

bilirubin yang diukur dengan photometer.

Nilai Rujukan :

Bilirubin direk  :  0,05 – 0,3 mg/Dl

C.   Tinjauan Klinis

Bilirubin direk yang meningkat menyebabkan hiperbilirubinemia. Adanya peningkatan

kadar bilirubin direk menunjukkan adanya penyakit pada hati (liver) atau saluran empedu.

Bilirubin direk meninggi menunjukkan obstruksi bilier, hepatitis, cirrhosis. Bila obstruksi

menerus maka kedua bilirubin meninggi. Pada kerusakan hati kronis, bilirubin direk kembali

mendekati normal atau normal.

Faktor yang berpengaruh :

1.   Bilirubin direk meninggi disebabkan karena steroid, sulfa dan obat hepatotoksik.

2.   Bilirubin direk menurun disebabkan karena sinar matahari atau ultra violet.

Peninggian bilirubin direk dijumpai pada :

- Gangguan transport bilirubin : Sindroma Dubin Johnson, Sindroma Rotor, Kolestasis

pasca bedah.

- Kerusakan hepatoselluler : hepatitis virus, obat-obatan, alcohol, sirosis hati,

neoplasma.

- Obstruksi bilier ekstrahepatik : batu kandung empedu, pancreatitis, kolangitis

sklerosis, striktur bilier, neoplasma.

21
- Obstruksi bilier intahepatic : obat-obatan, alcohol, sirosis hati, kolestasis pasca bedah,

sirosis hati bilier primer, atresia bilier, parasit.

22
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Bilirubin adalah suatu pigmen yang terdiri dari senyawa tetrapirol yang larut dalam

lemak yang berasal dari pemecahan enzimatik dari gugus heme dari berbagai hemoprotein

yang beresal dari seluruh tubuh .

Bilirubin direk merupakan pigmen empedu yang telah diambil oleh hati dan

dikonjugasikan menjadi bilirubin diglukoronid yang larut dalam air.

Pemeriksaan bilirubin direct dan indirect ini digunakan untuk menentukan lokasi

gangguan aliran darah, apa kah berada di lokasi sebelum, dalam, atau sesudah organ

hati)Batas normal bilirubin total: 0,3-1 mg/l. Bila lebih tinggi dari normal, kemungkinan

terjadi penyumbatan atau gangguan aliran bilirubin.

Sumber bilirubin          

Menurut penyelidikan pada orang normal sumber dari bilirubin adalah:

- 70% dari eritrosit (80-120 hari setelah sintesa  heme).

- 10% dari ineffective erythropoesis (yang di sebut sebagai “shunt pathway” karena

terbentuk lebih dini yaitu beberapa jam sampai 5 hari setelah sintesa heme).

- 20% dari sumber-sumber  lain (heme yang bukan dari hemoglobin) terutama dalam

hati.

Faktor yang menyebabkan kenaikan kadar bilirubin serum yaitu:

1. kenaikan kadar bilirubin tak terkonjungsi:

- produksi yang berlebihan

- gangguan uptake

- gangguan konjungsi

2. Kenaikan kadar bilirubin terkonjungsi :

23
 - Gangguan ekskresi intraheparik

- Gangguan ekskresi  bilirubin ekstrahepatik

3. kenaiakan kadar kedua jenis bilirubin akibat kebocoran bilirubin dari dalam sel – sel

ductuli yang rusak kembali ke dalam darah.

3.2 Saran

Saran yang ingin diajukan pada penulisan makalah ini adalah agar kita selalu menjaga

pola hidup yang sehat sehingga kita terhindar dari berbagai penyakit.

24
 BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

Hardjoeno, H. dkk. 2006. Interpretasi Hasil Tes Laboratorium Diagnostik. Universitas

Hasanuddin Press. Makassar.

Soemohardjo soewignjo dr, dkk. 1983. Tes faal hati. Edisi I. penerbit. Bandung.

Surjono A. Hiperbilirubinemia pada neonatus:pendekatan kadar bilirubin bebas. Berkala

Ilmu Kedokteran 1995;27:43- 6.

Sutedjo, A. Y. 2007. Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan

Laboratorium. Amara Books. Yogyakarta.

Widmann, F. K. 1989. Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium Edisi 9. Buku

Kedokteran EGC. Jakarta.

25