PATOGENESIS HEPATITIS B – MEMEDIASI KERUSAKAN

HATI
ABSTRAK
Sebagai virus "tersembunyi", virus hepatitis B (HBV) tidak secara langsung bersitopatik pada
hepatosit yang terinfeksi. Kerusakan hati terutama disebabkan oleh respons tubuh sebagai
sistem kekebalan terhadap infeksi HBV akut atau kronis. Secara umum, dua jenis respons host
pada infeksi virus, yaitu respons imun bawaan dan adaptif. Bukti saat ini menunjukkan bahwa
respon imun bawaan tidak memainkan peran penting baik dalam pembersihan HBV atau
kerusakan hati. Sebaliknya, respon imun adaptif yang dimediasi oleh sel sitotoksik
Tlymphocyte (CTL) secara kinetik dikaitkan dengan pembersihan virus dan kerusakan hati.
Pengamatan ini menunjukkan bahwa patogenesis HBV terkait erat dengan respon imun CTL .
Salah satu cara penting di mana sel-sel CTL yang memediasi pembersihan virus adalah untuk
mengeluarkan serin granase protease seperti granzyme A dan granzyme B yang mengarah pada
apoptosis sel yang terinfeksi. Namun, Replikasi HBV dapat mengatur ekspresi inhibitor
apoptosis seperti serine protease inhibitor Kazal, atau SPIK, menghasilkan resistensi sel
terhadap membunuh kekebalan yang dimediasi CTL. Ketidakmampuan sistem kekebalan
tubuh untuk membersihkan sel yang terinfeksi HBV dapat menyebabkan hepatitis B kronis dan
pengembangan sirosis HBV dan karsinoma hepatoseluler.
Kata Kunci: virus hepatitis B; respon imun bawaan; respons imun adaptif; serine protease
inhibitor Kazal; SPIK; granzyme A; granzyme B
Virus hepatitis B (HBV) adalah patogen utama pada manusia bertanggung jawab atas

penyakit hati akut dan kronis. Lebih dari 95% dari orang dewasa yang terinfeksi akut dapat

sembuh sepenuhnya secara spontan dari infeksi, sedangkan sebagian besar individu yang

memperoleh infeksi menular neonatal mengembangkan replikasi virus persisten atau infeksi

kronis. Infeksi HBV kronis dapat berkembang menjadi komplikasi yang mengancam jiwa

seperti sirosis dan karsinoma hepatoseluler (HCC) . Di seluruh dunia, lebih dari 350 juta orang

terinfeksi HBV kronis. Lebih dari sepertiga dari individu ini meninggal karena penyakit hati

yang serius seperti sirosis dan HCC jika kondisi dibiarkan tidak diobati. Oleh karena itu,

penting untuk meningkatkan pemahaman kita tentang patogenesis HBV, yang akan mengarah

pada pengembangan pengobatan yang lebih baik untuk infeksi HBV.

Karena kurangnya model hewan yang efisien untuk belajar patogenesis infeksi HBV,

data yang paling meyakinkan berasal dari penelitian yang dilakukan pada simpanse. Simpanse

disuntikkan dengan HBV sehingga berkembang menjadi infeksi akut. Kerusakan hati dan
respons imun tubuh kemudian dievaluasi. Hasil menunjukkan bahwa HBV tidak secara

langsung bersifat sitopatik pada hepatosit yang terinfeksi. Selama fase awal infeksi pada

simpanse, atau sebelum limfosit T spesifik HBV memasuki hati hewan, 100% hepatosit

mungkin terinfeksi tanpa bukti histologis atau biokimia penyakit hati. Kerusakan hati terjadi

hanya terjadi setelah inisiasi respon imun untuk membersihkan virus, yang menunjukkan

bahwa HBV tidak secara langsung menyebabkan kerusakan hati. Selanjutnya , kerusakan pada

hati dikaitkan dengan infiltrasi limfosit T teraktivasi dalam hati yang terinfeksi HBV. Apalagi

jika respon imun seluler dimediasi oleh T limfosit yang kurang atau tertekan secara

farmakologis, HBV dapat bereplikasi pada tingkat tinggi di hati pasien yang tidak memiliki

kelainan sitologi atau peradangan. Hasil ini semakin mendukung hipotesis bahwa kerusakan

hati dipicu oleh respons imun tubuh selama pembersihan sel yang terinfeksi virus. Pada infeksi

HBV kronis, biasanya hanya sedikit atau tidak ada kerusakan hati, walaupun replikasi virus

aktif ditemukan yang mungkin disebabkan oleh ketiadaan virus respons imun aktif atau

terhadap fakta bahwa kekebalan tubuh kewalahan.

Respon imun bawaan tidak memainkan peran penting dalam kerusakan hati yang

dimediasi HBV.

Respons imun tubuh biasanya termasuk respon imun bawaan dan adaptif. Berbeda

dengan respon imun adaptif , respon imun bawaan adalah respon seluler pada virus atau

patogen lain. Secara langsung, respon spesifik yang sering menghasilkan induksi cepat

interferon alfa / beta oleh sel yang terinfeksi, yang memicu ekspresi transkripsi dari sejumlah

besar interferon inducible gen (ISGs). ISG pada gilirannya memulai berbagai mekanisme

antivirus intraseluler yang berpotensi meminimalkan proses patogenetik dengan membatasi

produksi virus dan penyebarannya. Anehnya, ekspresi gen intrahepatik yang diamati pada

simpanse yang terinfeksi HBV akut terungkap bahwa HBV bertindak seperti virus tersembunyi

sejak awal infeksi karena tidak menginduksi ekspresi gen seluler termasuk ISG saat menyebar
melalui hati. Proses ini sangat kontras dengan induksi 27 ISG selama penyebaran infeksi virus

hepatitis C pada simpanse. Pada hepatitis kronis, tidak ada bukti yang menunjukkan replikasi

HBV menyebabkan kematian apoptosis hepatosit dimediasi oleh respon imun bawaan. Fakta

bahwa keberadaan HBV tidak memicu respons imun bawaan lebih lanjut didukung oleh

pengamatan bahwa tingginya tingkat HBV di garis sel yang stabil seperti sel HepG2.215 dan

AD38 (diturunkan dari sel Huh7) tidak menginduksi kematian sel. Dilaporkan bahwa replikasi

HBV memicu autofag dalam sel Huh7. Namun, tidak dapat dikecualikan bahwa autofagi ini

mungkin terjadi pada beberapa protein HBV yang diekspresikan secara artifisial pada sistem

in vitro. Bukti lain yang mendukung hipotesis ini berasal dari analisis reseptor Toll-like pada

pasien dengan infeksi HBV kronis. Jalur reseptor seperti Toll adalah rute penting dari respon

imun bawaan. Aktivasi reseptor seperti toll dapat menekan replikasi HBV. Namun, penurunan

yang jelas dalam tingkat reseptor seperti Tol, seperti TLR1, TLR2, TLR4, dan TLR6,

ditemukan pada pasien dengan infeksi HBV kronis, menunjukkan bahwa respons imun bawaan

melalui jalur reseptor seperti Toll tidak berperan dalam pembersihan virus pada hepatitis kronis

B.

Peran Respon Kekebalan Adaptif dalam Infeksi HBV

Pembersihan virus yang terinfeksi selama akut dan mungkin juga pada infeksi HBV

kronis disebabkan oleh respon imun tubuh adaptif, yang biasanya memicu kematian hepatosit

yang terinfeksi yang mengarah ke cedera hati dan kerusakan. Serum glutamat-piruvat

transaminase (SGPT), dikenal juga sebagai alanine transaminase (ALT), adalah salah satu

penanda untuk mendiagnosis kerusakan hati. Hepatosit yang mati melepaskan ALT,

meningkatkan levelnya dalam darah. Pada infeksi HBV akut, infeksi kematian hepatosit

disebabkan oleh serangan dari T limfosit, yang tujuannya adalah untuk menghapus sel yang

terinfeksi virus. Dalam respon kekebalan ini, kedua sel T CD4 (T sel pembantu) dan sel CD8

T (limfosit T-sitotoksik [CTL]) diaktifkan, sel T CD4 adalah produsen sitokin kuat dan
diperlukan untuk pengembangan CTL efisien dan sel B, yang menghasilkan antibodi anti-HBV

mengurangi tingkat virus yang beredar. Studi simpanse yang terinfeksi HBV menunjukkan

bahwa sel T CD4 tidak memiliki efek langsung pada pembersihan virus dan penyakit hati.

Menurunnya Sel T CD4 pada puncak infeksi HBV pada simpanse tidak mempengaruhi tingkat

pembersihan virus atau tingkat kerusakan hati, dengan demikian mendukung hipotesis ini.20

Namun, sel T CD4 mungkin diperlukan untuk menginstruksikan dan mempertahankan CTL

anti-HBV. Respons CTL spesifik memainkan peran penting dalam pembersihan virus dan

patogenesis kerusakan hati. Dalam infeksi HBVakut, kerusakan awal pada hati secara kinetik

dengan masuknya CTL khusus HBV ke dalam hati. Selanjutnya, penipisan sel-sel ini pada

puncak viremianya menunda timbulnya kerusakan hati dan pembersihan virus pada simpanse.

Hubungan CTL dengan cedera hati juga diamati pada pasien dengan hepatitis virus akut yang

berhasil membersihkan HBV pada pasien dengan infeksi HBV kronis, CTL tampaknya

ditekan, meskipun tingkatnya rendah pada hati yang terinfeksi. Pengaktifan kembali

pemberatasan yang dimediasi oleh CTL biasanya mengarah pada pembersihan HBV pada

pasien dengan infeksi kronis. Transfer adoptive dari garis CTL khusus HBV dan klon ke

imunologis pada tikus transgenik HBV yang toleran memicu nekroinflamasi penyakit hati yang

fitur histologisnya sama terlihat pada hepatitis virus akut pada manusia dan mengakibatkan

penghambatan replikasi HBV.

Granzymes dan Pembersihan Virus dan Cedera Hati

Pembunuhan sel yang terinfeksi virus dimediasi oleh respons imun adaptif dimulai

dengan aktivasi CTL dan sel pembunuh alami (NK). Mereka memiliki butiran sitolitik yang

disekresikan selama interaksi dengan sel yang terinfeksi dan menginduksi kematian apoptosis

pada sel target (Gambar 1) .Jalur kematian sel yang diinduksi granul terutama bergantung pada

golongan protease serin terkait struktural yang dikenal sebagai granzymes (Gzms) dan protein

yang mengganggu membran perforin. Golongsn Gmz termasuk GzmA dan GzmB juga sebagai
Gzms lain yang kurang dikenal (mis., C dan M) . Peran GzmA dan GzmB sebagai penginduksi

kematian sel apoptosis tergolong baik; Namun, peran Gzms lain masih tidak pasti. Sel CTL

dan NK yang diaktifkan secara dominan mengungkapkan GzmA dan GzmB tetapi tidak Gzm

lainnya, menyarankan bahwa GzmA dan GzmB adalah bagian penting dari proses pembersihan

kekebalan tubuh adaptif . GzmB menginduksi apoptosis oleh mengaktifkan jalur yang

tergantung caspase yang bisa ditekan oleh penghambat pan-caspase Z-VAD. Karena itu, jalur

apoptosis ini dikenal sebagai sel yang bergantung pada apoptosis caspase . GzmA,

bagaimanapun, bertindak dalam caspase-independent dan dapat dihambat oleh serine protease

inhibitor. Apoptosis yang diinduksi GzmA karena itu dikenal sebagai serin apoptosis sel

tergantung-protease (SPDCA) (Gambar 1) . Baik GzmA maupun GzmB saja tidak dapat

memicu apoptosis sel karena tidak ada yang bisa melewati membran sel. Untuk menginduksi

apoptosis sel, mereka membutuhkan bantuan dari perforin. Mekanisme aksi spesifik untuk

perforin dan perannya dalam apoptosis yang dimediasi granzyme banyak diperdebatkan

perforin itu sendiri tidak dapat menginduksi apoptosis sel; Namun, salah satu hipotesis adalah

bahwa perforin mendorong lubang di sel target, memungkinkan Gzms untuk masuk dan

memulai apoptosis (Gambar 1) . Menekan atau menghambat GzmA atau GzmB dapat

memblokir apoptosis yang diinduksi CTL, menghasilkan kemampuan sel yang terinfeksi untuk

menghindari kematian dengan pengawasan kekebalan. GzmA sangat penting dalam tantangan

infeksi virus. Tikus yang kekurangan GzmA menunjukkan kemampuan yang terganggu dalam

memelihara virus ectromelia (mousepox) dan infeksi neuronal herpes simpleks meskipun

GzmB dan perforin telah diungkapkan secara kompeten. Temuan ini menunjukkan bahwa

GzmA memainkan peran penting dalam pembersihan virus.

 Gambar 1. Pembunuhan kekebalan dimediasi oleh sel-sel CTL dan NK. Butiran:
GzmA dan GzmB disekresikan oleh pengaktifan CTL dan sel NK. GzmA menginduksi
apoptosis sel dengan cara caspase-independent / serine proteasedependent (SPDCA). GzmB
menginduksi apoptosis sel dengan cara yang tergantung pada caspase. CDCA, apoptosis sel
yang bergantung pada caspase; CTL, limfosit T sitotoksik; Gzm, granzyme; NK, pembunuh
alami; SPDCA, apoptosis sel tergantung protease serin.

Replikasi HBV Mengregulasi Ekspresi SPIK, Menghasilkan Kemampuan Sel

yang Terinfeksi untuk Menghindar Apoptosis yang Dimediasi Gzma

Studi terbaru kami menunjukkan bahwa replikasi HBV dapat mengatur ekspresi

inhibitor apoptosis yang baru ditemukan, serine protease inhibitor Kazal (SPIK). SPIK adalah

protein kecil, juga dikenal sebagai pankreas sekretori trypsin inhibitor (PSTI) dan inhibitor

trypsin terkait tumor (TATI) .Pertama kali ditemukan di pankreas sebagai inhibitor autoaktivasi

trypsinogen. Ekspresi SPIK dalam jaringan normal terbatas atau tidak aktif kecuali pada

pankreas. Namun, penelitian menunjukkan bahwa hal itu dapat diaktifkan sebagai reaktan

selama hepatitis atau inflamasi hati. Misalnya, SPIK diaktifkan pada tikus sel-sel hati untuk

melawan peradangan hati yang disebabkan oleh terpentin. SPIK juga diaktifkan selama infeksi

virus hepatitis pada manusia pada respons terhadap sitokin inflamasi.Replikasi HBV dapat

mengatur ekspresi SPIK dalam sistem kultur sel. Tingkat SPIK yang tinggi ditemukan dalam

sel hati manusia yang terinfeksi HBV. Sebagai penghambat apoptosis, SPIK dapat menekan
SPDCA yang diinduksi oleh pengobatan dengan brefeldin A dikombinasikan dengan

cycloheximide. Ekspresi berlebihan dari SPIK, baik oleh transfeksi genom HBV atau dengan

transfeksi langsung gen SPIK, mendorong resistensi seluler terhadap SPDCA. Meskipun jenis

serine protease yang terlibat pada brefeldin A / SPDCA yang diinduksi cycloheximide masih

belum diketahui, jelas bahwa SPIK dapat menghambat serine protease jenis ini, mencegah

apoptosis yang dimediasi olehnya. Mengingat GzmA dan GzmB adalah protease serin,

dihipotesiskan bahwa SPIK menghambat apoptosis yang diinduksi GzmA dan Gzm. Bukti

pertama yang mendukung hipotesis ini berasal dari studi SPIK tikus. Di 2003, Tsuzuki et al.

melaporkan bahwa tikus SPIK dapat langsung mengikat GzmA dan menghambat

kemampuannya untuk menghidrolisis substrat seperti N-α-benzyloxycarbonyl-L-lysine

thiobenzyl ester. Meskipun struktur SPIK tikus memiliki beberapa kesamaan dengan SPIK

manusia, peneliti menemukan bahwa SPIK manusia bisa juga mengikat GzmA (data tidak

dipublikasikan). Selain itu, peneliti menemukan overekspresi SPIK dalam sel menghasilkan

resistensi seluler hingga kematian apoptosis yang dimediasi oleh GzmA (data yang tidak

dipublikasikan). Temuan ini menunjukkan bahwa SPIK dapat berfungsi sebagai inhibitor

GzmA, mencegah apoptosis yang dimediasi oleh GzmA. Menimbang bahwa replikasi HBV

dapat meningkatkan regulasi ekspresi SPIK, ekspresi berlebih dari SPIK mungkin melindungi

sel yang terinfeksi HBV dari pembunuhan apoptosis dimediasi oleh CTL melalui GzmA.

Seperti yang peneliti sebutkan sebelumnya, pada pasien dengan adalah hepatitis virus kronis,

pembersihan kekebalan yang dimediasi CTL biasanya tidak efisien atau ditekan. Pengamatan

ini mungkin menjelaskan mengapa sel yang terinfeksi HBV tidak dapat dibersihkan selama

hepatitis kronis meskipun ada CTL di hati. Meskipun pembersihan kekebalan yang dimediasi

CTL tidak hanya bergantung pada induksi apoptosis oleh GzmA, penghambatan GzmA oleh

SPIK pasti membantu sel yang terinfeksi HBV menghindari pembersihan kekebalan yang

dimediasi oleh CTL.

 Infeksi HBV dan Perkembangan menjadi HCC

Infeksi HBV yang persisten sering mengarah pada perkembangan menjadi HCC.

Alasannya masih belum diketahui. Namun, alasan yang penting yaitu terjadi ketidakmampuan

sistem kekebalan untuk menghapus sel yang terinfeksi virus dari tubuh. Kegagalan untuk

menghapus sel-sel yang terinfeksi virus sering mengakibatkan akumulasi seluler secara

bertahap pada perubahan genetik yang akhirnya mengarah pada perkembangan HCC. Seperti

yang kami sebutkan sebelumnya, kegagalan sistem kekebalan tubuh untuk menghilangkan sel-

sel ganas melalui apoptosis mungkin karena peningkatan regulasi inhibitor apoptosis seperti

SPIK dalam sel-sel ini. Replikasi virus yang persisten dan nekroinflamasi sel hati pada pasien

dengan infeksi HBV kronis dapat meningkatkan kadar SPIK pada sel orang yang terinfeksi.

Proses ini kemudian dapat mencegah penghapusan sel-sel oleh pembersihan kekebalan yang

dimediasi GzmA. Pengamatan ini didukung oleh fakta perkembangan HCC terkait erat dengan

peningkatan kadar SPIK dalam sel. Lee dan rekan menemukan bahwa tingkat SPIK pada pasien

yang terinfeksi HBV berkorelasi dengan terjadinya HCC, misalnya dengan fase kanker

ganas.Selain itu, tingginya tingkat SPIK terkait erat dengan kekambuhan pada awal HCC pada

pasien-pasien ini setelah operasi reseksi. Karena kanker sering kambuh, ketidakmampuan

sistem kekebalan tubuh untuk membersihkan onkogenetik yang masih melekat, kekambuhan

awal HCC pada pasien dengan kadar SPIK yang tinggi dapat meningkatkan kemungkinan

overekspresi SPIK lalu mengganggu eliminasi kekebalan yang melekat pada sel onkogenetik.

Gambar 2 merangkum yang patogenesis yang paling mungkin pada infeksi HBV dan penyakit

hati.
 Gambar 2. Kemungkinan patogenesis infeksi HBV dan penyakit hati. CTL, limfosit T
sitotoksik; HBV, virus hepatitis B; NK, pembunuh alami; SPIK, serine protease inhibitor
Kazal.
Penekanan Ekspresi SPIK untuk Mencegah Perkembangan Infeksi Virus Kronis

dan HCC

Tidak ada metode yang efektif saat ini tersedia untuk mencegah atau sepenuhnya

menyembuhkan infeksi HBV kronis dan HCC. Sembilan perawatan berlisensi untuk HBV

kronis saat ini tersedia: Dua didasarkan pada interferon-α; tujuh sisanya berdasarkan pada

nucleoside / nucleotide analogues (NAs). Kedua jenis terapi berbasis interferon saat ini terbatas

pada terapi tertentu populasi yang terdefinisi dengan baik, mahal, secara logistik menantang

bagi populasi yang paling membutuhkan, dan terkait dengan banyak efek samping yang dapat

menyebabkan penghentian pengobatan. Secara umum, NAS adalah perawatan jangka panjang

dengan berbagai efek samping yang mahal untuk populasi dengan kebutuhan terbesar; mereka

juga dikaitkan dengan tingkat kesembuhan yang lambat, dan dampak fisiologisnya terhambat
yang disebabkan baik oleh mutasi yang unik ataupun yang umum terjadi. Seiring waktu,

resistensi yang berkembang memiliki dampak pada kegunaan perubahan dari satu NA ke yang

lain. Upaya terbaru untuk menggagalkan resistensi antivirus menyebabkan pasangan

nukleosida dengan nukleotida; Namun, mutan baru yang menggagalkan kombinasi semacam

itu terus muncul. Bukti awal menunjukkan bahwa perawatan saat ini dapat menyebabkan virus

mutan baru yang tidak lagi rentan terhadap NA yang telah disetujui. Ketegangan semacam itu

dapat menjadi masalah kesehatan serius jika cukup kuat beredar di populasi berisiko, atau lebih

buruk lagi, cukup baru untuk menginfeksi mereka yang sudah divaksinasi. Upaya untuk

mengembangkan kelas baru terapi HBV dapat membantu untuk mengurangi risiko-risiko ini

dan menggagalkan resistensi terhadap NAS. Untuk pengobatan HCC, hanya sorafenib yang

telah disetujui. Namun, pembunuhan sel normal yang tidak spesifik membatasi penggunaan

terapeutiknya. Oleh karena itu, sangat penting untuk lebih lanjut mengembangkan obat anti-

HBV, khususnya obat yang bekerja yang berbeda dari obat yang ada. Jika resistansi terhadap

apoptosis yang diinduksi Gzm dapat mencegah eliminasi sel yang terinfeksi HBV, maka

mengembalikan sensitivitas pada GzmA yang diinduksi apoptosis harus memungkinkan pada

pembersihan sel yang terinfeksi, mencegah pembentukan HCC lebih lanjut. Studi kami

menunjukkan hal itu menekan SPIK yang diekspresikan secara berlebihan dalam sel yang

mengekspresikan HBV yang mengembalikan sensitivitas sel-sel ini ke apoptosis. Jadi, layak

untuk mengembangkan obat yang dapat menekan SPIK berlebih , baik dalam sel yang

terinfeksi HBV atau sel HCC untuk mengobati infeksi HBV kronis dan HCC dengan

mengembalikan kemampuan sistem kekebalan melalui GzmA untuk membunuh sel yang

terinfeksi HBV.