LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (GATAL)

Oleh:
Ni Ketut Suryani
(P07120018102)

Tingkat I D III Keperawatan

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
TAHUN AKADEMIK 2019

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

A. Masalah Keperawatan
Pasien mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman

B. Konsep Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

1. Definisi kebutuhan aman dan nyaman
Potter & Perry, 2006 mengungkapkan kenyamanan/rasa nyaman
adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu
kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan
penampilan sehari-hari). Ketidaknyamanan adalah keadaan ketika individu
mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon terhadap
suatu ransangan.
Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis.
Pemenuhan kebutuhan keamanan dilakukan untuk menjaga tubuh bebas
dari kecelakaan baik pasien, perawat atau petugas lainnya yang bekerja
untuk pemenuhan kebutuhan tersebut (Asmadi, 2008).
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu
mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespon terhadap suatu
rangsangan yang berbahaya (Carpenito, 2006)

2. Fisiologi sistem/fungsi normal sistem rasa aman dan nyaman

Pada saat impuls ketidaknyamanan naik ke medula spinalis menuju
kebatang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi
sebagai bagian dari respon stress. Stimulasi pada cabang simpatis pada
sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis.

3. Faktor-faktor yang mempengaruhi keamanan dan kenyamanan

a. Emosi
Kecemasan, depresi dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi
keamanan dan kenyamanan

2
 b. Status mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot dan kesadaran
menurun memudahkan terjadinya resiko injury
c. Gangguan persepsi sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yangberbahaya seperti
gangguan penciuman dan penglihatan
d. Keadaan imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga
mudah terserang penyakit
e. Tingkat kesadarn
Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan
f. Gangguan tingkat pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat
diprediksi sebelumnya

4. Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada rasa aman dan

nyaman
a. Jatuh
Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh
kecelakaan yang terjadi di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar
dialami pasien lansia
b. Oksigen
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen
akan mempengaruhi keamanan pasien
c. Pencahayaan
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan publik yang penting. Tata
pencahayaan dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi
kenyamanan pasien rawat inap

3
5. Manifestasi Klinis
a. Vakolasi
1. Mengaduh
2. Menangis
3. Sesak nafas
4. Mendengkur
5. Menggaruk
b. Ekspresi Wajah
1. Meringis
2. Mengeletuk gigi
3. Mengernyit dahi
4. Menutup mata, mulut dengan rapat
5. Menggigit bibir
c. Gerakan Tubuh
1. Gelisah
2. Imobilisasi
3. Ketegangan otot
4. Peningkatan gerakan jari dan tangan
5. Gerakan ritmik atau gerakan menggosok
6. Gerakan melindungi bagian tubuh
d. Interaksi Sosial
1. Menghindari percakapan
2. Focus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri
3. Menghindar kontak social
4. Penurunan rentang perhatian

6. Komplikasi
a. Hipovolemik
b. Hipertermi
c. Masalah Mobilisasi
d. Hipertensi

4
 e. Edema Pulmonal
f. Kejang

7. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi : ditemukan kulit tampak pucat, menggigil, gelisah, dan
lemah
b. Palpasi : pada permukaan ini ditemukan kulit teraba dingin, nadi
lambat.
c. Auskultasi : tekanan darah menurun.

8. Penatalaksanaan
a Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan
stress. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi
rasa tidak nyaman atau nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam
imajinasi terbimbing klien menciptakan kesan dalam pikiran,
berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap klien
dapat mengurangi rasa nyerinya.
b Teknik imajinasi
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan
memberikan individu informasi tentang respon fisiologis misalnya
tekanan darah.Hipnosis diri dapat membantu mengubah persepsi nyeri
melalui pengaruh sugesti positif dan dapat mengurangi ditraksi.
Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk
meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau mencegah
stimulus nyeri.

c Teknik Distraksi
Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri
ke stimulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual
(melihat pertandingan, menonton televise,dll), distraksi pendengaran

5
 (mendengarkan music, suara gemericik air), distraksi pernafasan (
bernafas ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu).

d Terapi dengan pemberian analgesic

Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri
seperti pemberian obat analgesik non opioid (aspirin, ibuprofen) yang
bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan menurunkan tingkatan
inflamasi, dan analgesic opioid (morfin, kodein) yang dapat
meningkatkan mood dan perasaan pasien menjadi lebih nyaman
walaupun terdapat nyeri.

e Immobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat
kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah
terjadinya penyakit baru seperti decubitus

C. Gejala Dan Tanda

1. Gangguan Rasa Aman Dan Nyaman
 Mayor
- Subjektif
1. Mmengeluh tidak nyaman
- Objektif
1.Gelisah
 Minor
- Subjektif
1. Mengeluh sulit tidur
2. Tidak mampu rileks
3. Mengeluh kedinginan /kepanasan
4. Merasa gatal
5. Mengeluh mual
6. Mengeluh lelah

6
 - Objektif
1. Menunjukan gejala distres
2. Tampak merintih atau menangis
3. Pola eliminasi berubah
4. Postur tubuh berubah
5. Iritabilitas
2. Nyeri Akut
 Mayor (80% - 100%)
- Subjektif
1. Mengeluh nyeri
- Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
 Minor (60% - 79%)
- Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaphoresis

3. Nyeri kronis
 Mayor (80% - 100%)
- Subjektif
1. Mengeluh nyeri
2. Merasa depresi

7
 - Objektif
1. Tampak meringis
2. Gelisah
3. Tidak mampu menuntaskan aktivitas
 Minor (60% - 79%)
- Subjektif
1. Merasa takut mengalami cedera berulang
- Objektif
1. Bersikap protektif
2. Waspada
3. Pola tidur berubah
4. Anoreksia
5. Focus menyempit
6. Berfokus pada diri sendiri

D. Pathway
M. Leprae M. Tuberkoloid

Menyerang kulit dan saraf tepi

8
 Makula nodula papula ulkus menyerang saraf
tepi sensorik dan
Keganasan/ motorik
Kulit Invasi kanker
terlihat bakteri epidemoid Neuritis
rusak

Kerusakan Resti Sensibilitas

Malu Metastas
integritas infeksi turun Menyerang saraf
e
kulit ulnaris, nervus
Amputasi
Inefektif Resiko popliteus, nervus
koping trauma aurikularis,
individu Perubahan Resti Gangguan nervus radialis
aktivitas injuri rasa Gangguan
nyaman konsep diri
nyeri HDR
Gangguan Kelumpuhan otot
konsep diri
HDR
Intoleran aktivitas

D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Bakteriologis
Ketentuan pengambilan sediaan adalah sebagai berikut:
1) Sediaan diambil dari kelainan kulit yang paling aktif.
2) Kulit muka sebaiknya dihindari karena alasan kosmetik kecuali tidak
ditemukanlesi ditempat lain.
3) Pemeriksaan ulangan dilakukan pada lesi kulit yang sama dan bila
perluditambah dengan lesi kulit yang baru timbul.
4) Lokasi pengambilan sediaan apus untuk pemeriksaan mikobakterium
leprae ialah:
a) Cuping telinga kiri atau kanan.
b) Dua sampai empat lesi kulit yang aktif ditempat lain.
5) Sediaan dari selaput lendir hidung sebaiknya dihindari karena:
a) Tidak menyenangkan pasien.

9
 b) Positif palsu karena ada mikobakterium lain.
c) Tidak pernah ditemukan mikobakterium leprae pada selaput
lendir hidungapabila sedian apus kulit negatif.
d) Pada pengobatan, pemeriksaan bakterioskopis selaput lendir
hidung lebihdulu negatif dari pada sediaan kulit ditempat lain.
6) Indikasi pengambilan sediaan apus kulit:
1) Semua orang yang dicurigai menderita kusta.
2) Semua pasien baru yang didiagnosis secara klinis sebagai
pasienkusta.
3) Semua pasien kusta yang diduga kambuh (relaps) atau karena
tersangka kuman resisten terhadap obat.
4) Semua pasien MB setiap 1 tahun sekali.
7) Pemerikaan bakteriologis dilakukan dengan pewarnaan tahan asam,
yaitu ziehlneelsen atau kinyoun gabett.
8) Cara menghitung BTA dalam lapangan mikroskop ada 3 metode
yaitu cara zigzag, huruf z, dan setengah atau seperempat lingkaran.
Bentuk kuman yangmungkin ditemukan adalah bentuk utuh (solid),
pecah-pecah (fragmented),granula (granulates), globus dan clumps.

1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi :
a) Observasi, perhatikan sikap tubuh pasien saat menanyakan riwayat
penyakit.
b) Palpasi, apabila didapatkan kekakuan dan nyeri pada sisi otak maupun
radiks saraf yang terkena, dapat pula disertai hipertonus maupun spasme
pada sisi otot yang nyeri.
c) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri ada nyeri
tekan di abdomen.
d) Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ yang abnormal.
e) Pemeriksaan lab sebagai data penunjang.
f) Ct- Scan (cedera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang
pecah di otak.

10
E. Penatalaksanan Medis
a. Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan
stress. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi
rasa tidak nyaman atau nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam
imajinasi terbimbing klien menciptakan kesan dalam pikiran,
berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap klien
dapat mengurangi rasa nyerinya.
b. Teknik imajinasi
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan
memberikan individu informasi tentang respon fisiologis misalnya
tekanan darah.Hipnosis diri dapat membantu mengubah persepsi nyeri
melalui pengaruh sugesti positif dan dapat mengurangi ditraksi.
Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk
meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau mencegah
stimulus nyeri.

c. Teknik Distraksi
Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri
ke stimulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual
(melihat pertandingan, menonton televise,dll), distraksi pendengaran
(mendengarkan music, suara gemericik air), distraksi pernafasan (
bernafas ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu).

d. Terapi dengan pemberian analgesic

Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri
seperti pemberian obat analgesik non opioid (aspirin, ibuprofen) yang
bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan menurunkan tingkatan
inflamasi, dan analgesic opioid (morfin, kodein) yang dapat
meningkatkan mood dan perasaan pasien menjadi lebih nyaman
walaupun terdapat nyeri.

11
 e. Immobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat
kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah
terjadinya penyakit baru seperti decubitus

F. Pengkajian Keperawatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman. Lingkungan
klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau
berakibat terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup klien. Keamanan
yang ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit
dan cedera yang akan mempengaruhi rasa aman dan nyaman klien.

b. Riwayat penyakit dahulu

Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/ bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara langsung
pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman klien
c. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kesehatan keluarga juga dapat menyebabkan gangguan rasa
aman dan nyaman. Karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien
akan beresiko terkena penyakit sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman
seperti nyeri.

G. Daftar Masalah Keperawatan

1. Gangguan Rasa Nyaman Berhubungan Dengan :
a. Gejala penyakit
b. Kurang pengendalian situasional/lingkungan
c. Ketidakadekuatan sumber daya (mis.dukungan finan sial,sosial dan
pengetahuan )
d. Kurangnya privasi
e. Gangguan stimulus lingkungan

12
 f. Efek samping terapi
g. Gangguan adaptasi kehamilan
2. Nyeri akut berhubungan dengan :
a. Cedera traumatis
b. Infeksi
c. Galukoma
d. Kondisi pembedahan
e. Syndrome koroner akut
3. Nyeri kronis berhubungan dengan :
a. Infeksi
b. Tumor
c. Kondisi pasca trauma
d. Kondisi kronis
e. Cedera medulla spinalis
H. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Ras

Keperawa Hasil ion
tan al
1) Nyeri Setelah dilakukan selama 1. Identifikasi 1. mengidenti
akut ….x24 jam maka tingkat lokasi, fikasi dan
nyeri menurun dengan karakteristik, mengelola
Kriteria hasil : durasi, pengalama
- Kemampuan frekuensi, n sensorik
menuntaskan kualitas, atau
aktivitas meningkat intensitas nyeri emosional
(skor 5) yang
- Keluhan nyeri berkaitan
menurun (skor 5) 2. Identifikasi dengan
- Meringis menurun skala nyeri kerusakan
(skor 5) jaringan
- Sikap protektif atau

13
 menurun (skor 5) fungsional.
- Gelisah menurun
(skor 5) 3. Identifikasi 2. Untuk
- Kesulitan tidur factor yang mengetahu
menurun (skor 5) memperberat i skala
- Frekuensi nadi dan nyeri yang
membaik (skor 5) memperingan menggamb
nyeri arkan
4. Monitor efek kualitas
samping sensorik
penggunaan dari nyeri.
analgetik
3. Untuk
mengevalu

5. Berikan teknik asi

nonfarmakologi keefektifan

untuk dari terapi

mengurangi yang

rasa nyeri diberikan

(misal:
akupresur, 4. Menyiapka

kompres n dan

hangat/dingin) memberika

6. Identifikasi n agen

riwayat alergi farmakolog

obat is untuk
mengurang

7. Kolaborasi i atau

pemberian menghilan

analgetik gkan rasa

sakit
5. Alternatif

14
pengurang
an nyeri
tanpa obat

6. Menget
ahui
ada
tidakny
a alergi
obat
pada
pasien
7. Kolabo
rasi
dalam
membe
rikan
analget
ik
untuk
mengur
angi
atau
menghi
langka
n rasa
sakit

15
2) Nyeri Setelah dilakukan selama 1. Identifikasi 1. mengid
kronik ….x24 jam maka tingkat lokasi, entifika
nyeri menurun dengan karakteristik, si dan
Kriteria hasil : durasi, frekuensi, mengel
- Kemampuan kualitas, ola
menuntaskan intensitas nyeri pengal
aktivitas meningkat aman
(skor 5) sensori
- Keluhan nyeri k atau
menurun (skor 5) emosio
- Meringis menurun nal
(skor 5) 2. Identifikasi skala yang
- Sikap protektif nyeri berkait
menurun (skor 5) an
- Gelisah menurun dengan
(skor 5) kerusa
- Kesulitan tidur kan
menurun (skor 5) jaringa
- Frekuensi nadi n atau
membaik (skor 5) 3. Berikan posisi fungsio
yang nyaman nal.
2. Untuk
menget
ahui
4. Berikan kompres skala
dingin atau nyeri
hangat yang
mengg
ambark
an
5. Ajarkan terapi kualita

16
 relaksasi s
sensori
k dari
nyeri
3. Untuk
menghi
langka
n stress
6. Ajarkan latihan pada
pernapasan otot-
otot
punggu
ng
4. Memba
ntu
mengur
angi
rasa
7. Kolaborasi nyeri
pemberian dengan
analgesic, cara
antipruritus, non
antihistamin farmak
ologis
5. Mengg
unakan
teknik
perega
ngan
untuk
mengur
angi

17
 tanda
dan
gejala
ketidak
nyama
nan
6. Mengai
hkan
perhati
an atau
mengur
angi
emosi
dan
pikiran
negativ
e
terhada
p
sensasi
yang
tidak
diingin
kan
7. Kolabo
rasi
pember
ian
obat
untuk
mengur
angi

18
 atau
menghi
langka
n rasa
nyeri

3) Gangg Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasikan 1. Untuk

teknik relaksasi membantu
uan keperawatan ....x 24 jam,
yang pernah mengurang
Rasa maka status kenyamanan efektif digunakan i tanda dan
gejala
Nyama meningkat dengan
2. Memonitor ketidaknya
n kriteria hasil: Respon terhadap manan
terapi relaksasi
- Keluhan tidak
2. Untuk
mengetahui

19
 nyaman menurun 3. Memonitor perkemban
kondisi kulit gan respon
(skor 5)
diarea gata klien
- Gelisah menurun terhadap
4. Memonitor vital terapi
(skor 5)
sign relaksasi
3. Untuk
5. Berikan mengetahui
informasi tertulis perkemban
tentang persiapan gan kondisi
dan prosedur kulit
teknik relaksasi 4. Untuk
mengetahui
6. Anjurkan rileks perkemban
dan merasakan gan tanda-
sensasi relaksasi tanda vital
5. Agar
7. Kolaborasi pasien
dengan dapat
fisioterapi memahami
mengembangkan prosedur
program latihan teknik
rasa nyaman relaksasi

6. Untuk
mengurang
i rasa
ketidaknya
manan
7. Untuk
mengkolab
orasikan
ajtivitas
latihan
lebih
nyaman

20
 Referensi
Asmadi. 2012. Prosedural Keperawatan, Konsep dan Aplikasi KDM. Jakarta:
Salemba Medika.
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi
10. Jakarta : Buku Kedokteran EGC.
Ed. Herman T.H. and Komitsuru. S. 2014. Nanda International Nursing
Diagnosis, Definition and Clasification 2015-2017. Jakarta: EGC.
Hidayat, A.Aziz Alimul. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Surabaya : Salemba
Medika.
Hidayat, A. 2014. Metode Penelitian Keperawatan dan Teknis Analisis Data.
Jakarta: EGC
Kozier, Erb, dkk. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses &
Praktik Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC.
Lippincott dan Williams & Wilkins. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan
Lynda Juall Carpenito-Moyet Edisi 8. Jakarta : EGC.
Nanda Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi2012-
2014. Jakarta : EGC.
Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2 Edisi 4.
Jakarta : Buku Kedokteran EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
definisi dan indikator diagnostik. Jakarta Selatan : DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI 2018 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta Selatan: DPP PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI 2018 Standar Luaran Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta Selatan : DPP PPNI

21
22